Diagnosi e trattamento dell anafilassi (Antonella Catania, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell Università di Messina)

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1 Programma permanente ed in continua evoluzione per informarsi e/o saperne di più. Diagnosi e trattamento dell anafilassi (Antonella Catania, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell Università di Messina) N.B: Dal momento che l anafilassi e le sindromi anafilattoidi sono frequenti e spesso dovute a farmaci e poiché assai spesso veniamo consultati sui suoi segni e sintomi, abbiamo voluto ampiamente riassumere quanto riportato recentemente sul Canadian Medical Association Journal (AK Ellis, JH Day. Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ 2003; 169: ), sperando di fornire poche, sintetiche ed utili informazioni, unitamente ad una estesa ed aggiornata bibliografia. L anafilassi rappresenta la più severa reazione allergica sistemica. Questa sindrome clinica è il risultato di una serie di meccanismi immunologici innescati dall esposizione ad uno specifico antigene in un soggetto precedentemente sensibilizzato. L anafilassi è un emergenza medica che richiede immediato soccorso. Se l intervento medico viene procrastinato, la morte sopraggiunge soprattutto per collasso caridiocircolatorio od ostruzione delle vie aeree o per entrambe le cause. Sebbene qualsiasi sostanza sia potenzialmente capace di causare anafilassi, le più frequenti cause di anafilassi IgE-mediata sono le punture d insetto, i farmaci, il lattice ed alcuni alimenti, quali arachidi, noci, crostacei, pesce, latte, uova, grano [1]. Si può anche verificare un anafilassi da esercizio fisico e un anafilassi idiopatica, ma sono dovute a meccanismi diversi (2, 3). Le reazioni anafilattoidi sono clinicamente indistinguibili dall anafilassi, ma non sono IgE-mediate e vengono osservate in risposta a oppiacei, FANS e mezzi di contrasto. Poiché l anafilassi è una reazione potenzialmente letale, è bene che i medici possano usufruire di alcune indicazioni utili per il riconoscimento ed il trattamento adeguato di questa emergenza clinica. Diagnosi L anafilassi è una reazione allergica sistemica severa. Non esiste una definizione universalmente accettata perché l anafilassi comprende un vasto corollario di caratteristiche. Una buona definizione è quella del Canadian Pediatric Surveillance Program (4), secondo cui l anafilassi è una reazione allergica severa, con esordio improvviso e risoluzione in meno di 24 h, che coinvolge uno o più apparati ed è caratterizzata da uno o più segni e sintomi quali orticaria, rossore, prurito, angioedema, stridore, sibili, dispnea, vomito, diarrea o shock. Caratteristiche cliniche Dato che l anafilassi è una reazione generalizzata, possono essere osservati diversi sintomi e segni (5 ) (Box 1) Box 1: Caratteristiche dell anafilassi (5) (1 di 6)30/06/

2 Neurologiche: Vertigini, astenia, sincope, convulsioni Oculari: Prurito, iniezione congiuntivale, lacrimazione Respiratorie (alte vie): Congestione nasale, starnuti, raucedine, stridore, edema orofaringeo o laringeo, tosse, ostruzione Respiratorie (basse vie): Dispnea, broncospasmo, tachipnea, coinvolgimento dei muscoli accessori, cianosi, arresto respiratorio Cardiovascolari: Tachicardia, ipotensione, aritmie, ischemia/infarto del miocardio, arresto cardiaco Cutanee: Rossore, eritema, prurito, orticaria, angioedema, rash maculopapulare Gastroenteriche: Nausea, vomito, dolore addominale, diarrea Spesso, il paziente descrive un senso di morte incombente (angor animi). Raramente, durante l episodio anafilattico, sono state riportate convulsioni. Gravità, tempo di insorgenza, decorso e risoluzione. Si ritiene che ci sia una diretta correlazione tra l immediatezza dell esordio dei sintomi, in seguito all esposizione all agente scatenante, e la severità dell episodio: più rapido è l esordio, più grave sarà l evento (6). Un ritardo nella somministrazione di adrenalina e una storia di asma sono altri fattori di rischio per un decesso da anafilassi (7). I sintomi dell anafilassi di solito esordiscono entro pochi minuti, ma occasionalmente possono verificarsi anche dopo un ora dall esposizione all allergene. I segni ed i sintomi possono seguire un andamento monofasico, con risoluzione della sintomatologia nell arco di ore, ma nel 20% delle reazioni si osserva un andamento bifasico (8). Recentemente il tempo medio d insorgenza della seconda fase di reattività è stato fissato in 10 h. Sono stati registrati diversi casi in cui la seconda fase si è verificata anche h dopo la manifestazione iniziale. Circa 1/3 delle reazioni di seconda fase era più grave della reazione iniziale, 1/3 era sovrapponibile ed 1/3 era più lieve (11). Il decesso nelle reazioni bifasiche è possibile ma non è adeguatamente documentato in letteratura. Attualmente, diversi autori raccomandano la somministrazione di corticosteroidi per prevenire o minimizzare la seconda fase, ed in effetti questa pratica sembra essere vantaggiosa (14, 15). Tuttavia ci sono diversi casi ben documentati in cui, nonostante la terapia corticosteroidea, si sono verificate delle reazioni gravi o protratte (8, 12). L anafilassi prolungata, che spesso si associa ad ipotensione severa e che può durare anche più di 24 h, risponde molto poco ad una terapia aggressiva (8 ) ed ha una prognosi poco favorevole. Diagnosi differenziale Da un punto di vista pratico, non è necessario differenziare le reazioni anafilattiche da quelle anafilattoidi al momento della presentazione del paziente, in quanto entrambe le forme rispondono allo stesso trattamento; tuttavia, lo shock anafilattico dovrebbe essere differenziato da altre cause di collasso cardiocircolatorio. Le condizioni più comuni che mimano l anafilassi sono: le reazioni vasovagali, caratterizzate da ipotensione, pallore, bradicardia, astenia, nausea, vomito e diaforesi. L orticaria, il prurito, l angioedema, la tachicardia ed il broncospasmo non sono risposte vasovagali. lo scompenso respiratorio acuto causato da gravi attacchi d asma, l aspirazione di corpi estranei e l embolia polmonare possono presentare una sintomatologia respiratoria suggestiva di anafilassi, ma altre caratteristiche (es. prurito, orticaria, angioedema) sono assenti. (2 di 6)30/06/

3 l angioedema ereditario, precipitato da fattori ambientali aspecifici, stress fisiologici o emotivi, di solito si presenta con edema di: labbra, lingua, alte vie respiratorie ed altre superfici mucose e sintomi gastrointestinali come crampi e diarrea, ma non è caratterizzato da prurito ed orticaria. Si tratta di una condizione autosomica dominante e di norma è presente un anamnesi familiare positiva per angioedema ereditario. altre condizioni (es. disordini epilettici, infarto del miocardio e/o aritmie) possono, anche se raramente, presentarsi inizialmente con delle analogie con l anafilassi, ma sono rapidamente distinguibili sul piano clinico (Box 2). Box 2: Diagnosi differenziale dell anafilassi (5) Scompenso respiratorio acuto: Asma severo, aspirazione di un corpo estraneo, embolia polmonare Perdita di coscienza: Reazione vasovagale, convulsioni, infarto del miocardio e/o aritmia Disturbi simili all anafilassi: Mastocitosi sistemica, sindrome da carcinoide, sindrome del ristorante cinese (ingestione di glutammato monosodico), ingestione di pesce sgombro, feocromocitoma, angioedema ereditario. Patologie non organiche: Sindrome da iperventilazione, attacchi di panico, disfunzione delle corde vocali, sindrome di Munchausen e sindrome di Munchausen per procura. Trattamento L anafilassi è un emergenza medica che richiede un trattamento immediato (Tabella 1). Tabella 1: Trattamento farmacologico iniziale dell anafilassi acuta Farmaco e via di somministrazione Adrenalina 1:1000, im Frequenza di somministrazione Immediatamente, da ripetere ogni 5-15 min a seconda delle necessità Dose (adulto) ml Una volta stabilizzate le condizioni del paziente con adrenalina e fluidi Difenidramina, ev/im/os Ranitidina, ev/os Metilprednisolone, ev Prednisone, os ogni 4-6 h a seconda delle necessità ogni 8 h a seconda delle necessità ogni 6 h a seconda delle necessità Note: os = orale; im = intramuscolare; ev = endovena Dose (bambino) 0.01 ml/kg (fino a 0.3 ml) mg 1.25 mg/kg 50 mg/ev 150 mg/os 125 mg ev 50 mg/os 1.25 mg/kg/ev 2 mg/kg/os 1 mg/kg/ev 1 mg/kg/os La somministrazione di adrenalina è alla base del trattamento (16). Il dosaggio per gli adulti è di ml di una diluizione di 1:1000, e una recente ricerca ha stabilito che la via intramuscolare è più vantaggiosa rispetto a quella sottocutanea (17). Il dosaggio pediatrico è di 0.01 ml/kg, fino ad un massimo di 0.3 ml di una diluizione di 1:1000. L adrenalina può essere somministrata nuovamente ogni (3 di 6)30/06/

4 5-15 minuti fino a quando non si risolve il quadro anafilattico o insorgono i segni di iperadrenalismo (palpitazioni, tremori, apprensione ed ansia). L adrenalina dovrebbe essere somministrata per endovena (diluizione 1:10000) solo in caso di shock ipotensivo grave perché potrebbe scatenare una tachiaritmia. La pervietà delle vie aeree deve essere accertata e mantenuta e deve essere somministrato ossigeno. Altri interventi terapeutici includono l uso di antistaminici H 1 e H 2 (es. difenidramina, mg ev, ranitidina 50 mg ev o 150 mg per os). Si raccomanda di somministrare questi farmaci in associazione, perché, nei modelli sperimentali, il blocco sia dei recettori H 1 che H 2 è più efficace rispetto al blocco dei soli H 1 nella prevenzione della sintomatologia anafilattica (18). I β 2 - agonisti per via inalatoria (es. salbutamolo) sono utili in presenza di broncospasmo. I corticosteroidi (es. metilprednisolone 125 mg ev, o prednisone 50 mg per os) possono essere utili per prevenire o minimizzare le reazioni di seconda fase, anche se queste reazioni sono state ben documentate in pazienti che hanno assunto corticosteroidi sin dall inizio del terapia (8, 12). I pazienti ipotesi dovrebbero ricevere fluidi cristalloidi o colloidi e, nei casi gravi, agenti vasopressori come la dopamina o l adrenalina ad alta diluizione (1:10000). I pazienti che fanno uso di β-bloccanti (e probabilmente anche quelli che assumono ACE-inibitori) potrebbero non avere una risposta massimale all adrenalina, in tal caso si dovrebbe somministrare glucagone alla dose di 5-15 μg/min per endovena. Il glucagone, infatti, ha un azione inotropa, cronotropa e vasoattiva, non dipendente dai recettori β e determina anche il rilascio di catecolamine endogene. Infine, è necessario un periodo di osservazione di questi pazienti dopo il trattamento, essendo possibile una seconda fase di reattività. L osservazione per 24 h dopo l episodio di anafilassi sarebbe ideale, ma non sempre praticabile. È auspicabile che i pazienti vengano dimessi dal pronto soccorso solo con un adeguato monitoraggio e con la raccomandazione di raggiungere il più vicino presidio medico qualora i sintomi insorgano nuovamente. Prevenzione Il primo passo per la prevenzione dell anafilassi è l identificazione dell agente causale, se possibile. La conferma della causa richiede l esecuzione di test allergologici (es. prick test) e di esami in vitro per stabilire la presenza delle IgE specifiche, al fine di stabilire la strategia terapeutica (Tabella 2) (20-24). Tabella 2: Strategie per prevenire o trattare l esposizione ad allergeni conosciuti Allergene Strategia Imenotteri Fare attenzione quando si mangia all aperto (le vespe sono attratte dal cibo) Indossare scarpe e pantaloni lunghi quando ci si trova in campagna Rimuovere i nidi e gli alveari vicino casa (20 ) I pazienti con provata sensibilità al veleno degli imenotteri dovrebbero essere sottoposti ad immunoterapia specifica (21, 22 ) Lattice Evitare il contatto con tutti i prodotti in lattice Le procedure chirurgiche ed odontoiatriche dovrebbero essere eseguite in campo libero da prodotti in lattice (23 ) I cibi che presentano cross-reattività con il lattice, come i kiwi, dovrebbero essere evitati (4 di 6)30/06/

5 Penicillina Protocolli di desensibilizzazione sono disponibili per i pazienti allergici alle penicilline che necessitano, a causa di infezioni gravi, di penicillina o di un suo derivato (24 ) Evitare l uso di cefalosporine, per problemi di cross-reattività Nel caso di allergia a farmaci o alimenti, non solo l agente causale dovrebbe essere evitato, ma dovrebbero essere riconosciute le sostanze che possono presentare cross-reattività (es. cefalosporine in caso di allergia alle penicilline [25] ). I pazienti, inoltre, dovrebbero essere educati all utilizzo dell adrenalina iniettabile. Le reazioni successive di solito presentano una minore gravità, ma possono anche non subire modificazioni. Se trascorre un periodo di tempo sufficiente senza contatti con le sostanze scatenanti, una riduzione o la perdita della sensibilità si verifica in un numero significativo di pazienti (6). Conclusioni Diversi casi di anafilassi sono spesso misconosciuti e non trattati con conseguenze pericolose per la vita. La somministrazione immediata di adrenalina per via intramuscolare è spesso salvavita, ma potrebbero essere necessarie dosi ripetute in associazione con altri farmaci. Una volta dimessi, i pazienti dovrebbero essere monitorati fino a 48 h. Bibliografia 1. Al-Muhsen S, Clarke AE, Kagan RS. Peanut allergy: an overview. CMAJ 2003; 168: Scheffer A, Austen K. Exercise-induced anaphylaxis. L Allergy Clin Immunol 1984; 73: Patterson R, Harris KE. Idiopathic anaphylaxis. Allergy Asthma Proc 1999; 20 : Simons FER, Chad Z, Gold M. Real-time reporting of anaphylaxis in infants, children and adolescents by physicians involved in the Canadian Pediatric Surveillance Program. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: S James JM. Anaphylaxis: multiple etiologies-focused therapy. J Ark Med Soc 1996; 93: Terr AI. Anaphylaxis. Clin Rev Allergy 1985; 3: Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992; 327: Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: Ellis AK, Day JH. Biphasic anaphylaxis: a prospective evaluation of incidence, characteristics, and predictors [abstract]. Proceedings of the Fifth Annual Meeting for Basic and Clinical Research Trainees; 2002May 29; Kingston (ON). 10. Sheffer AL. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1985; 75: Lockey RF, Bukantz SC. Allergic emergencies. Med Clin North Am 1974; 58: Ellis AK, Day JH. Biphasic anaphylaxis with unusually late onset second phase: a case report. Can J Allergy Clin Immunol 1997; 2: Chamberlain D. Emergency medical treatment of anaphylactic reactions. Project Team of the Resuscitation Council (UK). J Accid Emerg Med 1999; 16: Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001 ; 108 : Lieberman P. The use of antihistamines in the prevention and treatment of anaphylaxis and anaphylactoid reactions. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: Ellis AK, Dai JH. Allergy to insect bites and stings. Allergy 1996; 9: Reisman RE. Insect stings. N Engl J Med 1994; 331: (5 di 6)30/06/

6 18. Reisman RE, Livingston A. Venom immunotherapy: 10 years of experience with administration of single venoms and 50 μg maintenance doses. J Allergy Clin Immunol 1992; 89: Sussman GL, Beezhold DH. Allergy to latex rubber. Ann Intern Med 1995; 122: Borish L, Tamir R, Rosenwasser LJ. Intravenous desensitization to betalactam antibiotics. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: Saxon A. Immediate hypersensitivity reactions to beta-lactam antibiotics. Ann Intern Med 1987; 107: Torna all'elenco dei corsi disponibili (6 di 6)30/06/

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