U.O. Consultorio Familiare Distretto n 1 Responsabile Dr Massimo Menighetti AS Carla Cargnin

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Sabina Pagani
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1 PROMUOVERE LA SALUTE NEI PRIMI ANNI DI VITA Programma Regionale GenitoriPiù ipiù quali novità? Prendere per tempo l Acido folico U.O. Consultorio Familiare Distretto n 1 Responsabile Dr Massimo Menighetti AS Carla Cargnin REGIONE VENETO - AZIENDA ULSS 15 Alta Padovana Dipartimento di Prevenzione Servizio di Igiene e Sanità Pubblica 1

Consultorio Familiare Distretto n 1 Responsabile Dr Massimo Menighetti AS Carla

2 La supplementazione con acido folico periconcezionale (iniziata prima del concepimento e continuata nel 1 trimestre di gravidanza) è risultata efficace nel prevenire alcune malformazioni congenite 2

3 Il periodo peri-concezionale Periodo pre-concezionale + Periodo embrionale Controllo fertilità blando o nessuno Concepimento Sono in attesa Sviluppo dell embrione Sviluppo e chiusura del tubo neurale Controllo fertilità rigoroso Anni, mesi, settimane, giorni Ultima mestruazione S e t t i m a n e S e t t i m a n e ICBDSR 3

embrione Sviluppo e chiusura del tubo neurale Controllo fertilità rigoroso Anni,

4 Cos è l acido folico? L acido folico (AF) è una vitamina idrosolubile, è sintetico e appartiene al gruppo delle vitamine B (B9) E stabile nelle soluzioni a ph superiore a 5 e resiste alla temperatura di 100 C per un ora 4

5 Acido folico e folati sono da considerare sinonimi? L acido folico è un prodotto sintetico che non si trova in natura I folati sono i composti simili all acido folico che sono presenti in natura negli alimenti 5

trova in natura I folati sono i composti simili all

6 Quali sono gli effetti biologici dei folati e dell acido folico I folati agiscono come cofattori di enzimi coinvolti nella sintesi di DNA e RNA e, insieme alla vitamina B12, sono coinvolti nel ciclo della metilazione L acido folico interpreta un ruolo importante nel metabolismo degli amminoacidi, nella formazione delle cellule ematiche e di alcuni costituenti del tessuto nervoso 6

coinvolti nel ciclo della metilazione L acido folico interpreta un ruolo importante nel

7 In quali alimenti sono presenti i folati? Alimenti i ad alto contenuto di Alimenti a medio contenuto di folati ( mcg/100 g.): folati (99-30 mcg/100 g.): fegato, Broccoli, Cavolfiori Carciofi Asparagi Cereali da prima colazione Cavolini di bruxelles Agrumi Avocado Bieta Legumi Kiwi Indivia,Lattuga Frutta secca Pane e pasta integrale Rucola Pomodorini ciliegino Spinaci 7

8 Perché supplementare? La dieta da sola non è sufficiente a garantire la quantità di AF considerata protettiva (0,4 mg/die) apporto medio 0,2 mg/die: solo circa la metà dei folati naturali viene assorbita perdita dei folati contenuti negli alimenti in seguito a conservazione (fino al 70% in 3 giorni) o cottura (fino al 95%) la popolazione italiana ha una prevalenza leggermente più elevata del polimorfismo MTHFR C677T che comporta una maggiore sensibilità a carenze di folati, anche di lieve entità 8

mg/die: solo circa la metà dei folati naturali viene assorbita perdita dei folati contenuti negli alimenti in seguito a

9 Fabbisogno quotidiano di acido folico 0.4 mg/die nel maschio e nella femmina adulti 0.6 mg/die in gravidanza 0.4 mg/die nei bambini e giovani tra i 9 e 18 anni 9

10 Quali problemi comporta la carenza di folati in gravidanza? La carenza di folati aumenta in modo significativo il rischio di malformazioni del feto e problemi in gravidanza: Difetti del tubo neurale Malformazioni cardiache Palatoschisi Ritardo della crescita intrauterina Parto prematuro Danni alla placenta 10

malformazioni del feto e problemi in gravidanza: Difetti del tubo neurale

11 Le malformazioni congenite colpiscono 1 su nati due malformazioni gravi e comuni come i difetti del tubo neurale (DTN) e le cardiopatie congenite, da sole sono responsabili di circa la metà delle morti infantili da malformazioni congenite 11

(DTN) e le cardiopatie congenite, da sole sono responsabili

12 Quali sono i dati di efficacia della prevenzione primaria dei difetti del tubo neurale? 1) Difetti del tubo neurale (DTN) evidenze molto robuste Studi clinici e di confronto della prevalenza di DTN prima e dopo fortificazione alimentare (Canada, USA, Cile, Costa Rica, Sud Africa) Riduzione dei DTN del 50-70% MRC 1991; Czeizel 1992; Berry 1999; Eichholzer

della prevalenza di DTN prima e dopo fortificazione alimentare (Canada, USA, Cile, Costa

13 DTN: Anencefalia e Spina bifida MRC Vit Group. Lancet 1991; 338: Studio randomizzato (RCT) sulla ricorrenza di DTN Regno Unito (44% dei partecipanti), Ungheria (40%), Israele (8%) Australia (3,4 %) e Canada (2,4%) Disegno fattoriale: A= Acido folico 4mg/die; B= Acido folico 4mg/die + altre vitamine (Vit A 4000 UI, B1, B2, B6, C, Nicotinamide); C= altre vitamine; D=placebo Gruppo AF - Vit NTD / Tot % Ricorrenza A + 1/242 0,41 B + + 2/241 0,83 RR 0.17 (0,05-0,59) C + 7/234 3, D 11/243 4, % decremento incidenza 83 % A+B 25 % C D Analisi per trattamento su donne randomizzate prima del concepimento Casi non prevenuti = 0.62% (17% del totale) 13

(2,4%) Disegno fattoriale: A= Acido folico 4mg/die; B= Acido folico 4mg/die + altre vitamine (Vit A 4000 UI, B1, B2, B6, C, Nicotinamide); C= altre vitamine;

14 DTN: Anencefalia e Spina bifida Czeizel AE. Int J Med Sci 2004; 1:50-61 Risultati complessivi di uno studio randomizzato (RCT) e due di coorte sulla occorrenza di DTN Ungheria Trattamento: Acido folico 0,8mg/die + altre vitamine (Vit A 6000 UI poi 4000, B1, B2, B6, B12, C, D, E, Biotina e minerali) vs solo minerali e vit C) Gruppo AF + Vit NTD / Tot Occorrenza per mille RR RCT + 0 / RCT 6 /2391 2,51 1 Coorti + 1 /3056 0,33 0,11 (0,01-0,91) Coorti 9 /3056 2,95 1 Totale + 1 /5527 0,18 0,08 0,01-0,47 % decremento incidenza 92 % Tot + Tot Totale 15 /5447 2,75 1 Casi non prevenuti = 0,18 per mille (8% del totale) 14

folico 0,8mg/die + altre vitamine (Vit A 6000 UI poi 4000, B1, B2, B6, B12, C, D, E, Biotina e minerali) vs solo minerali e vit C) Gruppo AF + Vit NTD / Tot

15 DTN: Anencefalia e Spina bifida Berry et al. NEJM 1999; 341: Studio di intervento in Cina del Nord e Cina del Sud sulla occorrenza di DTN: offerta di acido folico a donne che si registravano per avere un bambino Trattamento offerto: acido folico 0,4 mg/die Gruppo AF NTD / Tot Occorrenza per mille RR Cina-Nord + 6 / , ( ) 0.38) Cina-Nord 16/ ,82 1 Cina-Sudi + 28/ ,60 0,60 (0,36-1,02) Cina-Sud 28/ ,99 1 % decremento incidenza Nord 85 % Nord + Sud 40 % Sud + Analisi solo su donne registrate prima del concepimento; confronto con donne che avevano assunto almeno l 80% delle dosi giornaliere Casi non prevenuti = 0,74 per mille (15% del totale) Casi non prevenuti = 0,60 per mille (60% del totale) 15

offerto: acido folico 0,4 mg/die Gruppo AF NTD / Tot Occorrenza per mille RR Cina-Nord + 6 /8.114 0,74 0.15 (0.06-0.38) 0.38) Cina-Nord 16/3.318 4,82 1 Cina-Sudi + 28/46.

16 2) Altre malformazioni congenite evidenze meno robuste che suggeriscono una riduzione del rischio del: 30% per alcune cardiopatie congenite (difetti interventricolari, tetralogia di Fallot, trasposizione dei grossi vasi) 35% per labioschisi con o senza palatoschisi 40% per difetti del tratto urinario 50% per difetti degli arti Goh 2006; Badovinac

tetralogia di Fallot, trasposizione dei grossi vasi) 35% per labioschisi con o senza

17 Acido folico ed esiti avversi della gravidanza aborto spontaneo ricorrente ritardo di crescita intrauterina basso peso alla nascita preeclampsia ed eclampsia distacco di placenta morte intrauterina 17

intrauterina basso peso alla nascita preeclampsia

18 Nuovi studi L acido folico in gravidanza riduce del 40% il rischio di autismo Studio del: Norvegian Institute of Public Health e della Columbia University di New York pubblicato sulla rivista pubblicato sulla rivista Journal of the American Medical Association 18

Health e della Columbia University di New York pubblicato sulla

19 Quanto è frequente la carenza di folati? Il fabbisogno di folati aumenta in situazioni caratterizzate da un elevato ricambio cellulare come alcune forme di anemia e la gravidanza Il fabbisogno di folati aumenta quando c è un elevato consumo di alcool 19

un elevato ricambio cellulare come alcune forme di anemia e la

20 L acido folico ha effetti collaterali? Per le donne in età fertile l unico effetto collaterale ipotizzato riguarda un incremento, seppure lieve, di gemelli dizigoti tale ipotesi non ha comunque minimamente influito sulle raccomandazioni e sulle politiche sanitarie di paesi economicamente sviluppati al pari dell Italia 20

incremento, seppure lieve, di gemelli dizigoti tale ipotesi non ha comunque

21 Raccomandazione I futuri genitori dovrebbero essere informati sull importanza che: tutte le donne in età fertile che non escludono la possibilità di una gravidanza, dal momento in cui la programmano o quando non ne escludono la possibilità oppure non usano metodi contraccettivi efficaci: assumano un supplemento vitaminico a base di acido folico (0,4 mg al giorno) seguano un alimentazione ricca di frutta (es arance, mandarini, clementine, succhi freschi di agrumi) e verdura fresca (es. spinaci, carciofi, indivia, bieta, broccoli, cavoli, fagioli) 21

22 Ma attenzione, esiste un eccezione! Tutte le donne che hanno avuto una gravidanza esitata in un DTN devono assumere un supplemento di acido folico al dosaggio di 5 mg al giorno. Inoltre è utile che il dosaggio di 5 mg al giorno venga prescritto anche alle donne che: hanno o hanno avuto un familiare con un DTN sono affette da epilessia, anche se non in trattamento con farmaci anticonvulsivanti hanno avuto una gravidanza esitata in una qualunque malformazione congenita sono affette da diabete sono affette da obesità assumono, o hanno assunto in precedenza, quantità eccessive di bevande alcoliche 22

23 Frutta e verdure, in abbondanza PIÙ ACIDO FOLICO Vitamina B9 Alimenti fortificati con acido folico Supplementazione con compresse Supplementazione con compresse vitaminiche che contengano nella dose giornaliera 0,4 5 mg di acido folico, e meno di 3000 UI di Vitamina A 23

24 Qual è la situazione italiana circa l assunzione dell acido folico in periconcezionale? In Italia un numero troppo elevato di medici e operatori sanitari non raccomanda esplicitamente l uso dell acido folico in epoca preconcezionale Promozione in Italia: Programma Genitori più Network italiano Promozione Acido Folico ISS Linee guida sulla Gravidanza fisiologica M.S.-ISS 24

25 Perché l acido folico viene consigliato anche durante l allattamento Per ripristinare le perdite di folati che si verificano con il latte materno durante l allattamento il fabbisogno di acido folico è di 5 mg/die 25

26 E vero che alcuni paesi hanno reso obbligatoria la supplementazione con acido folico? Autorità sanitarie di una quarantina di Paesi tra cui gli Stati Uniti, il Canada, la Nuova Zelanda e alcuni Paesi Sudamericani hanno adottato la fortificazione dell acido folico di alcune farine di uso comune 26

27 grazie 27

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