MODULO PER LA RICHIESTA DI VOUCHER SOCIALE

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1 Spazio riservato al protocollo MODULO PER LA RICHIESTA DI VOUCHER SOCIALE Il sottoscritto/a (cognome). (nome)... Nato/a a.. Prov.. il... residente in via/piazza. n. Comune di. C.A.P.. Prov.. tel.... Stato civile. Medico di Base. Tessera sanitaria... Codice Fiscale. esenzione ticket Indicare eventuale domicilio se diverso dalla residenza:..... Dati da indicare ai fini del monitoraggio: Tipologia utente: anziano; disabile; disagio adulto; salute mentale minori e famiglia L utente ha beneficiato del voucher l anno precedente SI NO RICHIEDE l erogazione del Voucher sociale PER LA SEGUENTE TIPOLOGIA DI SERVIZIO concordata con l Assistente Sociale: A) Assistenza domiciliare soggetti fragili: SAD e SADH B) Interventi di sollievo domiciliare in favore di famiglie con soggetti fragili mediante: sollievo presso il domicilio dell utente (FNA, Voucher badante ); sollievo anche presso struttura semi-residenziale; sollievo presso struttura residenziale C) Consegna dei pasti a domicilio: fornitura pasto e consegna D) Interventi di cura, igiene della casa e degli effetti personali, preparazione pasto, commissioni esterne nel comune di residenza ; E) Accompagnamento e trasporto della persona nel disbrigo di pratiche, commissioni esterne, visite o cure di tipo sanitario, socio sanitario, accompagnamento a centri e/o servizi diurni trasporto utente per sottoporsi a dialisi per il seguente periodo: DAL.. AL. (la durata non deve essere superiore a dodici mesi) A tal fine, avvalendosi della facoltà concessa degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità. DICHIARA che la mia condizione mi porta ad avere la necessità di appoggio o di aiuto da parte di altre persone che la mia situazione famigliare è la seguente (indicare componenti del nucleo famigliare convivente):

2 Cognome e nome Data di nascita Grado di parentela che ho n. figli non conviventi ho non ho avuto un riconoscimento di invalidità (specificare eventuale percentuale ) ho non ho altre rendite non calcolate nell ISEE (es. rendite INAIL ) specificare. Per un importo pari a. che il reddito del mio nucleo familiare convivente, certificato ai fini ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) è il seguente. (allegare copia Attestazione I.S.E.E.) con scadenza il.. Ripresentare ISEE aggiornato entro.. che il voucher costituisce per me un aiuto per rimanere al mio domicilio di utilizzare il Voucher Sociale esclusivamente per acquistare prestazioni a sostegno della domiciliarità dai soggetti accreditati, erogate mediante l intervento di operatori qualificati/titolati, in base al voucher concordato con il Servizio Sociale di informare immediatamente il servizio sociale nel caso di ricovero presso strutture residenziali o nel caso di significativi cambiamenti rispetto alla mia situazione personale di essere a conoscenza che, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, comma 1, si procederà ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, comma 3, il/la sottoscritto/a decade dai benefici ottenuti. Luogo e data... Firma... La presente dichiarazione è resa nell interesse del soggetto che si trova impossibilitato a firmare, dal coniuge o, in sua assenza, dal figlio o da altro parente. In assenza di parenti la dichiarazione può essere resa, secondo le modalità indicate, dalla persona che svolge funzioni di cura e che garantisce l assistenza al soggetto interessato. Cognome e nome. grado di parentela o relazione con l interessato.. comune di residenza.. Luogo e data, Firma...

3 INFORMATIVA AL BENEFICIARIO DI VOUCHER SOCIALE 1. SCELTA DEL SOGGETTO ACCREDITATO Il beneficiario del Voucher sociale può scegliere di spendere il proprio titolo d acquisto presso i seguenti soggetti accreditati, in base al voucher concesso; DENOMINAZIONE SEDE OPERATORE DI RIFERIMENTO Soc. Cooperativa Castro Sebina A.r.l. Onlus Via G. Garibaldi n. 18 Fondazione Onlus Santa Maria della Neve Cooperativa Città del Sole ONLUS Gastronomia Zani SNC Pisogne Via del Romanino n. 18 Lovere Via Villaggio Colombera n. 4 Artogne (BS) Via Fornaci n. 32/A RECAPITO TELEFONICO Macario Katuscia Tel/ Fax 035/ Cell Verbali Elisabetta Maffeis Elena Tel 0364/86011-int. 4 Fax 0364/ Cell / /7 int. 5 Fax 035/ Di Bartolomeo Cell Eleonora Zani Aurelio Cell / Fax 0364/ PRESTAZIONI EROGATE A- B- D- E progetti A- B- D- E progetti A progetti 1-2 C progetti MODALITA DI ATTIVAZIONE DEL VUOCHER Dopo aver scelto il soggetto accreditato, il beneficiario o un suo familiare/ referente, prenderà contatti con la Cooperativa/Fond./Ente/Azienda per consegnare il voucher sociale e concordare l avvio e le modalità di erogazione della prestazione, secondo i criteri stabiliti nel voucher medesimo. 3. COMPARTECIPAZIONE DEL BENEFICIARIO E CALCOLO DEL VALORE DEL VOUCHER Il servizio sociale di competenza calcola la quota di compartecipazione al valore del voucher da parte del beneficiario sulla base del reddito certificato ai fini ISEE, in corso di validità alla data di presentazione della domanda, come segue: (ISEE utente - minimo vitale anno in corso) x 100/(minimo vitale X 2) = % sul costo del servizio a carico dell utente. La percentuale ottenuta andrà incrementata di: - 1 punto per ogni figlio/a non facente parte dello stato di famiglia del richiedente; - 5 punti nel caso in cui l utente percepisca indennità di accompagnamento o rendita INAIL uguali o superiore ad 350,00 mensili; - 10 punti nel caso in cui il soggetto percepisca l indennità di accompagnamento e una rendita INAIL uguali o superiore ad 350,00. Pertanto Formula base ( ISEE utente 6.246,89 minimo vitale anno 2012) x 100 /(12.493,78)] =. +. N. figli fuori dallo stato famiglia del richiedente =.% di partecipazione dell utente al costo del servizio utente percettore di indennità di accompagnamento o rendita INAIL mensili uguali o superiori ad 350,00: 5+[( ISEE utente 6.246,89 minimo vitale anno 2012) x 100 /(12.493,78)] =. +. N. figli fuori dallo stato famiglia del richiedente =.% di partecipazione dell utente al costo del servizio utente percettore di indennità di accompagnamento e rendita INAIL mensili uguali o superiori ad 350,00: 10+[(ISEE utente 6.246,89 minimo vitale anno 2012) x 100 /(12.493,78)] =. +. N. figli fuori dallo stato famiglia del richiedente =.% di partecipazione dell utente al costo del servizio Il destinatario del voucher è tenuto allo scadere della validità della certificazione ISEE a ripresentarne copia aggiornata.

4 Costi aggiuntivi: Il soggetto o la sua famiglia si farà carico dei costi aggiuntivi non previsti nel progetto o correlati alla fruizione di strutture e servizi collettivi, ai quali si accede nel corso dell intervento (es. ticket autostradali, ). Voucher di trasporto di soggetti che devono sottoporsi a dialisi: l utente corrisponderà alla Comunità Montana dei Laghi Bergamaschi Ambito territoriale Alto Sebino una quota forfetaria pari ad 50,00, più la quota di rimborso chilometrico che l ASL riconosce all utente medesimo. Progetto di sollievo residenziale Non prevede il recupero della quota a carico dell utente fino ad un massimo di 1.100,00 di costo del progetto, oltre tale quota il beneficiario sosterrà la differenza del costo del progetto alla struttura medesima. Per tutti gli altri vuocher, si precisa che il costo del servizio, sulla base del quale calcolare la percentuale di compartecipazione, varia a seconda della prestazione, secondo quanto di seguito riportato: Prestazioni Durata Voci di costo Costo totale (IVA inclusa) Figura prevista Costo Costo del pasto Costo al km A 60 ASA/ OSS = = B 60 ASA/ OSS = = ,20 C = = = 8,20 se consegnato al domicilio dell utente 7.20 se consegnato c/o un luogo individuato da ogni singolo comune = 7.20 D 60 Personale generico = = E 60 * Personale generico = costo km * Legenda A) Assistenza domiciliare soggetti fragili: SAD e SADH B) Interventi di sollievo domiciliare in favore di famiglie con soggetti fragili C) Consegna dei pasti a domicilio: fornitura pasto e consegna D) Interventi di cura, igiene della casa e degli effetti personali, preparazione pasto, commissioni esterne nel comune di residenza ; E) Accompagnamento e trasporto della persona nel disbrigo di pratiche, commissioni esterne, visite o cure di tipo sanitario, socio sanitario, accompagnamento a centri e/o servizi diurni Note: - * il costo viene calcolato sull ipotesi che la prestazione abbia la durata di un ora, salvo indicazione diversa nel progetto; i km verranno calcolati dal domicilio dell utente al luogo di destinazione e ritorno. Pertanto: TIPOLOGIA DI PRESTAZIONI RICONOSCIUTE N. DI PRESTAZIONI DURATA EFFETTIVA DELLA PRESTAZIONE ( solo per E) VALORE SINGOLA PRESTAZIONE N. KILOMETRI ( se previsti) COSTO TOTALE KM (se previsti) VALORE TOTALE DEL VOUCHER ISEE UTENTE % A CARICO DELL UTENTE COSTO ORARIO A CARICO DELL UTENTE COSTO TOTALE A CARICO DELL UTENTE

5 4. PAGAMENTO AL VALORE DEL VUOCHER: Il beneficiario o se lo desidera un suo familiare/ referente concorderà la modalità e i tempi di pagamento della quota di compartecipazione al valore del voucher con l Ente accreditato scelto. Si precisa, in tal senso, che sono ammesse unicamente le seguenti forme di pagamento: bollettino postale, bonifico su conto corrente e RID bancario. Non è ammesso il pagamento in contanti dell Ente accreditato, nemmeno con emissione di opportuna ricevuta. oppure Il pagamento della quota di compartecipazione al valore del voucher, verrà effettuato dal beneficiario o dalla sua famiglia, con cadenza di norma MENSILE secondo le modalità che le verranno comunicate a cura del suo Comune di residenza o dalla Comunità Montana dei laghi Bergamaschi Ambito territoriale Alto Sebino. Luogo e data Firma per accettazione La presente dichiarazione è resa nell interesse del soggetto che si trova impossibilitato a firmare, dal coniuge o, in sua assenza, dal figlio o da altro parente. In assenza di parenti la dichiarazione può essere resa, secondo le modalità indicate, dalla persona che svolge funzioni di cura e che garantisce l assistenza al soggetto interessato. Cognome e nome grado di parentela o relazione con l interessato. comune di residenza. Luogo e data... Firma per accettazione...

6 INFORMATIVA PER L UTENTE Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Natura dei dati trattati: il trattamento dei dati potrà riguardare dati di natura comune, sensibile e/o giudiziaria indispensabili per svolgere attività istituzionali che non possono essere adempiute mediante il trattamento di dati anonimi o di dati personali di natura diversa. I dati di natura comune, riguardano un ampia categoria di dati personali diversi da quelli sensibili e giudiziari: sono considerati comuni, i dati anagrafici, i recapiti, dati identificativi, dati relativi alla famiglia. I dati di natura sensibile sono dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. I dati giudiziari si intendono quelli idonei a rivelare provvedimenti di cui all articolo 3, del DPR 14 novembre 2002, n. 313, in materia di casellario giudiziale, di anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato e dei relativi carichi pendenti, o la qualità di imputato o di indagato ai sensi degli articoli 60 e 61 del codice di procedura penale. Finalità del trattamento: i Suoi dati vengono trattati in relazione all erogazione di servizi da parte della nostra struttura ed ai conseguenti adempimenti degli obblighi legali e fiscali, nonché per consentire una efficace gestione. Modalità del trattamento: il trattamento dei dati avviene mediante l utilizzo di strumenti e procedure idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato sia mediante supporti cartacei, sia con l ausilio di mezzi informatici. Obbligo o facoltà di conferire i dati: l eventuale rifiuto di fornire tali dati comportare la mancata o parziale prosecuzione dell erogazione del servizio. potrebbe Ambito di conoscenza dei Suoi dati: le seguenti categorie di soggetti possono venire a conoscenza dei Vostri dati, in qualità di responsabili o incaricati del trattamento, nominati dalla scrivente: dirigenti, amministratori e sindaci, uffici di protocollo e segreteria interni, addetti alla contabilità ed alla fatturazione. Comunicazione e diffusione: i Suoi dati non verranno da noi diffusi a soggetti indeterminati in qualunque modo, ma potranno da noi essere comunicati, ad uno o più soggetti determinati, nei seguenti termini: o per disposizione di legge, di regolamento o di normativa comunitaria, nei limiti previsti da tali norme; o o per svolgere compiti ausiliari per conto della nostra organizzazione; a soggetti nostri consulenti, nei limiti necessari per svolgere il loro incarico per conto della nostra organizzazione, previo nostra lettera di incarico che imponga il dovere di riservatezza e sicurezza. I Suoi diritti: in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n 196 del Per esercitare tali diritti può rivolgersi al responsabile, da noi nominato nella persona del Dott. Scaburri Simone reperibile presso la sede della Comunità Montana dei Laghi Bergamaschi Ambito Territoriale Alto Sebino. Titolare e responsabili del trattamento: titolare del trattamento è la Comunità Montana dei Laghi Bergamaschi Ambito Territoriale Alto Sebino, Via del Cantiere, n con

7 sede a Lovere (BG). L elenco completo di tutti i Responsabili per il trattamento dei dati personali, da noi nominati, può essere richiesto presso gli uffici dello stesso Ente. Distinti saluti. Firma per consenso al trattamento delle informazioni, in caso di dati sensibili e giudiziari Data Cognome Nome Firma La presente dichiarazione è resa, nell interesse del soggetto che si trova impossibilitato a firmare, dal coniuge o, in sua assenza, dal figlio o da altro parente. In assenza di parenti la dichiarazione può essere resa, secondo le modalità indicate, dalla persona che svolge funzioni di cura e che garantisce l assistenza al soggetto interessato. Cognome e nome grado di parentela o relazione con l interessato comune di residenza.. Luogo e data.. Firma

8 VOUCHER SOCIALE DATI BENEFICIARIO Cognome Nome Sesso M. F. Luogo e Data di nascita Residente a Via n. Recapito telefonico Stato civile Vive con Domicilio (se diverso dalla residenza) Codice fiscale Tessera Sanitaria Medico di Base Invalidità riconosciuta al % con o senza indennità di accompagnamento Tipologia utente: anziano; disabile; disagio adulto; salute mentale minori e famiglia L utente ha beneficiato del voucher l anno precedente SI NO Persone di riferimento: Cognome e Nome Grado di parentela Residenza Recapito telefonico A CURA DELL ASSISTENTE SOCIALE DEL COMUNE Situazione attuale/ bisogni rilevati Finalità e obiettivi dell intervento Note TIPOLOGIA DI SERVIZIO A. Assistenza domiciliare soggetti fragili: SAD e SADH B. Interventi di sollievo domiciliare in favore di famiglie con soggetti fragili: al domicilio dell utente progetto di semi-residenzialità (max ,00 annui) ricovero di sollievo residenziale (max annui) C. Consegna dei pasti a domicilio: fornitura pasto e consegna D. Interventi di cura, igiene della casa e degli effetti personali, preparazione pasto, commissioni esterne nel comune di residenza E. Accompagnamento e trasporto della persona nel disbrigo di pratiche, commissioni esterne, visite o cure, accompagnamento a centri e/o servizi diurni trasporto utente per sottoporsi a dialisi N. prestazioni riconosciute alla settimana N. prestazioni riconosciute complessivamente Valore economico complessivo Quota a carico utente valida sino al

9 Modalità di erogazione della/le prestazione/i a sostegno della domiciliarità richiesta dall utente: GIORNO LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI SABATO DOMENICA DATA EVENTUALE TRASPORTO L Assistente Sociale.. DALLE ALLE TIPOLOGIA DI INTERVENTO Il beneficiario accetta il profilo del Voucher Sociale assegnato dichiarando, inoltre, di scegliere la seguente C Coop./Fond./Ente/Azienda accreditata deve spendere il Voucher così assegnato, e si impegna a corrispondere all Ente prescelto/ Comune di residenza/ Comunità Montana dei Laghi Bergamaschi- Ambito territoriale Alto Sebino (cancellare ove non interessa) la quota di compartecipazione prevista, secondo le modalità e i tempi concordati con l ente medesimo. Dati per fatturazione: Conto corrente intestato a codice fiscale soggetto pagante Banca/ Ufficio postale filiale di IBAN Luogo, data.. Firma.. La presente dichiarazione è resa nell interesse del soggetto che si trova impossibilitato a firmare, dal coniuge o, in sua assenza, al figlio o da altro parente. In assenza di parenti la dichiarazione può essere resa, secondo le modalità indicate, dalla persona che svolge funzioni di cura e che garantisce l assistenza al soggetto interessato. Cognome e nome grado di parentela o relazione con l interessato comune di residenza Luogo e data... Firma... AUTORIZZAZIONE Luogo e data Per le prestazioni A (SAD), C, D Comune di La Responsabile del Servizio Sociale.... Per le prestazioni A (SAD-H), B, E: Il Responsabile dell Ufficio di Piano: fto dr.ssa Paola Sterni La Coop./Fond./Ente/Azienda si impegna a erogare la/le prestazione/i a sostegno della domiciliarità previste nel seguente vucher, concordando eventuali variazioni con il beneficiario e/o la sua famiglia, nei limiti del valore assegnato. si impegnerà, inoltre a comunicare all U.d.P. ogni eventuale significativo cambiamento. Luogo, data Firma

10 cura del beneficiario l beneficiario comunica di voler cambiare il soggetto precedentemente individuato (spec. oop./fond./ente/azienda ) a causa di (spec. motivazione)... dichiara di scegliere come nuovo soggetto erogatore la Coop./Fond./Ente/Azienda..... cura della Coop./Fond./Ente/Azienda uscente udget residuo cura della nuova Coop./Fond./Ente/Azienda scelta a Coop./Fond./Ente/Azienda si impegna a erogare la/le prestazione/i a sostegno della domiciliarità previste nel Voucher, oncordando eventuali variazioni con il beneficiario e/o la sua famiglia, nei limiti del valore residuo assegnato. i impegna, inoltre, a spedire all UdP copia del presente documento debitamente sottoscritto e a comunicare ogni eventuale ignificativo cambiamento. uogo, data Firma Numero dal al Il presente modulo viene rilasciato in triplice copia: una per l UDP, una per il beneficiario e una, trasmessa a cura del beneficiario stesso, per il soggetto accreditato, scelto dal cittadino. L Ente individuato dovrà restituirne alla Comunità Montana dei Laghi Bergamaschi Ambito Alto Sebino, una copia controfirmata dal responsabile. MODULO PER LE MODIFICHE AL VOUCHER SOCIALE Il sottoscritto/a (DATI DEL BENEFICIARIO) (Cognome) (Nome) nato/a a... Prov il residente in via/ piazza... n Comune di... C.A.P... Prov tel. Indicare eventuale domicilio se diverso dalla residenza:..... COMUNICA L interruzione/ rinuncia al voucher sociale dal La modifica del fornitore accreditato scelto in precedenza... (specificare nominativo): Motivazione della variazione...

11 Di scegliere come nuovo fornitore ove spendere il budget residuo (specificare nominativo del nuovo Ente scelto) Luogo, data... Firma La presente dichiarazione è resa nell interesse del soggetto che si trova impossibilitato a firmare, dal coniuge o, in sua assenza, dal figlio o da altro parente. In assenza di parenti la dichiarazione può essere resa, secondo le modalità indicate, dalla persona che svolge funzioni di cura e che garantisce l assistenza al soggetto interessato. Cognome e nome... grado di parentela o relazione con l interessato.... comune di residenza Luogo e data Firma A cura della Coop./Fond./Ente/Azienda uscente... Budget totale assegnato originariamente dal voucher... Periodo di validità del voucher dal. al.. Budget residuo.. A cura della nuova Coop./Fond./Ente/Azienda scelta... La Coop./Fond./Ente/Azienda si impegna a erogare la/le prestazione/i a sostegno della domiciliarità previste nel Voucher, concordando eventuali variazioni con il beneficiario e/o la sua famiglia, nei limiti del valore residuo assegnato. Si impegnerà, inoltre a spedire all UdP copia del presente documento debitamente sottoscritto e a comunicare ogni eventuale significativo cambiamento. Luogo, data Firma