LA DEPRESSIONE UN FENOMENO SENZA CONFINI PRECISI

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1 LA DEPRESSIONE UN FENOMENO SENZA CONFINI PRECISI Fabrizio Asioli

2 EPIDEMIOLOGIA RIGUARDA ~ IL 10-15% DELLA POPOLAZIONE ADULTA SPESSO (8-30%) MISTA AD ANSIA RIGUARDA ~ IL 50% DEI PAZIENTI CON DISTURBI PSICOLOGICI CHE FREQUENTANO L AMBULATORIO DEL M.M.G.

3 NORMALITA esperienza di lutto (100/100) LA DEPRESSIONE UN FENOMENO SENZA CONFINI PRECISI GRANDE VARIABILITA INDIVIDUALE DEPRESSIONE LIEVE (15/100) + durata + intensità sintomi life events DEPRESSIONE GRAVE (0.5-1/100) ++ durata ++ intensità sintomi life events (?) ciclicità con/senza fasi maniacali

4 MALATTIE ORGANICHE FREQUENTEMENTE ASSOCIATE A DEPRESSIONE IPOTIROIDISMO E DISTIROIDISMO MORBO DI CUSHING TRAUMA CRANICO, TUMORI CEREBRALI, EPILESSIA MORBO DI PARKINSON, MALATTIA DI ALZHEIMER, SCLEROSI MULTIPLA ANEMIA, ICTUS, INFARTO, ANGINA INFEZIONI VIRALI SISTEMICHE LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMICO MALATTIE IMPORTANTI DOLORE CRONICO

5 FARMACI CHE POSSONO INDURRE UN DISTURBO DELL UMORE ANTIIPERTENSIVI CORTICOSTEROIDEI ANTINEOPLASTICI ANTIPSICOTICI ANTIPARKINSONIANI ß BLOCCANTI CONTRACCETTIVI ORALI INTERFERONE.

6 FATTORI CHE FAVORISCONO IL RICONOSCIMENTO Maggiore gravita del disturbo Maggiore tipicita del quadro clinico Comorbilita ansioso-depressiva Scarsa rilevanza dei sintomi somatici ATTENZIONE! il paziente depresso, nella Medicina Generale, raramente lamenta direttamente sintomi depressivi. Più facilmente presenta: 1) SINTOMI SOMATICI (affaticabilità, inappetenza, dispepsia); 2) PROBLEMI LEGATI ALLA DEPRESSIONE (difficoltà relazionali, difficoltà a svolgere le proprie mansioni )

7 RICERCHE ANAMNESTICHE UTILI PER LA DIAGNOSI INDAGARE - familiarità - precedenti depressivi ( di calo del tono dell umore) VERIFICARE EVENTI NELL AREA LUTTO/PERDITA - eventi luttuosi: morte, separazione, divorzio - cambiamenti: lavoro, pensionamento, menopausa, matrimonio - problemi/conflitti: economici, dissapori, partenza figli..

8 IL COLLOQUIO: ATTEGGIAMENTI DEL MEDICO CHE FAVORISCONO IL RICONOSCIMENTO CONTATTO VISIVO CON IL PAZIENTE BUON ASCOLTO (limitare interruzioni, empatia, tolleranza alle difficoltà comunicative) DOMANDE APERTE DOMANDE A CONTENUTO PSICOLOGICO E SOCIALE ATTENZIONE AI SEGNALI DI COMUNICAZIONE NON- VERBALE ATTENZIONE ALLA PARTE FINALE DEL COLLOQUIO

9 Criteri del DSM IV TR per la diagnosi di Episodio Depressivo ALMENO 5 DEI SEGUENTI SINTOMI PER ALMENO 2 SETTIMANE ALMENO 1 DEI SINTOMI 1) umore depresso; 2) perdita di interessi 1. Umore depresso 2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte (o quasi) le attività 3. Diminuzione peso e appetito (o aumento) 4. Insonnia (o iperinsonnia) 5. Agitazione (o rallentamento psicomotorio) 6. Affaticabilità o mancanza di energie 7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi 8. Diminuita capacità di pensare o concentrarsi, indecisione 9. Pensieri ricorrenti di morte

10 LE DEPRESSIONI PARTICOLARI (ATIPICHE, MASCHERATE, SOTTOSOGLIA ) Moltissime depressioni sono, entro certi limiti, ATIPICHE: non sono presenti TUTTI i sintomi previsti per fare diagnosi ATIPICHE: le D. particolarmente anomale/incomplete nella loro presentazione: - la D. con 1 solo sintomo (insonnia) - la D. con aumento appetito e ponderale; marcata reattività agli eventi MASCHERATE: i sintomi psichiatrici mascherati da una preponderante sintomatologia somatica. Più frequenti: - riduzione appetito e calo ponderale - sindromi gastrointestinali (difficoltà digestive, nausea, stipsi) - marcata affaticabilità e astenia - sintomatologia dolorosa (rachide, collo, addome, testa, mestruale) SOTTOSOGLIA: presenza di alcuni sintomi, ma molto sfumati e che, in quanto tali, non rientrano nei criteri per la diagnosi

11 L INTERVENTO (1) CERCARE DI ENTRARE IN RAPPORTO - il paziente si chiude progressivamente in sé stesso - il paziente ci stimola reazioni emotive importanti (controtransfert): fastidio, irritazione, rabbia NELLA FASE ACUTA - spiegare che la D. è un disturbo comune, che sono disponibili trattamenti efficaci - non stimolare il paziente (aumenta i sensi di colpa) - attivare strategie di de-responsabilizzazione - se sono presenti sintomi fisici, discuterne i legami con la D. - se sono presenti idee suicidiarie: conviene parlarne (è dimostrato l effetto protettivo) - NON entrare nel merito delle tematiche depressive: ascoltarle, comprenderle ma non criticarle

12 L INTERVENTO (2) VALUTARE SE E NECESSARIO INFORMARE LA FAMIGLIA - la D. non è pigrizia o svogliatezza, i pazienti soffrono - la D. è un disturbo che va curato - il paziente non va sollecitato a reagire perché non può farlo - il paziente per un certo periodo va deresponsabilizzato e accudito

13 L INTERVENTO (3) I FARMACI. Quando e quale Trattare se: 1. la D. persiste da 2-4 settimane 2. sono presenti almeno 4 dei seguenti sintomi: stanchezza/perdita di energia senso di colpa pensieri suicidiari agitazione/rallentamento disturbi del sonno disturbi appetito difficoltà a svolgere le normali attività Scelta del farmaco: - conoscere e utilizzare pochi AD (1 triciclico, 3 SSRI) - nei p. al 1 episodio, iniziare con il farmaco che si maneggia meglio - se il p. ha già avuto episodi depressivi, usare lo stesso farmaco - se sono presenti disturbi del sonno e manifestazioni ansiose: associare BDZ per 2-3 settimane

14 L INTERVENTO (4) I FARMACI. Protocollo terapeutico a) Usare un solo farmaco AD b) Iniziare a dosi basse (sottoterapeutiche) e salire con gradualità: si controllano meglio gli effetti indesiderati (che sono causa di drop out) c) Nei p.anziani o con malattie concomitanti: dosi più basse d) La dose terapeutica è molto variabile e) Informazioni al paziente e alla famiglia - i farmaci vanno assunti regolarmente - non c è effetto terapeutico prima di 2-3 settimane - continuare l AD per almeno 3-5 mesi dopo il miglioramento - non sospendere mai bruscamente e senza consultare il medico f) Il 25/30% dei pazienti non risponde al farmaco scelto

15 L INTERVENTO (5) NELLA FASE DI MIGLIORAMENTO - Approfondire le tematiche depressive, le cause che hanno messo in difficoltà il paziente, le sue reazioni soggettive - Sul piano cognitivo, il paziente dovrebbe imparare : a conoscere meglio le sue aree vulnerabili ad essere meno severo con sé stesso, più disposto a riconoscere i suoi bisogni - Affrontare il problema di eventuali ricadute e preparare il paziente a cogliere eventuali segnali premonitori IN CASO DI RICADUTA - Usare lo stesso farmaco che ha dato buoni risultati - Usare l esperienza già fatta insieme

16 INVIO ALLO SPECIALISTA per consulenza o trattamento QUANDO LA TERAPIA HA AVUTO INSUCCESSO QUANDO IL M.M.G. PENSA O SENTE DI AVERE BISOGNO QUANDO IL PAZIENTE NON SI ALLARMA QUANDO CI SONO BUONI RAPPORTI CON IL D.S.M. CRITERI Fattori specifici del Medico - in caso di dubbio diagnostico o terapeutico - quando il paziente ci provoca una reazione emozionale importante - per valutare la necessità di un ricovero Fattori specifici del Paziente - se la D. persiste e/o è grave - in caso elevato rischio di suicidio (?) - scarsa compliance del paziente/della famiglia

17 I FARMACI 5 CLASSI DI ANTIDEPRESSIVI: Inibitori delle MonoAminoOssidasi (IMAO): Parmodalin DIMENTICARE!! Antidepressivi TriCiclici (ATC): Amitriptilina Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (in inglese Selective Serotonin Reuptake Inhibitors da cui l'acronimo SSRI) 6 diversi SSRI: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Escitalopram (equivalenti fra di loro); Paroxetina, Citalopram (+ ansiolitici) Inibitori della Ricaptazione della Serotonina e della Noradrenalina (Serotonin and Noradrenalin Reuptake Inhibitors SNRI): Venlafaxina, Duloxetina Antidepressivi Atipici (una categoria che include diversi principi attivi con struttura chimica ed azione differente).

18 FARMACI DI PRIMA SCELTA (nel paziente anziano) SSRI (Principali linee guida per il trattamento della depressione - American Psychiatric Association (APA) practice guideline, 2000 e guideline watch, 2005; National Institute for Clinical Excellence (NICE) guidance, 2004). L'efficacia degli SSRI per la depressione nell'anziano è sovrapponibile a quella delle altre classi farmacologiche (Mottram et al., 2006). Diversamente dagli altri prodotti, gli SSRI sono più tollerabili e sicuri (Mottram et al., 2006) e questo li rende facilmente utilizzabili in pazienti in condizioni di salute precarie e che assumono politerapie farmacologiche.

19 TOLLERABILITA Gli SSRI hanno una bassa o nulla affinità recettoriale per altri neurotrasmettitori e di conseguenza non hanno effetti anticolinergici, antiadrenergici e istaminergici, né effetti sulla conduzione cardiaca. EFFETTI COLLATERALI: rappresentano quindi un'estensione della loro azione sui sistemi serotoninergici, ed in particolare un incremento del tono serotoninergico a livello del SNC e dell'apparato gastroenterico. Gli anziani sono particolarmente sensibili a queste problematiche, generalmente transitorie, tipiche nei primi giorni di trattamento: Disturbi gastrointestinali: nausea (il più frequente, nel 25-40% dei pazienti), vomito, dispepsia, gastralgia, dolore addominale, diarrea. Effetti neuropsichiatrici: nervosismo, agitazione e insonnia; nonostante gli SSRI siano molto efficaci nel diminuire la sintomatologia ansiosa associata a depressione, il 10-20% dei pazienti sviluppa un incremento dell ansia, talvolta già alla prima somministrazione. Il meccanismo risulta ancora poco chiaro. Disturbi sessuali (riduzione della libido, ritardo nel raggiungere l orgasmo fino all anorgasmia). Tali problemi si manifestano da subito ma tendono a continuare durante tutto il trattamento e sono reversibili alla sospensione del farmaco. Ne sono colpiti sino a 1/3 dei pazienti. EFFETTI COLLATERALI RARI (più frequenti nell anziano): In particolare: disturbi della coagulazione con aumentato rischio di emorragia (specialmente nei pazienti in trattamento con antiaggreganti e anticoagulanti), sindrome da inappropriata secrezione di ADH, disturbi extrapiramidali (Goldberg, 1998; Jacob et al., 2006; Turner et al. 2007).

20 I SENTIMENTI e le trappole PAZIENTE TERAPEUTA impotenza/passività perdita autostima dipendenza bisogno (contorto) di amore inesistenza del tempo insofferenza e rabbia incoraggiare (minimizzazione) bisogno di stimolare atteggiamento ricattatorio o punitivo fretta (il nostro tempo)

21 ..in sintesi Cercare di accogliere ed accettare il paziente per come è, NON dobbiamo persuaderlo (chi è depresso, non è convincibile) Gentilezza, duttilità, fermezza: dobbiamo sapere che soffre, MA essere emotivamente un po distanti Rassicurazione (realistica): la depressione può essere curata, il ruolo dei farmaci, i possibili inconvenienti (eventuali effetti collaterali, la latenza dell effetto terapeutico...) Rispetto del tempo del p. : non avere fretta di entrare nei problemi del paziente e discuterne le cause. Comunicare che lo si farà a tempo debito Relazione di tipo educativo e governata: deresponsabilizzare (assegnare compiti), medicalizzare ( istruire ed evitare rimproveri)