Responsabilità civile - percorso operativo Patti Salvatore

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1 Responsabilità civile - percorso operativo Patti Salvatore Responsabilità professionale - Medico di Rapisarda Gilberto Sommario Nozioni 1. Onere della Prova. 2. Colpa medica. 3. Medico e struttura sanitaria. 4. Natura dell'obbligazione medica. 5. Casistica. Nozioni La responsabilità del medico rappresenta il tema giuridico che ha riscosso maggiore interesse negli ultimi anni. Dottrina e giurisprudenza si sono confrontate su diverse questioni e problematiche che hanno creato intensi dibattiti giuridici, medici, etici e bioetici. Dal 1999 al 2000 le cause attinenti alla responsabilità del medico sono aumentate del 50% e secondo una raccolta dati, sulla responsabilità medica, realizzata dal Consiglio d'europa in Italia nel 2003 sono stati presentati ricorsi a fronte dei della Francia o dei del Regno Unito. Le cause dell'esponenziale crescita del numero di controversie in tema di responsabilità medica si riconducono a diversi fattori: - La sensibilizzazione delle associazioni a difesa dei diritti del malato; - La maggior presa di coscienza dei propri diritti da parte del cittadino (si pensi al diritto alla salute ex art. 32 Cost.); - La pressione dei mass-media rispetto ai casi di malasanità; - L'evoluzione del concetto di responsabilità civile e le aperture della giurisprudenza a tutela dei pazienti; - L'ascesa della chirurgia estetica intesa quale opportunità di modificare il proprio aspetto fisico. La giurisprudenza dopo un'iniziale incertezza si è consolidata sulla natura contrattuale della responsabilità del medico. L'aumento dei casi di medical malpractice ha permesso alla giurisprudenza di arricchire il contenuto dell'obbligazione medica specie in talune tematiche quali il consenso informato (voce: consenso informato. Rapisarda G.), colpa medica (Voce: colpa in genere. Torrisi. L.), nesso di causalità (voce: nesso di causalità. Rapisarda. G) e onere probatorio. Nello specifico, la natura contrattuale della responsabilità medica è stata ricostruita sulla scorta del c.d. "contatto sociale" sussistente tra medico e paziente. Tuttavia, giurisprudenza minoritaria ha ritenuto che il contratto si perfezioni solo nel momento in cui il paziente esprima validamente il consenso il quale deve essere informato. Ciò considerato, il quadro normativo generale nel quale si inserisce la responsabilità civile del medico riguarda la disciplina generale della responsabilità contrattuale ed in particolare le norme dettate in tema di inadempimento. Innanzi tutto, convergendo la giurisprudenza sulla natura contrattuale della responsabilità del medico e della struttura sanitaria, è stata necessaria una precisa scelta di disciplina che ha determinato una recisione tout court con le norme dettate in tema di responsabilità extracontrattuale. Le differenze più importanti a seguito della suddetta scelta interpretativa possono così sintetizzarsi: a) è diverso l'onere probatorio: in materia di illecito extracontrattuale, esso si concreta nella dimostrazione da parte del danneggiato della colpa del danneggiante in base al principio che si ricava dalla lettura congiunta degli artt e 2697 c.c., mentre nel versante contrattuale, per l'inadempimento vige la regola dettata dall'art c.c., sicché è il debitore inadempiente che deve dimostrare che l'inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile; b) in tema di prescrizione la responsabilità medica e della struttura sanitaria si prescrive nel termine più ampio di dieci anni e non, viceversa, nel termine di cinque anni ex art c.c.; c) altra importante differenza attiene al danno risarcibile poiché a rigor di disciplina il danno risarcibile nella responsabilità contrattuale è

2 circoscritto, ai sensi dell'art c.c., a quello che poteva prevedersi nel tempo in cui è sorta l'obbligazione, ciò in caso di assenza di dolo in capo al debitore inadempiente. Nella responsabilità extracontrattuale, invece, vigono diversi principi alla stregua dei quali il creditore danneggiato può essere reintegrato nella situazione in cui si trovava prima dell'illecito, purché i danni possano configurarsi quali conseguenze immediate e dirette dell'azione illecita secondo i criteri della "causalità giuridica". In linea generale, è questo il quadro d'insieme sulla disciplina applicabile alla responsabilità del medico, tuttavia, è necessario precisare che un'altra norma applicabile è l'art c.c., anche se la giurisprudenza tende ad uniformare tale criterio con la sempre più rilevante affermazione della colpa lieve. In definitiva, si può affermare che due sono le obbligazioni principali che deve adempiere il medico: a) una costituita dal dovere di informazione al fine di rendere cosciente il paziente delle probabilità di successo della operazione nonché sulle possibili ripercussioni post-operatorie che possano recare danni, lesioni o diminuzioni della capacità psico-fisica del paziente; b) l'altra, di intervenire usando la diligenza tecnica richiesta dal caso concreto ai sensi dell'art 1176, 2 comma, c.c. Con riferimento a tale ultima obbligazione, tuttavia, non possono trascurarsi alcuni criteri di valutazione della responsabilità: invero non può richiedersi l'uso della stessa diligenza a seconda che il medesimo intervento sia effettuato da un medico generico o da un medico specialista altamente qualificato nel settore oggetto dell'intervento; inoltre, non possono trascurarsi fattori quali tecnologie e macchinari utilizzati, poiché l'uso di questi potrebbe rendere estremamente semplice un intervento per il medico o operatore sanitario che ne dispone rispetto al medico ovvero struttura sanitaria, priva delle medesime tecnologie. Per quanto attiene alla struttura sanitaria, si è affermato in giurisprudenza che la responsabilità dell'ente sanitario configura un'ipotesi di responsabilità oggettiva: infatti, si ritiene applicabile l'art c.c., che rende il debitore responsabile per i fatti dolosi o colposi degli ausiliari dei quali egli si avvale per l'esecuzione della prestazione. In particolare, la casa di cura risponde del fatto del medico anche quando questi operi come libero professionista, sicché non è necessario un vincolo lavorativo intercorrente tra medico e casa di cura. Focus giurisprudenziale La dottrina e la giurisprudenza hanno dato luogo ad un vivace dibattito sulla natura dell'obbligazione medica. Si pensi per esemplificare all'opera del medico chirurgo che tenda a migliorare l'aspetto estetico del paziente. Invero, se il risultato non è ottenuto e se a seguito dell'intervento la situazione originaria è rimasta inalterata o finanche peggiorata, rimane dubbio se il chirurgo possa sostenere che trattandosi di obbligazioni di mezzi, la pretesa risarcitoria del paziente sarà infondata laddove egli avrà dimostrato di avere operato secondo le regole dell'arte. La giurisprudenza non è stata unanime: un primo orientamento ha affermato che in caso di intervento di chirurgia estetica, grava sul danneggiato l'onere di provare che l'oggetto del contratto sia riferibile all'assunzione di una obbligazione di risultato, nonché di fornire la prova dell'inadempimento e della sua rilevanza integranti il presupposto dell'azione risarcitoria, ossia dei fatti concreti dai quali possa trarsi la conclusione dell'esito negativo dell'intervento. In senso diverso, alcune pronunce della Suprema Corte hanno affermato che l'obbligazione assunta dal medico, consistente nel provocare la definitiva infertilità di un paziente è, come tale, di risultato e non di mezzi. Altra giurisprudenza ha tenuto in considerazione diversi fattori che non si riducono alla contrapposizione classica fra obbligazione di mezzi o di risultato, infatti si è sostenuto che nel caso di intervento di facile esecuzione non si verifica un passaggio da obbligazione di mezzi a obbligazione di risultato, ma opera il principio della "res ipsa loquitur" applicato dagli ordinamenti anglosassoni, inteso come evidenza circostanziale che crea una deduzione di negligenza. Una posizione intermedia o "mista" è quella data da una parte della giurisprudenza laddove viene affermato che nel contratto avente ad oggetto una prestazione di chirurgia estetica, il sanitario può assumere una semplice obbligazione di mezzi, ovvero anche una obbligazione di risultato, da intendersi quest'ultimo non come un dato assoluto ma da valutare con riferimento alla situazione pregressa ed alle obiettive possibilità consentite dal progresso raggiunto dalle tecniche operatorie. A tal proposito, una risalente sentenza della Suprema Corte è assai interessante in quanto, mantenendo ferma la distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato, in essa si afferma che la diligenza del professionista deve essere tesa al conseguimento del risultato. Sicché tale tensione verso un risultato utile rientra nell'orbita concettuale del dovere di informazione, anche se non dedotto expressis verbis nel contratto. In un altro caso il paziente aveva richiesto la rimozione di tatuaggi, ma l'esito della operazione era stato nefasto in quanto erano rimaste delle cicatrici sulla cute. La Cassazione ha ritenuto sindacabile il comportamento del medico perché questi non aveva adeguatamente informato il paziente degli esiti dell'intervento. In questo caso il medico aveva operato correttamente secondo le regole dell'arte, tuttavia il risultato non era stato quello voluto dal paziente. Infine, l'ultima posizione, ma di certo non per ordine di importanza e di seguito è quella che si attesta sulla configurabilità della obbligazione del medico quale obbligazione di mezzi, di tal ché il professionista, anche nel caso di intervento di chirurgia estetica, non risponde del mancato raggiungimento del risultato che il cliente si attendeva e che egli non è tenuto ad assicurare, nell'assenza di negligenza o imperizia, fermo il suo obbligo di prospettare al paziente le possibilità dell'ottenimento del risultato perseguito. In tema di onere probatorio si applicano i principi elaborati dalla giurisprudenza nella famosa sentenza resa dalle Sezioni Unite (30 ottobre 2001, n ). Quest'ultima decisione ha stabilito la regola secondo cui il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno o per l'adempimento deve dare la prova del suo titolo negoziale o legale allegando l'inadempimento della controparte. Sarà in tal caso il debitore a dovere provare il fatto estintivo ovvero costitutivo dell'avvenuto adempimento se non vorrà patire le conseguenze di una condanna. Le Sezioni semplici della Suprema Corte hanno applicato il principio di cui sopra in tema di responsabilità del medico affermando che grava sul paziente danneggiato l'onere di provare il contratto (o contatto), l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie nonché la prova del nesso di causalità tra l'azione o l'omissione del debitore e tale evento dannoso, allegando il solo inadempimento del sanitario, mentre resta a carico del medico dimostrare il suo adempimento ed in ogni caso di avere tenuto un comportamento diligente. Da ultimo le Sezioni Unite della Corte di Cassazione si sono espresse sullo specifico argomento asserendo che "in tema di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato,

3 rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante". (Sommario) 1. Onere della Prova. Tribunale Roma Sezione 2 Civile Sentenza del 15 settembre 2009, n Responsabilità professionale medica - Onere della prova a carico del professionista - Delimitazione. (c.c., artt. 1176, 2236, 2697). In materia di esercizio di attività professionale, il professionista è responsabile anche per colpa lieve (art. 1176, secondo comma c.c.), salvo che la prestazione dedotta in contratto implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, in quanto in quest'ultimo caso egli è tenuto al risarcimento dei danni unicamente per dolo o colpa grave (art c.c.); inoltre, qualora il professionista abbia eseguito la propria prestazione, grava sul committente l'onere di provare l'erroneità o l'inadeguatezza della prestazione professionale ricevuta, il danno ed il nesso causale tra la prima ed il secondo, incombendo al professionista l'onere di dimostrarne l'adeguatezza, ovvero che l'imperfetta esecuzione della prestazione è dovuta a caso fortuito o forza maggiore. Tribunale Roma Sezione 13 Civile Sentenza del 4 settembre 2009, n Obbligazioni - Inadempimento - Responsabilità professionale del medico - Onere della prova - Sussistenza - Contenuto. I principi in base ai quali chi lamenta l'inadempimento di una obbligazione contrattuale deve soltanto dimostrare l'esistenza e l'efficacia del contratto, mentre è onere del convenuto dimostrare o di avere adempiuto, ovvero che l'inadempimento non è dipeso da propria colpa, trovano applicazione anche nell'ipotesi di responsabilità professionale del medico, nel cui caso è onere del medico stesso dimostrare che il danno non sussiste, oppure che non è dipeso da propria colpa, così da superare la presunzione posta a carico del sanitario dall'art c.c. Corte di Cassazione Sezione 3 Civile Sentenza del 11 maggio 2009, n Responsabilità civile - Professionisti - Attività medico-chirurgica - Illecito omissivo - Nesso di causalità - Accertamento - Criterio della ragionevole probabilità - Sufficienza - Prova - Onere a carico del danneggiato - Grado di difficoltà dell'intervento - Rilevanza - Esclusione. E' configurabile il nesso causale tra il comportamento omissivo del medico ed il pregiudizio subito dal paziente qualora, attraverso un criterio necessariamente probabilistico, si ritenga che l'opera del medico, se correttamente e prontamente prestata, avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificatosi. L'onere della relativa prova grava sul danneggiato, indipendentemente dal grado di difficoltà dell'intervento medico-chirurgico. Corte di Cassazione Sezione 4 Penale Sentenza del 11 aprile 2008, n Medico - Responsabilità professionale - Responsabilità omissiva - Accertamento - Condizioni - iter logico dell'accertamento giudiziale. In tema di responsabilità professionale del sanitario, in linea con quanto puntualizzato dalle Sezioni Unite (sentenza 10 luglio 2002, Franzese), nella ricostruzione del nesso eziologico tra la condotta omissiva del sanitario e l'evento lesivo, l'"elevata probabilità logica" che consente di ritenere dimostrato tale nesso eziologico non esprime altro che la forte corroborazione dell'ipotesi sulla base delle concrete acquisizioni probatorie disponibili. Corroborazione che deve essere fondata sull'affidabilità delle informazioni scientifiche utilizzate; sull'evidenza probatoria, disponibile e coerente con l'ipotesi stessa; nonché, infine, sulla capacità di resistenza di questa rispetto alle contro-ipotesi. Solo in un quadro fattuale così profondamente investigato e interrogato, infatti, può esservi razionalità dell'ipotesi e la coerenza logico-argomentativa dell'enunciato diviene oggettiva dimostrazione di "verità" processuale. Insomma, solo la strenua ricerca delle più ampie informazioni scientifiche e probatorie e la rigorosa adesione a esse può fondare il giudizio d'imputazione causale. Con la precisazione che il giudizio di corroborazione dell'ipotesi sul fatto è pur sempre rimesso per intero al giudice e non agli esperti intervenuti nel processo che, talvolta, comprensibilmente, non hanno una conoscenza compiuta delle sofisticate categorie teoriche che regolano la causalità giuridica. Corte di Cassazione Sezione 3 Civile Sentenza del 14 febbraio 2008, n Contratti singoli - contratti tipici - contratto d'opera - prestazione d'opera intellettuale - responsabilità del medico - fattispecie In tema di responsabilità medica, spetta al medico/debitore fornire la prova della mancanza di colpa, mentre il paziente è tenuto soltanto a provare il rapporto instauratosi con il professionista e la riferibilità a quest'ultimo dell'intervento, allegando il risultato peggiorativo conseguito. Corte di Cassazione Sezione 3 Civile Sentenza del 17 gennaio 2008, n. 867 Responsabilità professionale - Nesso di causalità - Medico - Valutazione - Presupposti, condizioni e limiti - Condotta omissiva o commissiva - Non e' sufficiente - Accertamento dell'osservanza delle regole di cautela - Necessità E' configurabile il nesso causale fra il comportamento omissivo del medico ed il pregiudizio subito dal paziente qualora attraverso un

4 criterio necessariamente probabilistico si ritenga che l'opera del medico, se correttamente e prontamente prestata, avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificatosi. (Fattispecie relativa a medico ostetrico ginecologo che ha assistito con negligenza la partoriente). Corte di Cassazione Sezioni Unite Civile Sentenza del 11 gennaio 2008, n. 577 Responsabilità civile - professionisti - attività medico-chirurgica - Responsabilità contrattuale della struttura sanitaria - Responsabilità da contatto sociale del medico - Onere probatorio - Riparto - Mera limitazione, da parte del paziente danneggiato, alla prova del contratto e dell'insorgenza o aggravamento della patologia - Sufficienza - Fattispecie. In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante (nella specie la.s.c. ha cassato la sentenza di merito che - in relazione ad una domanda risarcitoria avanzata da un paziente nei confronti di una casa di cura privata per aver contratto l'epatite C asseritamente a causa di trasfusioni con sangue infetto praticate a seguito di un intervento chirurgico - aveva posto a carico del paziente l'onere di provare che al momento del ricovero egli non fosse già affetto da epatite). Corte di Cassazione Sezione 3 Civile Sentenza del 31 marzo 2007, n Responsabilità civile - danno alla persona - responsabilità del medico - onere della prova Occorre necessariamente da parte del danneggiato, a fronte del modello normalmente realizzato da un comportamento attuato con la diligenza richiesta, provare il contratto e produrre la difformità della prestazione ricevuta per quel che concerne la responsabilità professionale medica. Invece l' onere di provare che l' inesattezza della prestazione dipende da causa a lui non ascrivibile, ovvero la prova del fatto impeditivo, spetta al debitore. Corte di Cassazione Sezione 3 Civile Sentenza del 11 novembre 2005, n Responsabilità civile - danno alla persona - dolo o colpa - nesso di causalità - onere della prova a carico del danneggiato anche in tema di responsabilità medica - ricorribilità ad elementi presuntivi Il principio che la prova del nesso di causalità tra l' azione o l' omissione e l' evento sia a carico del danneggiato non viene derogato in tema di responsabilità medica, restando a carico del paziente la prova dell' esistenza del contratto e dell' aggravamento della situazione patologica o l' insorgenza di nuove patologie per effetto dell' azione o dell' omissione. Qualora il ricorso alle nozioni di patologia medica e medicina legale non forniscano un grado di certezza assoluta sulla sussistenza del nesso causale tra evento dannoso e condotta colpevole,la ricorrenza di tale rapporto di causalità non può essere esclusa in base a seri e ragionevoli criteri di probabilità scientifica, soprattutto quando non vi sono altri preesistenti, concomitanti o sopravvenuti fattori determinanti. L' accertamento della sussistenza del nesso di causalità consente il ricorso alle presunzioni. Corte di Cassazione Sezione 3 Civile Sentenza del 21 giugno 2004, n Responsabilità civile - attività medica - responsabilità contrattuale - onere della prova In tema di responsabilità professionale medica l'onere della prova della colpa grave, a cui è subordinata la responsabilità del professionista in caso di prestazione che implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, grava sul debitore (nella specie, la Cassazione ha precisato che non è il paziente a dover provare la sussistenza della colpa, ma il medico a doverne dimostrare il difetto o la non qualificabilità in termini di gravità). Corte di Cassazione Sezioni Unite Civile - Sentenza del 30 ottobre 2001, n Obbligazioni in genere - inadempimento - responsabilità - del debitore - onere della prova - ripartizione tra il soggetto attivo ed il soggetto passivo del rapporto obbligatorio - criteri - mera allegazione della circostanza dell'inadempimento da parte del creditore istante per l'adempimento, la risoluzione, il risarcimento - sufficienza - applicabilità del principio. In tema di prova dell'inadempimento di una obbligazione, il creditore che agisca per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l'adempimento deve soltanto provare la fonte (negoziale o legale) del suo diritto ed il relativo termine di scadenza, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell'onere della prova del fatto estintivo dell'altrui pretesa, costituito dall'avvenuto adempimento, ed eguale criterio di riparto dell'onere della prova deve ritenersi applicabile al caso in cui il debitore convenuto per l'adempimento, la risoluzione o il risarcimento del danno si avvalga dell'eccezione di inadempimento ex art (risultando, in tal caso, invertiti i ruoli delle parti in lite, poiché il debitore eccipiente si limiterà ad allegare l'altrui inadempimento, ed il creditore agente dovrà dimostrare il proprio adempimento, ovvero la non ancora intervenuta scadenza dell'obbligazione). Anche nel caso in cui sia dedotto non l'inadempimento dell'obbligazione, ma il suo inesatto adempimento, al creditore istante sarà sufficiente la mera allegazione dell'inesattezza dell'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando ancora una volta sul debitore l'onere di dimostrare l'avvenuto, esatto adempimento. (Nell'affermare il principio di diritto che precede, le SS.UU. della Corte hanno ulteriormente precisato che esso trova un limite nell'ipotesi di

5 inadempimento delle obbligazioni negative, nel qual caso la prova dell'inadempimento stesso è sempre a carico del creditore, anche nel caso in cui agisca per l'adempimento e non per la risoluzione o il risarcimento). Corte di Cassazione Sezione 4 Penale Sentenza del 28 novembre 2000, n Medico - Responsabilità professionale - Colpa - Condotta omissiva - Rapporto di causalità - Accertamento - Probabilità vicina alla certezza - Fattispecie In tema di responsabilità medica, il rapporto di causalità deve essere accertato avvalendosi di una legge di copertura, scientifica o statistica, che consenta di ritenere che la condotta omissiva, con una probabilità vicina alla certezza, sia stata causa di un determinato evento. (Fattispecie nella quale si è accertato che un tempestivo ricovero in ospedale di un paziente colpito da infarto acuto del miocardio avrebbe consentito un adeguato trattamento terapeutico che, con un alto grado di probabilità - in termini di elevati coefficienti percentualistici vicino a cento o quasi cento -, avrebbe migliorato notevolmente la prognosi del paziente ed evitato l'evento letale verificatosi solo dopo pochi giorni). (Sommario) 2. Colpa medica. Corte di Cassazione Sezione 4 Penale Sentenza del 16 marzo 2010, n Responsabilità professionale del medico - Responsabilità per omissione - Sussistenza del nesso di causalità - Alto grado di probabilità statistica - Sufficienza - Esclusione - Elevato grado di probabilità razionale - Necessità - Fattispecie. (C.p., articoli 40 e 589) Nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l'azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l'interferenza di decorsi causali alternativi, l'evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva (si veda sezioni Unite, 10 luglio 2002, Franzese) (fattispecie in tema di responsabilità professionale di un medico, cui era stata addebitata l'omessa diagnosi di un tumore, poi evolutosi con conseguenze letali, relativamente alla quale la Corte ha ritenuto corretto il ragionamento del giudice di merito che aveva formalizzato l'addebito evidenziando, alla luce degli esiti della perizia, che, laddove il sanitario avesse disposto accertamenti diagnostici più approfonditi, tenuto conto dello stato di minore sviluppo della malattia, avrebbe quantomeno ritardato di anni il decesso). Corte di Cassazione Sezione 4 Penale Sentenza del 11 marzo 2009, n Responsabilità professionale - Nesso di causalità (con l'evento lesivo) - Medico condotta omissiva - Certezza - Necessità L'instaurazione della relazione terapeutica tra medico e paziente è la fonte della posizione di garanzia che il primo assume nei confronti del secondo e da cui deriva l'obbligo di agire a tutela della salute e della vita. Nella ricostruzione del nesso eziologico, non può assolutamente prescindersi dall'individuazione di tutti gli elementi concernenti la causa dell'evento: solo conoscendo tutti gli aspetti fattuali e scientifici il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia è poi possibile analizzare la condotta (omissiva) colposa addebitata al sanitario per effettuare il giudizio controfattuale e verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l'evento lesivo sarebbe stato evitato "al di là di ogni ragionevole dubbio". Corte di Cassazione Sezione 4 Penale Sentenza del 21 settembre 2009, n Medico - Responsabilità professionale - Intervento chirurgico - Responsabilità di équipe - Contenuto - Presupposti - Limiti - Fattispecie in tema di dimenticanza di corpi estranei. (C.p., articoli 41, 43 e 590) In tema di colpa medica, nell'attività chirurgica di équipe tutti i soggetti partecipanti sono tenuti a esercitare il controllo sul buon andamento dell'intervento chirurgico e in particolare tutti i soggetti intervenuti all'atto operatorio devono partecipare ai controlli volti a fronteggiare il frequente e grave rischio di lasciare nel corpo del paziente oggetti estranei, conseguendone che non è neppure consentita la delega delle proprie incombenze agli altri componenti, perché ciò vulnererebbe il carattere plurale, integrato, del controllo, che ne accresce l'affidabilità. E ciò vale, in generale, per tutte le fasi dell'intervento chirurgico in cui l'attività di équipe è corale, riguardando quelle fasi dell'intervento chirurgico in cui ognuno esercita e deve esercitare il controllo sul buon andamento dello stesso. Diverso discorso deve farsi, invece, per quelle fasi in cui, distinti nettamente, nell'ambito di un'operazione chirurgica, i ruoli e i compiti di ciascun elemento dell'équipe, dell'errore o dell'omissione ne può rispondere solo il singolo operatore che abbia in quel momento la direzione dell'intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica: l'anestesista, per intendersi, non potrà certo rispondere dell'errore del chirurgo, come questi non risponderà di una inidonea somministrazione di anestetico da parte del primo. (Da queste premesse, relativamente a un addebito di lesioni colpose in danno di un paziente cui, durante un intervento chirurgico, era stata negligentemente dimenticata nell'addome una pezza laparatomica, è stato rigettato il ricorso presentato dall'aiuto chirurgo, il quale sosteneva che del fatto dovesse rispondere il primario che aveva eseguito personalmente l'atto operatorio). Tribunale Vicenza Penale Sentenza del 11 agosto 2009, n. 507 Sanità - Intervento chirurgico - Perforazione della pleura e del polmone - Omicidio colposo - Responsabilità del chirurgo - Nesso di causalità - Esclusione della rilevanza delle cause esterne - Evento morte quale conseguenza della negligenza e dell'imperizia del sanitario.

6 E' imputabile del reato di omicidio colposo il medico che nel corso di un intervento di posizionamento di un catetere venoso centrale, abbia, per colpa consistita nell'imperizia e nell'imprudenza, perforato il polmone del paziente inserendo l'ago nel cavo pleurico destro, provocandone in tal modo la repentina morte per insufficienza respiratoria. In siffatta ipotesi sussiste il nesso di causalità tra la condotta e l'evento qualora, pur essendo il paziente affetto da gravi patologie respiratorie, risulti accertato che, se l'ago non avesse perforato pleura e polmone, non si sarebbe verificato lo pneumotorace destro e non sarebbe seguito l'immediato decesso. La causalità nel caso di specie, è rappresentata dalla condotta colposa attiva del chirurgo idonea ad escludere l'interferenza di elementi causali esterni nel verificarsi dell'evento morte. Tribunale Roma Sezione 12 Civile Sentenza del 11 maggio 2009, n Limitazione di responsabilità professionale ai soli casi di dolo o colpa grave ex art c.c. - Problemi tecnici non ancora studiati o dibattuti a sufficienza - Sussistenza - Responsabilità per omissione di diligenza ed inadeguata preparazione - Limitazione ex art c.c. insussistenza La limitazione di responsabilità professionale ai soli casi di dolo o colpa grave ai sensi dell'art c.c. attiene esclusivamente alla perizia nella soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà che trascendono la preparazione media, ovvero perché la particolare complessità discende dal fatto che il caso non è ancora stato studiato a sufficienza o non è ancora stato dibattuto con riferimento ai metodi da adottare. Non può dunque ravvisarsi tale limitazione nell'ipotesi di imprudenza e negligenza, dovendosi così ritenere che la responsabilità sussista anche per colpa lieve quando per omissione di diligenza ed inadeguata preparazione si procuri un danno nell'esecuzione di un intervento operatorio o di una terapia medica. Tribunale Milano Sezione 5 Civile Sentenza del 9 marzo 2009, n Equipe chirurgica - Responsabilità solidale di tutti i medici anche ove le prestazioni non siano svolte contestualmente - Sussiste In tema di colpa professionale, nel caso di equipe chirurgica e più in generale in quello in cui ci si trovi di fronte ad ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell'attività medico-chirurgica, sia pure svolta non contestualmente, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico Ne consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio. Corte d'appello Firenze Sezione 2 Civile Sentenza del 18 febbraio 2009, n. 215 Responsabilità medica - Nesso di causalità - Principio dell'equivalenza delle cause - Applicabilità - Distribuzione dell'onere della prova della sussistenza di una causa autonoma - Grava sul sanitario - Sussistenza. L'individuazione in capo al sanitario di una responsabilità in ordine all'evento dannoso verificatosi è strettamente legata alla riconducibilità causale dell'evento all'azione od omissione di costui; la sussistenza del nesso eziologico può essere affermata solo ove si raggiunga la certezza che il comportamento sia stato la causa dell'evento, ma ciò, tuttavia, non implica necessariamente che l'azione o l'omissione imputabile al sanitario sia stata la causa esclusiva del prodursi del danno, trovando applicazione in materia il principio dell'equivalenza delle cause, in virtù del quale il nesso causale può escludersi solo ove si verifichi una causa autonoma e successiva rispetto alla quale la precedente possa considerarsi tamquam non esset, peraltro la prova della effettiva sussistenza di tali condizioni deve essere fornita dal medico. (Nel caso in considerazione la Corte ha ritenuto la responsabilità del dentista per i danni subiti da un paziente ritenendo che questi, seppure verificatisi a distanza di oltre 18 mesi dall'intervento, fossero almeno in parte da ascrivere alla esecuzione della terapia endodontica protesica effettuata dal medico). Corte di Cassazione Sezione 3 Civile Sentenza del 19 aprile 2006, n Lavoro - lavoro autonomo - contratto d'opera - professioni intellettuali - responsabilità - in genere - medico chirurgo - responsabilità per colpa grave e per colpa lieve - presupposti relativi - fattispecie. La limitazione della responsabilità professionale del medico ai soli casi di dolo o colpa grave a norma dell'art cod. civ. si applica nelle sole ipotesi che presentino problemi tecnici di particolare difficoltà e, in ogni caso, tale limitazione di responsabilità attiene esclusivamente all'imperizia, non all'imprudenza e alla negligenza, con la conseguenza che risponde anche per colpa lieve il professionista che, nell'esecuzione di un intervento o di una terapia medica, provochi un danno per omissione di diligenza. (Nella specie, relativa alla paraplegia conseguita in danno di un paziente sottoposto a intervento di lombosciatalgia - emilaminectomia, la S.C. ha confermato la sentenza di merito che aveva ricondotto alla ipotesi di negligenza un errore diagnostico, l'omesso ricorso ad indagini strumentali e la gestione dei tempi dell'emergenza medico-chirurgica). Corte di Cassazione Sezione 3 Civile Sentenza del 13 gennaio 2005, n. 583 Sanità - responsabilità medica professionale - colpa del medico chirurgo -dovere di diligenza - natura dell'attività esercitata - articolo 1176 comma 2, del codice civile - contenuto e portata - limitazione di responsabilità ex articolo 2236 del cc - applicazione al solo caso d'imperizia (cc, articoli 1176, comma 2, e 2236) La responsabilità del medico chirurgo non può essere desunta ipso facto dal mancato raggiungimento del risultato utile che l'intervento

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