REGISTRO REGIONALE DI GRAVI EVENTI AVVERSI DERMATOLOGICI ATTRIBUIBILI A FARMACI. R E A C T - Lombardia. Case Record Form - Questionario

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1 REGISTRO REGIONALE DI GRAVI EVENTI AVVERSI DERMATOLOGICI ATTRIBUIBILI A FARMACI R E A C T - Lombardia Case Record Form - Questionario ospedale numero screening numero SJS/TEN AGEP HSS/DRESS ALTRO Questo è un documento riservato di grande importanza per la ricerca medica. In caso di smarrimento, chiunque lo trovi è cortesemente pregato di spedirlo al seguente indirizzo: Centro Studi GISED - FROM P.O. Matteo Rota

2 Via Garibaldi 13/ Bergamo R E A C T - Lombardia DATI DEL PAZIENTE Screening number Età regione e provincia di nascita Sesso maschio femmina Morte prima dell intervista no Partecipazione concordata con il paziente registro sì studio di coorte

3 - 2 - DATI DELL OSPEDALE Ospedale che segnala / dipartimento data di ricovero REPARTO DI TRATTAMENTO 1. Reparto ustionati 2. Dip. di Dermatologia 3. Reparto di terapia intensiva 4. Dip. di Pediatria 5. Medicina interna 6. Altro: Trasferimento da uno o più ospedali all ospedale che segnala/di cura no sì non noto primo ospedale: data di ricovero Valutazione retrospettiva (indicare sì solo se l intervista avviene dopo un mese dalla dimissione o dalla morte del paziente) no sì Sviluppo della reazione cutanea prima del ricovero durante la degenza ospedaliera

4 - 3 - DIAGNOSI E DECORSO CLINICO Diagnosi di ammissione 1) 2) 3) Data sintomatologia clinica in ordine cronologico Febbre data di normalizzazione temperatura febbrile più alta ( C)

5 SINTOMI CUTANEI - 4 A - SOLAMENTE NEI CASI DI SJS / TEN Bruciore, dolore data di normalizzazione* Prurito Eritema, esantema - maculopapulare / morbilliforme - orticarioide - eritema esteso e diffuso (senza macule) - altro: Lesioni a bersaglio - lesioni a bersaglio tipiche distribuzione: - lesioni a bersaglio atipiche in rilievo principalmente arti - lesioni a bersaglio atipiche piatte diffuse - macule altro - tipo di lesioni a bersaglio non note Bolle / erosioni Segno di Nikolski Distacco epidermico > 5 cm Localizzazione della prima bolla / erosione: Massima estensione dell eritema (percentuale in relazione al BSA) data del picco Massima estensione del distacco (percentuale in relazione al BSA) * se già risolto prima del ricovero

6 - 5 A - SOLAMENTE NEI CASI DI SJS / TEN SINTOMI MUCOSI Occhi Se sì - dolore pungente, bruciore - arrossamento - congiuntivite severa / blefarite - diagnosi di un oculista data della diagnosi data di normalizzazione* specificare Labbra - dolore pungente, bruciore - gonfiore, edema - erosioni, croste emorragiche data di normalizzazione* Mucosa orale - dolore pungente, bruciore - gonfiore, edema - erosioni, croste emorragiche data di normalizzazione* * se già risolto prima del ricovero

7 - 6 A - SOLAMENTE NEI CASI DI SJS / TEN Mucosa genitale - dolore, bruciore - gonfiore, edema - erosioni, croste emorragiche data di normalizzazione* Erosioni di altre mucose data di normalizzazione* specificare: se già risolto prima del ricovero

8 - 4 B - SOLAMENTE NEI CASI DI AGEP SINTOMI CUTANEI Sintomi soggettivi Bruciore, dolore data di risoluzione* Prurito Eritema, esantema - eritema diffuso localizzazione dell esantema: - orticarioide principalmente pieghe cutanee - maculopapulare diffuso - porpora viso - lesioni a bersaglio altro: - altro: Massima estensione dell esantema (percentuale in relazione al BSA) Edema del viso data di risoluzione* * se già risolto prima dell intervista

9 - 5 B - SOLAMENTE NEI CASI DI AGEP Pustole - poche (< 25) - molte ( 25) - follicolari - non follicolari data di risoluzione* Localizzazione delle pustole: - principalmente pieghe cutanee - escluse le pieghe cutanee - diffuse - viso - altro: Bolle / distacco epidermico > 5cm data di risoluzione* Massima estensione del distacco (percentuale in relazione al BSA) Desquamazione post-pustolare data di risoluzione* * se già risolto prima dell intervista

10 - 6 B - SOLAMENTE NEI CASI DI AGEP EROSIONI MUCOSE Labbra data di risoluzione* Bocca Occhi Genitali Anali Nasali ESAMI DI LABORATORIO - Leucociti Al momento del ricovero: /µl non eseguito Valore più alto: /µl data del picco - Neutrofili Al momento del ricovero: /µl Valore più alto: /µl - Eosinofili Al momento del ricovero : /µl Valore più alto: /µl * se già risolto prima dell intervista

11 - 4 C - SINTOMI CUTANEI SOLAMENTE NEI CASI DI HSS / DRESS data di normalizzazione* Bruciore, dolore Prurito Esantema - maculopapulare / morbilliforme - orticarioide - eritema confluente - dermatite esfoliativa - altro Lesioni specifiche - lesioni a bersaglio - pustole - porpora - placche infiltrate - lesioni eczematose Desquamazione Bolle / erosioni Segno di Nikolski Massima estensione dell eritema (percentuale in relazione al BSA) data del picco Massima estensione del distacco (percentuale in relazione al BSA) Edema del viso Altre localizzazioni dell edema: * se già risolto prima del ricovero

12 - 5 C - SOLAMENTE NEI CASI DI HSS / DRESS SINTOMI MUCOSI specificare data di normalizzazione* CONTA LEUCOCITARIA Eosinofili 1500 /µl no sì non eseguito data della diagnosi Linfociti atipici * se già risolto prima del ricovero

13 - 6 C1 - SOLAMENTE NEI CASI DI HSS / DRESS COINVOLGIMENTO DEGLI ORGANI A PARTIRE DA 2 SETTIMANE PRIMA DEL RICOVERO FINO AL MOMENTO DELL INTERVISTA FEGATO specificare: data della diagnosi - Ittero RENE specificare: data della diagnosi - Edema POLMONE specificare: data della diagnosi - Tosse - Dispnea - Radiografia del torace patologica specificare: data della diagnosi

14 - 6 C2 - SOLAMENTE NEI CASI DI HSS / DRESS COINVOLGIMENTO DEGLI ORGANI A PARTIRE DA 2 SETTIMANE PRIMA DEL RICOVERO FINO AL MOMENTO DELL INTERVISTA CUORE / MUSCOLI specificare : data della diagnosi - Dolore del torace - Palpitazioni - ECG patologico specificare : data della diagnosi - Dolore muscolare o debolezza TRATTO GASTROINTESTINALE specifcare : data della diagnosi - Dolore addominale - Diarrea - Disfagia Ingrandimento della MILZA specifcare : data della diagnosi - Linfonodi palpabili > 1cm (almeno in due localizzazioni) - 7 -

15 PER TUTTI I CASI ULTERIORI INFORMAZIONI PER CONFERMARE IL CASO Fotografie Biopsia Diagnosi di un dermatologo specificare : Altro: PARAMETRI SCORTEN (entro 3 giorni dal ricovero) - Azotemia > 10 mmol/l no sì non eseguito valore più alto: mmol/l - Glicemia > 14 mmol/l valore più alto: mmol/l - Bicarbonati plasmatici < 20 mmol/l valore più basso: mmol/l - Pulsazioni cardiache > 120 /min Infezione da micoplasma nei 2 mesi precedenti il ricovero data della diagnosi metodi analitici: sierologia isolamento del microorganismo Imaging del torace

16 - 8 SINTOMI / EVENTI VERIFICATISI NELLE 4 SETTIMANE PRECEDENTI L ATTUALE REAZIONE CUTANEA Herpes labiale data di normalizzazione* Soffre spesso di herpes labiale? data dell ultima manifestazione Herpes genitale data di normalizzazione* Soffre spesso di herpes genitale? data dell ultima manifestazione * se già risolto prima del ricovero

17 - 9 - SINTOMI / EVENTI VERIFICATISI NELLE 4 SETTIMANE PRECEDENTI L ATTUALE REAZIONE CUTANEA Infezioni normalizzazione* - sindrome influenzale - rinofarigite / raffreddore comune - tonsillite - sinusite - otite acuta - bronchite acuta - polmonite - gastroenterite acuta - cistite acuta * infezione batterica documentata * cistite antecedente - altra/e infezione/i data di situazione HIV HIV AIDS conta dei CD4 per µl (microlitro) più recente * se già risolto prima del ricovero

18 HA MAI SOFFERTO IN PASSATO DI UNA DELLE SEGUENTI MALATTIE? - dermatite atopica / eczema infantile anno della prima manifestazione - ha avuto una diagnosi di psoriasi Grave reazione cutanea da farmaco specificare: Gravi patologie epatiche? Gravi patologie renali? Malattie reumatiche / autoimmuni? - artrite reumatoide - lupus eritematoso sistemico - altro:

19 - 11 Altre patologie anno della prima manifestazione - Diabete mellito - Patologia convulsiva / epilessia - Rinite allergica - Asma - Malattia infiammatoria dell intestino * Colite ulcerosa * Morbo di Crohn - Patologie maligne / cancro specificare: Terapia radiante Si è mai sottoposto a raggi X o a terapia radiante (non radiazioni UV)? data della terapia più recente per quale indicazione terapeutica? - linfoma - tumore cerebrale _ - altra causa:

20 ANAMNESI FARMACOLOGICA RELATIVA ALLE 4 SETTIMANE PRECEDENTI L OSPEDALIZZAZIONE data del ricovero nessun uso di farmaci Farmaco Dose Via di somministra zione Inizio dell assunzione Termine dell assunzione Frequenza Indicazione terapeutica assunzione precedente ha avuto una qualsiasi reazione avversa al farmaco specifiicare: Farmaco Dose Via di somministra zione Inizio dell assunzione Termine dell assunzione Frequenza Indicazione terapeutica assunzione precedente ha avuto una qualsiasi reazione avversa al farmaco specificare:

21 Farmaco Dose Via di somministra zione Inizio dell assunzione Termine dell assunzione Frequenza Indicazione terapeutica assunzione precedente ha avuto una qualsiasi reazione avversa al farmaco specificare: ANAMNESI FARMACOLOGICA RELATIVA ALLE 4 SETTIMANE PRECEDENTI L OSPEDALIZZAZIONE data del ricovero nessun uso di farmaci Farmaco Dose Via di somministra zione Inizio dell assunzione Termine dell assunzione Frequenza Indicazione terapeutica assunzione precedente ha avuto una qualsiasi reazione avversa al farmaco specifiicare:

22 Farmaco Dose Via di somministra zione Inizio dell assunzione Termine dell assunzione Frequenza Indicazione terapeutica assunzione precedente ha avuto una qualsiasi reazione avversa al farmaco specifiicare: Farmaco Dose Via di somministra zione Inizio dell assunzione Termine dell assunzione Frequenza Indicazione terapeutica assunzione precedente ha avuto una qualsiasi reazione avversa al farmaco specifiicare:

23 Farmaco Dose Via di somministra zione Inizio dell assunzione Termine dell assunzione Frequenza Indicazione terapeutica assunzione precedente ha avuto una qualsiasi reazione specifiicare: avversa al farmaco Farmaco Dose Via di somministra zione Inizio dell assunzione Termine dell assunzione Frequenza Indicazione terapeutica assunzione precedente ha avuto una qualsiasi reazione avversa al farmaco specifiicare:

24 Ha mai avuto una reazione avversa da farmaco? Farmaco: Tipo di reazione: Farmaco: Tipo di reazione: Farmaco: Tipo di reazione: Farmaco: Tipo di reazione: Farmaco: Tipo di reazione:

25 FOGLIO DI DIMISSIONE Diagnosi di dimissione Esito del presente ricovero: 1. Decesso 2. Dimissione data del decesso data della dimissione