PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI Anno 2009

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1 PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI Anno 2009 D.G.R. n. VIII/8501 del ad oggetto: Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio

2 Introduzione La Giunta regionale, con provvedimento n.viii/8501 del ha assunto le Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l esercizio 2009, così dette regole di sistema. Il provvedimento regionale, in continuità con gli analoghi provvedimenti 2006, 2007 e 2008, ritiene di confermare sostanzialmente i principi di carattere generale vigenti anche nel prossimo anno, salvo alcuni interventi prioritari di sistema ritenuti fondamentali per la tutela della salute e l organizzazione sanitaria e sociosanitaria lombarda che vedranno coinvolte le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere lombarde, ciascuna per la propria competenza, cosi come indicato nell Allegato 1 Indirizzi di programmazione, parte integrante del presente provvedimento. Rimandando al dettato degli allegati del provvedimento deliberativo n il dettaglio dei contenuti delle regole 2009, si riportano di seguito alcuni punti qualificanti del Sistema Sanitario Regionale per l anno corrente: Mantenere stabilità ed equilibrio di gestione del servizio sanitario regionale tramite misure di governo e mantenimento della spesa; Adempiere alle disposizioni in materia di acquisto di beni e servizi; Adempiere agli obblighi informativi sul monitoraggio della spesa relativi all invio al Sistema Informativo Sanitario dei modelli CE, SP, CP ed LA; Adeguarsi alle prescrizioni del patto di stabilità interno; Mantenere l erogazione delle prestazioni ricomprese nei L.E.A; Attivare sul proprio territorio il monitoraggio delle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche ed ospedaliere nonché la trasmissione telematica al Ministero dell economia e delle finanze di copia dei dati; Garantire il conferimento dei dati al SISS nei tempi e modi stabiliti, anche tramite l utilizzo della carta CRS-SISS; Adottare il Piano regionale sulla Prevenzione in raccordo con le linee di indirizzo nazionali in materia e con le attività sperimentali sin qui attivate e validate dalla Regione Lombardia. Promuovere lo sviluppo e l implementazione di percorsi diagnostici e terapeutici per livello di cura sia ospedaliero che territoriale; predisporre il documento di "Programmazione e coordinamento dei servizi sanitari e socio sanitari", previa consultazione della Conferenza dei Sindaci, ed acquisite le informazioni necessarie dai soggetti erogatori pubblici e privati del territorio di competenza, presenteranno alla D.G. Sanità e alla D.G. Famiglia e Solidarietà Sociale la sintesi del documento entro il 20 gennaio

3 Mortalità Tasso standardizzato di mortalità per sesso Quadro epidemiologico La mortalità standardizzata permette di confrontare aree geografiche diverse, eliminando gli effetti dovuti alla composizione per età della popolazione. Nella tabella 1 la mortalità provinciale è confrontata con quella regionale e nazionale, da cui emerge come la mortalità maschile sia particolarmente elevata (in Regione è solo superata dalle ASL di Pavia e Lodi). Dati di mortalità per cause Tabella 1 - Tassi standardizzati di mortalità generale, anni Maschi Femmine Italia Lombardia Sondrio Fonte: Elaborazioni dati ERA su dati ISTAT Nelle tabelle 2 e 3 si riportano i dati di mortalità dell ASL di Sondrio compresi tra gli anni , suddivisi per sesso. Nei maschi i tumori rappresentano la prima causa di morte, che superano le morti per malattie cardiovascolari. Queste ultime mostrano un trend discendente. Nelle femmine la prima causa di morte è dovuta a malattie cardiovascolari. Si nota un chiaro trend ascendente per le malattie dell apparato respiratorio. Tabella 2 - Casi di morte per anno e gruppo di cause. Maschi Maschi malattie infettive tumori malattie cardiovascolari malattie apparato digerente malattie apparato respiratorio malattie apparato genitourinario altro traumatismi e avvelenamenti totale Fonte: Elaborazioni dati ASL Tabella 3 - Casi di morte per anno e gruppo di cause. Femmine Femmine malattie infettive tumori malattie cardiovascolari malattie apparato digerente malattie apparato respiratorio malattie apparato genitourinario altro traumatismi e avvelenamenti totale Fonte: Elaborazioni dati ASL 18

4 Nella successiva tabella 4 viene riportata l età mediana di morte, in cui è evidente la differenza tra i due sessi e la sostanziale stabilità del dato. Mortalità infantile Tabella 4 - Età mediana alla morte per anno e sesso Anno Maschi Femmine Fonte: Elaborazioni dati ASL Sia la mortalità perinatale, sia la mortalità infantile della Provincia si situano su livelli prossimi a quelli regionali. Tabella 5 - Tasso di mortalità nel primo Anno di vita per anno Anno Tasso x Fonte: Elaborazioni dati ASL Le fluttuazioni sono dovute alla variabilità insita in una popolazione di piccole dimensioni. Mortalità evitabile La mortalità evitabile è un indicatore sentinella: si analizzano le morti che intervengono prematuramente e dovute a cause che possono essere attivamente contrastate dal sistema 19

5 pubblico, in particolare sanitario, ma non solo. Ad esempio le morti per tumore del polmone potrebbero essere drasticamente ridotte attraverso la riduzione del numero dei fumatori, le morti per incidenti stradali, attraverso misure come la patente a punti o l uso del casco per le moto. L indicatore della mortalità evitabile è quindi un rilevante indicatore di politica sanitaria, perché permette oggettivamente di segnalare le situazioni più a rischio, di studiare contromisure e di verificare, nel tempo, il successo delle politiche intraprese. La recente pubblicazione dell Atlante 2006 Mortalità evitabile e contesto demografico per USL, e della sua revisione Atlante 2007 Mortalità evitabile per genere e USL realizzate da ERA, ( cioè da un consorzio tra l Università Tor Vergata, ISTAT, ISS e Nebo, considera le Aziende Sanitarie italiane in base a una serie di parametri di popolazione e di mortalità evitabile ed elabora una classifica in base ai giorni perduti per cause evitabili pro capite. Tale studio consente di passare dalle cause di morte evitabile alle politiche ed alle azioni da intraprendere. Ogni causa di morte è infatti classificata per la tipologia di intervento prevalentemente suggerita dalla letteratura scientifica per contrastare attivamente le morti evitabili, e cioè in: Prevenzione primaria Diagnosi precoce e relativa terapia Igiene e assistenza sanitaria, in particolare vaccinazioni, assistenza clinica, anche in termini di organizzazione e rapidità di intervento. Tale chiave di lettura ha il compito di sottolineare dove è maggiormente opportuno attirare l attenzione delle autorità sanitarie in sede di dibattito finalizzato a formulare le grandi scelte di priorità. Come ogni strumento questa lettura va utilizzata in modo appropriato avendone ben chiari i limiti; in particolare ricondurre una causa di morte ad una specifica politica porta a trascurare l impatto delle altre politiche. Ad esempio se è pur vero che un miglioramento degli stili di vita riduce significativamente la probabilità di una ischemia cardiaca, una politica di diagnosi precoce degli stati di rischio e una buona organizzazione della rete di pronto soccorso, dall altro, contribuiscono incontestabilmente la miglioramento delle probabilità di sopravvivenza in caso di infarto. Si deve inoltre tenere presente che in molti casi le politiche di contrasto possono avere effetti sulla riduzione della mortalità dilazionati nel tempo, in particolare gli investimenti più rilevanti e di maggior ritorno atteso, cioè le politiche volte a migliorare gli stili di vita o di riduzione del rischio, hanno bisogno di decadi per sviluppare il loro potenziale. Si rinvia alle pubblicazioni e al sito citati per approfondimenti e per la metodologia utilizzata, che comunque risultano fondati dal punto di vista scientifico e metodologico. Nell edizione del 2007 dell Atlante sono incluse le morti avvenute prima dei 75 anni aventi causa considerata evitabile in base a una rilettura della letteratura internazionale. Di seguito si riportano alcuni dati, estratti o rielaborati dalla edizione del 2007, con un commento che permette di valutare la posizione dell ASL di Sondrio nel contesto italiano e lombardo e di valutare le azioni per contrastare la mortalità evitabile. In Italia dal 1996 al 2002 la mortalità evitabile si è ridotta del 15% negli uomini, passando da a e del 16% nelle donne, passando da a La mortalità evitabile resta comunque doppia negli uomini rispetto alle donne; i sessi si differenziano anche nell analisi per cause di morte. Nell anno 2002 nei maschi il 42.8% delle morti evitabili erano dovute a tumori ( dovute a tumori polmonari), il 34.1% a malattie del sistema cardiocircolatorio ( dovute a malattie ischemiche del cuore), il 14.8% a traumatismi ed avvelenamenti e l 8.3% ad altre cause. Nelle donne il 49,9% delle morti evitabili erano dovute a tumori (con tumori della mammella e apparato riproduttivo e tumori dell apparato digerente), il 32,3 a 20

6 malattie del sistema cardiocircolatorio, l 8,6% a traumatismi ed avvelenamenti e il 9,2% ad altre cause. Sempre nello stesso anno, la mortalità sarebbe stata evitabile nei maschi per il 66.7% con interventi di prevenzione primaria, il 25.1% di igiene e assistenza sanitaria e l 8.2% di diagnosi precoce e terapia, mentre nelle femmine per il 36.5% con interventi di prevenzione primaria, il 30.2% di igiene e assistenza sanitaria e il 33.3% di diagnosi precoce e terapia Se per il genere femminile le tre misure di intervento sono sostanzialmente equilibrate, per gli uomini l investimento in termini di politiche attive è da indirizzarsi nella prevenzione primaria: infatti è nella prevenzione primaria la migliore strategia per ridurre le morti per tumori del polmone, infarti e incidenti, in particolare stradali. Nelle tabelle 6 e 7 si riporta la classifica regionale dei giorni perduti per mortalità evitabile, suddivisa anche per cause e tipo di intervento. Emerge una polarizzazione geografica: le regioni favorite sono per lo più del centro-sud e quelle meno favorite nel nord. La Lombardia si situa la 14 posto su 21 per gli uomini e al 13 per le donne. La situazione di svantaggio è influenzata soprattutto dalla mortalità evitabile per tumori (penultimo posto per i maschi e 5 ultima in classifica per le femmine). Gli interventi prioritari emersi sono quelli di diagnosi precoce e relativa terapia, in quanto si situa, per quest aspetto, alla 4 ultima posizione per i maschi e alla 7 per le femmine. Tabella 6 - Giorni perduti per mortalità evitabile (classifica e indicatori) - Maschi Per Regione Regione Posizione in classifica Giorni perduti per cause evitabili pro capite (0-74 anni) Tutte le cause ** Prevenzione primaria * Diagnosi precoce e terapia * Igiene e assistenza sanitaria * Tumori ** Sistema cardiocircolatorio ** Traumatismi e avvelenamenti ** Altre cause ** Tutte le cause** ( ) Piemonte Valle d'aosta Lombardia p.a. Bolzano p.a. Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Fonte: Elaborazioni ERA su dati ISTAT - Triennio * Giorni perduti per causa di morte ** Giorni perduti per tipologia di intervento La riproduzione e l'utilizzo a fini non commerciali sono liberamente consentiti a condizione che venga esplicitamente citata la fonte. 21

7 Tabella 7 - Giorni perduti per mortalità evitabile (classifica e indicatori) - Femmine Per Regione Giorni perduti per cause evitabili pro capite (0-74 anni) Regione Posizione in classifica Tutte le cause ** Prevenzione primaria * Diagnosi precoce e terapia * Igiene e assistenza sanitaria * Tumori ** Sistema cardiocircolatorio ** Traumatismi e avvelenamenti ** Altre cause ** Tutte le cause** ( ) Piemonte Valle d'aosta Lombardia p.a. Bolzano p.a. Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Fonte: Elaborazioni ERA su dati ISTAT - Triennio * Giorni perduti per tipologia di intervento prevalente ** Giorni perduti per causa di morte La riproduzione e l'utilizzo a fini non commerciali sono liberamente consentiti a condizione che venga esplicitamente citata la fonte. Nelle tabelle 8 e 9 sono riportati i dati inerenti le ASL della Lombardia, che mostrano andamenti piuttosto eterogenei, con Sondrio al 180 posto per i maschi e al 157 per le femmine. Sondrio ha giorni perduti pro capite per mortalità evitabile nei maschi e nelle femmine. La mortalità evitabile dovuta a tumori è responsabile di 9.18 giorni pro capite persi nei maschi e di 5.81 giorni nelle femmine, seguiti da 9.90 giorni persi per traumatismi ed avvelenamenti nei maschi e di 3.00 giorni nelle femmine. 22

8 Tabella 8 -Giorni perduti per mortalità evitabile (classifica e indicatori) - Maschi Per ASL Posizione in classifica Giorni perduti per cause evitabili pro capite (0-74 anni) Tutte le cause ** Prevenzione primaria * Diagnosi precoce e terapia * Igiene e assistenza sanitaria * Tumori ** Sistema cardiocircolatorio ** ASL Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Citta' di Milano Milano Milano Milano Pavia Sondrio Varese Vallecamonica- Sebino Traumatismi e avvelenamenti ** Altre cause ** Tutte le cause** ( ) Tabella 9. Giorni perduti per mortalità evitabile (classifica e indicatori) - Femmine Per ASL Posizione in classifica Giorni perduti per cause evitabili pro capite (0-74 anni) Tutte le cause ** Prevenzione primaria * Diagnosi precoce e terapia * Igiene e assistenza sanitaria * Tumori ** Sistema cardiocircolatorio ** ASL Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Citta' di Milano Milano Milano Milano Pavia Sondrio Varese Vallecamonica- Sebino Fonte: Elaborazioni ERA su dati ISTAT - Triennio Traumatismi e avvelenamenti ** * Giorni perduti per tipologia di intervento prevalente ** Giorni perduti per causa di morte La riproduzione e l'utilizzo a fini non commerciali sono liberamente consentiti a condizione che venga esplicitamente citata la fonte. Altre cause ** Tutte le cause** ( ) 23

9 Un analisi più di dettaglio è possibile tramite il confronto di tassi standardizzati della mortalità evitabile tra l ASL di Sondrio e quella regionale, riportata nella tabella 10. Nei maschi il tasso di mortalità evitabile per tutte le cause è nettamente superiore; ciò è dovuto in particolare alle morti violente e all infarto cardiaco e in misura molto minore ai tumori dell apparato digerente, mentre per le femmine il tasso di mortalità totale è di poco superiore alla media regionale, con tassi di morti per tumori inferiori alla media regionale e tassi per morti violente nettamente superiori. Rientrano nel gruppo delle morti da traumatismi ed avvelenamenti tutte quelle da cause violente o accidentali: comprendono quindi anche omicidi, incidenti domestici, sul lavoro, in montagna, ma soprattutto suicidi ed incidenti stradali. Queste ultime due tipologie hanno in Provincia un impatto rilevante: i casi di suicidio rappresentano il 37% delle morti accidentali e i tassi standardizzati sono, secondo l ultima pubblicazione dall ISS del 2005, riferita ai casi del periodo , significativamente superiori alla media italiana. I morti per incidenti stradali costituiscono il 40% di tutte le morti accidentali e il rapporto di mortalità per incidenti stradali è stato del 27 0 / 00 nel 2002 e del 44 0 / 00 nel 2004, mentre in Lombardia esso si è ridotto nello stesso periodo dal 19 0 / 00 al 17,8 0 / 00. Tabella 10 - Confronto dei tassi st. x ab. di mortalità evitabile tra l ASL di Sondrio e la Regione Lombardia anni Causa di morte Maschi Sondrio Maschi Regione Femmine Sondrio Femmine Regione Tutte le cause Tumori app. digerente Tumori app, respiratorio Tumori femminili (mammella e organi genitali) Malattie ischemiche del cuore Traumarismi ed avvelenaenti Fonte: Elaborazioni ERA su dati ISTAT I dati di incidenza del Registro Tumori Il Registro Tumori della Provincia di Sondrio ha completato la raccolta dei dati di incidenza di tumori maligni del periodo Le metodologie adottate sono le seguenti: Metodi Fonti di dati: Schede di dimissione ospedaliera (SDO); Referti delle Anatomie Patologiche; Certificati ISTAT di morte. Le fonti sono linkate con l anagrafe assistiti tramite software (Epilink Registro Tumori di Varese - INT Milano) al fine di attribuire un codice univoco individuale (codice regionale assistito), su base probabilistica, anche alle fonti anonime, quali le SDO. Con la metodologia realizzata dal Registro Tumori di Varese INT Milano avviene la registrazione in automatico dei casi con fonti concordanti, mentre per il 37% dei casi con fonti uniche o discordanti è effettuato un controllo di cartelle cliniche di ricovero o di reparto, come quelle di Radioterapia, Oncologia Medica, Chirurgia Toracica, Ematologia. Tutti i casi di tumore sono poi sottoposti a controllo dei dati e a codifica secondo le tecniche proposte dall European Network of Cancer Registries (ENCR) e dall International Agency for Research on Cancer (IARC). Particolare attenzione è dedicata a distinguere nuovi casi incidenti, da casi con data di prima diagnosi precedente al 1998 (casi prevalenti, risultati essere per tutti i tumori ). Infine è effettuato un confronto crociato dei mesoteliomi con il Registro Regionale dei 24

10 Mesoteliomi, mentre i dati dei tumori infantili sono confrontati con gli archivi dell Associazione Italiana degli Oncologi Pediatri. I confronti dei tassi standardizzati dei tumori sono effettuati con quelli della banca dati dei Registri Italiani, utilizzando il metodo della standardizzazione diretta per sesso ed età sulla popolazione europea. La sopravvivenza causa-specifica, cioè la percentuale di soggetti che negli anni successivi alla diagnosi non muore per quello specifico tumore, e i tassi standardizzati sono calcolati con la metodologia adottata dal National Cancer Institute americano. I dati delle comorbidità e dei costi sanitari sono ricavati integrando i dati del Registro Tumori con la Banca Dati Assistiti del biennio La ricerca di clusters spaziali è condotta con il software SaTScan prodotto da National Cancer Institute e da Centers for Disease Control and Prevention (USA) che valuta la distribuzione di eventi nello spazio o nel tempo secondo la distribuzione di Poisson. Tale metodo è sensibile anche per casistiche limitate, come può verificarsi nella provincia di Sondrio, con una popolazione complessiva di circa abitanti. Risultati In provincia nel periodo sono stati diagnosticati ogni anno tumori maligni ogni uomini e ogni donne (esclusi i tumori della pelle non melanomi). Nel complesso sono diagnosi di tumori maligni nei maschi e nelle femmine. Le sedi tumorali più frequenti sono risultate per i maschi la prostata (1.086 casi), seguite dai tumori del polmone (928), dai tumori della pelle non melanomi (883), del colon-retto (552); per le femmine le sedi più frequenti sono state la mammella (1283 casi), seguite dai tumori della pelle non melanomi (918), del colon retto (507), dello stomaco (213). In Italia si stimano ogni anno nuovi casi di neoplasie maligne nei maschi e nelle femmine (escludendo i tumori cutanei non melanomi). Nel 2002 si sono verificati decessi per tumore nei maschi e nelle femmine. In provincia la mortalità complessiva raggiunge il 51% nei maschi e il 45% nelle femmine sul totale dei casi incidenti. I tassi standardizzati di incidenza e di mortalità provinciali dell insieme di tutti i tumori, esclusi quelli della pelle non melanomi, superano in modo statisticamente significativo quello del pool dei Registri italiani. Tenuti presenti i limiti di una valutazione della tendenza nel tempo in provincia, su un periodo limitato, l incidenza è in crescita in entrambi i sessi (come avviene nel resto d Italia) e stabile la mortalità (in Italia è in riduzione). Se si confrontano i tassi standardizzati del Registro Tumori di Sondrio degli anni con quelli dei Registri italiani degli anni , si notano differenze statisticamente significative per alcune sedi tumorali: in provincia sono superiori alla media i tassi standardizzati dei tumori dello stomaco, del pancreas e del Sistema Nervoso Centrale in entrambi i sessi; nei soli maschi per quelli delle vie aero-digestive superiori, del fegato, della laringe, del polmone, del testicolo, del rene e per le leucemie; nelle sole femmine per i tumori della vescica. I tassi di mortalità risultano superiori nei maschi nei tumori dell esofago, del fegato e del polmone; nelle femmine sono superiori per quelli dello stomaco, del colon e del pancreas. Per alcune sedi invece in Provincia i tassi standardizzati sono inferiori in modo statisticamente significativo: ciò si verifica nei maschi per i tumori del colon, retto, giunzione retto-sigmoidea e melanomi cutanei, mentre per nessuna sede tumorale i tassi delle femmine sono inferiori a quelli italiani. I tassi di mortalità risultano inferiori nei maschi per i tumori renali; nelle femmine per quelli delle vie aero-digestive superiori e della laringe. I dati analitici di 100 sedi tumorali sono disponibili sul sito dell ASL; di seguito si presentano alcuni dati aggregati. 25

11 Tutte le sedi escluso pelle Incidenza Mortalità Maschi Femmine Maschi Femmine Numero medio di casi annui % sul totale dei tumori 100.0% 100.0% 51.0% 45.1% Tasso standardizzato Sondrio: limite inferiore Tasso standardizzato Sondrio: limite superiore casi maschi casi femmine decessi maschi decessi femmine casi maschi casi femmine decessi maschi decessi femmine 26

12 Tutte le sedi escluso pelle Tassi standardizzati della comorbidità (Tassi standardizzati su 100 pazienti) Costi sanitari per tipo di prestazioni erogate Costi sanitari globali nel biennio 2005/2006 dei pazienti con tumore diagnosticati nello stesso periodo (Sono indicati i costi lordi della farmaceutica e dell'ambulatoriale) 27

13 Apparato digerente Incidenza Mortalità Maschi Femmine Maschi Femmine Numero medio di casi annui % sul totale dei tumori 27.6% 24.8% 18.3% 17.6% Tasso standardizzato Sondrio: limite inferiore Tasso standardizzato Sondrio: limite superiore casi maschi casi femmine decessi maschi decessi femmine casi maschi casi femmine decessi maschi decessi femmine 28

14 Apparato digerente Tassi standardizzati della comorbidità (Tassi standardizzati su 100 pazienti) Costi sanitari per tipo di prestazioni erogate Costi sanitari globali nel biennio 2005/2006 dei pazienti con tumore diagnosticati nello stesso periodo (Sono indicati i costi lordi della farmaceutica e dell'ambulatoriale) 29

15 Apparato respiratorio Incidenza Mortalità Maschi Femmine Maschi Femmine Numero medio di casi annui % sul totale dei tumori 19.5% 5.7% 16.8% 4.9% Tasso standardizzato Sondrio: limite inferiore Tasso standardizzato Sondrio: limite superiore casi maschi casi femmine decessi maschi decessi femmine casi maschi casi femmine decessi maschi decessi femmine 30

16 Apparato respiratorio Tassi standardizzati della comorbidità (Tassi standardizzati su 100 pazienti) Costi sanitari per tipo di prestazioni erogate Costi sanitari globali nel biennio 2005/2006 dei pazienti con tumore diagnosticati nello stesso periodo (Sono indicati i costi lordi della farmaceutica e dell'ambulatoriale) 31

17 Oltre ai confronti con altre aree italiane illustrati precedentemente, di seguito sono analizzati i risultati di confronti all interno della provincia, cioè di clusters spaziali: aree in cui il rischio di incidenza di tumori sia significativamente superiore o inferiore rispetto alla media provinciale. Analizzando i dati complessivi di incidenza per tutti i tumori, con l esclusione di quelli della pelle ma compresi i melanomi, (figura 1) si evidenzia un rischio relativo più alto in un area che ha come limiti da una parte Caiolo-Castione Andevenno e dall altra Tirano, con un rischio relativo di 1.12 statisticamente significativo (p=0.001), due aree con rischio relativo più basso comprendenti una l Alta Valle (rischio relativo 0,86) a partire dal comune di Mazzo in Valtellina, l altra il gruppo dei comuni di Talamona, Albaredo, Tartano, Forcola, Colorina, Fusine, Ardenno e Buglio in Monte (rischio relativo 0.87), statisticamente significative (p=0.001). Gli altri comuni hanno rischio simile alla media provinciale. Figura 1 - Rischio relativo per tutte le sedi di tumore, esclusi quelli della pelle non melanomi La ricerca di aree in provincia in cui l incidenza di tumori sia diversa in modo statisticamente significativo non si rileva per i tumori dell esofago, del colon, del pancreas, della laringe, del polmone, della mammella femminile, del corpo e collo dell utero. dell ovaio, del rene, della vescica, dell encefalo, della tiroide, del testicolo, per i mielomi, per i linfomi e per le leucemie. Si evidenziano invece aree con rischi relativi diversi all interno della provincia per i tumori del fegato e della prostata. L incidenza del tumore del fegato (figura 2) è maggiore in modo statisticamente significativo (p=0.001) nell area dei Comuni di Chiesa in Valmalenco, Lanzada e Caspoggio con rischio relativo di 3.81, è invece minore in modo statisticamente significativo (p=0.001) nell Alta VAlle a partire dal comune di Grosotto, nella Valchiavenna e Bassa Valle fino ai comuni di Forcola e Buglio in Monte con rischio relativo di L incidenza del tumore della prostata (figura 3) è maggiore in modo statisticamente significativo (p=0.007) in Valdidentro (rischio relativo 2.13), è invece minore in modo statisticamente significativo (p=0.001) nell area compresa tra i comuni di Mello-Cosio Valtellino e Fusine-Postalesio (rischio relativo 0.65, p=0.001) 32

18 Figura 2 - Rischio relativo per tumori del fegato Figura 3 - Rischio relativo per tumori della prostata Rischio Relativo : Tumori della Prostata 33

19 La sopravvivenza dei tumori maligni in Provincia di Sondrio, anni incidenza , follow-up 31/12/2007 In Italia e nei paesi occidentali la sopravvivenza dei malati di tumore é in continuo aumento, grazie all anticipazione della diagnosi e ai progressi delle terapie. I dati di sopravvivenza che il Registro Tumori di Sondrio mette a disposizione costituiscono pertanto una fonte di informazione preziosa, perché per la prima volta è possibile una valutazione degli esiti dei percorsi diagnostici e terapeutici di tutti i malati oncologici residenti in Provincia. Pur tenendo conto del basso valore statistico dei dati, in particolare per tipi di tumori meno frequenti, dovuti alle piccole dimensioni della popolazione, viene data l opportunità ai clinici di valutare i propri risultati con dati medi provinciali e nazionali e vengono presentati dati utili a chi opera nel campo della pianificazione sanitaria. Nota metodologica I dati si riferiscono ai casi diagnosticati di tumori maligni negli anni nella popolazione residente in Provincia di Sondrio. I metodi di registrazione sono quelli riconosciuti validi da European Network of Cancer Registries (ENCR) e International Agency for Research on Cancer (IARC). Il follow-up è aggiornato al 31/12/2007. I dati sono confrontati con quelli del Pool dei Registri Tumori italiani, apparsi sulla pubblicazione I tumori in Italia, rapporto 2007: Sopravvivenza edito da Epidemiologia & Prevenzione, anno 31 (1) Supplemento 1. Nel presente lavoro sono analizzati i dati della sopravvivenza osservata, cioè la percentuale di malati ancora in vita a distanza di un determinato numero di anni dal momento della diagnosi. Nel software messo a disposizione sul sito dell ASL sono riportate le curve di sopravvivenza causa-specifica, cioè dovuta al tumore, calcolate con il programma SEERStat del National Cancer Institute americano. In questa sede si riportano alcuni grafici delle sedi più significative tra quelle selezionabili dal suddetto software. Presentazione dei dati Nelle tabelle 1 e 2 sono messi a confronto i dati di sopravvivenza provinciali e nazionali. E necessario tener conto della discrepanza degli anni considerati, in quanto anche pochi anni di differenza possono essere cruciali per l introduzione recente di nuove tecnologie di diagnosi e di terapie. Spesso il campione riferito alla provincia di Sondrio è esiguo e pertanto in tali casi le differenze possono essere dovute al caso. Per tale motivo la prima colonna numerica specifica il numero di casi verificatisi in provincia. Nel complesso i dati sono comunque in linea con quelli nazionali, con qualche eccezione: i tumori più frequenti, come quelli della testa, collo e melanomi nei maschi mostrano in provincia sopravvivenza minore; quelli del polmone, rene, corpo dell utero e i mielomi hanno sopravvivenza migliore. Differenze spiegabili sono quelle che si notano sui tumori della vescica, in quanto il Registro di Sondrio, diversamente da altri Registri italiani, ha considerato solo le forme infiltranti; sui tumori della prostata, per il maggior ricorso al test del PSA negli anni recenti, del mesotelioma, per la maggiore accuratezza diagnostica dei casi provinciali rispetto a quelli nazionali, per quelli dell encefalo, in quanto inseriti in provincia anche quelli di tipo istologico benigno. Significativa appare la migliore sopravvivenza a 5 anni dei tumori della mammella, effetto dell introduzione dello screening mammografico, che da una parte anticipa la diagnosi e dell altra individua casi in stadi con prognosi migliore. 34

20 Tabella 1. Confronto della sopravvivenza osservata tra Registro Tumori di Sondrio (anni incidenza , follow-up 31/12/2007) e Pool dei Registri Italiani (anni incidenza , follow-up 31/12/2003). Maschi 1 anno 3 anni 5 anni ICD-10 SEDE n casi Pool Sondrio Pool Sondrio Pool Sondrio C00 LABBRO C01-02 LINGUA C03-06 BOCCA C07-08 GHIANDOLE SALIVARI C09-10 OROFARINGE C11 RINOFARINGE C12-13 IPOFARINGE C01-06,09-13,30-32 TESTA E COLLO C15 ESOFAGO C16 STOMACO C18 COLON C19-21 RETTO C22 FEGATO C23-24 VIE BILIARI C25 PANCREAS C30-31 CAVITA' NASALI C32 LARINGE C33-34 POLMONE C40-41 OSSO C43 PELLE, MELANOMI C45 MESOTELIOMA C46 KAPOSI C47-49 TESSUTI MOLLI C60 PENE C61 PROSTATA C62 TESTICOLO C64 RENE C65-66,68 VIE URINARIE C67 VESCICA C70 ENCEFALO C73 TIROIDE C81 LINFOMA DI HODGKIN C82-85,96 LINFOMA NON HODGKIN C88-90 MIELOMA C91 LEUCEMIA LINFOIDE C92 LEUCEMIA MIELOIDE totale escluso pelle

21 Tabella 2. Confronto della sopravvivenza osservata tra Registro Tumori di Sondrio (anni incidenza , follow-up 31/12/2007) e Pool dei Registri Italiani (anni incidenza , follow-up 31/12/2003). Femmine 1 anno 3 anni 5 anni ICD-10 SEDE n casi Pool Sondrio Pool Sondrio Pool Sondrio C00 LABBRO C01-02 LINGUA C03-06 BOCCA C07-08 GHIANDOLE SALIVARI C09-10 OROFARINGE C11 RINOFARINGE C12-13 IPOFARINGE C01-06,09-13,30-32 TESTA E COLLO C15 ESOFAGO C16 STOMACO C18 COLON C19-21 RETTO C22 FEGATO C23-24 VIE BILIARI C25 PANCREAS C32 LARINGE C33-34 POLMONE C40-41 OSSO C43 PELLE, MELANOMI C45 MESOTELIOMA C47-49 TESSUTI MOLLI C50 MAMMELLA C51-52,57 ALTRI GENITALI FEMMINILI C53 COLLO UTERO C54 CORPO UTERO C56 OVAIO C64 RENE C65-66,68 VIE URINARIE C67 VESCICA C71 ENCEFALO C73 TIROIDE C81 LINFOMA DI HODGKIN C82-85,96 LINFOMA NON HODGKIN C88-90 MIELOMA C91 LEUCEMIA LINFOIDE C92 LEUCEMIA MIELOIDE totale escluso pelle

22 Di seguito sono riportate alcune curve di sopravvivenza causa-specifica. Tutti i tumori, esclusi pelle non melanomi % di sopravvivenza 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Sopravvivenza causa-specifica maschi femmine anni Tumori del colon-retto % di sopravvivenza 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Sopravvivenza causa-specifica maschi femmine anni Tumori del polmone % di sopravvivenza 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Sopravvivenza causa-specifica maschi femmine anni 37

23 Infortuni da lavoro Il quadro produttivo locale conferma il profilo di una Provincia a bassa industrializzazione e prevalentemente composta da unità produttive di piccole dimensioni. L insieme del Commercio e dei Servizi rappresenta infatti la prima voce occupazionale, seguita dal Manifatturiero, dall Edilizia e dall Agricoltura. La figura del coltivatore diretto è tipica dell agricoltura montana; peculiare è la presenza del settore Estrattivo; nel Manifatturiero prevalgono i comparti Meccanico, Alimentare, Tessile e Legno; significativo è il peso del comparto delle costruzioni. Il Commercio, prevalentemente al dettaglio, ed i Servizi, dove un importante peso ha il settore Alberghiero, rappresentano i settori portanti dell economia locale. Gli infortuni reali dal 1999 al 2006 si sono attestati su una media di circa casi all anno, con un picco superiore di 3700 casi nel 2002 ed inferiore di 3250 casi nel 1999, 2003 e Nello stesso periodo gli occupati hanno tuttavia subito una progressiva flessione dai addetti del 1999 ai del Gli unici dati infortunistici relativi al 2007 sono dati INAIL che mostrano una lieve flessione del fenomeno infortunistico rispetto agli anni precedenti. Per una valutazione di rischio è infatti necessario correlare gli infortuni con il corrispettivo quadro occupazionale; i dati disponibili al riguardo (fonti INAIL, ISTAT, CCIAA) si fermano al 2005, mentre per il 2006 si dispone al momento solo dei dati CCIAA, che sottostimano fortemente i Servizi, in quanto non computano gli addetti della Sanità e della Pubblica Amministrazione; per ovviare a tale distorsione il dato CCIAA è stato ponderato, integrandolo con quello INAIL 2005 sugli occupati in tali settori. Al momento non si dispongono dei dati CCIAA relativi agli anni successivi quindi si utilizeranno gli stessi indicatori come UP e Addetti. La presente valutazione abbraccia quindi il periodo Riportiamo di seguito le tabelle di sintesi del fenomeno. Analisi quantitativa (tab. 1, Fig. 1-2) L andamento epidemiologico generale, pur con qualche fluttuazione, denota un aumento nell ultimo anno del fenomeno infortunistico locale. L analisi per macrosettori produttivi indica un andamento pressoché stabile per il Commercio, mentre per i Servizi e il Manifatturiero si registra invece un lento ma progressivo aumento. L Agricoltura e le Costruzioni sono caratterizzate da livelli superiori alla media con ampie fluttuazioni; la prima evidenzia una tendenza al rientro nei livelli medi dopo il picco del 2002 nel 2005 ma poi nel 2006 torna al valore incontrato nel 2002, la seconda ha registrato un costante aumento dal 2001 al 2004, con una inversione di tendenza in flessione solo nel 2005 e un ritorno al valore più alto nel Pesano qui sia le caratteristiche di temporaneità di tali comparti, dove gli interventi preventivi debbono essere ogni volta rinnovati, che i rischi aggravati del territorio montano. L analisi degli infortuni professionali, che esclude gli infortuni scolastici degli alunni e quelli in itinere in quanto non legati a rischi lavorativi, conferma comunque tale andamento. 38

24 Tab. 1 - Distribuzione Addetti ed Infortuni per grandi gruppi produttivi ( ) ANNO DENUNCE INFORTUNI ASL IL(.) ASL Agricoltura ADD. CCIAA Indice Incidenza 7,1 9,2 8,9 10,0 8,0 9,1 9,2 10,0 Indice di frequenza 3,7 4,8 4,7 5,3 4,2 4,8 4,9 5,3 IL ASL Estrattivo ADD. CCIAA Indice Incidenza 6,0 6,3 6 6,3 1,7 5,4 4,8 5,8 Indice di frequenza 3,2 3,3 3 3,3 0,9 2,9 2,5 3,0 IL ASL Manifatturiero ADD CCIAA Indice Incidenza 6,4 6,2 5,4 5,2 5,0 4,8 5,5 5,9 Indice di frequenza 3,4 3,3 2,8 2,7 2,6 2,5 2,9 3,1 IL ASL Idroelettrico ADD CCIAA Indice Incidenza 1,3 2,1 2,6 1,7 1,5 1,6 1,2 1,5 Indice di frequenza 0,7 1,1 1,4 0,9 0,8 0,8 0,6 0,8 IL ASL Edilizia ADD CCIAA Indice Incidenza 10,2 11,5 10,0 12,3 11,9 14,6 11,6 14,7 Indice di frequenza 5,4 6,0 5,3 6,5 6,3 7,7 6,1 7,7 IL ASL Commercio ADD CCIAA Indice Incidenza 4,0 3,2 3,8 3,7 3,2 3,7 4,00 3,5 Indice di frequenza 2,1 1,7 2,0 2,0 1,7 1,9 2,1 1,9 IL ASL Servizi ADD CCIAA Indice Incidenza 7,5 7,6 7,5 8,5 7,8 8,7 9,1 9,8 Indice di frequenza 3,9 4,0 4,0 4,5 4,1 4,6 4,8 5,1 ADD. PONDERATI* Indice Incidenza pond. 3,2 3,3 3,4 3,8 3,5 3,8 3,9 4,1 Indice di frequenza pond. 1,7 1,7 1,8 2,0 1,8 2,0 2,0 2,2 Non Class. IL Scuola IL TOTALE IL ASL ADD CCIAA Indice Incidenza 6,7 7,7 7,4 8,0 7,3 8,1 7,9 8,8 Indice di frequenza 3,5 4,1 3,9 4,2 3,8 4,3 4,1 4,6 ADD. PONDERATI* Indice Incidenza pond. 5,2 6,0 5,8 6,2 5,6 6,2 6,0 6,6 Indice di frequenza pond. 2,8 3,1 3,0 3,3 2,9 3,2 3,1 3,5 (.) IL: infortuni sul lavoro * Addetti ponderati: Servizi e Totali: dati CCIAA + ISTAT 2001 Sanità e P.A. (13.352) 39

25 Fig. 1: INDICI DI FREQUENZA SU OCCUPATI CCIAA PONDERATI 9,0 IF ponderati 8,0 7,0 7,7 7,7 IF 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 5,4 3,7 3,5 3,4 2,1 1,7 4,8 3,3 1,8 1,7 6,5 5,3 5,3 4,2 3,94,7 2,7 2,8 1,8 2,0 1,8 2,0 6,3 4,2 3,8 2,6 1,7 6,0 4,8 4,9 4,3 4,1 2,5 2,9 2,0 2,0 2,1 1,9 5,2 4,6 3,1 2,2 1,9 IF POND AGR IF POND EDILE IF PON MAN IF PON COMM IF PON SERV IF PON TOT 0, anni Fig. 2: INDICI DI FREQUENZA PROF SU OCCUPATI CCIAA PONDERATI 8,0 IF ponderati PROFESSIONALI 7,0 6,0 7,1 7,2 6,0 IF 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 5,6 4,7 3,2 3,0 1,8 1,4 4,5 2,6 1,8 1,7 5,9 5,0 4,0 3,3 2,9 2,4 2,0 2,0 2,4 1,8 1,5 4,5 3,2 2,2 1,5 5,6 5,0 4,5 3,5 2,5 3,1 2,7 2,0 2,2 1,6 1,4 IF POND AGR IF POND EDILE IF PON MAN IF PON COMM IF PON SERV IF PON TOT 0, anni 40

26 Analisi qualitativa (tab. 2-3) Le modalità procedurali, legate al modo di eseguire un compito lavorativo, restano assolutamente prevalenti rispetto a quelle tecniche, legate a carenze dei sistemi di protezione, che calano negli ultimi anni. In ogni caso calano le modalità tecniche più gravi sulle quali si esercita la vigilanza ed in particolare nel 2006, a seguito di un intervento mirato da parte degli organi di vigilanza, iniziano a diminuire gli infortuni generati da insufficiente utilizzo di DPI; per contro crescono gli infortuni procedurali aggredibili con interventi organizzativi e formativi. Tab. 2 - Distribuzione generale degli infortuni per modalità 01 % 02 % 03 % 04 % 05 % 06 % 1 Franamenti e distacchi 16 0,0 5 0,2 9 0,4 7 0,3 4 0,2 2 0,1 2 Caduta gravi dall alto 47 0,0 35 1,2 25 1,0 11 0,4 12 0,5 6 0,2 3 Gravi sfuggiti da mani 89 0,1 93 3,3 61 2,5 60 2,3 72 2,9 52 2,0 T CADUTA GRAVI 152 0, ,7 95 3,8 78 3,0 88 3,6 60 2,3 4 Cadute in piano 490 0, , , , , ,7 5 Cadute da alto 31 0,0 27 1,0 18 0,7 19 0,7 15 0,6 18 0,7 18 Cadute scale/autom , , , , , ,7 T CADUTA PERSONE 696 1, , , , , ,0 6 Contatto org.lavoratori 80 0,1 69 2,4 76 3,1 75 2,9 61 2,5 78 3,0 7 Contatto utensili 265 0, , , , , ,9 8 Contatto sup.taglienti 392 0, , , , , ,2 21 R. biologico da taglio 30 0,0 89 3,1 79 3,2 72 2,8 81 3,3 64 2,4 9 Urto oggetti fissi 146 0, , , , , ,2 20 Elettrocuzione 1 0,0 3 0,1 2 0,1 5 0,2 6 0,2 2 0,1 T CONTATTO , , , , , ,8 10 Proiezione materiali 298 0, , , , , ,8 22 R. biologico contatto 6 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 11 Scoppi, esplosioni 45 0,0 74 2,6 58 2,3 64 2,5 65 2,6 79 3,0 12 Investimenti-ribaltam. 7 0,0 34 1,2 25 1,0 16 0,6 21 0,9 24 0,9 17 Schiacciamenti 165 0, , , , , ,2 19 Colpito da oggetti 90 0, , , , , ,4 T COLPITO DA 611 0, , , , , ,3 13 Sforzi muscolare 165 0, , , , , ,6 VARIE 165 0, , , , , ,6 15 Non identificate 149 0, ,1 96 3,9 99 3,8 73 3, ,9 T TOTALE Scolastici Itinere T TECNICHE , , , , , ,8 T PROCEDURALI , , , , , ,2 41

27 Tab. 3 - Distribuzione dei casi mortali per anno e causalità CASI MORTALI Tot Lavoro subordin Titolari / autonomi Tot. compet. ASL Cave Attività in proprio Totale Lavoro Di cui Edilizia Di cui Industria Di cui Agricoltura Di cui Cave Non x lavoro (dip.) Non x lavoro (altri) NON x LAVORO TOTALI Conclusioni Gli infortuni sul lavoro sono sostanzialmente stabili, nonostante il corrispettivo calo occupazione: il settore manifatturiero non conferma il trend di progressivo calo, mentre agricoltura e costruzioni, sebbene in lieve calo nel 2005, presentano ancora ampie fluttuazioni e valori elevati con ritorno nel 2006 ai valori più alti incontrati nel 2004, a conferma di una ancora insufficiente stabilizzazione verso il basso. La ricaduta preventiva del lavoro svolto risulta in ogni caso visibile: gli infortuni tecnici, su cui si esercita la vigilanza, sono infatti in calo, soprattutto per le modalità più gravi. Ancora insufficiente resta invece la capacità di incidere sui comportamenti, legati a procedure e formazione, ed il rischio infortunistico resta quindi comunque ancora un emergenza di prevenzione. Questi dati, oltre alle attività e alle modalità di intervento, sono stati regolarmente presentati anche alle forze sociali e agli operatori del settore con i quali resta sempre ben allacciato un rapporto collaborativo fattivo; momenti importanti di raccordo, oltre agli incontri dei gruppi di lavoro provinciali settoriali, sono stati nel 2008 il Convegno Pubblico sul Testo Unico svoltosi il 17 giugno 2008 e il Comitato Provinciale di Coordinamento ex DPCM 21/12/2007 svoltosi il 20 ottobre Malattie professionali (tab. 4) Le denunce di malattia professionale sono in costante calo a partire dal 1999; poiché, a differenza degli infortuni, in questo campo i danni sono correlati ad esposizioni lontane nel tempo, tale andamento si spiega con il combinarsi di due elementi diversi: - l aspetto tecnologico si iniziano a vedere gli effetti di una indubbia riduzione del rischio per introduzione di nuove tecnologie, turn over degli impianti, maggior utilizzo di protezioni collettive e individuali (DPI); - l aspetto diagnostico non è un caso che il picco di denunce sia ravvicinato (1999) rispetto all entrata in vigore del DLgs626/94, per l avvio in quegli anni di una diffusa sorveglianza sanitaria nelle imprese, che ha evidenziato i danni sommersi delle attività pregresse. 42