Prevenzione primaria (stili di vita), controllo delle comorbilità.

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1 Decadimento cognitivo : diagnosi precoce, disturbi comportamentali e cenni terapeutici Prevenzione primaria (stili di vita), controllo delle comorbilità. Benini dott.ssa Lucia Scuola Veneta di Medicina Generale Caselle di Selvazzano 24 ottobre 2015

2 L Italia ha superato il traguardo dei 60 milioni di abitanti, di cui il 20,3% ha più di 65 anni

3 La grande conquista dell allungamento della vita media è contrastato da un evento in controtendenza cioè la diffusione di una sindrome, come la demenza, che provoca la devastazione di quegli anni di vita in più faticosamente guadagnati. Per questo motivo sarebbe di particolare rilevanza avere un attenzione preventiva. Si tratta di agire, definendo i singoli fattori di rischio, che possono essere controllati, mentre età e genetica non sono per definizioni modificabili. È lecito chiederci se è possibile prevenire la demenza?

4 La novità del Rapporto Mondiale Alzheimer 2014 Il rapporto presentava una importante analisi critica dei potenziali fattori di rischio di demenza relativamente a quattro ambiti principali : evolutivo, psicologico e psicosociali, legato allo stile di vita e cardiovascolare Astinenza dal fumo Dieta sana Attività fisica e intellettuale Prevenzione e controllo d ipertensione e diabete

5 Letteratura

6 Fig. 1 Ada The finnish Geriatric intervention study to prevent Cognitive Impairment and Disabilty (Finger): study design and progress (2013)i ( & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association , DOI: ( /j.jalz ) DaDa

7 Fig. 1 Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association , DOI: ( /j.jalz ) Summary of the evidence on modificable risk for cognitive decline and dementia: a population-based perspective. The Journal of the Alzheimer association (2015)

8 Fig. 2 Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association , DOI: ( /j.jalz )

9 FUMO

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12 I Fattori di rischio vascolare

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14 DIABETE TIPO 2 e demenza La prima osservazione di una possibile relazione fra diabete mellito e demenza probabilmente risale ad oltre 80 anni fa (Miles, Arch Intern Med 1922), quando ancora il trattamento con insulina non era disponibile. In uno studio controllo fu osservato che soggetti affetti da diabete mostravano ai test di memoria e attenzione prestazioni cognitive <15-20% rispetto ai soggetti di controllo senza diabete È stato dimostrato nell ultimo decennio da molti studi che la presenza di diabete mellito di tipo 2 (DM2), aumenta il rischio (fino al 50%) di sviluppare decadimento cognitivo e demenza, sia per quanto riguarda la malattia di Alzheimer che la demenza vascolare. Diversi studi hanno rivelato che non sarebbero implicati solo fattori di tipo vascolare, ma nella patofisiologia dell insorgenza di demenza concorrerebbero altri fattori, quali la tossicità del glucosio e cambiamenti nel metabolismo dell insulina e dell amiloide.

15 In particolare dallo studio ACCORD-Mind*, sarebbe emersa in modo particolare la relazione tra livello di HBA1 e possibilità di sviluppare demenza. L applicazione dei test cognitivi hanno mostrato che un aumento dell 1% dell HbA1 è associato ad un significativo riduzione dei vari test, cosa che non si è verificata con un singolo incremento di glicemia, a prova che sarebbe un iperglicemia cronica a creare il danno, e non un singolo picco glicemico *The action to Control Cardiovascolar risk in diabetes-memory in diabetes trial

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17 Questionario familiare/ caregiver Firenze novembre Congresso Nazionale SIMG Diabete tipo 2 e demenza : relazione possibile? Studio osservazionale Benini L. *, Pattaro A.** * MMG, AUSL FE (Distretto Centro Nord), SIMG- Ferrara ** MEDICO CHIRURGO- Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale RER, SIMG uditore - Ferrara Premessa La prima osservazione di una possibile relazione fra diabete mellito e demenza probabilmente risale ad oltre 80 anni fa (Miles, Arch.Intern Med 1922), quando ancora il trattamento con insulina non era disponibile. In uno studio controllo fu osservato che soggetti affetti da diabete mostravano ai test di memoria e attenzione prestazioni cognitive <15-20% rispetto ai soggetti di controllo senza diabete. È stato dimostrato nell ultimo decennio da molti studi che la presenza di diabete mellito di tipo 2 (DM2), aumenta il rischio (fino al 50%) di sviluppare decadimento cognitivo e demenza, sia per quanto riguarda la malattia di Alzheimer che la demenza vascolare. Diversi studi hanno rivelato che non sarebbero implicati solo fattori di tipo vascolare, ma nella patofisiologia dell insorgenza di demenza concorrerebbero altri fattori, quali la tossicità del glucosio e cambiamenti nel metabolismo dell insulina e dell amiloide. Prevalenza nella popolazione Prevalenza % di pazienti con demenza Nei data base di Health Search, DM2 e demenza come comorbilità si rilevano i seguenti valori di prevalenza. % generale data base di HS DM2 7,9 18,7 nel data base di HS Nonostante la rilevanza di questi dati in nessuna LG per la gestione e il monitoraggio controllato negli ambulatori dei MMG la funzione cognitiva viene inserita come parametro da valutare e monitorizzarne l outcome. Questo studio ha lo scopo di valutare l utilità della valutazione periodica dello stato di salute cognitivo dei pazienti affetti da DM2 mediante un breve test cognitivo per intercettare la presenza e la possibile insorgenza di deterioramento cognitivo. Materiali e metodi Setting: Medicina di Gruppo S. Anna, Casa della Salute Cittadella S. Rocco Ferrara, composta da 7 MMG, con circa pazienti Strumenti : per il DM2 si è scelto come esame di riferimento l Emoglobina glicosilata (HbA1c), in quanto precedenti studi (ACCORD MIND ) hanno dimostrato che un aumento dell 1% di questo parametro è associato ad una riduzione significativa nel punteggio della vari test cognitivi somministrati mentre una glicemia a digiuno elevata non era correlata con un peggioramento del punteggio dei test. Per la valutazione cognitiva è stato scelto il GPcog (General Practitioner Assessment of cognition), test facile, breve 3-5 mn, validato nel setting della medicina generale Il GPCog è stato somministrato ad un gruppo di 30 pazienti (range anni) in trattamento con antidiabetici orali, durante il controllo della glicemia di base (secondo gli accordi AAA dell azienda USL Fe sul DM2). L emoglobina glicata riportata è quella del primo semestre Il test è stato somministrato da un MMG e da un Medico in formazione Pazie Età Sesso HB GPCog GPCog GPCog GPCog: P nte glicata Orientamento Visuo-spaziale differita n Funzionalità informazione memoria u in mmol/m Temporale t e l g g i o BM 75 F RPA 68 M ZP 69 M GC 62 M TAm 65 F RC 75 F GPCog Tab 1:esempio di rappresentazione dati Risultati: la funzione cognitiva veniva visualizzata in rapporto al compenso diabetico secondo i criteri da LG dell HbA1c (tab. 2) commento sui risultati Conclusioni: Criticità : Se vi sia una relazione fra diabete, disturbi cognitivi e demenza necessita sicuramente di ulteriori studi meglio randomizzati per evitare, esempio, il rapporto causale. Lo studio osservazionale condotto per ora in un piccolo gruppo di pazienti dovrà essere implementato con un numero di pazienti significativo per popolazione afferente alla Medicina di gruppo, per almeno un anno. Cosa può fare il Medico di medicina generale? Non ci sono studi definitivi di intervento in soggetti diabetici per la prevenzione della demenza. L esercizio fisico finora rappresenta la prevenzione più efficace per il rallentamento dell insorgenza della demenza. Senza scordare il controllo ottimale della HbA1c! Bibliografia : Word Alzheimer Report 2014/Bieenels GJ,et al, Risk of dementia in diabete mellitu. A sistematic review, Lancet 2006,5/ Alzheimer s&dementia: The journal of the Alzheimer s Association, volume 11Giugno 2015/ Rivista SIMG: Dal deterioramento psico-cognitivo alla demenza: propsta per un modello operativo-formativo per la Medicina generale 06/2014/01/2015 RINGRAZIAMENTI A I COLLEGHI MMG ( Carlo Alberto, Antonio, Enrico, Franco, Remo, Stefano ) della Medicina di Gruppo S. Anna Cittadella della Salute S. Rocco Ferrara

18 Sesso femminile, nata il 01/11/1940. Sposata, non ha mai lavorato, scolarità scuola media superiore, discreto tenore di vita! Problemi rilevanti: Fumatrice, dislipidemia, splenectomia post traumatica in giovane età Epatopatia HCV correlata, trattata con interferone Herpes zoster 2007 Malattia di Basedow, trattata prima con Tapazole e, un anno dopo, con terapia radiante soppressiva con iodio. Messa in terapia con Eutirox al dosaggio di 100mg CASO CLINICO REAL LIFE 2009 comparsa di disturbi cognitivi : riferisce amnesie. Il MMG richiede in urgenza Ecocolordoppler TSA : stenosi CI-dx oltre il 60%, Prima dell intervento di TEA, Chir. Vascol. fa eseguire Tc cerebrale: referto leucoaraiosi completa, ventricoli in asse. Eseguita TEA e dimessa con Ascriptin,

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20 Settembre 2013: la paziente viene in ambulatorio, alla visita del MMG si presenta pallida, confusa, stato cachettico (BMJ 16,8, peso 47 kg, nel 2010 pesava kg 63), vengono chiesti gli esami di laboratorio urgenti che mostrano una anemia con 9 g/dl di HB e ferro a 30 µg/dl, ormoni tiroidei nella norma. Eseguita EGDS di urgenza. Referto: gastrite erosiva da Ascriptin Il MMG informa la figlia perché la paziente è confusa, aprassica e disartrica, disorientata nel tempo e nello spazio, situazione compatibile con grave compromissione funzionale strumentale. (IADL : preparare i pasti, gestione farmaci, ecc). La figlia nega quanto il MMG le riferisce ribadendo che la madre è solo depressa e non essendosi pertanto accorta della grave compromissione funzionale.

21 Ottobre Accesso in pronto soccorso per caduta accidentale (non la prima) vengono eseguiti gli esami di laboratorio, ECG, Rx torace,ecc, risultati nella norma. Referto: trauma cranico min., paziente vigile, orientata tempo/spazio! Novembre Il MMG convince la figlia a ripetere visita geriatrica. Valutazione funzionale e comportamentale : Geriatric Depression scale. 5/15 (flessione tono dell umore) Valutazione neuropsicologica: MMSE: 17,30/30 (24,30/30 nel 2011) Clock Drawing Test: 0/7 (5/7 nel 2011) ADL : 2/6 IADL : 1/8 RM cerebrale: diffusa iperintensità della sostanza bianca periventricolare, reperto più evidente in sede peritrigonale, compatibile con quadro di sofferenza vascolare cronica, concomitano nella vascolare bianca sottocorticale biemiesferica ulteriori piccoli reperti compatibili con piccoli esiti ischemici Conclusioni: deterioramento cognitivo di grado grave (CDR 2) in encefalopatia vascolare Terapia attuale : Ascriptin, PPI, Exelon 4,5 patch, Trittico 50 mg 1 cp

22 Take home message..sono abitudini che esercitano il loro effetto negativo nel tempo, anche gli interventi sono misurabili sul lungo periodo e solo studi epidemiologici accurati permettono di mettere in eventuali benefici! Eliminare i fattori di rischio non abolisce del tutto il rischio di malattia ma può allontanare nel tempo la comparsa delle condizioni che rendono evidente la sofferenza del malato

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