Patologia della tiroide

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1 Patologia della tiroide Biologia e patologia della tiroide Luca Mazzucchelli Istituto cantonale di patologia, Locarno Classificazione dei tumori tiroidei e significato clinico delle numerose varianti istopatologiche Aspetti controversi della diagnostica istopatologica ( vs. papillare, benigno vs. maligno) Ruolo della biologia molecolare e dell immunoistochimica nella diagnostica Classificazione dei tumori della tiroide (WHO 2004) Tumori dell epitelio o metaplastico della tiroide Tumori delle cellule C Tumori con differenziazione e delle cellule C Tumori con differenziazione timica o dell epitelio branchiogeno Tumori di elementi linfocitici (linfomi) Tumori delle paratiroidi intratiroidee Tumori mesenchimali ed altri tumori Tumori dell epitelio e metaplastico della tiroide Adenoma (compresi adenoma oncocitico e tumore trabecolare ialinizzante) (compreso carcinoma oncocitico) Crescita invasiva focale e minima ( minimally invasive ) Crescita invasiva estesa ( widely invasive ) papillare a cellule colonnari mucoepidermoide mucoepidermoide sclerosante con eosinofilia mucinoso poco differenziato (carcinoma insulare) indifferenziato (anaplastico) Frequenza approssimativa dei tumori maligni della tiroide papillare Tipo papillare midollare Linfoma indifferenziato poco differenziato (insulare) Frequenza (%) Da :CDM Fletcher. Diagnostic Histopathology of tumors, Elsevier Ltd

2 Esame estemporaneo Esame estemporaneo Fissazione in formalina papillare 60% Senza metastasi 90-95% guarigione Recidiva locale o linfonodale (80-90%) 10-30% DOD 38% 2% linfonodali 5-10% recidiva a distanza a distanza 10-20% 50-90% DOD Follicolare Variante Caratteristiche Prognosi Microcarcinoma A cellule alte ( tall cell ) Scoperta incidentale; diametro < 1 cm; pazienti leggeremente piú anziani; 35% delle autopsie; spesso multifocale, aspetto cicatriziale Pazienti giovani; tumori relativamente grandi; con o senza capsula: micro- o macrofollicolari; diagnosi difficile Pazienti piú anziani; spesso maschi; tumori grandi con crescita extraghiandolare, necrosi e angioinvasione Eccellente (anche in presenza di metastasi linfonodali). Sopravvivenza a 5 anni quasi 100% Buona Piú aggressivo (?) Oncocitico Variante Caratteristiche Prognosi A celllule colonnari Diffuso e sclerosante Spesso maschi, forme diffuse e incapsulate; raro Bambini e adolescenti; importante fibrosi e flogosi; angioinvasione; raro (1,8%) Caratteristiche nucleari di carcinoma papillare ma citoplasma ossifilo Variabile Spesso metastasi linfonodali e a distanza; prognosi buona Come carcinoma papillare classico Variante Variante a cellule alte tall cell Altre varianti (molto rare): Whartin tumor-like; a cellule chiare; trabecolare; cribriforme-morulare; CPT con stroma lipomatoso; CPT con stroma esuberante (fasciitis-like); CPT con metaplasia a cellule fusate; CPT dedifferenziato Variante diffusa-sclerosante Microcarcinoma Da :CDM Fletcher. Diagnostic Histopathology of tumors, Elsevier Ltd

3 Variante del carcinoma papillare Macroscopicamente simile a adenoma/carcinoma Papille assenti Alterazioni nucleari caratteristiche per CPT (anche solo focalmente, prevalentemente al margine tumorale) Hirokawa M et al: Observer variation of encapsulated follicolar lesions of the thyroid gland. Am J Surg Pathol 2002, 16:1508 Criteri diagnostici per carcinoma papillare in lesioni follicolari incapsulate della tiroide Criteri maggiori Nuclei ovali Nuclei sovrapposti Cromatina chiara e incisure nucleari Corpi psammomatosi Criteri minori Papille abortive Follicoli irregolari Colloide scuro Pseudoinclusioni nucleari Cellule giganti polinucleate Oncogene RET/PTC RET-TRK PTC1-10 papillare: 40% (0%-87%) : 0% Marcatore diagnostico? Monitoraggio del decorso? RET/PTC1 in 60% di carcinomi follicolari oncocitici CPT è caratterizzato da alterazioni genetiche mutualmente esclusive 1. Traslocazione RET/PTC è specifica per CPT. Diversi geni (PTC1-10) sono coinvolti. La frequenza varia a seconda dell età del paziente, della variante istologica di CPT e dall esposizione degli individui a raggi ionizzanti 2. Mutazione RAS 3. Mutazione BRAF Ruolo patogenetico del sistema di transduzione RET/RAS/BRAF/MAPK nel CPT 3

4 Alterazione genetica Tipo di tumore Frequenza RET/PTC traslocazioni TRK/TPMR CPT classico /micro (RET/PTC1) Variante tall cell (RET/PTC3) Diffuso sclerosante (RET/PTC1) Post-radiazione (RET/PTC3) CPT classico 20-60% 11% 80-90% 10% 75-90% Senza metastasi 5-20% 2-5% linfonodali a distanza Mutazioni di RAS BRAF V600E BRAF K601E Variante CPT Adenoma CPT classico Variante tall cell Microcarcinoma Variante CPT 15% 33% 22% 40-60% 15% 5% 7-10% 70-80% guarigione Recidiva locale (80-90%) 10-30% DOD 20-30% recidiva a distanza 50-90% DOD Da :CDM Fletcher. Diagnostic Histopathology of tumors, Elsevier Ltd Minimamente invasivo minimally invasive Incapsulato (minimamente invasivo) Solo con infiltrazione della capsula Con infiltrazione vascolare limitata (<4) Con estesa infiltrazione vascolare (>4) Estesa invasione widely invasive Estesamente invasivo (widely invasive) 4

5 CPT minimamente invasivo Livello 1 Livello 2 Livello 3 CPT: invasione vascolare SI Età media capsulare vascolare < anni vascolare >4 Estesamente invasivo anni NO NO Recidiva locale linfondali a distanza Prognosi Trattamento no no ~0% ~0% Lobectomia rara rare rare (5%) tardive 3-5% (tardiva) Tiroidectomia rara rare occasionali (18%) Tiroidectomia radioiodio si 13-24% 29-60% 35-50% Tiroidectomia radioiodio Riarrangiamento Neoplasia : patogenesi evidenza per accumolo di mutazioni ( multistep ) t(2;3) PAX8 t(3;7) t(1;3) FTCF X : 40-70% Adenoma : 8-27% papillare: occasionale (?) Epitelio Mutazione/attivazione RAS Altri fattori PAX8- Altri fattori Instabilità cromosomica Adenoma e carcinoma 5

6 Lesione : come fare? Nuclei chiari presenti Nuclei chiari sospetti Nuclei chiari assenti presente papillare, variante ben differenziato, NAS sospetta papillare, variante Tumore ben differenziato, malignità incerta Tumore, dignità incerta assente papillare, variante Tumore ben differenziato, malignità incerta Adenoma Rosai J: Handling of thyroid follicular pattrned lesions. Endocr Pathol 2005, 16:279 RET Citocheratina 19 HBME-1 Galectin-3 Altri Immunoistochimica CPT; Assente in lesioni benigne; anticorpi monoclonali poco attendibili CPT > e adenoma CPT, carcinoma ; assente o raro i lesioni benigne CPT, carcinoma ; raro in adenomi e lesioni benigne Tumori folicolari> CPT; assente in lesioni benigne Tireoglobulina, calcitonina, CEA, TTF-1, marcatori neuroendocrini, ki67, COX-2, ciclina D1, PTEN, ecc. Fisher S, Asa SL: Application of immunohistochemistry to thyroid neoplasms Arch Pathol Lab Med 2008, 132:359 Ck5/6 Ck19 CK high Galectin-3 HBME-1 TPO EMA CD15 S-100 Bcl1 Bcl2 CPT- VF 68% 98% (57%) 100% forte 70% (45%) 83% 32% (aggress.) 79% aggress. Adenoma foll. 5-20% focale 10% 0-10% forte 46% 43% - + foll. 8% occasionale occasionale 42% 43% agress. 100% Asa SL. The role of immunohistochemical markers in the diagnostic of follicularpatterned lesions of the thyroid. Endocr Pathol 2005, 16:295 Conclusioni papillare è il carcinoma tiroideo piú frequente Tumori tiroidei sono 2-4 volte piú frequenti nelle donne rispetto agli uomini Tumori ben differenziati vengono diagnostcati in pazienti giovani e tumori poco differenziati in pazienti piú anziani Pazienti giovani (<40 anni) hanno prognosi migliore Altri fattori prognostici sono la grandezza e lo stadio tumorale Vi é una chiara associazione tra carcinoma papillare ed esposizione a rggi ionizzanti La diagnosi rimane essenzialmente istomorfologica 6

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