Pancreatite cronica e neoplasia pancreatica intraduttale

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1 Le pancreatiti: aspetti di diagnosi e di terapia Pancreatite cronica e neoplasia pancreatica intraduttale massimo.falconi@univr.it Università degli Studi di Verona Vicenza, li 4 febbraio 2011

2 Vero o falso problema? La pancreatite cronica (PC) è una entità completamente diversa rispetto all IPMN I fattori di rischio che sono alla base delle due entità sono diversi La morfologia della PC può essere simile a quella dell IPMN anche perchè l IPMN può determinare un quadro di PC Evolutività da PC a IPMN?

3 La pancreatite cronica (PC) è una entità completamente diversa Classificazione morfologica/etiologica rispetto all IPMN Pancreatite cronica calcificante calcifica Pancreatite cronica ostruttiva Pancreatite cronica mass forming infiammazione Pancreatite cronica genetica Pancreatite cronica idiopatica

4 L IPMN è una entità completamente diversa rispetto alla pancreatite CENTRALE cronica (PC) Classificazione morfologica PERIFERICO Diffuso + MISTO Segmentario

5 L IPMN è una entità completamente diversa rispetto alla pancreatite cronica (PC) Classificazione patologica Adenoma Borderline Carcinoma in situ Carcinoma infiltrante muconuodulare tubulo ghiandolare

6 L IPMN è una entità completamente diversa rispetto alla pancreatite cronica (PC) Classificazione Adenoma Centrale Periferico Misto Borderline Carcinoma in situ Carcinoma infiltrante muconuodulare tubulare neoplasia

7 I fattori di rischio che sono alla base delle due entità sono diversi Talamini G, et al. Pancreatology 2006;6:

8 I fattori di rischio che sono alla base delle due entità sono diversi Talamini G, et al. Pancreatology 2006;6:

9 I fattori di rischio che sono alla base delle due entità sono diversi Talamini G, et al. Pancreatology 2006;6:

10 I fattori di rischio che sono alla base delle due entità sono diversi Talamini G, et al. Pancreatology 2006;6:

11 I fattori di rischio che sono alla base delle due entità sono diversi Talamini G, et al. Pancreatology 2006;6:

12 Tuttavia talvolta facciamo c..e

13 Anche quelli che pensano di essere più bravi sbagliano Talamini G, et al. Pancreatology 2006;6:

14

15 Pur essendo realtà così distinte la morfologia della PC può essere simile a quella dell IPMN per LAPORATORIO: L IPERENZIMEMIA!

16 Pezzilli R, et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2009; 44:

17 Pur essendo realtà così distinte la morfologia della PC può essere simile a quella dell IPMN per CLINICA: SINTOMI PANCREATITICI!

18 Fisher M, et al. Pancreatology 2010;10:

19 La diagnosi di pancreatite 19% Fisher M, et al. Pancreatology 2010;10:

20 La diagnosi di pancreatite 73% Fisher M, et al. Pancreatology 2010;10:

21 La diagnosi di pancreatite 7% Fisher M, et al. Pancreatology 2010;10:

22 Pur essendo realtà così distinte la morfologia della PC può essere simile a quella dell IPMN per MORFOLOGIA (I): LA DILATAZIONE DEL DOTTO!

23 Un problema reale di diagnosi 1991 differenziale

24 Un problema reale di diagnosi differenziale 1996

25 Un problema reale di diagnosi differenziale 2000

26 Un problema reale di diagnosi differenziale 2005

27 Un problema reale di diagnosi differenziale 2005

28 Pur essendo realtà così distinte la morfologia della PC può essere simile a quella dell IPMN per MORFOLOGIA (II): LE CALCIFICAZIONI!

29 Un IPMN con calcificazioni Zapiach M, et al. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:57 63

30 Un problema reale anche se un pò sovrastimato Mayo Clinic (3 anni) IPMN 40 Calcifici 10 (25%) Misdiagnosi di PC 5 (50%) Zapiach M, et al. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:57 63

31 Prima l uovo o la gallina?

32 Una possibile spiegazione fumo ipmn stasi calcificazioni

33 La teoria sulla evolutività da PC a IPMN Qualcosa è andato storto!

34 La solita storia della vita (I) PC 40 enni o meno Maschi Forti bevitori Accaniti fumatori

35 La solita storia della vita (II) 0 IPMN 60 enni e oltre Forme periferiche NON bevitori Forse Fumatori

36 La vita e la scaletta del pollaio Cosa la rende scivolosa e ripida?.

37 La scaletta del pollaio in tema di PC ed IPMN (III) PC IPMN 0 Cosa la rende scivolosa e ripida? L area grigia della DD

38 Come se ne viene fuori?

39 Come se ne viene fuori? La probabilità statistica Talamini G, et al. Pancreatology 2006;6:

40 Come se ne viene fuori più concretamente? Conoscenza del problema: CULTURA La buona e sana vecchia anamnesi La clinica La CWRM La EUS +/- FNA La ERCP

41 PC ed IPMN: un problema vero anche se numericamente marginale SEBBENE La pancreatite cronica (PC) sia una entità completamente diversa rispetto all IPMN ED i fattori di rischio che sono alla base delle due entità siano diversi TUTTAVIA la morfologia della PC può essere simile a quella dell IPMN anche perchè un IPMN può determinare un quadro di PC La diagnosi differenziale può avere delle aree grige in cui la soluzione può venire dalla tecnologia ma è imprescindibile da conoscenza epidemiologica e clinica delle due entità

42 Ma perché tutto questo casino?

43 Le scelte terapeutiche nella PC Morfologia vs trattamento Dilatazione diffusa da ostacolo periampollare (PC ostruttiva) Sfinterotomia endoscopica +/- ESWL Dilatazione diffusa Pancreodigiuniostomia sec Frey Dilatazione settoriale caudale Pancreodigiuno sec Partington-Rochelle Mass forming/groove pancreatitis DCP o Duodenum Preserving Head Pancreatic Resection (Beger Procedure) Coinvolgimento splenico Spleno - pancreasectomia sinistra

44 Le scelte terapeutiche nella PC Morfologia vs trattamento Dilatazione diffusa da ostacolo periampollare (PC ostruttiva) Sfinterotomia endoscopica +/- ESWL Dilatazione diffusa Pancreodigiuniostomia sec Frey Dilatazione settoriale caudale Pancreodigiuno sec Partington-Rochelle Mass forming/groove pancreatitis DCP o Duodenum Preserving Head Pancreatic Resection (Beger Procedure) Coinvolgimento splenico Spleno - pancreasectomia sinistra

45 Le scelte terapeutiche nella PC Morfologia vs trattamento Dilatazione diffusa da ostacolo periampollare (PC ostruttiva) Sfinterotomia endoscopica +/- ESWL Dilatazione diffusa Pancreodigiuniostomia sec Frey Dilatazione settoriale caudale Pancreodigiuno sec Partington-Rochelle Mass forming/groove pancreatitis DCP o Duodenum Preserving Head Pancreatic Resection (Beger Procedure) Coinvolgimento splenico Spleno - pancreasectomia sinistra

46 Le scelte terapeutiche negli IPMN Morfologia vs trattamento Coinvolgimento settoriale dotto principale Resezione in accordo alla sede DCP Spleno - pancreasectomia sin Coinvolgimento diffuso dotto principale Spleno-pancreasectomia totale Branch Side IPMN con segni di sospetto (noduli e/o sintomi e/o diabete e/o markers DCP Branch Side IPMN senza segni di sospetto (noduli e/o sintomi e/o diabete e/o markers F.U.

47 Le scelte terapeutiche negli IPMN Morfologia vs trattamento Coinvolgimento settoriale dotto principale Resezione in accordo alla sede DCP Spleno - pancreasectomia sin Coinvolgimento diffuso dotto principale Spleno-pancreasectomia totale Branch Side IPMN con segni di sospetto (noduli e/o sintomi e/o diabete e/o markers DCP Branch Side IPMN senza segni di sospetto (noduli e/o sintomi e/o diabete e/o markers F.U.

48 Strade spesso diametralmente opposte

49 Pancreatite cronica e neoplasia pancreatica intraduttale L errore diagnostico implica, spesso, un erroneo trattamento che può essere pericoloso tuttavia se il quadro diagnostico è incerto, in assenza di masse, un follow up stretto può essere giustifica data la comunque lenta evolutività dell IPMN Massimo Falconi

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