AL COMUNE DI TODI I I I SERVIZIO EDILIZIA E AMBIENTE

Transcript

1 Modello AG DAG Protocollo Generale Marca da Bollo Solo per modello AG 16,00 AL COMUNE DI TODI I I I SERVIZIO EDILIZIA E AMBIENTE RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (ai sensi dell art. 29 c. 2 della L.R. n. 1 del e s.m.i.) DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI O DEL TECNICO INCARICATO E DELL INTESTATARIO DEL TITOLO ABILITATIVO O DELLA COMUNICAZIONE INIZIO LAVORI (DI CUI ALL ART 7 COMMA 2 L.R. 1/2004 E S.M.I.) SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (DAG): ai sensi dell art. 29 c. 2 della L.R. n. 1 del e s.m.i. ai sensi dell art. 26 c. 4 della L.R. 21 del e s.m.i PER UN EDIFICIO O PIU O PARTE DI ESSO OGGETTO DEL SEGUENTE INTERVENTO Nuova Costruzione (art. 3, comma 1, lett. e), numeri 1), 5) e 6) L.R. 1/2004). Ristrutturazione edilizia e urbanistica (art. 3, comma 1, lett. d) ed f) L.R. n. 1/2004). Modifica delle destinazioni d uso (art. 33 L.R. 1/2004). Interventi di cui all art. 7 c. 2 della L.R. 1/2004 o titoli abilitativi in sanatoria Il Dirigente. Responsabile del procedimento... Pratica n O INTERO EDIFICIO Per O PARTE FUNZIONALE DELL EDIFICIO.../... perv. in data:... Il/la Sottoscritto/a : Nome/Cognome (1) Residente a: Città. / Via.....n... CODICE FISCALE Tel ...@ avente titolo, ai sensi dell art. 29, c. 4, della L.R. n. 1/04, in qualità di (2): dell immobile situato in Todi, Fraz./Loc./Voc./Via foglio catastale n particelle n sub n

2 intestatario del seguente titolo abilitativi edilizio: (3) Precedente Certificato di Agibilità rilasciato in data Conc. Edil. o Permesso di Costruire n. in data Denuncia di Inizio di Attività - SCIA n. in data Sanat. Edilizia L.47/85 L. 724/94 n. in data Art. 7 c. 2 L.R. 1/2004 n. in data n. in data avendo ultimato i lavori in data / rilascio del titolo abilitativo in sanatoria in data AI SENSI DELL ART. 29 DELLA L.R. 1/2004 RIVOLGE DOMANDA PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA O DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA PER L INTERVENTO (4): A tal fine allega in unica copia tutta la documentazione necessaria. IL/LA SOTTOSCRITTO/A INOLTRE VISTA la Legge n. 223 art. 43 del 30/05/1989 e s.m.i. DICHIARA che per l edificio in oggetto: non sussiste l obbligo dell apposizione del numero civico; sussiste l obbligo dell apposizione del numero civico e, in tal senso, è stata presentata apposita richiesta all ufficio competente ed è/sono stato/i assegnato/i il/i n..... SPAZIO A DISPOSIZIONE PER ULTERIORI DATI Richiedente:...c.f.:... Richiedente:...c.f.:... Richiedente:...c.f.:... Richiedente:...c.f.:... di cui alla C.E. / P.C. / D.I.A. / SCIA / art.7 / A.E.L. n.... del... di cui alla C.E. / P.C. / D.I.A. / SCIA / art.7 / A.E.L. n.... del... di cui alla C.E. / P.C. / D.I.A. / SCIA / art.7 / A.E.L. n.... del... di cui alla C.E. / P.C. / D.I.A. / SCIA / art.7 / A.E.L. n.... del

3 Dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/1996 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara inoltre di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 47 e 76 D.P.R. 445 del 28 dicembre Con la firma della presente richiesta/dichiarazione: si autorizza. Ing./Arch./Geom... a presentare la documentazione da allegare alla presente pratica; si autorizza il Comune di Todi ad inviare le comunicazioni relative alla presente pratica unicamente al professionista incaricato; non si autorizza il Comune di Todi ad inviare le comunicazioni relative alla presente pratica unicamente al professionista incaricato e si conferma di trasmetterle alla propria residenza o a questo indirizzo. ; si autorizza il Comune di Todi ad inviare le comunicazioni relative alla presente pratica al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): ; Si autorizza inoltre il Comune di Todi a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi ai compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario per rispondere alla richiesta di intervento che li riguarda, in osservanza del D.lgs 196/03 e ss.mm.ii. sulla tutela dei dati personali. (luogo, data).. I/Il richiedenti/e... Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.

4 DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI O TECNICO INCARICATO Il/la sottoscritto/a Ing./Arch./Geom... in qualità di Direttore dei Lavori / Tecnico incaricato; DICHIARA ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che gli atti e/o adempimenti necessari per Legge o per Regolamento indispensabili per il rilascio del certificato di Agibilità o Dichiarazione (DAG), sono i seguenti: Dichiarazione di avvenuto deposito della documentazione necessaria per l accatastamento dell edificio o parte di esso (planimetrie u.i.u.), sottoscritta dallo stesso richiedente il certificato di agibilità, (art. 30, comma 1, lett. a) L.R. n. 1/2004) o dichiarazione (DAG); ovvero, copia della ricevuta di avvenuto presentazione della documentazione per l iscrizione al Catasto, restituita dagli Uffici con l attestazione dell avvenuta presentazione, ovvero, visura catastale, per gli immobili già accatastati; Dichiarazione (Allegato A), sottoscritta congiuntamente dal direttore dei lavori e dallo stesso richiedente il certificato di agibilità o dichiarazione (DAG), di conformità dell opera rispetto del progetto al progetto comunque assentito, nonché in ordine alla avvenuta prosciugatura dei muri e alla salubrità degli ambienti (art. 30, comma 1, lett. b) L.R. 1/2004); Dichiarazioni delle imprese installatrici, complete del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnicoprofessionali (camera di commercio) e relativi schemi, che attestano la conformità degli impianti installati rispetto alle normative vigenti in materia di sicurezza, nonché all art. 1 della legge 9 gennaio 1991, n, 10. ovvero certificato di collaudo degli stessi, ove previsto, o ancora certificazione di conformità degli impianti prevista dalle normative vigenti (art. 30, comma 1, lett. c) L.R. n. 1/2004), compresi gli impianti elevatori. Inoltre dichiarazione di conformità dell impianto termico. Se l impianto di riscaldamento è dotato di caldaia, indipendentemente dal tipo di combustibile, si dovrà consegnare il rapporto di controllo tecnico, in corso di validità, di cui al D.M. 37/2008, con apposto il bollino blu ; Dichiarazione (Allegato B) inerente la realizzazione degli impianti installati in data antecedente all entrata in vigore della Legge n. 46/1990 e s.m.i.; Copia della verifica o della denuncia di messa a terra ai sensi del D.P.R. n 547 art. 328 e D.M. 12/9/1959 art. 3 e 11 o dichiarazione attestante l avvenuta esecuzione; Idonea documentazione fotografica di tutti i prospetti dell edificio oggetto della domanda di agibilità o dichiarazione (DAG) (art. 30, comma 1, lett. d) L.R. 1/2004), sottoscritta dal Direttore dei Lavori o Tecnico incaricato; Copia del certificato di collaudo statico, ove previsto dalle normative vigenti, (art. 30, comma 1, lett. e) L.R. n. 1/2004) con attestazione di avvenuto deposito delle opere in conglomerato cementizio armato, normale e/o precompresso a struttura metallica; Comunicazione di fine lavori e dichiarazione di conformità sismica ai sensi dell art. 4 L.R. 25/1982 ; Certificato di rispondenza ai sensi dell art. 12 L.R. 5/2010 e art. 62 D.P.R. 380/2001 e D.G.R. 169 del 20/02/2012; ; Certificato di collaudo strutturale ai sensi del D.M.L.L.P.P 20/11/1987 cap. IV edifici in muratura ; Collaudo ai sensi dell art. 51 del R.D. del 16/11/1939 n. 2229; Dichiarazione del Direttore dei Lavori attestante l ottemperanza a tutti gli adempimenti in materia di costruzioni in zone sismiche inerenti l intervento con l individuazione dei medesimi (art. 3, comma 1, lett. f) L.R. n. 1/2004); Dichiarazione (Allegato C) di conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche, (art. 30, comma 1, lett. g) L.R. n. 1/2004), redatta da parte del Direttore dei Lavori o Tecnico abilitato (Legge 13/1989, D.M. 236/1989 e Legge 104/1992 per gli edifici privati; sotto forma di perizia giurata da parte del Direttore dei Lavori o Tecnico abilitato D.M. 236/1989 e D.P.R. 503/1996 per gli edifici, spazi o servizi pubblici); Copia del certificato di prevenzione incendi, o richiesta di sopralluogo per rilascio C.P.I. e dichiarazione di inizio attività di cui all art. 3, comma 5, del D.P.R. n.37/1998, rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.F., per tutti i casi previsti dalle norme vigenti in materia. (D.P.R , n 577); Dichiarazione inerente il rispetto delle prescrizioni riportate nei titoli abilitativi; Congruità della manodopera e dichiarazione importo dei lavori (allegato G); Documentazione relativa all apposizione del numero civico;

5 In fede. Estremi dell autorizzazione allo scarico dei reflui degli insediamenti civili e produttivi, ovvero,autorizzazione per l allaccio alla pubblica fognatura rilasciata dagli Uffici competenti e certificato che l opera è allacciata alla pubblica fognatura, ovvero, dichiarazione del richiedente il certificato di agibilità o dichiarazione (DAG) che il fabbricato risulta già allacciato alla pubblica fognatura, per tutti i casi previsti dalle norme vigenti in materia; Documentazione relativa allo smaltimento dei rifiuti solidi urbani o attestazione denuncia cautelativa; Documentazione relativa all approvvigionamento idrico. Se l approvvigionamento avviene tramite pozzo privato si dovrà presentare apposito certificato di analisi attestante la potabilità. Tale certificato dovrà essere rilasciato da Ente/Istituto o ditta specializzata certificata a norma di Legge; Autocertificazione (Allegato D), a firma del Direttore dei Lavori / Tecnico incaricato, di conformità del progetto alle norme igienico sanitarie, (art. 17 L.R. n. 1/2004), da redigere in assenza del parere sanitario preventivo per tutti i casi previsti dalle norme vigenti in materia; Copia delle dichiarazione di inizio, fine e direzione dei lavori comprensive dei D.U.R.C. (documento unico di regolarità contributiva) di cui all art. 3, comma 8, del d.lgs n. 494/1996 acquisito nei limiti e con le modalità di cui all art. 11 (art. 30, comma 1, lett. h) L.R. n. 1/2004) o dichiarazione sostitutiva di certificazione dell impresa/e ai sensi del D.P.R. 445/2000 art.46 (allegato E). La non presentazione dei D.U.R.C. comporta la sospensiva dei termini di rilascio del certificato di agibilità e di controllo della dichiarazione (DAG) nei termini stabiliti.; Dichiarazione del Direttore dei Lavori con la quale si attesta che, la/e porzione/i di edificio per cui si richiede il rilascio del certificato di agibilità è/sono autonomamente funzionale/i e che non presenta/no alcun pericolo ed alcuna connessione con il cantiere tutt ora in corso e tali da comportare pericolo per l incolumità pubblica, corredata di elaborato grafico che dimostri la rispondenza a quanto dichiarato (allegato F); Estremi dell avvenuto deposito della documentazione prevista dalla Legge n. 10/1991, per tutti i casi previsti dalle norme vigente in materia; Dichiarazione del Direttore Lavori / Tecnico incaricato con la quale si attesta, ai sensi della legge 28/02/1985 n. 47 ed in particolare l art. 35 comma 20, che le opere sanate non contrastano con le disposizioni vigenti in materia di sicurezza statica e di prevenzione degli incendi e degli infortuni (solo in caso di Condono Edilizio); Dimostrazione di allaccio alla rete elettrica; Diritti di segreteria per importo pari ad 25,00 per ogni subalterno ovvero per ogni u.i.u., da versare su C.C.P intestato a Comune di Todi Servizio Tesoreria con causale diritti di segreteria presentazione richiesta di agibilità o DAG. SI aggiunge che i subalterni oggetto della presente richiesta-dichiarazione sono n..; Pagamento della sanzione amministrativa, di cui alla L.R. 1/2004 art. 29 comma 5 (D.G.C. n. 244 del ), per mancata presentazione di richiesta agibilità - dichiarazione (DAG) nei termini stabiliti da effettuare sul C.C.P intestato a Comune di Todi Servizio Tesoreria di importo pari ad..,00 e con causale: sanzione per ritardo presentazione agibilità - DAG. Per gli importi vedere estratto D.G.C n. 244/ allegato 1. Dichiarazione per la sanzione dovuta Todi, lì Timbro Il Direttore dei Lavori /Tecnico incaricato SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO COMUNALE La Pratica è completa di tutta la documentazione La Pratica è carente della seguente documentazione: Nel caso di ispezione si dichiara inoltre che i lavori oggetto della presente istanza di Agibilità /dichiarazione (DAG) relativi agli atti autorizzativi sopra indicati: Sono stati eseguiti secondo il progetto approvato; I muri sono prosciugati e gli ambienti salubri. Todi, li Il Geometra Addetto MODALITA DI COMPILAZIONE DELLA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA o DICHIARAZIONE (DAG) (1) Nel caso di domanda presentata da più richiedenti, nell apposito spazio dovrà essere indicato il nominativo del primo intestatario, mentre i nominativi degli altri dovranno essere inseriti nello spazio a disposizione per ulteriori dati. (2) Indicare se intestatario del titolo abilitativo o se suo successore o avente causa; (3) Nel caso che le opere di trasformazione siano state realizzate in forza di più titoli abilitativi, nell apposito spazio dovrà essere indicato solo il primo, mentre gli estremi degli altri titoli dovranno essere inseriti nello spazio a disposizione per ulteriori dati. (4) Descrivere il tipo di edificio, la sua destinazione d uso e quella delle singole unità immobiliari nonché, sommariamente, i lavori eseguiti. N.B.: Per informazioni contattare il Geom. Gianni Campanella, tel.uff :sit.todi@comune.todi.pg.it

6 Allegato A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DEL DIRETTORE DEI LAVORI O DEL TECNICO INCARICATO E DEL RICHIEDENTE L AGIBILITA O DICHIARAZIONE (DAG) INERENTE LA CONFORMITA DELLE OPERE ED IN ORDINE ALLA PROSCIUGATURA DEI MURI E SALUBRITA DEGLI AMBIENTI (Art. 30, comma 1, lett. b) Legge Regionale 18/02/2004, n. 1) Il/la Sottoscritto/a: Titolo Nome Cognome Nato/a a il residente a Via n. Iscritto/a all Ordine/Albo Provincia di al n. In qualità di Dir. dei Lav./Tecnico incaricato da ed Il/la Sottoscritto/a Nato/a a il residente a Via n. avente titolo, ai sensi dell art. 29, c. 4, della L.R. n. 1/04, in qualità di (1): titolare dell istanza di AGIBILITA - DICHIARAZIONE (DAG) conseguente ad un intervento di: Nuova Costruzione (art. 3, comma 1, lett. e), numeri 1), 5) e 6) L.R. 1/2004) Ristrutturazione edilizia e urbanistica (art. 3, comma 1, lett. d) ed f) L.R. 1/2004) Modifica delle destinazioni d uso (art. 33 L.R. 1/2004) Interventi di cui all art. 7 c. 2 della L.R. 1/2004 o titoli abilitativi in sanatoria sull immobile sito in: Foglio catastale n. Particella/e n. Vista la Legge Regionale 18 febbraio 2004, n.1; consapevoli delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 47 e 76 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARANO SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA a) La conformità delle opere realizzate rispetto al progetto assentito con il seguente titolo abilitativo edilizio che ne ha consentito la realizzazione o trasformazione:(2)..; b) l avvenuta prosciugatura dei muri; c) la salubrità degli ambienti. Todi lì Il Richiedente.. Il Direttore dei lavori / Tecnico incaricato.... Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/00, la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante. N.B.: Laddove la dichiarazione prevede la scelta tra più opzioni è necessario contrassegnare la casella corrispondente all opzione scelta e depennare con linea continua i casi che non interessano. (1) indicare se intestatario del titolo abilitativi, o se suo successore o avente causa (2) indicare gli estremi del titolo edilizio originario (Lic. Edil. - C.E. - P. di C. - Sanatoria L.47/85 o L. 724, D.I.A., S.C.I.A., Art. 7)

7 Allegato B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DEL RICHIEDENTE L AGIBILITA - DICHIARAZIONE (DAG) INERENTE LA REALIZZAZIONE DEGLI IMPIANTI INSTALLATI ALL INTERNO DELLA/E U.I.U, IN DATA ANTECEDENTE ALL ENTRATA IN VIGORE DELLA LEGGE N. 46/90. Il/la Sottoscritto/a nato/a il residente a Via n. avente titolo, ai sensi dell art. 29, c. 4, della L.R. n. 1/04, in qualità di (1): dell immobile sito in foglio catastale n. particella/e nn. per il quale è stato rilasciato il seguente/i titolo/i abilitativi/i che ne ha/hanno consentito la trasformazione: (2)...; in ottemperanza a quanto previsto dall art. 11 della Legge 05/03/1990 n. 46, visto l art. 6 del D.P.R. n. 392 del 18/04/1994, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite per legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. 28/12/2000, n. 445), D I C H I A R A che tutti gli impianti, all interno della Unità Immobiliare per la quale viene richiesto il certificato di agibilità dichiarazione (DAG), sono stati realizzati in data antecedente all entrata in vigore della Legge 05/03/1990 n. 46 e risultano adeguati alle norme della Legge medesima, limitatamente a quanto dalla stessa previsto. In fede, Todi lì Firma Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/00, la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante. N.B.: Laddove la dichiarazione prevede la scelta tra più opzioni è necessario contrassegnare la casella corrispondente all opzione scelta e depennare con linea continua i casi che non interessano. (1) indicare se intestatario del titolo abilitativi, o se suo successore o avente causa (2) indicare gli estremi del titolo edilizio originario (Lic. Edil. - C.E. - P. di C. - Sanatoria L.47/85 o L. 724, D.I.A., S.C.I.A., Art. 7)

8 Allegato C PERIZIA GIURATA (solo se edificio aperto al pubblico) al Tribunale di INERENTE LA CONFORMITA DELLE OPERE REALIZZATE ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI ACCESSIBILITA E AL SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE (Art. 30, comma 1, lett. g) della Legge Regionale 18 febbraio 2004, n. 1) Il/la Sottoscritto/a: Titolo Nome Cognome nato/a a il residente a via n. iscritto/a all Ordine/Albo Provincia di al n. in qualità di Dir. dei Lav./Tecnico incaricato da in qualità di (1): il quale deve procedere alla richiesta del certificato di agibilità o dichiarazione (DAG) relativamente all immobile sito in via foglio n. p.lla n. per il quale è stato rilasciato il seguente/i titolo/i abilitativi/i che ne ha/hanno consentito la trasformazione: (2)...; realizzato dall Impresa Edile con sede in via D I C H I A R A che le opere di cui sopra sono state eseguite in conformità alla Legge 01/01/1989, n. 13, D.M. 14/06/1989 n. 236 e successive modificazioni ed integrazioni, L. 104/92 e D.P.R. n. 503 del 24/7/1996 e successive modificazioni ed integrazioni. In fede, Todi, lì timbro Il Direttore dei Lavori/Tecnico incaricato (1) indicare se intestatario del titolo abilitativi, o se suo successore o avente causa (2) indicare gli estremi del titolo edilizio originario (Lic. Edil. - C.E. - P. di C. - Sanatoria L.47/85 o L. 724, D.I.A., S.C.I.A., Art. 7)

9 Allegato D DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) AUTOCERTIFICAZIONE INERENTE L INTERVENTO ESEGUITO CON TITOLO ABILITATIVO EDILIZIO SPROVVISTO DEL PARERE SANITARIO PREVENTIVO O DELLA AUTOCERTIFICAZIONE DI CONFORMITA DEL PROGETTO ALLE NORMATIVE IGIENICO-SANITARIE Il/la Sottoscritto/a: Nome/Cognome Luogo e data di nascita Residente a Città Via n. Iscritto/a all Ordine/Albo Provincia di al n. In qualità di Tecnico incaricato da Titolare della domanda per il rilascio del certificato di agibilità o dichiarazione (DAG) per l immobile sito in Via foglio n. p.lla/e n. per il quale è stato rilasciato il seguente/i titolo/i abilitativi/i che ne ha/hanno consentito la trasformazione: (1)...; consapevole delle responsabilità anche penali che si assume in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A che il progetto/i allegato/i al/ai titolo/i abilitativo/i edilizio/i sopra citato/i è/sono CONFORME/I ALLE PRESENTI DISPOSIZIONI IN MATERIA IGIENICO-SANITARIE D.M. SANITA 05/07/1975 e s.m.i. ART. 56 del R.E.C. Deflusso delle acque ART. 59 DEL R.E.C. Locali abitabili ART. 60 DEL R.E.C. Locali igienici, cucine e disimpegni ART. 61 DEL R.E.C. Scale e abbattimento barriere architettoniche ART. 62 DEL R.E.C. Piani terreni ART. 63 DEL R.E.C. Isolamento delle coperture ART. 65 DEL R.EC. Focolai, forni e camini, condotti di calore e canne fumarie ART. 66 DEL R.E.C. Impianti di gas per uso domestico ART. 69 DEL R.E.C Terreni insalubri ART. 70 DEL R.E.C. Concimaie ART. 71 DEL R.E.C Disciplina degli scarichi ART. 72 DEL R.E.C. Pozzi, vasche, cisterne per acqua potabile ART. 64 DEL R.E.C. Isolamento termico ed impiantistica In fede, Todi lì Timbro Il Direttore dei Lavori/Tecnico Incaricato Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta (1) indicare gli estremi del titolo edilizio originario (Lic. Edil. - C.E. - P. di C. - Sanatoria L.47/85 o L. 724, D.I.A., S.C.I.A., Art. 7) N.B. :Laddove la dichiarazione prevede la scelta tra più opzioni è necessario contrassegnare la casella corrispondente all opzione scelta e depennare con linea continua i casi che non interessano.

10 Allegato E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE D.P.R n. 445 art. 46 Il/La sottoscritto/a nato/a a (Prov. di ) il residente a Via consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000 e artt. 476 segg. Codice Penale) in qualità di: legale rappresentante della società titolare della ditta individuale DICHIARA di essere in regola con l assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi assicurativi stabiliti dalle vigenti disposizioni (art. 2 del D.L. n.210/02 convertito in legge n.266/02) e comunica i seguenti dati: I IMPRESA 1 Codice Fiscale* 2 Denominazione / ragione sociale * 3 Sede legale * cap. Comune Via/Piazza n. 4 Sede operativa* cap. Comune Via/Piazza n. 5 Indirizzo attività (1) cap. Comune Via/Piazza n. 6 Recapito corrispondenza * _ sede legale _ sede operativa 7 Tipo impresa * _ impresa _ lavoratore autonomo 8 C.C.N.L. applicato * _ Edile Industria Edile P.M.I. Edile Cooperazione Edile Artigiano Altro non edile (specificare Durata del servizio (2) Dal / / al / / ) 9 Importo appalto (Iva esclusa) Euro* Totale addetti al servizio (2) II -ENTI PREVIDENZIALI 1 INAIL -codice ditta* Posizioni assicurative territoriali 2 INPS -matricola azienda * sede competente * 3 INPS posiz.contrib.indiv.titolare/soci impr.artigiane * sede comp. * 4 CASSA EDILE -codice impresa * codice cassa * (*) campi obbligatori (1) campo obbligatorio solo per aziende artigiane e commercianti (2) campo obbligatorio solo per appalto di servizi Luogo e data firma del dichiarante. N.B. Allegare copia di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore delle dichiarazioni

11 Allegato F DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI CON LA QUALE SI ATTESTA CHE, LA/E PORZIONE/I DI EDIFICIO PER CUI SI RICHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ È/SONO AUTONOMAMENTE FUNZIONALE/I E CHE NON PRESENTA/NO ALCUN PERICOLO ED ALCUNA CONNESSIONE CON IL CANTIERE TUTT ORA IN CORSO E TALI DA COMPORTARE PERICOLO PER L INCOLUMITÀ PUBBLICA Il/la Sottoscritto/a: Nome/Cognome Luogo e data di nascita Residente a Città Via n. Iscritto/a all Ordine/Albo Provincia di al n. In qualità di Tecnico incaricato da il quale deve procedere alla richiesta del certificato di agibilità o dichiarazione (DAG) relativamente all immobile sito in Via foglio n. p.lla/e n. per il quale è stato rilasciato il seguente/i titolo/i abilitativi/i che ne ha/hanno consentito la trasformazione: (1)...; consapevole delle responsabilità anche penali che si assume in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A CHE, LA/E PORZIONE/I DI EDIFICIO PER CUI SI RICHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ O DICHIARAZIONE (DAG) È/SONO AUTONOMAMENTE FUNZIONALE/I E CHE NON PRESENTA/NO ALCUN PERICOLO ED ALCUNA CONNESSIONE CON IL CANTIERE TUTT ORA IN CORSO E TALI DA COMPORTARE PERICOLO PER L INCOLUMITÀ PUBBLICA. A DIMOSTRAZIONE DI QUANTO DICHIARATO SI ALLEGA ELABORATO GRAFICO. In fede, Todi lì Timbro Il Direttore dei Lavori/Tecnico Incaricato Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. (1) indicare gli estremi del titolo edilizio originario (Lic. Edil. - C.E. - P. di C. - Sanatoria L.47/85 o L. 724, D.I.A., S.C.I.A., Art. 7)

12 Allegato G DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI O TECNICO INCARICATO CON LA QUALE SI ATTESTA L IMPORTO DEI LAVORI Il/la Sottoscritto/a: Nome/Cognome Luogo e data di nascita Residente a Città Via n. Iscritto/a all Ordine/Albo Provincia di al n. In qualità di Tecnico incaricato da il quale deve procedere alla richiesta del certificato di agibilità o dichiarazione (DAG) relativamente all immobile sito in Via foglio n. p.lla/e n. per il quale è stato rilasciato il seguente/i titolo/i abilitativi/i che ne ha/hanno consentito la trasformazione: (1)...; consapevole delle responsabilità anche penali che si assume in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A CHE I LAVORI EFFETTUATI SULL IMMOBILE SOPRA CITATO OVVERO RELATIVI ALLE PRATICHE DI CUI AL PUNTO (1) SONO STATI PARI AD. In fede, Todi lì Timbro Il Direttore dei Lavori/Tecnico Incaricato Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. (1) indicare gli estremi del titolo edilizio originario (Lic. Edil. - C.E. - P. di C. - Sanatoria L.47/85 o L. 724, D.I.A., S.C.I.A., Art. 7)

13 Allegato 1 APPLICAZIONE DELLA SANZIONE DI CUI ALLA L.R. 1/2004 art. 29 comma 5 (D.G.C. n. 244 del ) Il/la Sottoscritto/a: Nome/Cognome Luogo e data di nascita Residente a Città Via n. Iscritto/a all Ordine/Albo Provincia di al n. In qualità di Tecnico incaricato da che l ultimazione dei lavori relativi all intervento di: DICHIARA Nuova Costruzione (art. 3, comma 1, lett. e), numeri 1), 5) e 6) L.R. 1/2004) Ristrutturazione edilizia e urbanistica (art. 3, comma 1, lett. d) ed f) L.R. 1/2004) Modifica delle destinazioni d uso (art. 33 L.R. 1/2004) Interventi di cui all art. 7 c. 2 della L.R. 1/2004 o titoli abilitativi in sanatoria relativamente all immobile, di cui alla richiesta del certificato di agibilità o dichiarazione (DAG), sito in Via foglio n. p.lla/e n. sono terminati in data, ovvero è stato rilasciato atto autorizzativo in sanatoria in data Per quanto sopra esposto si dichiara inoltre: Non è dovuta alcuna sanzione in quanto il termine di 90 giorni dall ultimazione dei lavori non è scaduto; È dovuta la seguente sanzione; interventi minori: 500,00 cambi di destinazione e ristrutturazioni: 600,00 edicole funerarie: 600,00 edifici unifamiliari e bifamiliari: 700,00 edifici plurifamiliari con superficie inferiore a mq 1000: 800,00 edifici plurifamiliari con superficie superiore a mq 1001: 1.000,00 edifici commerciali, produttivi, artigianali, turistici e ricettivi con superfici inferiori a mq 200: 500,00 edifici commerciali, produttivi, artigianali, turistici e ricettivi con superfici comprese tra mq 201 e 500: 600,00 edifici commerciali, produttivi, artigianali, turistici e ricettivi con superfici comprese tra mq 501 e 900: 800,00 edifici commerciali, produttivi, artigianali, turistici e ricettivi con superfici superiori a mq 901: 1000,00 In fede, Todi lì Timbro Il Direttore dei Lavori/Tecnico Incaricato