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1 Spettabile IST COMPRENSIVO A.S.AOSTA PIAZZA VITTORIO VENETO MARTINA FRANCA (TA) Milano, lì 16/04/2013 Oggetto: Polizza 2012/ CIG:Z2E07FFAFF In riferimento alla polizza in oggetto con la presente Vi inviamo i documenti definitivi rispettivamente di: Polizza / Applicazione Compagnia Dec. - Scad. Totali n 001/2012/03007 INTER PARTNER ASSISTANCE S.A. 13/01/ /01/ ,00.= Totale 3.168,00.= N. assicurati: 757 Il premio totale da versare risulta interamente versato Restando a completa disposizione per ogni ulteriore chiarimento, inviamo i migliori saluti. All.: c.s. AmbienteScuola S.r.l.

2 AGENZIA 001 Via Petrella, Milano AmbienteScuola S.r.l. POLIZZA N 001/2012/03007 CONTRAENTE: CODICE SCUOLA TAIC86300G CONTRAENTE IST COMPRENSIVO A.S.AOSTA INDIRIZZO PIAZZA VITTORIO VENETO 6 COMUNE MARTINA FRANCA PROV TA CAP PARTITA IVA ASSICURATO: CODICE SCUOLA TAIC86300G ISTITUTO SCOLASTICO IST COMPRENSIVO A.S.AOSTA INDIRIZZO PIAZZA VITTORIO VENETO 6 COMUNE MARTINA FRANCA PROV TA CAP PARTITA IVA DIRIGENTE SCOLASTICO DONATELLA ROSSI C.F.: RSSDTL53E54E986X DIRETTORE D.S.G.A. MARIA ADDOLORATA CECINATO C.F.: CCNMDD67D68L049K DECORRENZA ORE 24 DEL 13/01/2013 SCADENZA ORE 24 DEL 13/01/2014 senza tacito rinnovo DURATA DEL CONTRATTO ANNI 1 CIG:Z2E07FFAFF GARANZIE PRESTATE: COME DA QUADRO SINOTTICO ALLEGATO CHE FORMA PARTE INTEGRANTE DELLA PRESENTE POLIZZA FORMA DI GARANZIA: COMBINAZIONE 4,50 ESTENSIONE FULL OPERATOR NO ORIGINALE PER CONTRAENTE PREMIO ALLA FIRMA DAL 13/01/2013 AL 13/01/2014 PREMIO NETTO AD. PREMIO IMPONIBILE IMPOSTE PREMIO TOTALE INFORTUNI 2.502,64 0, ,64 62, ,20 RCT/RCO 211,20 0,00 211,20 46,99 258,19 MALATTIA 140,80 0,00 140,80 3,52 144,32 ASSISTENZA 35,20 0,00 35,20 3,52 38,72 ALTRI DANNI AI BENI 9,15 0,00 9,15 2,04 11,19 TUTELA GIUDIZIARIA 59,84 0,00 59,84 12,72 72,56 PERDITE PECUNIARIE 63,66 0,00 63,66 14,16 77,82 TOTALE 3.022,49 0, ,49 145, ,00 Pagina 1 di 4

3 POLIZZA N 001/2012/03007 PREMIO ANNUO ISCRITTI/IN CARICO GRATUITA PAGANTI PREMIO UNITARIO PREMIO TOTALE ALUNNI , ,00 PERSONALE SCOLASTICO ,50 0,00 TOTALE ASSICURATI: ,00= Coassicurazione SI Delegataria INTER PARTNER ASSISTANCE S.A. Coassicuratrice AXA Assicurazioni Il Contraente dichiara di aver ricevuto, preso visione, ben compreso e di accettare le Condizioni Contrattuali, riportate nel Mod CGA 1.3 amb 12, gia visionato nell area adesioni on line e sempre scaricabile sul sito che regolamentano la polizza di assicurazione e la relativa Nota Informativa per il Contraente. Contraente X. Il Contraente prende altresì atto che l assicurazione è prestata da Inter Partner Assistance S.A. - Delegataria per una quota del 2%, e da Axa Assicurazioni, Condelegataria Coassicuratrice per una quota del 98%, ed è compresa la responsabilità solidale. Tutte le comunicazioni inerenti al contratto devono essere fatte per il tramite di AmbienteScuola Srl che provvederà per conto delle Compagnie all incasso di premi e alla gestione dei sinistri. Inter Partner Assistance S.A. (Rappresentanza Generale per l Italia) Contraente X... Ai sensi del D. Lgs 196/2003 il Contraente dichiara di aver preso atto del contenuto della nota informativa sulla privacy riportata nel Mod CGA 1.3 amb 12 e acconsente al trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 23 e 26 del D. Lgs. 196/2003 ORIGINALE PER CONTRAENTE Emesso il 16/04/2013 Contraente X... Dichiaro di avere ricevuto in data 13/03/2013 l' importo di Euro 3.168,00 per il periodo dal 13/01/2013 al 13/01/2014. Pagina 2 di 4

4 ALLEGATO 1 A POLIZZA 001/2012/03007 AGENZIA AmbienteScuola S.r.l. Quadro sinottico SEZ I - RESPONSABILITA CIVILE VALIDITA' MONDO INTERO - MASSIMALE PER SINISTRO E ILLIMITATO PER ANNO - RCT / RCO / RC personale dei dipendenti / Addetti alla sicurezza (D.Lgs. 81/08) / danno biologico - Danni da Interruzione o Sospensione di esercizio - Per danni da incendio - Assistenza legale/spese di resistenza SEZ II - INFORTUNI VALIDITA' MONDO INTERO (Sempre compreso il rischio in itinere e percorso CASA/SCUOLA/CASA) - CASO MORTE - INVALIDITA' PERMANENTE - con la piu' favorevole tabella INAIL e come da tabella allegata - invalidità permanente dal 45% UGUALE AL 100% del capitale assicurato - invalidità permanente grave superiore al 75% - invalidità permanente raddoppiata per alunno orfano - se grave oltre il 75% - RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO tutti i rimborsi sono cumulabili tra di loro - RADDOPPIO per ricoveri superiori a 45 giorni - spese odontoiatriche (senza limiti di tempo) - spese per apparecchi acustici; noleggio/acquisto carrozzelle - spese oculistiche comprese lenti e montature (acquisto e riparazione); GARANZIE AGGIUNTIVE (cumulabili con il Rimborso Spese Mediche, ciascuna valida per il relativo capitale massimale) - Diaria da Ricovero al giorno (per Giorni) / Diaria Day-Hospital (per Giorni) - Diaria da Gesso/Immobilizzazione - Total body (comprese le dita mani senza referto radiologico) fino a: - per assenza da scuola fino al massimo di / al giorno: - per presenza a scuola fino al massimo di / al giorno: - danno estetico - danno estetico una tantum - spese di accompagnamento casa/scuola/istituto di cura e viceversa - spese trasporto per arto ingessato casa/scuola e viceversa (max 25 al giorno) - mancato guadagno dei genitori (al giorno per massimo 30 giorni) - rimborso rottura apparecchi ortodontici - spese funerarie - stato di coma continuato (RECOVERY HOPE) 100 giorni - borsa di studio (per commorienza genitori) - spese per lezioni private di recupero - perdita dell'anno scolastico - indennità da assenza per infortunio - danneggiamento biciclette - annullamento viaggi/gite/ corsi per infortunio SPESE AGGIUNTIVE - danni materiali da infortunio - a vestiario - a strumenti musicali - a carrozzelle / tutori per portatori di handicap - a occhiali in palestra alunni ed operatori (anche senza certificato medico) Invalidità permanente da: meningite cerebro spinale e poliomielite, contagio HIV ed EPATITE VIRALE Rimborso forfettario per: meningite cerebro spinale e poliomielite, contagio HIV ed EPATITE VIRALE SEZ III - ASSISTENZA VALIDITA' MONDO INTERO - IN GITA E VIAGGIO PER INFORTUNIO/MALATTIA/MALORE Consulenza Medica Telefonica; Invio Medico e/o Ambulanza; Trasferimento Sanitario; Informazioni Cliniche sul Paziente; Interprete a disposizione; Familiare accanto; Invio Medicinali all'estero; Rientro dell'assicurato convalescente; Rientro Anticipato; Invio di un sostituto accompagnatore; Traduzione Cartella Clinica; Anticipo Denaro;ecc - SPESE RIMPATRIO SALMA - A SCUOLA - consulenza medica telefonica - invio medico/ambulanza - trasporto ambulanza - comunicazioni urgenti alla famiglia - VITA PRIVATA ALUNNI 24 H - CONSULENZA MEDICA TELEFONICA - SOCCORSO STRADALE in Italia - per Alunni, Operatori Scolastici, Revisori dei conti e dipendenti in missione SEZ IV - MALATTIA - VALIDITA' MONDO INTERO MASSIMALE PER SINISTRO E ILLIMITATO PER ANNO - RIMBORSO SPESE MEDICHE DA MALATTIA IN GITA SEZ V - TUTELA LEGALE - MASSIMALE PER SINISTRO E ILLIMITATO PER ANNO - Ambiti di applicazione: privacy, igiene alimentare, danni extracontrattuali vita privata, libera scelta del legale, difesa penale colposa, ricorsi per multe e ammende - Danni extracontrattuali per fatti illeciti di terzi nella attività scolastica e nella vita privata, procedimenti penali per reato extracontravvenzionale, reato doloso, controversie con compagnie di assicurazione, inadempienze contrattuali proprie o di controparte, richieste risarcimento danni extracontrattuali - Comportamenti Colposi (max ,00 annui) SEZ VI - ALTRI DANNI AI BENI - FURTO E SMARRIMENTO BAGAGLIO - EFFETTI PERSONALI A SCUOLA (capi di vestiario, occhiali, ecc.) SEZ VII - PERDITE PECUNIARIE (estensione gratuita) - DANNI AL VEICOLO DEI REVISORI DEI CONTI E DEI DIPENDENTI IN MISSIONE: per collisione, urto, ribaltamento, uscita di strada, tumulti popolari, scioperi, terrorismo, vandalismo, sabotaggio, eventi naturali, grandine, incendio, tentato furto, cristalli. - FURTO E RAPINA VALORI - ANNULLAMENTO VIAGGI/ GITE PER MALATTIA SEZIONE GARANZIA ASSISTENZA - APPENDICE GRATUITA ALLA POLIZZA PER LA GARANZIA SPECIALE ASSISTENTI DI LINGUA STRANIERA - - GARANZIE GARANTITE 24 h su 24 SIA A SCUOLA CHE NELLA VITA PRIVATA - RIMBORSO SPESE MEDICHE - RIMPATRIO SANITARIO - VALIDITA' DELLA COPERTURA FBBB AABCBBBAABCBB ACABBBB B!"E#$%&'E DBCB(A )*BA##FBACB'E!+#E!!,-. / 0+-++%-!!%+BAAB1EBBACBB2 3AB AABCBBAABCBE% EE E%#!+%!FE4BACE!%&+%5 BB0BBABE+##&+EE++! , , , , , , , , , ,00 Senza limite nel massimale Rimborso Spese Mediche 65, ,00 700,00 / 20,00 350,00 / 10,00 900,00 / 30, ,00 30, , ,00 130,00 200, ,00 500,00 200, ,00 SENZA LIMITE 250, , , ,00 150, , , , ,00 90 GIORNI Pagina 3 di 4

5 ALLEGATO 2 A POLIZZA N 001/2012/03007 AGENZIA AmbienteScuola S.r.l. RISERVATO ALLE SCUOLE PUBBLICHE ED EQUIPARATE Adeguamento contrattuale in base alle disposizioni legge n 136/2010 così come interpretata ed integrata con D.L. 12 Novembre 2010 n. 187, convertito in legge 17 Dicembre 2010 n 217. L Agenzia AmbienteScuola, con sede in Milano, via Petrella n.6 ai sensi degli art.46, 47 del D.P.R. n consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale come disposto dall art.76 D.P.R. 445/2000 Dichiara - di essere a conoscenza degli obblighi a proprio carico disposti dalla Legge 136/2010 e successive modifiche di prendere atto che il mancato rispetto degli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, oltre alle sanzioni specifiche, comporta la nullità assoluta del contratto, nonché determina la risoluzione di diritto del contratto nel caso di mancato utilizzo del bonifico bancario o postale ovvero degli altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni; - di impegnarsi ad osservare, senza eccezione alcuna e senza riserva alcuna, tutti gli obblighi previsti dalla normativa sulla tracciabilità dei flussi finanziari contenuti nella legge n. 136/2010; - di impegnarsi a dare immediata comunicazione alla Stazione Appaltante e alla Prefettura ufficio Territoriale del Governo della Provincia ove ha sede la stazione Appaltante qualora avesse notizia dell inadempimento della propria controparte agli obblighi di tracciabilità finanziaria di cui all art. 3 legge 136/2010; Dichiarano, altresì, di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche se con strumenti informatici esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Inter Partner Assistance S.A. (Rappresentanza Generale per l Italia) Pagina 4 di 4

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