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1 Giovanna Bollini Fabrizio Colombo L Intensità assistenziale e la complessità clinica un progetto di ricerca della Regione Lombardia A cura di: Angela Lolli

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3 Sommario autori e collaboratori ringraziamenti PRESENTAZIONE Prefazione prefazione il progetto regionale materiali e metodi 1.1 METODOLOGIA GENERALE 1.2 METODOLOGIA STATISTICA I RISULTATI 2.1 ETA E SESSO DEI PAZIENTI 2.2 INDICE DI INTENSITA ASSISTENZIALE (IIA) 2.3 MODIFIED EARLY WARNING SCORE IN MEDICAL ADMISSION (MEWS) 2.4 CUMULATIVE ILLNESS RATING SCALE (CIRS) 2.5 LE DIAGNOSI DEI PAZIENTI 2.6 CORRELAZIONI TRA MEWS, CIRS E IIA CONCLUSIONI bibliografia ALLEGATI ALLEGATO N 1 ALLEGATO N 2 ALLEGATO N 3 V-VI VII VIII IX-X XI-XII

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5 Autori e Collaboratori Responsabili Scientifici del Progetto di Ricerca Dr. Giovanna Bollini Direttore Direzione Infermieristica Tecnica Riabilitativa Aziendale Dr. Fabrizio Colombo Direttore Dipartimento Medico Polispecialistico Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca Granda - Milano Dr. Fabrizio Colombo Direttore SC Medicina 1 Patrizia Zampieri Coordinatore Infermieristico Dr. Angela Lolli Direzione Infermieristica Tecnica Riabilitativa Aziendale Azienda Ospedaliera G. Salvini - Rho (MI) Dr. Alfredo Porro Direttore SC Medicina Elena Buson Coordinatore Infermieristico Laura Cecchin Coordinatore Infermieristico Azienda Ospedaliera S.Gerardo - Monza Dr. Sergio Magni Direttore SC Medicina Antonella Brambilla Coordinatore Infermieristico Azienda Ospedaliera S.Carlo - Milano Dr. Maurizio Poli Direttore SC Medicina Roberta Battaglia Coordinatore Infermieristico Istituto Auxologico Italiano - Milano Dr. Daniela Mari Direttore SC Medicina-Geriatria V

6 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia Ana Maria Alfonso Coordinatore Infermieristico Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco - Presidio di Merate Dr. Massimo Vanoli Direttore SC Medicina Silvia Panzeri Coordinatore Infermieristico Anna Sottocornola Coordinatore Infermieristico Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico - Milano Dr. Pietro Marino Direttore SC Medicina d Urgenza Piera Lovato Coordinatore Infermieristico Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia - Presidi di Voghera, Stradella, Varzi Dr. Giovanbattista Ippoliti Direttore SC Medicina Luciana Fracchioni Coordinatore Infermieristico Patrizia Valentini Coordinatore Infermieristico Ornella Camerini Coordinatore Infermieristico Analisi statistiche Dr. Michele Nichelatti Dottore di Ricerca in Statistica Medica Servizio di Biostatistica - Divisione di Ematologia, Ospedale Niguarda Ca Granda, Milano VI

7 Ringraziamenti Ringraziamenti Ringraziamo i Medici, i Coordinatori Infermieristici e gli Infermieri delle Strutture partecipanti per la loro indispensabile collaborazione in tutte le fasi operative del Progetto. Ringraziamo i Direttori dei Servizi Infermieristici Tecnici Riabilitativi Aziendali per il consenso sui principi ispiratori del nostro Progetto e sul programma realizzato. Ringraziamo i Direttori Generali e i Direttori Sanitari delle Aziende Ospedaliere coinvolte per il sostegno assicurato e la collaborazione per le riflessioni condotte. Ringraziamo il Dr. L.Lupica e il Dr. M.Nichelatti per la collaborazione determinante nella predisposizione del progetto, nell analisi dei dati nonchè nella stesura di questo volume. I Responsabili Scientifici Giovanna Bollini Fabrizio Colombo VII

8 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia Presentazione Giovanna Bollini - Fabrizio Colombo Il Servizio Sanitario Nazionale e Regionale deve prepararsi a soddisfare una crescente domanda di assistenza di natura diversa da quella tradizionale, contrassegnata da nuove modalità di erogazione, basate sui principi di continuità delle cure per periodi di lunga durata e di integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali erogate in ambiti di cura molto diversificate tra loro. Le persone interessate a questo nuovo modello di assistenza sono sempre più numerose: pazienti cronici, anziani non autosufficienti o affetti da patologie della vecchiaia in forma grave, da dipendenze gravi e malati terminali. L evoluzione della domanda di salute e lo sviluppo della rete dei servizi sta pertanto portando ad una profonda revisione del ruolo dell ospedale che, da luogo privilegiato della cura, competente per un insieme esaustivo di servizi, dovrà diventare ospedale per acuti, caratterizzato da tecnologie e competenze specialistiche altamente integrate. All ospedale moderno, organizzato per livelli di intensità di cura e di assistenza, si chiede di mettere al centro la persona e le sue necessità, di aprirsi al territorio e di integrarsi con la comunità sociale. La stessa Regione Lombardia ha scelto questo presupposto per predisporre il Piano Socio Sanitario Regionale e le Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio S.S.R. per l esercizio La Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia ha istituito, nel 2008, un Gruppo di Approfondimento Tecnico Medicina Interna (GAT) con l intento di sviluppare un modello di coordinamento per le strutture che si occupano di Medicina interna. Tra le finalità assegnate, è stata prioritaria quella di promuovere uno studio sull intensità di cure, ove, fra gli obiettivi, si fa specifico riferimento alla definizione dei parametri che caratterizzano l intensità di cura in Medicina Interna. Per contribuire alla definizione di tali parametri in questo ambito, considerando il punto di vista infermieristico e clinico, abbiamo proposto questo progetto di ricerca in cui l intensità di cure è stata intesa come la sintesi delle sue 2 componenti fondamentali: la complessità clinica (instabilità, criticità, gravità, comorbilità) e l intensità assistenziale infermieristica (livello di dipendenza nel soddisfacimento dei bisogni di assistenza infermieristica). In questo volume sono illustrati il percorso effettuato per la conduzione del progetto di ricerca, le fasi affrontate, i metodi di elaborazione scelti e i risultati conseguiti. Auspichiamo che possa costituire uno strumento per diffondere modalità di approccio alle tematiche sanitarie di tipo multidisciplinare e uno stimolo per ulteriori ricerche ed approfondimenti, finalizzati a migliorare l appropriatezza dei servizi alla persona. VIII

9 Prefazione Prefazione Carlo Lucchina Il Piano Socio Sanitario Regionale, quale strumento di programmazione integrato delle attività da erogare nell ambito dei livelli essenziali di assistenza, si inserisce in un più ampio contesto evolutivo, che riguarda tanto l impianto organizzativo quanto i modelli assistenziali e di riparto delle risorse. In esso trovano spazio e si incontrano la libertà di scelta del cittadino e la libertà di azione dei soggetti impegnati nell erogazione dei servizi. Gli ultimi anni sono stati caratterizzati, oltre che da una crisi economica senza precedenti, da : - rapide e profonde modificazioni della struttura sociale; - evoluzione delle conoscenze sanitarie e delle tecnologie biomediche, che rendono disponibili opportunità diagnostico-terapeutiche ed assistenziali che costituiscono intrinsecamente un diritto, considerato che il diritto alla salute in tutti i Paesi civili è uno dei diritti fondamentali della popolazione; - l invecchiamento della popolazione, per l effetto congiunto, da un lato, delle più efficaci modalità di intervento che il progresso tecnico-scientifico mette a disposizione e che hanno ridotto in misura significativa la letalità di molte patologie, dall altro della diminuzione della natalità, conseguente a fattori sociali ed economici; - la diversa percezione del fattore salute da parte della popolazione, che presta a sintomi e segni una attenzione sempre maggiore. Dalla cura al prendersi cura. Così il Piano Regionale titola il capitolo riguardante la salute. Non intende essere uno slogan, ma un indirizzo preciso con cui Regione Lombardia sta modificando radicalmente il modo di intendere l assistenza sanitaria, strutturando un sistema in cui al centro ci siano davvero la persona e il suo benessere. Questa azione viene dettagliata nelle nuove regole, indicate dalla Direzione Generale della Sanità, che declinano operativamente, per il 2011 e 2012, gli indirizzi indicati nel Piano Socio Sanitario Regionale. Ad oggi, se si dovesse rappresentare graficamente l approccio alla patologia cronica, si vedrebbe una sequenza di interventi, spesso disgiunti tra loro con la conseguenza di costringere il paziente a farsi parte attiva per integrarli. Il risultato di ciò è la frammentazione, percepita dal cittadino affetto, in particolare, da una patologia cronica come vuoto, nel suo percorso clinico-assistenziale. Come riuscire, in questo caso, non solo a curare, ma soprattutto a prendersi cura della persona in difficoltà? Per realizzare ciò si stà sperimentando, in 5 Aziende Sanitarie Locali, il Cronic Related Gruop (CReG), coinvolgendo, con differenti responsabilità tecniche, i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, le Asl stesse, i soggetti IX

10 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia erogatori di ricovero e cura e quelli extraospedalieri di specialistica ambulatoriale. Un secondo esempio può essere offerto dalle Strutture Subacute che valorizzano le risorse presenti sul territorio e avvicinano l assistenza al cittadino. I nuovi ospedali sono stati realizzati strutturalmente per organizzare l assistenza attorno alle diverse aree di intensità. Questo pone il problema di come gestire adeguatamente i pazienti che hanno concluso la fase acuta, ma non sono ancora dimissibili perché, per essere adeguatamente superata, si rende ancora necessario il proseguo in una struttura di carattere sanitario. Anche qui il passaggio è dal curare al prendersi cura: per questo, nel 2011, sono stati trasformati circa 900 posti letto per acuti e riabilitazione, ubicati prevalentemente nei piccoli ospedali che non rientrano nella rete dell emergenza-urgenza. Queste strutture, dove l assistenza al paziente richiede, rispetto alla fase acuta, una minor assistenza medica, ma comunque una significativa assistenza infermieristica, consentiranno la stabilizzazione dei pazienti prima della completa dimissione al loro domicilio. Con questo volume viene presentata una ricerca regionale di particolare attualità in quanto centrata sullo studio di parametri infermieristici e medici in grado di orientare la corretta gestione del percorso clinico-assistenziale del paziente in area medica: l intensità assistenziale e la complessità clinica. Due approcci che, condotti in modo integrato, possono assicurare la continuità assistenziale in ambito intra-ospedaliero e nel passaggio tra ospedale e servizi territoriali. Un esempio concreto della visione multidisciplinare di una tematica che riesce a dare concretezza all indirizzo dalla cura al prendersi cura dei crescenti bisogni sanitari, sociali e sociosanitari, in particolare, delle persone anziane, delle persone con disabilità o non autosufficienti considerando le esigenze delle loro famiglie. X

11 Prefazione Prefazione Pasquale Cannatelli Il nostro attuale impegno, stante le direttive del Piano Socio-Sanitario Regionale è riassumibile nella definizione di una diversa organizzazione dell ospedale, sotto la spinta di un nuovo modello che prevede aree distinte, secondo l intensità di cura e di assistenza, per aumentare l appropriatezza dei ricoveri. Stiamo studiando se e come cambia l approccio che deve essere riservato al paziente per giungere alla soluzione dei suoi problemi clinici-assistenziali. Pertanto lavori di ricerca, come quello presentato in questo volume, costituiscono contributi fondamentali per fornire basi teoriche e metodologiche per orientare il cambiamento. Nel 2010 sono stati inaugurati cinque nuovi ospedali in Lombardia che seguono il modello per livelli di intensità clinico-assistenziali. Non vi sono soluzioni predefinite, abbiamo però la competenza di tanti professionisti che, unita all ideale di servizio, stanno consentendo il raggiungimento di risultati importanti. Molte sono le sedi e le pubblicazioni che parlano dell argomento, ma poca chiarezza esiste sugli aspetti dell organizzazione, sugli aspetti operativi e logistici e sulla gestione che tale cambiamento comporta. Siamo ben consapevoli che oggi non esista un modello predefinito che sia, in assoluto, il migliore. L obiettivo di tali cambiamenti è, in primis, rivolto ai benefici che il paziente e i suoi familiari trarranno dal nuovo impianto, in termini di appropriatezza della presa in carico, di sicurezza delle prestazioni, di vissuto della malattia ricomponendo, attorno ai bisogni dell individuo, assistito le varie parti del sistema. Sullo sfondo del dibattito, non dobbiamo dimenticare che si delineano elementi di natura strutturale. Ci riferiamo alla sostenibilità economica di tali modelli. Non solo, dobbiamo chiederci se questi modelli siano coerenti con le dimensioni sociologiche e culturali dei professionisti, dell organizzazione e del contesto sociosanitario. Dobbiamo essere pronti a gestirli quindi dobbiamo poter disporre di un sistema informativo e di tecnologie adeguati, di spazi e di risorse per poter nel tempo accogliere innovazioni ed essere flessibili. Infine dobbiamo essere in grado di valorizzare le competenze professionali, consapevoli che, nelle nostre organizzazioni, sono le persone a fare la differenza e a consentire di accogliere e sfruttare al meglio le innovazioni strumentali, tecnologiche e di politica sanitaria del presente e del futuro. L alta attenzione e la sensibilità per l argomento, dimostrate dai Dirigenti dell AO Ospedale NIguarda Ca Granda dr.ssa G.Bollini e dr F.Colombo - nel proporre e guidare la ricerca qui presentata, ottenendo l adesione di altre sette Aziende XI

12 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia Ospedaliere Lombarde, confermano l importanza di affrontare collegialmente la questione dell intensità assistenziale e della complessità clinica. Fonte di grande soddisfazione è stato il riconoscimento dell Assessorato e della Direzione Generale Sanità in quanto, nella Deliberazione n.ix/1470 del 30 marzo 2011 Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio-Sanitario Regionale per l esercizio 2011 II provvedimento di aggiornamento in ambito sanitario, sono stati introdotti: 1. la distinzione tra complessità/instabilità clinica e intensità assistenziale, proposta nella ricerca; 2. come scheda tipo, per valutare quest ultimo indice infermieristico per l inserimento del paziente nella struttura subacuta, lo strumento utilizzato nella ricerca. XII

13 Il Progetto Regionale Il Progetto Regionale 1. Titolo Valutazione dell intensità assistenziale e della complessità clinica in area medica 2. Area Medicina Interna 3. Proponente AO Ospedale Niguarda Ca Granda: - Direzione Infermieristica Tecnica Riabilitativa Aziendale - Dipartimento Medico Polispecialistico 4. Strutture coinvolte - Azienda Ospedaliera G Salvini - Garbagnate - Azienda Ospedaliera S.Gerardo - Monza - Azienda Ospedaliera S.Carlo - Milano - Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco - Istituto Auxologico Italiano - Milano - Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli - Milano - Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia 5. Settore di intervento Strutture Complesse di degenza ordinaria di area medica 6.Descrizione delle conoscenze disponibili e altre ricerche in corso nell area d intervento interessata Il Piano Socio Sanitario Regionale 2007/2009, approvato dal Consiglio Regionale con atto n.viii/0257, in seduta del 26/10/2006, stabilisce alla parte I, punto 1.11, tra le linee di intervento prioritario la promozione del governo clinico nell organizzazione sanitaria con la necessità che vi sia una condivisione multidisciplinare e che le capacità dei singoli professionisti siano adeguatamente integrate. L evoluzione della domanda di salute e lo sviluppo della rete dei servizi hanno portato a una profonda revisione del ruolo dell ospedale che, da luogo privilegiato della cura, competente per un insieme esaustivo di servizi, si specializza sempre più verso l alta intensità assistenziale caratterizzata da tecnologie e competenze specialistiche altamente integrate. Quanto più l ospedale tende a definire e orientare in questa direzione il proprio 1

14 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia ruolo, tanto più diventa indispensabile stabilire le sinergie necessarie a un efficace gestione del ciclo di cura, organizzando la struttura per intensità di cure. Le unità operative di medicina interna si stanno caratterizzando per il trattamento di pazienti acuti. La riduzione negli anni dei letti, l aumento di prestazioni in day-hospital, day-service e ambulatori, hanno concentrato, nei reparti medici, pazienti con patologie gravi sia acute che croniche spesso riacutizzate. Inoltre l allungamento della vita media della nostra popolazione ha portato con sé una tipologia di paziente fragile, a rischio di complicanze, che è quasi sempre affetto da copatologie con necessità di elevata intensità di assistenza. Ricoverare i pazienti medici in grandi corsie senza una preliminare stratificazione della criticità, gravità, complessità, dipendenza assistenziale, valutazione del rischio di rapido deterioramento clinico può comportare un trattamento non ottimale. Sulla base di questi elementi, la Direzione Generale Sanità ha istituito, con nota H , un Gruppo di Approfondimento Tecnico Medicina Interna (GAT) con l intento di sviluppare un modello di coordinamento per le strutture che si occupano di Medicina interna. Tra gli obiettivi assegnati, è prioritario quello di promuovere uno studio sull intensità di cure, come peraltro indicato nella delibera sulla determinazione in ordine alla gestione del servizio sanitario regionale per il 2009 (Deliberazione N VIII/ seduta del 26/11/ Determinazione in ordine alla gestione del SSR per l esercizio 2009) ove, fra le finalità, si fa specifico riferimento alla definizione di parametri che caratterizzano l intensità di cura in medicina interna. La necessità di un nuovo modello di assistenza basato sulla valutazione della complessità clinica e dell intensità assistenziale può evitare l erogazione a tutti i pazienti un livello di cure medio, abbassando di fatto il livello assistenziale dei pazienti più gravi ed elevando inutilmente quello dei pazienti più stabili. Questa impostazione potrà consentire di commisurare l assistenza ai bisogni della persona, unitamente ad una maggior efficacia operativa e gestionale nell impiego delle risorse umane e tecnologiche. Nell ambito della letteratura infermieristica sono presenti numerose esperienze internazionali che riguardano, in particolare, i sistemi di classificazione delle condizioni dei pazienti (1,2) utilizzando sia l analisi retrospettiva della documentazione sia studi prospettici per la definizione dell intensità assistenziale. Tali studi sono stati condotti solo con la valutazione di alcune coorti di pazienti (persone anziane, persone affette da specifiche patologie), pertanto sono difficilmente riproducibili per pazienti che presentano quadri clinico-assistenziali diversi. Da qui nasce la necessità di sviluppare un metodo di valutazione, come proposto nel presente progetto, in una popolazione più ampia. 2

15 Il Progetto Regionale In Italia, nell ambito infermieristico, si è svolto uno studio multicentrico, osservazionale prospettico, coordinato dalla Federazione Nazionale dei Collegi Infermieri, concluso nel dicembre 2009 (3). Ha avuto l obiettivo di definire le diverse tipologie dei pazienti, ricoverati in ambito medico e chirurgico di base, con il relativo grado di dipendenza per identificare conseguentemente il fabbisogno di personale infermieristico. Questo studio può considerarsi di elevato valore epidemiologico, ma essendo stato condotto su scala nazionale, in popolazioni e contesti organizzativi estremamente eterogenei, si ritiene non sia appropriato alle caratteristiche epidemiologiche e ai cambiamenti del Sistema Sanitario della Regione Lombardia. A tale considerazione corre l obbligo di aggiungere che il quadro teorico, a cui lo studio fa riferimento, segue un impostazione che non identifica i bisogni assistenziali della persona assistita, come indicato in diverse disposizioni regionali (es.: Manuale della Cartella Clinica 2 Edizione 2008) (4). Risulterebbe pertanto difficoltosa l integrazione della valutazione infermieristica con quella clinica in quanto le diverse specificità non sono sufficientemente rappresentate. Per la prospettiva clinica, l accoglienza del paziente internistico in un area di degenza appropriata per il suo livello di cura, per la sua complessità clinica deve fare riferimento a parametri che tengano conto dell instabilità clinica, della criticità, della gravità e delle comorbidità. Gli studi effettuati su questo argomento si sono limitati alla valutazione di alcuni di questi parametri. Nessuno di questi ha esaminato, in maniera esaustiva, i parametri suddetti che compongono la complessità medica. Alcuni studi fanno riferimento al Modified Early Warning Score (MEWS) che, sulla base di parametri facilmente rilevabili direttamente, permette di identificare quei pazienti a rischio di sviluppare un andamento clinico di aggravamento.(5) Anche in Italia la Regione Toscana ha effettuato uno studio multicentrico in 22 reparti di medicina interna utilizzando il MEWS (6). Questo studio ha introdotto uno strumento semplice e facilmente ripetibile, estremamente efficace per identificare pazienti a elevato rischio. Altri studi di piccole dimensioni sono stati effettuati in Italia, ma tutti prendono in considerazione un solo parametro che caratterizza la complessità medica (7). Nel Veneto è in corso un indagine che prende in considerazione la gravità del paziente all ingresso utilizzando come strumento articolato in 9 variabili cliniche; nella regione Emilia Romagna uno studio, di pari dimensioni, valuta le comorbidità del paziente presenti all ingresso. Alla luce di quanto emerge dall analisi della letteratura recente appare necessaria l individuazione di uno strumento che permetta di analizzare la complessità clinica nei suoi vari aspetti. 3

16 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia 7. Nuove conoscenze prevedibili attraverso il progetto ed impatto previsto sul Sistema Sanitario Regionale In relazione ai sistemi di valutazione del corretto inquadramento assistenziale dei pazienti, attualmente non esiste un modello unico condiviso. La valutazione degli indici di intensità assistenziale e di complessità clinica ci permetterebbe di mettere a punto strumenti di valutazione e modelli innovativi, multiprofessionali tramite i quali sostenere un sistema di qualità e di valutazione delle azioni intraprese ai fini della tutela del benessere e della salute dei pazienti. Inoltre, questa valutazione permetterebbe di fornire un quadro completo delle attività svolte e dei risultati ottenuti, anche in accordo con le indicazioni stabilite per l accreditamento delle strutture ospedaliere. 8. Metodologia applicata Lo studio proposto è un studio multicentrico, osservazionale di tipo prospettico. Nella conduzione dello studio si prevede l utilizzo di due griglie di valutazione: - scheda per la criticità e gravità del quadro clinico (Modified Early Warning Score - MEWS, Cumulative Illness Rating Scale - CIRS) (allegato 1) - scheda per la valutazione dell Indice dell intensità assistenziale (IIA) (allegato 2 e 3). 9. Work package WP 1 Obiettivo: Definire un quadro di riferimento per indirizzare lo studio con il supporto delle migliori prove di efficacia disponibili. Descrizione dei lavori: Revisione sistematica della letteratura nazionale e internazionale. Tempi di realizzazione: un mese. Responsabili: Responsabili Scientifici. WP 2 Obiettivo: Condividere i risultati della revisione sistematica e il percorso del progetto tra le Aziende Ospedaliere proponenti e possibile estensione del progetto ad altre Aziende. Descrizione dei lavori: incontri informativi in sede regionale ed incontri formativi in ogni Azienda che partecipa allo studio. Tempi di realizzazione: un mese. Responsabili: GAT e Responsabili Scientifici. WP 3 Obiettivo: Realizzare la prima valutazione dell Indice di intensità assistenziale e della complessità clinica. 4

17 Il Progetto Regionale Descrizione dei lavori: Valutazione infermieristica e medica all inizio della degenza (prime 24 ore) e al terzo giorno del ricovero con utilizzo delle schede predisposte, su un campione di 500 pazienti. Tempi di realizzazione: un mese per la conduzione della valutazione (novembre 2009). Responsabili: Dirigenti infermieristici e Direttori SC Medicina. WP 4 Obiettivo: Realizzare la seconda valutazione dell Indice di intensità assistenziale e della complessità clinica. Descrizione dei lavori: Valutazione infermieristica e medica all inizio della degenza (prime 24 ore) e al terzo giorno del ricovero, con utilizzo delle schede predisposte, su un campione di pazienti che verrà ridefinito in base ai risultati delle prime valutazioni. Tempi di realizzazione: due mesi per la conduzione della valutazione (febbraiomarzo 2009). Responsabili: Dirigenti infermieristici e Direttori SC Medicina. WP 5 Obiettivo: Condurre l analisi statistica dei dati e presentare i risultati dello studio. Descrizione dei lavori: Elaborazione finale dei dati a cura dello Statistico individuato, loro analisi e valutazione considerando i risultati principali e secondari attesi. Condivisione e diffusione dei risultati raggiunti e proposte conseguenti mediante incontri informativi specifici. Organizzazione di un Convegno regionale. Tempi di realizzazione: due mesi. Responsabili: Responsabili Scientifici e Gruppo GAT. 10. Risultati attesi a. Conoscenza del livello di intensità assistenziale e del livello di complessità clinica, richiesti dai pazienti ricoverati nelle strutture di degenza di area medica individuando le percentuali dei pazienti che necessitano di cure ad alta, media e bassa intensità. b. Valutazione della possibile congruità tra la valutazione infermieristica dell intensità assistenziale e la valutazione medica della complessità clinica. c. Valutazione dell appropriatezza dei tempi, previsti dal sistema di accreditamento lombardo, per la definizione delle risorse professionali necessarie. 5

18 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia 11. Novità della ricerca/progetto proposti e trasferibilità dei risultati Il progetto si propone di valutare, in base ai risultati conseguiti, la possibilità di integrare i criteri utilizzati per la definizione del fabbisogno di risorse e determinare una maggior appropriatezza nell allocazione delle stesse. Attualmente, infatti, i criteri utilizzati limitano fortemente la personalizzazione dell assistenza e della cura in quanto non tengono conto del case mix di riferimento nonché della variabilità delle caratteristiche clinico-assistenziali e socio-demografiche dei pazienti assistiti. 12. Prodotti intermedi e finali attesi e modalità di utilizzo a. Modalità omogenea per la rilevazione del livello di intensità assistenziale e di complessità clinica, indagata in termini di criticità e gravità. b. Validazione di strumenti di rilevazione utili nell ambito delle strutture di area medica della Regione Lombardia. 13. Indicatori di risultato intermedi e finali a. N Strutture di ricovero Aziende Ospedaliere aderenti / n Strutture di ricovero presenti nelle Aziende Ospedaliere Lombarde b. N rilevazioni per Azienda Ospedaliera / N pazienti ricoverati nel periodo considerato 14. Collegamento con il Piano Socio-Sanitario Regionale Nel Piano Socio-Sanitario è dato ampio rilievo al governo del sistema sanitario e, come tema prioritario, il miglioramento dell efficienza, dell efficacia degli interventi nonché l aumento dell appropriatezza nell uso delle risorse. E proprio la definizione di appropriatezza, come il buon uso delle risorse, ad imporre una riflessione sulla struttura dell organizzazione, deputata all erogazione, e sui suoi parametri di riferimento. Il Piano stesso presenta un modello di rete con tre livelli erogativi stratificati in base alla complessità delle cure: 1 livello: prevenzione, medicina di base, attività socio-sanitaria e farmacia 2 livello: specialistica, diagnostica di primo e secondo grado, terapia e assistenza ospedaliera generica 3 livello: assistenza ospedaliera a media ed alta tecnologia. E in questa prospettiva che si colloca il presente progetto, in quanto l appropriatezza delle cure ha come parametri di riferimento il soddisfacimento dei bisogni di salute della popolazione, la complessità clinica e l intensità assistenziale che il paziente richiede. 6

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21 Materiali e Metodi - Capitolo I 1. Materiali e metodi 1.1 Metodologia generale Sono stati studiati 1482 pazienti, arruolati nelle 8 Aziende Ospedaliere partecipanti : Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca Granda - Milano Azienda Ospedaliera G Salvini - Garbagnate (Presidio di Rho) Azienda Ospedaliera S.Gerardo - Monza Azienda Ospedaliera S.Carlo - Milano Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco (Presidio di Merate) Istituto Auxologico Italiano - Milano Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli - Milano Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia (Presidi di Voghera, Stradella, Varzi). Lo studio di prevalenza è stato effettuato nei periodi gennaio febbraio 2010 (osservazione di 722 pazienti, 49% del totale) e giugno luglio 2010 (osservazione di 760 pazienti, 51% del totale). Nella tabella e nel grafico seguente è evidenziata la distribuzione dei pazienti nelle diversi Ospedali. Azienda Pazienti % Voghera (VOGH) Niguarda (NIGU) Monza (MONZ) Stradella (STRA) Merate (MERA) San Carlo (SANC) Rho (RHO) Fatebenefratelli (FBFR) Varzi (VARZ) Auxologico (AUXO) Totale

22 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia Le valutazioni mediche ed infermieristiche hanno riguardato: a. Complessità clinica. Per la complessità clinica sono stati valutati i parametri di criticità, instabilità, gravità e comorbilità, utilizzando 2 griglie di valutazione. Per la criticità e instabilità è stato utilizzato il Modified Early Warning Score in Medical Admissions (MEWS) considerando critici i pazienti con punteggio 5; la gravità e la comorbidità è stata valutata mediante il Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). Il MEWS è stato valutato all ingresso (0-24 ore 1a rilevazione ) e al 3 giorno (2a rilevazione). Il CIRS, possedendo una dinamica più lenta, è stato valutato solamente all ingresso. b. Intensità assistenziale Per l intensità assistenziale sono stati valutati i bisogni di assistenza infermieristica (BAI) in 1 e 3 giornata. Per ogni bisogno è stata graduata l autonomia/dipendenza del paziente e l Indice finale (IIA) risulta essere il valore che rappresenta sinteticamente - da 1 a 4 - l intensità assistenziale. E stata utilizzata la scheda revisionata, già in uso presso le strutture dell AO Niguarda, la cui elaborazione è stata orientata dal Modello delle Prestazioni Infermieristiche. 10

23 Materiali e Metodi - Capitolo I 1.2 Metodologia statistica I dati, raccolti in un database Microsoft Access sono stati sottoposti a validazione ed eventuale correzione in caso di presenza di valori impropri; è stato verificato anche il formato numerico o stringa di tutte le variabili per consentire l importazione corretta e la costruzione del file definitivo nel formato utilizzabile dal software statistico. Le analisi sono state fatte utilizzando il software Stata/SE 11.1 (Stata- Corp Inc., College Station, Texas). Tutte le variabili sono state ispezionate per una verifica definitiva della validazione e per essere quindi sottoposte alle consuete analisi descrittive, così da ricavare media e deviazione standard delle variabili con distribuzione normale e mediana e range delle variabili con distribuzione non normale. La valutazione della distribuzione è avvenuta per mezzo di ispezione visiva del grafico (istogramma o spezzata) e del test di Shapiro-Wilk. I confronti tra variabili categoriche sono stati fatti con cross-tabulazione e test χ2 di Pearson, o test esatto di Fisher, quando necessario. I confronti tra variabili quantitative indipendenti sono stati fatti con test t di Student o con test U di Mann-Whitney in caso di confronto tra due gruppi, oppure con ANOVA o test di Kruskal-Wallis per confronti tra più di due gruppi. I confronti entro soggetto (prima vs. dopo) per gli score sono stati effettuati utilizzando il test di Student o quello di Wilcoxon per dati appaiati. La correlazione è stata misurata come r di Pearson o come ρ di Spearman nel caso degli score. Una PCA (analisi delle componenti principali) è stata effettuata con intenti esplorativi per verificare la possibilità di concentrare i componenti dell indice CIRS IS in un numero minore di nuovi componenti: l adeguatezza del campione è stata valutata con la misura di Kaiser-Meyer-Olkin, cui è stato abbinato il test di Bartlett per la sfericità. I fattori sono stati estratti dopo analisi dello screeplot con rotazione in modalità oblimin e normalizzazione di Kaiser. Per tutti i test, si è assunta la significatività statistica per p < 0.05; in caso di confronti multipli, è stata adottata la correzione secondo il metodo di Bonferroni. 11

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25 I Risultati - CAPITOLO II 2. Risultati 2.1 Età e sesso dei pazienti Tra i 1482 soggetti osservati, 841 (56.8%) sono di sesso femminile, mentre 641 (43.2%) sono di sesso maschile. L età mediana complessiva del campione è risultata pari a 78 anni (range ); nei maschi la mediana è di 75 anni (18-101), mentre nelle femmine di 80 (14-102), così che le donne sono risultate significativamente più anziane degli uomini (p < ). Suddividendo le età per fasce, la popolazione viene descritta dalla tabella che segue. Fasce età Frequenza % Totale Rispetto alle varie Aziende, la distribuzione dell età (p = ) e del sesso (p < ) risultano significativamente differenti. 13

26 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia Nel diagramma che segue si può rilevare come il valore mediano dell età dell intero campione si posiziona rispetto all età mediana dei pazienti valutata per ogni singola Azienda. Analizzando gli istogrammi di frequenza assieme ai boxplot, risulta che i pazienti più anziani sono stati inseriti nel campione dall Istituto Auxologico, i più giovani dal San Gerardo di Monza. 14

27 I Risultati - CAPITOLO II Anche la distribuzione del sesso non è omogenea rispetto alle Aziende; questa disomogeneità è principalmente attribuibile a Stradella che ha inserito un numero significativamente più alto di donne rispetto a tutte le altre aziende (73%). Genere Frequenza % F M Totale Genere Fasce di Età M F Totale Totale

28 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia 2.2 Indice di intensità assistenziale (IIA) Nella prima valutazione dell indice di intensità assistenziale (IIA), dettagliata nella tabella e nel grafico seguenti, il 41% circa dei pazienti del campione è stato valutato con indice tra il medio-alto (3) e l alto (4) quindi in condizioni di media e alta dipendenza. 1 valutazione IIA N Pazienti % Totale Nei grafici e nella tabella seguenti è descritto l andamento della prima valutazione nelle diverse Aziende Ospedaliere. 16

29 I Risultati - CAPITOLO II 17

30 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia Le Aziende che si collocano nel trend sopra descritto, in modo significativo, sono Varzi, Stradella, Auxologico e Fatebenefratelli. Le Aziende in cui prevalgono gli indici di intensità assistenziale inferiori (1 e 2) sono Garbagnate, Niguarda e San Carlo. In particolare tra i pazienti inseriti dagli ospedali di Merate e San Carlo si trovano circa 1/3 del sotto-gruppo per cui è stato valutato l Indice 1. Prima valutazione IIA Azienda Totale RHO % % % % % MERA % % % % % VARZ % % % % % VOGH % % % % % STRA % % % % % MONZ % % % % % NIGU % % % % % AUXO % % % % % SANC % % % % % FBFR % % % % % Totale % % % % % Nella seconda valutazione gli Indici di Intensità Assistenziale (IIA) pari a 3 e a 4 si riducono al 37% circa (rispetto al 41% della prima valutazione, si tratta di una riduzione tutto sommato modesta), come si evince dalla tabella e grafico seguenti. Ancora il dettaglio delle singole Aziende Ospedaliere per completare la descrizione. 18

31 I Risultati - CAPITOLO II 2 valutazione IIA N Pazienti % Totale

32 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia Seconda valutazione IIA Azienda Totale RHO MERA VARZ VOGH STRA MONZ NIGU AUXO SANC FBFR Totale % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Gli Indici di Intensità Assistenziali della prima e della seconda valutazione sono significativamente diversi. Le tabelle che seguono dettagliano l'andamento degli IIA e il numero dei pazienti che, da un punto di vista infermieristico, risultano migliorati, stazionari e peggiorati. Variazioni IIA N Pazienti % Migliorati Stazionari Peggiorati Totale

33 I Risultati - CAPITOLO II Variazioni IIA N Pazienti % diminuito di diminuito di diminuito di stazionario aumentato di aumentato di aumentato di Totale Dalle tabelle e dal grafico, si evince che l IIA migliora in 236 casi (15.9%), rimane invariato in 1135 (76.6%), e peggiora in 111 (7.5%); confrontando la variazione, si osserva un generale miglioramento dell IIA, che risulta statisticamente significativo (p < ). 21

34 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia IIA iniziale e variazioni N Pazienti % IIA = 1 diminuito di diminuito di diminuito di stazionario aumentato di aumentato di aumentato di Totale IIA iniziale e variazioni N Pazienti % IIA = 2 - diminuito di diminuito di diminuito di stazionario aumentato di aumentato di aumentato di Totale IIA iniziale e variazioni N Pazienti % IIA = 3 diminuito di diminuito di diminuito di stazionario aumentato di aumentato di aumentato di Totale

35 I Risultati - CAPITOLO II IIA iniziale e variazioni N Pazienti % IIA = 4 diminuito di diminuito di diminuito di stazionario aumentato di aumentato di aumentato di Totale variazione IIA e 1 valutazione N Pazienti % diminuito di Totale variazione IIA e 1 valutazione N Pazienti % diminuito di Totale variazione IIA e 1 valutazione N Pazienti % diminuito di Totale

36 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia variazione IIA e 1 valutazione Stazionario N Pazienti % Totale variazione IIA e 1 valutazione aumentato di 1 N Pazienti % Totale variazione IIA e 1 valutazione aumentato di 2 N Pazienti % Totale variazione IIA e 1 valutazione aumentato di 3 N Pazienti % Totale

37 I Risultati - CAPITOLO II Nella prima e seconda valutazione, nei casi in cui l'iia è pari a 1, tutte le componenti BAI hanno mediana pari a 1, tranne quella relativa al bisogno correlato alle procedure diagnostico-terapeutiche che è pari a 2 (vedi tabelle successive). 1 valutazione IIA componente Media Sd mediana cardio_ resp_ alim_ elim_ igiene_ movim_ sonno_ com_ amb_ pd_ valutazione IIA componente Media Sd mediana cardio_2 1, resp_2 1, alim_2 1, elim_2 1, igiene_2 1, movim_2 1, sonno_2 1, com_2 1, amb_2 1, pd_2 2, I e II valutazione delle componenti IIA quando IIA = 1 Nella prima e seconda valutazione, nei casi in cui l IIA è pari a 2, tutti i valori mediani delle componenti BAI sono pari a 2 tranne il bisogno correlato all ambiente sicuro e quello relativo alle procedure diagnostiche-terapeutiche, che risultano pari a 3 (vedi tabelle a seguire). 25

38 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia Dato rilevante che può indicare come all aumentare dell IIA il paziente ha una complessiva difficoltà nel soddisfacimento dei suoi bisogni di assistenza e, parallelamente, anche il livello cure mediche, richieste dal suo stato di salute, si accentua. 1 valutazione IIA componente Media Sd mediana cardio_ resp_ alim_ elim_ igiene_ movim_ sonno_ com_ amb_ pd_ valutazione IIA componente Media Sd mediana cardio_ resp_ alim_ elim_ igiene_ movim_ sonno_ com_ amb_ pd_ I e II valutazione delle componenti IIA quando IIA = 2 Nelle valutazioni in cui l IIA è pari a 3, i BAI con valore mediano 3 riguardano l eliminazione urinaria ed intestinale, igiene personale, movimento e quello correlato alla sicurezza dell ambiente ed alle procedure diagnostico-terapeutiche (vedi tabella a seguire). 26

39 I Risultati - CAPITOLO II 1 valutazione IIA componente Media Sd mediana cardio_ resp_ alim_ elim_ igiene_ movim_ sonno_ com_ amb_ pd_ valutazione IIA componente Media Sd mediana cardio_ resp_ alim_ elim_ igiene_ movim_ sonno_ com_ amb_ pd_ I e II valutazione delle componenti IIA quando IIA = 3 Nelle valutazioni in cui l IIA è pari a 4, i BAI con valore mediano pari a 4 riguardano l eliminazione urinaria ed intestinale, l'igiene personale, il movimento, l'ambiente sicuro e le procedure diagnostico-terapeutiche. 27

40 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia 1 valutazione IIA componente Media Sd mediana cardio_ resp_ alim_ elim_ igiene_ movim_ sonno_ com_ amb_ pd_ valutazione IIA componente Media Sd mediana cardio_ resp_ alim_ elim_ igiene_ movim_ sonno_ com_ amb_ pd_ I e II valutazione delle componenti IIA quando IIA = 4 Ogni ospedale si caratterizza, come evidenziato nei grafici seguenti, per diversi andamenti: il miglioramento più evidente, da un punto di vista infermieristico, si rileva negli ospedali Fatebenefratelli, Auxologico e San Gerardo di Monza; quello meno evidente negli ospedali di Voghera, San Carlo e Merate. Posizioni intermedie per Varzi, Niguarda, Garbagnate, Stradella. 28

41 I Risultati - CAPITOLO II L'associazione tra la variazione di IIA e le fasce di età non raggiunge la significatività statistica (p = 0.099), ma mostra un possibile trend di peggioramento dell indice di intensità assistenziale nelle due fasce relative ai pazienti più anziani. Andamento IIA alla 2 valutazione Fascia età migliorato stazionario peggiorato Totale Totale Se si conduce un analisi in base alla variazione delle singole componenti dell IIA (bisogni di assistenza infermieristica - BAI), si osserva un miglioramento generalizzato, come da tabelle a seguire, che visualizzano l andamento di ogni componente tra la 2 e la 1 valutazione. Il peso del bisogno correlato al mantenimento della funzione cardiocircolatoria si riduce in modo significativo (p < ); il valore che contribuirà a definire l'iia si riduce in 198 casi, ed aumenta in 82, rimanendo stazionario in 1202 soggetti. 29

42 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia cardio 2 valutazione 1 valutazione Totale Totale Il peso del bisogno correlato alla respirazione si riduce anch esso in modo significativo (p < ); il valore che contribuirà a definire l IIA si riduce in 199 casi, ed aumenta in 75, rimanendo stazionario in resp 2 valutazione 1 valutazione Totale Totale Il peso del bisogno dell alimentazione e dell idratazione si riduce in modo significativo (p = ), anche se la riduzione è meno importante rispetto a quanto osservato per le componenti precedenti; il valore che contribuirà a definire l IIA si riduce in 139 casi, ed aumenta in 93, rimanendo stazionario in 1250 soggetti. aliment 2 valutazione 1 valutazione Totale Totale

43 I Risultati - CAPITOLO II Il peso del bisogno di eliminazione intestinale ed urinaria si riduce in modo significativo (p < ); il valore che contribuirà a definire l IIA si riduce in 229 casi, ed aumenta in 227, rimanendo stazionario in 1136 soggetti. elimin 2 valutazione 1 valutazione Totale Totale Il peso del bisogno dell igiene personale si riduce in modo significativo (p < ); il valore che contribuirà a definire l IIA si riduce in 203 casi, ed aumenta in 77, rimanendo stazionario in 1202 soggetti. igiene 2 valutazione 1 valutazione Totale Totale Il peso del bisogno di movimento si riduce in modo significativo (p < ); il valore che contribuirà a definire l IIA si riduce in 229 casi, ed aumenta in 92, rimanendo stazionario in 1160 soggetti. 31

44 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia movim 2 valutazione 1 valutazione Totale Totale Il peso del bisogno di riposo e sonno mostra un trend verso la riduzione, che però non raggiunge la significatività statistica (p = ); il valore che contribuirà a definire l IIA si riduce in 150 casi, ed aumenta in 122, rimanendo stazionario in 1210 soggetti. sonno 2 valutazione 1 valutazione Totale Totale Il peso del bisogno di interazione nella comunicazione mostra anch esso un evidente trend verso la riduzione, che però non arriva alla significatività statistica (p = ); il valore che contribuirà a definire l IIA si riduce in 121 casi, ed aumenta in 93, rimanendo stazionario in 1268 soggetti. com 2 valutazione 1 valutazione Totale Totale

45 I Risultati - CAPITOLO II Il peso del bisogno relativo alla sicurezza dell ambiente mostra una riduzione significativa (p = ); il valore che contribuirà a definire l IIA si riduce in 139 casi, ed aumenta in 81, rimanendo stazionario in 1262 soggetti. amb 2 valutazione 1 valutazione Totale Totale Il peso della componente relativa alle procedure diagnostiche e terapeutiche mostra una riduzione significativa (p < ); il valore che contribuirà a definire l IIA si riduce in 268 casi, ed aumenta in 174, rimanendo stazionario in 1040 soggetti. pd 2 valutazione 1 valutazione Totale Totale

46 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia 2.3. Modified Early Warning Score in medical admissions (mews) Il MEWS alla prima rilevazione aveva punteggio medio di 1.25 (mediana = 1, range 0-12) e alla seconda di 0.58 (mediana = 0, range 0-12). Sono risultate differenze significative nel MEWS basale da ospedale a ospedale, così come nella variazione al giorno 3 rispetto al giorno 1 (p < per entrambe le valutazioni). I valori delle rilevazioni nei singoli ospedali sono forniti di seguito. Nei 1482 pazienti analizzati il MEWS migliora in 640 casi (43.2%), rimane invariato in 731 casi (49.3%), e peggiora in 111 (7.5%). 34

47 I Risultati - CAPITOLO II 35

48 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia Si evince che dal giorno 1 al giorno 3 vi è una tendenza al miglioramento. In particolare il miglioramento è effettivo per ogni singola componente dello score. In generale, tanto più grave è la situazione iniziale (tanto è maggiore il punteggio) tanto più evidente appare il miglioramento. Come già detto, lo score MEWS migliora significativamente in tutto il campione esaminato (p < ), così come in tutti i singoli ospedali che hanno partecipato all indagine. 36

49 I Risultati - CAPITOLO II 37

50 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia 38

51 I Risultati - CAPITOLO II 39

52 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia 40

53 I Risultati - CAPITOLO II 41

54 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia La figura a seguire mostra la variazione del valore medio dello score MEWS osservata in ogni ospedale. In particolare si nota che il miglioramento risulta essere più importante negli ospedali Fatebenefratelli e Monza, dove peraltro i pazienti erano reclutati, al contrario degli altri centri, in medicina d urgenza. Ponendo per la criticità del MEWS un cut-off di 5, punteggio rispetto al quale i pazienti dovrebbero essere allocati presso un reparto di cure intensive, alla prima valutazione risulta critico il 5% dei pazienti ricoverati, mentre se si pone più realisticamente il cut-off della criticità a punteggio 3, che è quello che più si adatta al concetto di appropriatezza organizzativa, su 1482 pazienti risultano critici 255 che rappresenta il 17% del totale dei pazienti ed alla 2 valutazione (3 giorno) risultano ancora critici 102 pazienti che rappresentano il 7% del totale. I 102 pazienti sono il risultato della somma di 68 pazienti rimasti critici e di 34 nuovi pazienti (2.77%). 42

55 I Risultati - CAPITOLO II Quando per il MEWS si pone il cut-off della criticità al punteggio di 5 (come da standard), si osserva che tra i pazienti giudicati critici alla prima rilevazione il 75% circa diventa non critico alla seconda (al 3 giorno). Agli stessi risultati in termini percentuali si giunge ponendo il cut-off della criticità pari a 3: infatti, anche in questo caso, tra i pazienti giudicati critici alla prima rilevazione il 75% diventa non critico alla seconda. In tutti casi, la criticità si riduce significativamente, sia con il cut-off a 5 (p = ), sia con il cut-off a 3 (p < ), anche se il valore di cut-off posto a 3 appare capace di una discriminazione più fine dell evoluzione del paziente. Criticità 5 MEWS_2 Critico MEWS_1 Critico no sì Totale no 1, , % 1.55% % sì % 25.76% % Totale 1, , % 2.63% % Criticità 3 MEWS_2 Critico MEWS_1 Critico no sì Totale no 1, , % 2.77% % sì % 26.67% % Totale 1, , % 6.89% % Osservando le due tabelle di cui sopra, si potrebbe osservare che il cut-off per la criticità posto a punteggio 5 o a punteggio 3 mostra la stessa efficienza del 75% circa nel discriminare il paziente critico dal non critico, tra quanti risultano critici alla prima rilevazione; tuttavia, stabilire la criticità dal punteggio di 3 in su, consentirebbe di meglio prevedere l evoluzione clinica negativa, e quindi di individuare i pazienti a rischio di peggioramento. 43

56 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia 2.4 Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) Il punteggio CIRS si avvale di 13 scores singoli per la rilevazione della comorbidità a carico dei vari sistemi ed apparati, più uno score aggiuntivo riguardante la patologia psichiatrica. Dal CIRS si possono ottenere tipi di scala: 1) CIRS-SI, un indice di severità che assume valori continui, essendo ricavato dalla media dei punteggi dei singoli scores, ad eccezione di quello psichiatrico); 2) CIRS-CI, un indice di comorbidità che assume valori discreti, essendo dato dal numero di scores singoli con punteggio 2. La distribuzione dei valori di CIRS-SI nei vari pazienti è data dal grafico a seguire Si nota che la maggior parte dei pazienti è concentrata tra i valori da 0.4 a 1.4 (la mediana è a 0.78), ma il valore cambia in modo significativo da ospedale a ospedale (p < ). 44

57 I Risultati - CAPITOLO II 45

58 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia La distribuzione dei valori di CIRS-CI è data dal grafico a seguire; anche in questa variabile permangono le differenze significative tra aziende ospedaliere (p< ) 46

59 I Risultati - CAPITOLO II Impostando uno studio esplorativo dei singoli items CIRS con i metodi dell analisi delle componenti principali (PCA, una metodica che consente di ridurre i fattori, concentrandoli in un numero minore di nuovi fattori, ciascuno caratterizzato da componenti tratte dai vecchi fattori), si è osservato che in prima approssimazione, ed in attesa di studi più approfonditi che verranno effettuati a breve i 13 singoli items CIRS dei pazienti osservati in questo studio, possono essere condensati in 5 nuovi items, che in ordine decrescente di importanza sono: a) una componente cardiaca-ipertensiva-respiratoria-vascolare-renale; b) una componente gastrointestinale superiore-epatica-gastrointestinale inferiore; c) una componente neurologica-muscolare; d) una componente respiratoria-endocrina; e) una componente genito-urinaria Quando MEWS è pari a 3, o maggiore di 3, l Indice di severità (CIRS-SI) è pari in media a 0.98 ± 0.46; il massimo valore osservato per CIRS IS in pazienti con MEWS 3 è pari a 2.8. Con MEWS 3, la mediana dell Indice di comorbilità (CIRS-CI) è pari a 4. Le componenti CIRS nei soggetti con MEWS 3 sono fornite nella tabella di seguito, in cui si vede che il fattore dominante (mediana e media) è quello cardiologico. Variabile Media Sd Mediana cirs_card_ cirs_iper_ cirs_vasc_ cirs_resp_ cirs_oft_ cirs_gisup_ cirs_giinf_ cirs_epa_ cirs_ren_ cirs_guri_ cirs_musc_ cirs_neur_ cirs_endoc_ cirs_psi_

60 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia Se invece analizziamo, nei soggetti con MEWS 3 (vedi tabella a seguire), i cinque fattori estratti per mezzo della PCA, osserviamo che il fattore più importante è quello cardiocircolatorio (fattore 1). Variabile Media Sd Mediana fac_ fac_ fac_ fac_ fac_

61 I Risultati - CAPITOLO II 2.5 Le Diagnosi Dei Pazienti Il grafico a seguire fornisce in sintesi la distribuzione per frequenza numerica dei gruppi di patologia ricavati dalle schede di dimissione ospedaliera. C è una forte dipendenza del valore di MEWS alla prima rilevazione, in base alla diagnosi (p < ). La sepsi, in particolare, è la diagnosi associata al massimo valore di MEWS; nel grafico, le diagnosi sono riportate dall alto verso il basso in ordine decrescente del valore mediano di MEWS. 49

62 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia I confronti pairwise dei valori MEWS in base alla diagnosi sono forniti nella tabella a seguire, che riassume i confronti post-hoc. Guardando l ultima colonna a destra nella tabella, si vede dove ogni diagnosi è significativamente diversa (per valore di MEWS) dalle altre, per cui, ad esempio, la diagnosi ALTRA DIAGNOSI ha MEWS significativamente differente dal MEWS della diagnosi 13 (cioè PATOLOGIA RES- PIRATORIA ) e dal MEWS della diagnosi 14 (cioè SEPSI ). Diagnosi significativamente differente (p < 0.05) dalla diagnosi (1) ALTRA DIAGNOSI (13)(14) (2) PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE (3)(4)(6)(7)(9)(10)(11)(14) (3) PATOLOGIA EMATOLOGICA (2)(12)(13)(14) (4) PATOLOGIA ENDOCRINO-METABOLICA (2)(5)(12)(13)(14) (5) PATOLOGIA EPATICA-BILIARE (4)(13)(14) (6) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE INFERIORE (2)(13)(14) (7) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE SUPERIORE (2)(12)(13)(14) (8) PATOLOGIA INFETTIVA (14) (9) PATOLOGIA MUSCOLO-SCHELETRICA (2)(12)(13)(14) (10) PATOLOGIA NEUROLOGICA (2)(12)(13)(14) (11) PATOLOGIA ONCOLOGICA (2)(12)(13)(14) (12) PATOLOGIA RENALE E GENITOURINARIA (3)(4)(7)(9)(10)(11)(14) (13) PATOLOGIA RESPIRATORIA (1)(3)(4)(5)(6)(7)(9)(10)(11)(14) (14) SEPSI (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13) 50

63 I Risultati - CAPITOLO II La significativa differenza nello score MEWS in base alla diagnosi è confermata anche dalla significativa differenza che si osserva nella variazione di MEWS tra la prima e la seconda rilevazione. Anche in questo caso, infatti, si conferma una dipendenza della variazione in base alla diagnosi (p < ), per cui, si sarebbe tentati di attribuire alla diagnosi anche una influenza sulle variazioni nel tempo dello score MEWS. Si osservano tuttavia delle situazioni in apparenza strane; ad esempio, la sepsi, ovvero la patologia associata al MEWS più alto alla prima rilevazione, appare la patologia che è più clinicamente controllabile, cioè quella in cui è più marcata la riduzione media del MEWS dalla prima alla seconda rilevazione (si vedano le figure con il bocksplot di MEWS e della sua variazione). La tabella a seguire fornisce i confronti a due a due tra diagnosi, in modo da rendere visibili le differenze significative osservate nella variazione di MEWS. 51

64 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia diagnosi significativamente differente (p < 0.05) dalla diagnosi (1) ALTRA DIAGNOSI (13)(14) (2) PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE (4)(10)(11)(14) (3) PATOLOGIA EMATOLOGICA (13)(14) (4) PATOLOGIA ENDOCRINO-METABOLICA (2)(12)(13)(14) (5) PATOLOGIA EPATICA-BILIARE (13)(14) (6) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE INFERIORE (13)(14) (7) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE SUPERIORE (13)(14) (8) PATOLOGIA INFETTIVA (14) (9) PATOLOGIA MUSCOLO-SCHELETRICA (13)(14) (10) PATOLOGIA NEUROLOGICA (2)(12)(13)(14) (11) PATOLOGIA ONCOLOGICA (2)(12)(13)(14) (12) PATOLOGIA RENALE E GENITOURINARIA (4)(10)(11)(14) (13) PATOLOGIA RESPIRATORIA (1)(3)(4)(5)(6)(7)(9)(10)(11)(14) (14) SEPSI (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13) Il grafico fornito mostra che quanto più grave è lo score di MEWS alla prima rilevazione (in ascissa), tanto più evidente appare il miglioramento. Il miglioramento di MEWS dalla prima alla seconda rilevazione, appare associato sia al valore iniziale di MEWS sia alla diagnosi. Anche per CIRS-SI si osserva una significativa dipendenza in base alla diagnosi (p < ); in particolare, le patologie renali e genitourinarie sono la diagnosi associata al massimo valore di CIRS-SI; nel grafico, le diagnosi sono riportate dall alto verso il basso in ordine decrescente del valore mediano di CIRS-SI. Va ricordato che il CIRS esplora delle dimensioni cliniche che non vengono contemplate dal MEWS, che invece fornisce una misura delle dimensioni cliniche veloci e maggiormente controllabili dall intervento clinico, mentre le dimensioni cliniche di CIRS sono più statiche. 52

65 I Risultati - CAPITOLO II Anche per i valori di CIRS-SI è stata fatta un analisi post-hoc con i confronti a due a due tra diagnosi, in modo da verificare, al di là della generale significatività della differenza, quali fossero le differenze tra i vari gruppi di patologia. diagnosi significativamente differente (p < 0.05) dalla diagnosi (1) ALTRA DIAGNOSI (2)(5)(6)(8)(11)(12)(13)(14) (2) PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE (1)(4)(7)(8)(10) (3) PATOLOGIA EMATOLOGICA (7)(8) (4) PATOLOGIA ENDOCRINO-METABOLICA (2)(5)(8)(12)(13) (5) PATOLOGIA EPATICA-BILIARE (1)(4)(7)(8) (6) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE INFERIORE (1)(7)(8) (7) PATOLOGIA GASTROINTESTINALE SUPERIORE (2)(3)(5)(6)(9)(10)(11)(12)(13)(14) (8) PATOLOGIA INFETTIVA (1)(2)(3)(4)(5)(6)(9)(10)(11)(12)(13)(14) (9) PATOLOGIA MUSCOLO-SCHELETRICA (7)(8) (10) PATOLOGIA NEUROLOGICA (2)(7)(8)(12) (11) PATOLOGIA ONCOLOGICA (1)(7)(8) (12) PATOLOGIA RENALE E GENITOURINARIA (1)(4)(7)(8)(10) (13) PATOLOGIA RESPIRATORIA (1)(4)(7)(8) (14) SEPSI (1)(7)(8) 53

66 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia 2.6 Correlazioni Tra MEWS, CIRS e IIA CIRS-SI, MEWS e IIA sono tra loro significativamente correlati. Alla prima rilevazione, per la correlazione tra CIRS-SI e MEWS, il coefficiente di Spearman è ρ = (p < ), e per la correlazione tra CIRS-SI e IIA il coefficiente di Spearman è ρ = (p < ), mentre per la correlazione tra IIA e MEWS, il coefficiente di Spearman è ρ = (p < ). Alla seconda rilevazione, per la correlazione tra MEWS e IIA, il coefficiente di Spearman è ρ = (p < ); le correlazioni con CIRS-SI non sono possibili, dato che questo indice è stato ottenuto solo alla prima rilevazione. Dei 255 pazienti che sono critici alla prima rilevazione (nell ipotesi di criticità per MEWS 3), 166 (il 65.1%) hanno IIA pari a 3 o a 4. Il miglioramento del MEWS e quello dell IIA sono significativamente associati (p = 0.012), ma il miglioramento di un parametro non risulta andare di pari passo con il miglioramento dell altro: in particolare (vedi tabella e figura fornite di seguito), MEWS e IIA peggiorano simultaneamente solo in 13 casi (0.9%) e migliorano simultaneamente in soli 124 casi (8.4%). Variazione IIA Variazione MEWS migliorati stazionari peggiorati Totale migliorati stazionari peggiorati Totale 236 1, ,482 54

67 I Risultati - CAPITOLO II Come risulta dalla tabella e dalla figura, è sensibilmente più facile migliorare MEWS con IIA stazionario (41.7% dei casi), che migliorare IIA con MEWS stazionario (7.5% dei casi). La situazione è analizzata più in dettaglio nel grafico successivo, dove il miglioramento in ascissa e in ordinata è dato dai valori negativi, mentre il peggioramento dai valori positivi. 55

68 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia Le analisi statistiche adottate hanno infine consentito alcune considerazioni dimostrando la significatività della correlazione tra: Indice CIRS relativo al sistema muscolare e BAI del movimento (ρ = 0.279; p = ) Indice CIRS relativo al sistema nervoso e BAI del movimento (ρ = 0.363; p = ) Indice CIRS relativo alla funzione cardiaca e BAI del mantenimento della funzione cardiocircolatoria (ρ = 0.145; p = ) Indice CIRS relativo all ipertensione e BAI del mantenimento della funzione cardiocircolatoria (ρ = 0.103; p = ) Indice CIRS relativo alla funzione vascolare e BAI del mantenimento della funzione cardiocircolatoria (ρ = 0.072; p = ) Indice CIRS relativo alla funzione respiratoria e BAI della respirazione (ρ = 0.390; p < ) Indice CIRS relativo alla funzione renale e BAI dell'eliminazione (ρ = 0.152; p = ) Indice CIRS relativo alla funzione genitourinaria e BAI dell'eliminazione (ρ = 0.174; p = ) Indice CIRS relativo all apparato digerente e BAI dell'alimentazione e idratazione (ρ = 0.092; p = ) Si è infine fatta un analisi delle correlazioni tra MEWS e IIA (sia alla prima, sia alla seconda rilevazione) in base alle fasce di età dei soggetti del campione; i risultati sono forniti dalle due tabelle a seguire. Correlazione MEWS IIA alla 1a rilevazione età 0-49 y y y 85+ y numerosità n = 139 n = 437 n = 528 n = 378 correlazione ρ = ρ = ρ = ρ = significatività p < p < p < p <

69 I Risultati - CAPITOLO II Correlazione MEWS IIA alla 2a rilevazione età 0-49 y y y 85+ y numerosità n = 139 n = 437 n = 528 n = 378 correlazione ρ = ρ = ρ = ρ = significatività p < p < p < p < L analisi in conclusione non ha rilevato delle differenze tra le correlazioni in base alle fascie di età. 57

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71 Conclusioni 3. Conclusioni Il nostro studio risulta importante in quanto conferma che ricoverare i pazienti in area medica, in grandi corsie indifferenziate, senza una preliminare stratificazione del rischio può comportare un trattamento non ottimale. Purtroppo c è ancora incertezza su quanti siano i livelli di intensità di cura e, soprattutto, sono scarsi in letteratura i lavori che abbiano definito degli indicatori che permettano di stabilire il livello a cui assegnare il paziente. Nel presente studio abbiamo confermato che MEWS rappresenta uno strumento semplice ed efficace per rilevare l instabilità clinica e la criticità all ingresso. Il CIRS è altrettanto efficace nel rilevare la comorbilità e la gravità attraverso i suoi due indici CIRS-SI indice di severità e CIRS-CI indice di comorbilità. In accordo con la definizione di intensità di cura, abbiamo introdotto uno score, l'indice di Intensità Assistenziale (IIA), che rappresenta il livello di autonomia/ dipendenza del paziente avendo come riferimento teorico il Modello delle Prestazioni Infermieristiche. Nella nostra esperienza abbiamo tenuto conto del punteggio di MEWS all ingresso per dimostrare l utilità di MEWS come strumento di triage all atto del ricovero e pertanto può essere utilizzato per allocare i pazienti, secondo i criteri di criticità e instabilità clinica nell area appropriata. Lo score del MEWS può essere usato in terza giornata per rivalutare la criticità e l instabilità del paziente. I parametri del MEWS che cambiano più velocemente sono quelli cardiovascolari e respiratori. La normalizzazione dei parametri cardiorespiratori di MEWS è verosimilmente de attribuire ad un tempestivo intervento clinico farmacologico. Il miglioramento di MEWS dal 1 al 3 giorno appare statisticamente correlato più che alla patologia al valore iniziale di MEWS, tanto più è grave la situazione iniziale tanto più appare evidente il miglioramento. CIRS esplora dimensioni cliniche differenti da MEWS,quest ultimo misura dimensioni cliniche a dinamica più rapida e più controllabili dal medico. A conferma che MEWS e CIRS misurano 2 aspetti della complessità clinica, rispettivamente la criticità-instabilità e la gravità/comorbilità. Non sempre i 2 parametri correlano in quanto un paziente grave può essere stabile, ma pur sempre a rischio di instabilità. Rimangono per il MEWS alcune questioni da chiarire. Esiste in letteratura un certo consenso sul fatto che quando MEWS è 5 il paziente è instabile ed a rischio. Tuttavia una soglia più bassa (MEWS 3) sembra più realistica, più rappresentativo di un paziente critico ricoverato in area medica e si adatta meglio al concetto di appropriatezza organizzativa oltre che clinica in area medica. Il cut-off a 3 ci consentirebbe di discriminare la criticità e meglio prevedere 59

72 L intensità assistenziale e la complessità clinica: un progetto di ricerca della Regione Lombardia l evoluzione clinica negativa e quindi individuare i parametri di rischio di peggioramento. Per quanto riguarda l IIA, l'analisi dei dati ha messo in evidenza che quanto l'indice risulta pari a 1 o 2 quindi ai livelli più bassi la dimensione della dipendenza più significativa è correlata alle procedure diagnostico-terapeutiche. Ma già a partire dai pazienti per i quali l'indice è 2 poi a crescere, i bisogni infermieristici più rilevanti riguardano la sicurezza dell'ambiente, il movimento, l'igiene personale, l'eliminazione, il riposo e il sonno. In altri termini, come è comprensibile che sia, all'aumentare della dipendenza della persona è l'insieme delle sue necessità assistenziali che comincia ad essere importante. Significativa la correlazione con alcune dimensioni cliniche alterate nonché con l'età della persona. In generale, si osserva che MEWS e IIA funzionano abbastanza in accordo quando si tratta di individuare i pazienti in fase di miglioramento e MEWS migliora più velocemente di IIA. L'IIA sembra congruo alla situazione reale del paziente, dato che i bisogni infermieristici possono permanere al di là del ristabilimento di uno stato di salute accettabile. Infatti se si prendono in considerazione i 640 pazienti in cui migliora il MEWS, nell 80.6% dei casi l IIA è stazionario (73.9%) o peggiora (6.7%). 60

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