TERAPIA IMPLANTO-PROTESICA: CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI

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1 UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN ODONTOIATRIA E PROTESI DENTARIA CLINICA DI ODONTOSTOMATOLOGIA Direttore: Prof. Maurizio Procaccini TERAPIA IMPLANTO-PROTESICA: CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI RELATORE: CHIAR.MO TESI DI LAUREA DI: PROF. MAURIZIO PROCACCINI ALESSIA DELLI CARPINI CORRELATORE: DOTT. BRUNO MARCELLI Anno Accademico

2 INDICE INTRODUZIONE I I. PRINCIPI DI IMPLANTOLOGIA OSTEOINTEGRATA 1. L implantologia osteointegrata Pianificazione del trattamento Diagnosi Esame intraorale Esame radiografico Analisi osso disponibile Scelta dell impianto in funzione del sito Preparazione sito chirurgico Trattamento post-chirurgico Criteri di successo in implantologia Fallimenti e complicanze in implantologia Cause dovute all operatore Fase post-chirurgica La perimplantite L esame clinico dell impianto Fase protesica 54 II. CONTENZIOSO MEDICO-PAZIENTE: ASPETTI CLINICI E MEDICO LEGALI 1. La responsabilità professionale La responsabilità penale Elementi costitutivi del reato La responsabilità civile La responsabilità contrattuale ed extracontrattuale L obbligazione di mezzi e l obbligazione di risultato La ripartizione dell onere probatorio La responsabilità dell odontoiatra nel trattamento 75 implantologico 2. L informazione e il consenso 2.1 Il dovere di informare Modalità, oggetto e limite dell informazione Violazione del dovere di informare: responsabilità Il dovere di acquisire il consenso 99

3 2.2.1 Validità del consenso Revoca del consenso Trattamento medico in difetto di consenso del paziente Il consenso informato in odontoiatria Aspetti generali del consenso informato in odontoiatria L importanza della documentazione clinica Il danno biologico Contenuti del danno biologico Il danno psichico Criteri di valutazione del danno Criteri di valutazione del danno dentario Confine tra errore e complicanza Prevenzione di errori e complicanze Linee guida in implantologia 6. Malpractice e medicina difensiva Il progetto Accordia Casi clinici 166 CONCLUSIONI 170 BIBLIOGRAFIA

4 INTRODUZIONE Il notevole aumento di azioni giudiziarie nei confronti di sanitari tendenti a riconoscere responsabilità colpose o dolose in ordine alle loro prestazioni professionali, ha portato il problema del contenzioso medico-paziente e della responsabilità medica ad essere un argomento di grande attualità. Il dilagare della responsabilità medica in sede giudiziaria è un fenomeno in crescita esponenziale e, come cause riconosciute, si può riassumere attraverso l analisi di tre importanti fattori: l evoluzione tecnico-scientifica, che si traduce per il sanitario in una crescente disponibilità di mezzi, strutture e specializzazioni, che inficia la teoria dell errore scusabile; il passaggio da una cosiddetta medicina paternalistica ad una medicina informata, con rinnovati riflessi sul rapporto medico-paziente, il quale, in tale veste, acquisisce nuovi diritti tutelati dall ordinamento; la maggiore attenzione della magistratura nei confronti dell errore medico. Questi fattori, si riscontrano in campo medico in generale, quindi anche in campo odontoiatrico c è un gran fermento per quanto riguarda la medicina difensiva e forense: sono sempre di più

5 infatti i pazienti che aprono un contenzioso per la richiesta di risarcimento nei confronti del proprio odontoiatra, anche se, in 2/3 dei casi si tratta di richieste pretestuose. Il contratto tra medico e paziente è un contratto d opera intellettuale, che si specifica come contratto di prestazione medica e viene definito come l accordo in virtù del quale il medico, effettuata la diagnosi ed indicata la terapia, si obbliga nei confronti del paziente, dietro corrispettivo, a realizzarla secondo le migliori prescrizioni dell arte medica, assumendo, perciò una obbligazione di mezzi. L odontoiatria è una branca medica in cui, per alcune prestazioni come ad esempio i trattamenti protesici è richiesto un obbligo di risultato. Un odontoiatra che si impegna a predisporre ed applicare una protesi dentaria, fissa o mobile, assume nei confronti del paziente un obbligazione di risultato perché è obbligato a realizzare un opera in tutto idonea alla sua destinazione. L odontoiatra che abbia applicato al paziente una protesi inidonea per vizi o difformità alla sua destinazione incorre in responsabilità contrattuale ed è tenuto ad risarcire il danno biologico e il danno patrimoniale.

6 Scopo di questo lavoro è definire e analizzare dal punto di vista medico-legale la posizione dell odontoiatra che intraprende una terapia implanto-protesica, analizzando prima di tutto quali sono le complicanze e i fallimenti che possono verificarsi durante il trattamento e, in un secondo momento, quali sono i doveri legali dell odontoiatra e i casi in cui quest ultimo potrebbe essere citato in giudizio per il risarcimento di un danno biologico o patrimoniale nel caso di un esito negativo del trattamento. Tutto ciò supportato dallo studio di due casi clinici in cui il pazienti avevano citato in giudizio i loro odontoiatri per complicanze legate all inserimento di impianti, uno risoltosi con assoluzione, l altro con condanna e successivo risarcimento del paziente leso.

7 I. PRINCIPI DI IMPLANTOLOGIA OSTEOINTEGRATA 1. L IMPLANTOLOGIA OSTEOINTEGRATA L implantologia orale, che si avvale di impianti osteointegrati utilizzati come supporto per una riabilitazione protesica fissa o removibile, è universalmente riconosciuta come una metodologia clinica sicura e in grado di garantire risultati duraturi nella riabilitazione orale. La possibilità di non coinvolgere la dentatura naturale residua e di fornire protesi fisse ai pazienti edentuli ha rivoluzionato il moderno concetto di riabilitazione protesica, facendo degli impianti osteointegrati uno strumento spesso indispensabile nella preparazione del piano terapeutico. Come si evince dalle precedenti righe, alla base della terapia implantoprotesica c è il concetto introdotto da Brånemark nel 1969 e poi ripreso da innumerevoli autori, dell osteointegrazione che, secondo la sua definizione, è la congruenza anatomica tra osso vivente rimodellato e sano ed un componente sintetico che trasferisce un carico all osso. La terapia implantare ha come scopo principale quello di sostituire elementi dentari andati persi con manufatti protesici;

8 ciò ha anche numerosi risvolti a livello anatomico e funzionale su molte delle strutture presenti nel cavo orale. Per prima cosa il posizionamento degli impianti permette il mantenimento delle strutture ossee in quanto, grazie al carico che essi trasferiscono all osso sottostante, impediscono che questo vada incontro ad atrofia e di conseguenza si avrà anche un miglioramento e un mantenimento del profilo facciale (soprattutto in caso di edentulie totali). I fenomeni locali che conducono all atrofia del mascellare edentulo, infatti, sono imputabili alla pressione esercitata dal periostio nei confronti del tessuto sottostante. La mancanza del sistema fisiologico elemento dentale - legamento parodontale si traduce nell assenza dello stimolo funzionale che è necessario al mantenimento del tessuto osseo. Il fenomeno elastico, pressionetensione mantiene il volume osseo tramite questo stimolo meccanico. La massa ossea quindi è strettamente legata al carico. Le forze di carico stimolano l osso e per far si che non si verifichi un riassorbimento è necessario che il carico applicato eserciti una forza compresa tra i 2500 e i 4000 Newton. Un diverso carico dinamico dell osso comporta una reazione di questo tessuto estremamente diversa: si verifica atrofia quando

9 l osso è sottoposto a un carico inferiore a 200 N mentre si ha il mantenimento del livello dell osso con un carico compreso tra i 200 e i 2500 N. Questa è la condizione fisiologica per l osso ed è quella nella quale l operatore dovrebbe cercare di mantenere la sollecitazione funzionale della struttura implanto-protesica progettata. Si può arrivare alla frattura in condizioni differenti in rapporto al tipo di osso e alla sua consistenza; questo fenomeno si attesta quando il carico è di circa N di forza lineare. La sostituzione degli elementi persi con impianti presenti anche altri vantaggi come il mantenimento delle strutture muscolari grazie al ripristino della corretta funzione masticatoria, una corretta posizione dei denti (ad esempio con la messa in posa del nuovo elemento viene meno il movimento di mesiodistalizzazione degli elementi adiacenti e di estrusione dell antagonista, ) e di conseguenza una corretta occlusione che permette di riflesso di prevenire problemi all articolazione temporomandibolare. Tutto ciò ha come ultimo, ma forse più importante, vantaggio quello psicologico, in quanto il paziente vede risolti i suoi problemi sia funzionali che estetici.

10 1.1 PIANIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO Lo studio del caso clinico in implantologia deve tener presente le condizioni generali del paziente ai fini di considerare i diversi tipi di piani di trattamento. L implantologia osseo integrata è un tipo di trattamento che può trovare indicazione in ogni tipo di paziente, senza riferimento al sesso e all età. L utilizzo degli impianti osteointegrati è certamente ideale in tutti quei soggetti che, in assenza di malattie sistemiche o metaboliche, hanno un adeguata quantità di osso nel mascellare superiore o inferiore. Le indicazioni al trattamento implantare sono: edentulia totale; edentulia parziale; la riduzione di proporzione della lunghezza dei ponti fissi in pazienti con un numero troppo limitato di pilastri; pazienti che rifiutano l uso della protesi; (Albrektsson e Blomberg; Blomberg e Linquist; Laney) abitudini parafunzionali che compromettono la stabilità protesica; aspettative del paziente per una dentatura completa; pazienti psicologicamente contrari alla protesi removibile;

11 numero e localizzazione sfavorevole di potenziali pilastri derivanti da denti naturali; perdita di un singolo elemento. (Adell; Laney; Zarb.) Prima di intraprendere la pianificazione del trattamento bisogna considerare le controindicazioni, sia assolute che relative, all implantologia. Le controindicazioni relative all uso degli impianti ostro integrati sono date da: patologie dei tessuti duri o molli, come nel caso di tumori benigni che vanno rimossi prima di ipotizzare la procedura implantologica: dopo la rimozione della neoplasia, è possibile verificare se il paziente sia un buon candidato al trattamento implantologico. Pazienti con problemi dei tessuti molli, come collagenopatie, devono essere attentamente valutati; ogni stadio attivo di queste malattie deve essere trattato prima di considerare il trattamento implantologico; nei pazienti che hanno subito estrazioni recenti è importante determinare il tempo trascorso dall avulsione e associare una indagine radiografica per poter decidere se l osso è adeguatamente guarito; secondo i canoni classici non esiste

12 motivo per attendere l esecuzione della procedura implantologica oltre l anno, in quanto le grosse modificazioni di rimodellamento dell osso, trascorso quel periodo sono già avvenute; pazienti che sono stati irradiati con dosi inferiori a 400rads possono essere sottoposti a trattamento chirurgico implantare con l avvertenza di ritardare la seconda fase chirurgica, perché necessitano di un periodo di guarigione più lungo; pazienti affetti da discrasie ematiche (leucemia, emofilia, porpora trombocitopenia idiopatica, coagulopatie, ), dove la possibilità di intervenire è legata alle condizioni generali di salute; pazienti con anamnesi clinica comprovante un abuso di alcool, tabacco e/o uso di droghe. Questi pazienti hanno una ridotta resistenza alle infezioni (circa il 30% in meno). Qualora si proceda al trattamento è consigliabile che questi soggetti si astengano dall uso di queste sostanze per qualche settimana; pazienti con malattie croniche come il diabete o l ipertensione, vanno compensati e valutati su base individuale. Le controindicazioni assolute all utilizzo degli impianti sono invece da ricercare nei pazienti irradiati ad alte dosi (superiori a

13 500 rads), nei pazienti con problemi psichici gravi e nei pazienti con disordini ematologici - sistemici (artrite reumatoide). Per verificare la presenza di controindicazioni sistemiche o locali e per individuare le caratteristiche anatomiche e strutturali del sito implantare, l approccio diagnostico è di fondamentale importanza. La selezione preliminare del paziente richiede l esecuzione di un accurata anamnesi affiancata da esami di laboratorio, di routine e specifici (quest ultimi volti a indagare il metabolismo osseo), da un indagine clinica endorale e orto panoramica e da un esame del sito implantare, arricchiti da un accurata documentazione fotografica Diagnosi È fondamentale conoscere le condizioni generali del paziente ai fini di una diagnosi e di un piano di trattamento corretto, la storia clinica generale (anamnesi patologica prossima e remota) e la storia clinica dentale nella quale bisogna ricercare eventuali abitudini parafunzionali come il bruxismo o il serramento notturno che, se non corrette, possono invalidare il trattamento pianificato.

14 1.1.2 Esame intraorale L esame intraorale comprende la valutazione dell igiene orale, le condizioni dei tessuti molli e le condizioni di salute parodontale. La valutazione di parametri parodontali, dell occlusione, delle aree edentule, del numero e stato degli elementi presenti, evidenzia se esistono delle alterazioni del supporto locale ai fini implantoprotesici. Importante anche la valutazione dell anatomia radiografica riguardo la posizione ed estensione di strutture quali il forame mentoniero, il nervo mandibolare, il seno mascellare, i seni paranasali. Ai fini implantoprotesici riveste particolare importanza, attraverso lo studio dei modelli in gesso, il numero e la posizione dei denti residui e la possibilità di ricostruzione implanto-protesica nelle aree edentule in rapporto all osso rimasto e alla relazione intermascellare.

15 Le informazioni che ne derivano sono utili, permettendo infatti di predeterminare, compatibilmente al quadro anatomico, la migliore distribuzione delle fixture L esame radiografico È determinante per stabilire la qualità e la quantità dell osso residuo. Gli esami radiologici da valutare sono: la radiografia panoramica (OPT) che fornisce una visione generale della morfologia dell osso a livello dei mascellari e fornisce informazioni fondamentali sulle strutture anatomiche adiacenti, permette di riconoscere l ubicazione e la morfologia del pavimento del naso e dei seni mascellari. La visione radiografica del mascellare superiore consente di trarre informazioni attendibili sulla misura, in senso verticale, dell osso e del grado di riassorbimento. Sulla mandibola, l anatomia radiologica evidenzia il contorno della mandibola, i forami mentonieri e il canale mandibolare. L utilizzazione di dime individuali, ricavate da modelli di studio, consente di effettuare una diagnosi iniziale in gran parte dei casi di implantoprotesi.

16 la teleradiografia laterolaterale è richiesta solo nelle atrofie nelle edentulie del mascellare superiore e/o inferiore proprio perché ci consente di valutare la relazione intermascellare fra le due arcate. L associazione dello studio cefalometrico con le altre indagini radiografiche, principalmente la TC eseguita con programmi dedicati come il DentaScan, consentono di dedurre quale sia la reale necessità di ricostruzione dei mascellari atrofici. Solo un adeguata correlazione tra la posizione degli impianti ed il supporto osseo delle due arcate consente di pianificare correttamente il trattamento chirurgico da eseguirsi. le radiografie endorali mirate permettono di valutare, con miglior qualità di risoluzione, il tipo e la morfologia dell osso preso in esame, attraverso l uso di centratori assiali ed alla mancanza di sovrapposizione di immagini come la colonna vertebrale nell OPT. la tomografia computerizzata (TC) con programmi dedicati (Dentascan) ha reso meno difficile per il clinico l individuazione di qualità, morfologia e densità del tessuto osseo. Permette la visualizzazione di sezioni trasversali multiple, misurazioni millimetriche accurate e miglior contrasto tissutale che permettono di visualizzare i mascellari su tre piani: assiale,

17 obliquo sagittale e panoramico. Inoltre può, in sezione trasversale, visualizzare con grande precisione l ubicazione del canale alveolare inferiore, del canale incisivo e dei seni mascellari, ottenendo delle misurazioni molto precise dell osso disponibile, senza le distorsioni tipiche dell OPT. La TC con Denta-scan consente infatti una visione tridimensionale del futuro sito implantare, con possibilità di misurazioni dirette sul radiogramma. Questi programmi consentono di identificare in fase preoperatoria anche i difetti che richiedono un trattamento di innesto osseo e quindi di pianificare in modo ottimale il trattamento necessario. Attraverso lo studio densitometrico fornito dall immagine, è possibile valutare la qualità dell osso espressa in unità Hounsfield, parametro sicuramente più affidabile della lettura soggettiva della scala di grigi che si ottiene da un OPT. Inoltre permette, nello studio dettagliato della morfologia del seno mascellare, di identificare e sfruttare al massimo le strutture ossee presenti, la presenza di eventuali patologie o di setti sinusali (di Underwood). La tomografia computerizzata evidenzia anche la presenza di patologie come affezioni periapicali e parodontali, corpi estranei o tumori e cisti che, a volte, non si vedono nell OPT.

18 l esame densitometrico (MOC), scarsamente utilizzato come esame preliminare, trova applicazione nel campo maxillofacciale nella diagnosi e nel monitoraggio dei pazienti con osteoporosi in relazione alla necessità di una valutazione sia quantitativa che qualitativa delle ossa mascellari in relazione di un loro utilizzo per interventi di implantologia. Il MOC dal punto di vista qualitativo può dirci se l osso controllato, con il rilievo degli score, rientra nei limiti della normale morfologia o se esistono delle situazioni patologiche Analisi dell osso disponibile Le indagini radiografiche ci permettono di valutare la qualità e la quantità di osso disponibile presente nel sito implantare. A livello locale bisogna valutare l altezza, l ampiezza e la lunghezza dell osso presente. L osso disponibile in altezza fornisce indicazioni sulla lunghezza dell impianto da inserire. L ampiezza e la forma del sito edentulo condizionano la scelta del diametro dell impianto e la sua angolazione rispetto all osso. L ampiezza varia in funzione del riassorbimento osseo. Lo spessore vestibolo-orale dell osso deve essere, al minimo, di 1 mm superiore al diametro dell impianto. L ampiezza condiziona

19 anche l inclinazione dell impianto: un asse impiantare ideale prevede l impianto allineato con le forze occlusali. Quella accettabile varia dai 20 ai 30. Più è inclinato, più aumenta lo stress sull osso crestale, con inevitabile aumento del riassorbimento. Oltre i 30 l inclinazione può causare la frattura delle componenti protesiche 12. Nell inserimento di più impianti è importante calcolare la distanza tra quelli vicini che dovrebbero distare tra di loro 3-4 mm e 3 mm dai denti naturali. Distanze inferiori a queste determinano difficoltà nell adattamento delle componenti protesiche, nel mantenimento igienico, mancanza di spazio vitale tra le papille e un maggior rischio di riassorbimento osseo perimplantare (Tarnow et al. 2000). La qualità ossea condiziona la stabilità implantare. Si possono distinguere 4 diversi tipi di osso (classificazione secondo Mish): D1: il mascellare è formato quasi interamente da osso compatto e omogeneo D2: uno spesso strato di osso compatto circonda un osso trabecolare denso centrale

20 disponibile e alla sua densità. In presenza di osso D3, D4 bisogna aumentare più possibile diametro e lunghezza e preparare il sito con tecnica diversa. La tecnica degli osteotomi aumenta le possibilità di successo e ciò è dimostrato da uno studio con risultati a tre anni: Impianti inseriti in osso a bassa densità con tecnica degli osteotomi Zona n imp. R.m. 1a R.m. 3 aa Fallimenti dal carico dal carico mm 1,1 mm ,2 mm 1,2 mm ,3 mm 1,4 mm ,2 mm ,2mm 1,2 mm 1

21 1.1.5 Scelta dell impianto in funzione del sito Gli esami radiografici più comuni illustrati in precedenza sono sufficienti a fornire esaustive informazioni al clinico sull anatomia della cresta edentula e su questa base scegliere diametro e lunghezza ideale dell impianto. La scelta dell impianto avviene sovrapponendo alle radiografie speciali lucidi trasparenti con la raffigurazione schematica delle diverse dimensioni implantari (dima radiologica). L evoluzione delle superfici implantari e, l aumento della reale superficie di osteointegrazione degli impianti con superficie ruvida, ha consentito di ridurre le dimensioni minime degli impianti: se un tempo si cercava un ancoraggio bicorticale grazie all utilizzo di impianti lunghi, oggi, nella maggior parte delle situazioni cliniche, si possono utilizzare impianti con lunghezza di 10 o anche 8 mm, a patto che la posizione dell impianto sia ideale nelle tre dimensioni, e l esistenza di corretti rapporti intermascellari consenta un carico assiale e un rapporto ottimale tra lunghezza dell impianto e lunghezza della corona clinica dell elemento da sostituire. A questo punto, terminata la pianificazione del trattamento, si prosegue con la fase operativa che deve essere il più accurata

22 possibile in tutti i suoi passaggi per evitare qualunque tipo di problematica legato a questa operazione. Un intervento di chirurgia implantare prevede un interruzione della barriera mucosa, che mette in comunicazione i tessuti profondi con l ambiente orale, sempre colonizzato da diversi tipi di germi. La penetrazione di quest ultimi può esporre il paziente a rischio di infezione locale o a distanza. Questo rischio è maggiore in chirurgia implantare poiché gli impianti endossei, seppur realizzati con materiali bioinerti e biocompatibili, si comportano come corpi estranei interferendo con i normali meccanismi di riparazione e guarigione. Per questo motivo, nella maggior parte dei casi in chirurgia implantare viene utilizzato un protocollo di preparazione dell ambiente chirurgico sterile. Per ridurre al minimo il rischio di infezione e per creare un ambiente il più possibile sterile, anche all interno del cavo orale, il clinico può fare affidamento sul supporto farmacologico pre- e postoperatorio. La maggior parte degli Autori consiglia l esecuzione di uno sciacquo con un colluttorio a base di clorexidina 0,12% o 0,2% immediatamente prima dell intervento di chirurgia implantare. Il controllo batterico da parte della clorexidina è più efficace se l antisepsi ha inizio 2/3

23 giorni prima dell intervento. L antisepsi locale con colluttori disinfettanti viene effettuata anche nel periodo postoperatorio, fino alla rimozione dei punti di sutura e se necessario anche nel periodo successivo, con una schema che prevede 2 o 3 sciacqui di un minuto al giorno. Per quanto riguarda invece l antibioticoprofilassi non esiste attualmente un consenso per quanto riguarda l opportunità di eseguirla nei pazienti sani prima degli interventi implantari (Esposito et al. 2004). In generale il ricorso alla profilassi antibiotica è indicato nei pazienti a rischio di endocardite batterica, nei pazienti immunodepressi, quando la chirurgia interessa una sede infetta, nel caso di interventi invasivi e prolungati e nel caso si faccia un esteso ricorso ad innesti di osso autologo, biomateriali o barriere semipermeabili/membrane. Nella maggior parte degli studi clinici riportati in letteratura, anche per tecniche implantari di base, si fa tuttavia ricorso ad una profilassi antibiotica preimplantare: in realtà il ricorso indiscriminato alla profilassi antibiotica non sembra sempre giustificato ed espone i pazienti al rischio di episodi allergici gravi e allo sviluppo di resistenze nei confronti degli antibiotici stessi.

24 1.1.6 Preparazione del sito chirurgico Per il posizionamento bisogna calcolare le distanza tra impianto e i denti naturali o, nel caso se ne posizionasse più di uno, tra impianto e impianto. Ogni metodica implantare prevede l uso di una sequenza di frese di diametro crescente per la preparazione atraumatica del letto implantare. Oltre alla rimozione degli eventuali residui di tessuto connettivale presenti a livello della cresta dopo lo scollamento del lembo, mediante una curette chirurgica, le principali fasi della sequenza chirurgica sono la regolarizzazione della cresta, la perforazione del sito mediante frese, la verifica del corretto asse e della corretta profondità dei siti implantari, la maschiatura del sito (dove il sistema lo richiede), il sondaggio finale, l inserimento dell impianto, la rimozione del dispositivo di montaggio e l inserimento della vite di chiusura.

25 La tecnica di preparazione del letto implantare deve essere adattata alla qualità ossea locale. La diagnosi della qualità ossea è essenzialmente clinica, anche se ad essa possono contribuire le immagini radiografiche fornite dalla TAC, che permette di valutare lo spessore della corticale e la mineralizzazione della spongiosa. La qualità ossea viene comunque valutata durante la preparazione del sito implantare, dopo la perforazione della corticale, in base alla resistenza offerta al fresaggio da parte della compagine ossea. Per l osso di tipo 1 composto quasi interamente da corticale e quindi molto denso (tipico della regione interforaminale mandibolare), dove il rischio di surriscaldamento e maggiore, devono essere utilizzate frese non usurate, con elevato potere di taglio, applicate in modo intermittente, rimuovendo costantemente l osso fresato e irrigando abbondantemente con soluzione fisiologica refrigerata. Questi piccoli accorgimenti servono per far si che l intervento sia il più atraumatico possibile. A fronte di questi problemi però, l osso di tipo 1 consente di ottenere una elevata stabilità primaria e da la possibilità di utilizzare impianti più corti senza una sostanziale diminuzione della stabilità.

26 L osso di tipo 2 presenta una spessa corticale e una midollare ben mineralizzata e rappresenta la situazione ideale poiché la preparazione del sito implantare è agevole, è ben vascolarizzato ed è possibile ottenere una buona stabilità primaria. Nell osso di tipo 3 e 4, caratterizzati da una corticale sottile e da una midollare rispettivamente densa (mascellare superiore e settori latero-laterali della mandibola) e a bassa densità (settori lateroposteriori del mascellare superiore), la stabilità primaria degli impianti rappresenta un obbiettivo più critico da raggiungere e la percentuale di successo degli impianti per questo motivo è inferiore (Jaffin e Berman, 1991) Trattamento postchirurgico Un protocollo farmacologico postoperatorio prevede la continuazione della profilassi antibiotica solo nel caso di interventi più invasivi e prolungati, e l assunzione di farmaci analgesici (FANS) per i primi giorni dopo l intervento. Per il controllo della placca batterica il paziente prosegue per giorni gli sciacqui con un colluttorio a base di clorexidinadigluconato. Viene anche prescritta una dieta semisolida.

27 Dopo il periodo di guarigione viene eseguita la II fase chirurgica. Con questo intervento, più rapido e meno traumatico del primo, gli impianti vengono riesposti per essere poi connessi, con le protesi definitive. Durante questa fase, dopo 4-6 mesi, ogni impianto viene valutato radiograficamente e clinicamente per la sua stabilità. La maggior parte dei fallimenti (4%) avviene precocemente (durante la II fase chirurgica) o dopo i primi mesi di funzione masticatoria; i fallimenti tardivi (dopo la protesizzazione definitiva) sono estremamente rari (1%). La piccola cavità ossea che residua dopo il fallimento di un impianto, simile all'alveolo vuoto dopo un'estrazione dentale, guarisce in circa due mesi e, se necessario, può essere utilizzata per un nuovo impianto. Se vengono posizionati più impianti, il fallimento di un singolo elemento può non comportare, nella maggior parte dei casi, l'insuccesso della protesi finale. In ogni fase del trattamento il paziente deve essere adeguatamente istruito e informato su ogni particolare dell intervento, soprattutto per le manovre di igiene e comportamentali che dovrà avere a domicilio.

28 1.2 CRITERI DI SUCCESSO IN IMPLANTOLOGIA L implantologia moderna è ampiamente prevedibile; possiamo affermare che si raggiunge il successo nel 96-97% dei casi 7. E necessario però rispettare alcuni principi diagnosticoterapeutici. La diagnosi deve essere effettuata accuratamente. Bisogna valutare lo stato di salute generale, stabilendo, nell anamnesi, se sono presenti fattori di rischio che possano controindicare all intervento. Distinguiamo controindicazioni assolute e relative. Le controindicazioni assolute sono rappresentate da malattie metaboliche croniche, diabete scompensato, endocrinopatie, cardiopatie scompensate, pazienti irradiati o in chemioterapia, immunodeficienze congenite o acquisite, fattori genetici, malattie neurologiche, gravi disturbi psicologici e mentali, abuso di alcool e droghe, osteoradionecrosi dei mascellari dopo radioterapia. Le controindicazioni relative invece sono legate alla presenza di patologie sistemiche tenute sotto controllo (malattie cardiocircolatorie controllate, insufficienza respiratoria cronica, epatopatie, ), storia di endocardite o di patologie vascolari ( per le quali è importante fare una corretta profilassi

29 antibiotica), disturbi della coagulazione (pazienti in terapia anticoagulante trattati con eparina e antagonisti della vitamina K o in terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico), ipertensione arteriosa, precedente radioterapia nel distretto cervico-facciale, ansia e stress, forte tabagismo (più di 20 sigarette al giorno), malattia parodontale (il trattamento implantare è possibile solo se dopo la terapia la malattia risulta controllata), patologie della mucosa orale come lichen planus, pemfigo, eritema multiforme, stomatite erpetica. Per rispettare i protocolli dobbiamo porre molta attenzione alla valutazione ossea per accertarci della quantità e qualità ossea e delle eventuali limitazioni anatomiche e patologiche preesistenti. L intervento chirurgico deve essere effettuato nella condizioni di massima sterilità possibile e la tecnica deve prevedere la minima invasività e rispettare i protocolli consolidati dall esperienza. I materiali che vengono utilizzati devono rispondere agli standard di qualità, sicurezza e garanzia e la protesi applicata successivamente deve soddisfare i criteri di occlusione, estetica, funzione e carico.

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