COMUNE DI COSTABISSARA PROVINCIA DI VICENZA - UFFICIO TECNICO

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1 COMUNE DI COSTABISSARA PROVINCIA DI VICENZA - UFFICIO TECNICO Prot nr U.T. nr. ALL UFFICIO TECNICO p.zza Vittorio Veneto, 29 - tel. 0444/ Fax p.i c.f.: Indirizzo PEC: costabissara.vi@cert.ip-veneto.net SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA Art. 1 della L. 122/2010 e art. 22 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 e s.m.i. DICHIARAZIONE QUADRO A Il sottoscritto (cognome e nome) nato a il C.F. residente a in Via tel. Il sottoscritto (cognome e nome) nato a il C.F. residente a in Via tel. (N.B. in caso di più richiedenti aggiungere foglio in allegato) In qualità di dell unità immobiliare in Via ed identificata catastalmente NCT/NCEU al Fog. Mapp. Sub. ricadente in Z.T.O. di P.R.G. L esecuzione delle opere sotto descritte. SEGNALA Che avranno inizio dopo l acquisizione delle necessarie autorizzazioni/nulla osta, per i vincoli indicati nella relazione del tecnico di cui al quadro B, le opere sotto descritte. Che sono in corso di esecuzione e comportando l applicazione della sanzione amministrativa di Euro 516,00 prevista dall art. 37 comma 5 del D.P.R. n. 380/2001. DESCRIZIONE INTERVENTO come specificate in dettaglio nella Relazione Tecnica asseverata a firma del Tecnico incaricato. DICHIARA ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR 445/2000 sotto la propria esclusiva responsabilità, consapevole della responsabilità penale conseguente a dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, come previsto dall art. 76 del DRP 445/2000 e consapevole inoltre che nel caso in cui si riscontri la non veridicità delle presenti dichiarazioni, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere; di essere titolare del seguente diritto (1) sull immobile oggetto dell intervento edilizio, come risulta da atto (2) di atto notaio Rep. n. (1) Indicare il titolo legittimante (es. proprietario, usufruttuario o titolare di altro diritto sull immobile oggetto di intervento); (2) specificare tipologia di atto (es. contratto di compravendita, donazione, titolo successorio, ) e gli estremi; LA PROGETTAZIONE DELL INTERVENTO E STATA AFFIDATA A: (cognome e nome del progettista) nato a il C.F. Iscritto all albo professionale della provicia di al NR. con studio in in Via tel. Fax PEC (obbligatoria)

2 AFFIDA LA DIREZIONE LAVORI DELL INTERVENTO: AL PROGETTISTA INCARICATO ALTRO TECNICO (cognome e nome del direttore lavori) (cognome e nome del progettista) nato a il C.F. Iscritto all albo professionale della provicia di al NR. con studio in in Via tel. Fax PEC (obbligatoria) AFFIDA L ESECUZIONE DEI LAVORI: ALLA DITTA: C.F./P.iva Iscrizione Camera di Commercio di Registro Imprese n. con sede in in Via Tel. Fax PEC altre ditte /Lavoratori autonomi come indicate in apposito allegato. Ai sensi del D.Lgs. 81/2008 art. 90, comma 9, allega: documento unico di regolarità contributiva (DURC); dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà relativa al contratto collettivo applicato (con allegato il documento d identità del dichiarante); dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà in ordine al possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale previsti nell Allegato XVII del D.LGS 81/2008 (con allegato il documento d identità del dichiarante); certificato di iscrizione alla camera di commercio industria ed artigianato. IN ECONOMIA DIRETTA. Qualora in corso d opera si rendesse necessario l impiego di imprese e/o ditte specializzate, i sottoscritti si impegnano a trasmettere tempestivamente al Comune di COSTABISSARA i relativi nominativi.

3 PARTE RISERVATA AL PROGETTISTA QUADRO B Il sottoscritto nato a il C.F. iscritto all albo professionale della provincia di al Nr. PEC (obbligatoria) ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza che saranno eseguite le sotto specificate opere edilizie: DICHIARA DESCRIZIONE ANALITICA E DETTAGLIATA DELL INTERVENTO DA REALIZZARE (vedi anche Relazione ed Elaborati Grafici Allegati) 1. In particolare dichiara che: a. La rappresentazione dello stato di fatto nei disegni allegati corrisponde esattamente alla realtà sia con riguardo alle destinazioni d uso che a tutte le misure indicate; b. Il fabbricato esistente è stato legittimamente autorizzato ed è conforme al progetto approvato; PRECEDENTI EDILIZI Atti abilitativi che legittimano il fabbricato esistente (Permesso Concessione Autorizzazione D.I.A.-Condono Edilizio): N. DEL / / N. DEL / / N. DEL / / c. Il fabbricato esistente: è stato oggetto di domanda di condono edilizio ai sensi della L. 47/1985 L. 724/1994 L. 326/2003 (indicare quale), e la concessione in sanatoria è stata rilasciata in data / / n. è oggetto di domanda di condono edilizio ai sensi della L. 47/1985 L. 724/1994 L. 326/2003, presentata in data prot., pendente. non è stato oggetto di condono edilizio. 2. L intervento viene realizzato fatti salvi e impregiudicati i diritti di terzi. 3. Che gli interventi sopra specificati: ricadono in una unità immobiliare facente parte di un condominio e rispettano le leggi che disciplinano il condominio negli edifici. 4. Che gli interventi sopra specificati: NON SONO ASSOGGETTATI alle disposizioni di cui al D.Lgs. 42 del Codice dei beni culturali e del paesaggio. SONO ASSOGGETTATI alle disposizioni di cui al D.Lgs. 42 del Codice dei beni culturali e del paesaggio e pertanto: CHIEDE L AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA tenendo presente che l inizio lavori decorre, ove non sia intervenuto l annullamento Ministeriale, dal rilascio dell autorizzazione stessa, nel caso di diniego, la presente SCIA sarà priva di effetti. HA OTTENUTO IL PROVVEDIMENTO DI TUTELA MONUMENTALE n. del da parte della Soprintendenza. NON NECESSITA di provvediemnento di tutela monumentale in quanto l intervento non incide sul vincolo 5. Che gli interventi sopra specificati: RICADONO IN AREA SIC: si allega la relazione di valutazione di incidenza come prevista dalla delibera di giunta regionale del veneto N del 4 ottobre 2002 allegato A che dovrà essere valutata e ottenere il parere favorevole dell esperto incaricato dalla amministrazione comunale.

4 NON RICADONO IN AREA SIC. 6. Che per gli interventi sopra specificati: VIENE RICHIESTA L AUTORIZZAZIONE IDROGEOLOGICO-FORESTALE ai sensi dell art. 20 della L.R. 58/1994. HA GIÀ OTTENUTO NULLA OSTA IDROGEOLOGICO-FORESTALE n. di prot. del / / NON È RICHIESTA L AUTORIZZAZIONE trattandosi di immobile non assoggettato a vincolo idrogeologico di cui al R.D. 3267/ Che gli interventi sopra specificati: Sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Consorzio di Bonifica Alta Pianura Veneta di cui R.D. 08/05/1904 n.368,l.r.01/03/1983 n.9, D.G.R.01/09/1998 n.3186 Non sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Consorzio di Bonifica Alta Pianura Veneta di cui R.D. 08/05/1904 n.368,l.r.01/03/1983 n.9, D.G.R.01/09/1998 n Che gli interventi sopra specificati: Sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Genio Civile di cui R.D. 25/07/1904 n.523, Legge 15/03/1997 n. 59, D.Lgs.31/03/1998 n.112 Non sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Genio Civile di cui R.D. 25/07/1904 n.523, Legge 15/03/1997 n. 59, D.Lgs.31/03/1998 n Che gli interventi sopra specificati: Sono soggetti a concessione/nulla-osta per interventi in fascia di rispetto di strade provinciali di cui al D.Lgs. 285/92 (Codice della strada) e D.P.R. 495/92 e successive modifiche ed integrazioni Non sono soggetti a concessione/nulla-osta per interventi in fascia di rispetto di strade provinciali di cui al D.Lgs. 285/92 (Codice della strada) e D.P.R. 495/92 e successive modifiche ed integrazioni 10. Che gli interventi sopra specificati: Ricadono in fascia di rispetto degli elettrodotti di cui al D.M e successive modifiche ed integrazioni Ricade all interno della DPA, ma i limiti di campo elettromagnetico sono rispettati, come da valutazione dell'ente gestore Ricade all interno della DPA, ma trattasi di immobile non presidiato (art. 4 comma 1 lett. h della legge 36/2001) che non prevede la permanenza di persone superiore a quattro ore giornaliere. Tale limitazione d uso dell immobile dovrà essere riportata nell atto di compravendita Non ricadono in fascia di rispetto degli elettrodotti di cui al D.M e successive modifiche ed integrazioni 11. Che l intervento comporta: l installazione la trasformazione l adeguamento altro degli impianti: Elettrico Termico Idro-sanitario Altro e che pertanto, ai fini del D.M. n. 37 del , E OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DEL PROGETTO DEGLI IMPIANTI che si allega alla presente denuncia NON E OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DEL PROGETTO DEGLI IMPIANTI 12. Ai fini della Legge 10/91 (Risparmio Energetico), ai sensi del D.Lgs. 192/2005 e s.m.i. e D.P.R. n. 59/2009 E OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DELLA RELAZIONE PER IL CALCOLO DELLE DISPERSIONI ED IL PROGETTO DI CONTENIMENTO DEI CONSUMI (da allegare prima dell inizio dei lavori) NON E OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DELLA RELAZIONE E DEL PROGETTO 13. IN MATERIA DI ANTISISMICA Capo IV del D.P.R. 380/2001, D.G.R.V. n. 67 del , D.G.R.V. n del e comunicazione della Regione Veneto n /46.04 del , l'intervento in progetto:

5 È soggetto alle normative antisismiche Non è soggetto alle normative antisismiche 14. Ai fini della Legge n. 1086/1971 (Denuncia delle opere in C.A. e a Struttura Metallica) e s.m.i. NECESSITA IL DEPOSITO IN COMUNE DELLA DENUNCIA PRIMA DELL INIZIO DEI LAVORI NON NECESSITA IL DEPOSITO 15. Ai fini della Legge 13/89 (Eliminazione delle barriere architettoniche) e del relativo Regolamento di Attuazione D.M. n. 236/1989: L INTERVENTO È SOGGETTO ALLE NORME DI CUI SOPRA E SI PREVEDE DI CONSEGUIRE: L accessibilità La visitabilità L adattabilità come da schemi dimostrativi allegati L NTERVENTO NON È SOGGETTO 16. Ai fini delle vigenti norme e disposizioni in materia di sicurezza antincendio (D.P.R. 01/08/2011 N. 151): NON E SOGGETTO E SOGGETTO E SI ALLEGANO GLI ADEMPIMENTI DI LEGGE 17. In materia di misure preventive e protettive per lavori in quota in condizioni di sicurezza NON E SOGGETTO al rispetto delle prescrizioni contenute nella DGRV n. 97 del E SOGGETTO E SI ALLEGANO GLI ADEMPIMENTI DI LEGGE 18. In materia di INQUINAMENTO ACUSTICO (l. 447/95) NON E SOGGETTO a valutazione previsionale di impatto acustico E SOGGETTO a valutazione previsionale di impatto acustico NON E SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico E SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico E SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico ma rientra tra gli interventi per i quali può essere presentata l autocertificazione del tecnico competente in acustica prevista dall art. 8 c. 3bis della L. 447/ L esecuzione delle opere sopra descritte: NON È SUBORDINATA ALLA CORRESPONSIONE DEL CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE art. 16 del D.P.R. n. 380/2001 È SUBORDINATA ALLA CORRESPONSIONE DEL CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE art. 16 del D.P.R. n. 380/ Che gli interventi sopra specificati: NON SONO ASSOGGETTATI A RICHIESTA DI AGIBILITA SONO ASSOGGETTATI RICHIESTA DI AGIBILITA 21. Si richiama quanto previsto dal D.P.R. n. 380/2001, art. 23 comma 2 (termine ultimazione lavori) e comma 7 (certificato di collaudo). I sottoscritti assumono la piena e completa responsabilità dell esattezza e veridicità degli elaborati e delle suesposte dichiarazioni e si obbligano ad osservare per i lavori progettati tutte le norme vigenti. In particolare, dichiarano che l accluso progetto riproduce fedelmente lo stato di fatto dei luoghi rappresentati ed è stato redatto in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti, sollevando da ogni responsabilità il Comune di fronte a terzi. DICHIARANO di eleggere domicilio informatico all indirizzo di PEC che costituirà unico domicilio ai fini giuridici per la definizione della presente istanza, al quale verranno inviate tutte le relative comunicazioni (D. Lgs. N. 82 del 07/03/2005). Data I DENUNCIANTI INTESTATARI FIRMA E TIMBRO DEL PROGETTISTA

6 FIRMA E TIMBRO DEL D.LL. FIRMA E TIMBRO DELL IMPRESA (firma dell intestatario se in economia) TUTELA DELLA PRIVACY Il/i sottoscritto/i autorizzano, ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, l utilizzo dei dati personali riportati nella presente domanda/denuncia e negli eventuali allegati solo ed esclusivamente per fini istituzionali legati alla presente pratica e ai futuri procedimenti inerenti e conseguenti.

7 ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: Relazione tecnica dell intervento Documentazione fotografica con coni visuali n. 1 copia elaborati grafici: piante, prospetti e sezioni dello stato di fatto, progetto, sovrapposizione; Estratto P.R.G. vigente Estratto di mappa aggiornato Elaborato con indicazione plano-altimetriche (calcolo volumi, distanze dai confini, edifici, strade,ecc.) Dimostrazione del rispetto della L. 122/89 (standard a parcheggio) Relazione geologica-geotecnica e/o idrogeologica Progetto impianti ai sensi DM 37/2008 Adempimenti art. 79 bis della L.R. 61/85 (interventi in sicurezza) Dichiarazione conformità L. 13/89 (modulo allegato a DGR n del 06/11/2011) Modello Istat (per nuovi volumi o ampliamenti) Versamento di 78,00 per diritti di segreteria Versamento contributo di costruzione (se dovuto) Versamento sanzione amministrativa art. 37 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i. Fotocopia di un documento di identità valido (carta identità, patente, ecc.) di tutti i denuncianti e del tecnico progettista (obbligatoria) I versamenti del Contributo di costruzione e dei Diritti di Segreteria potranno essere effettuati con le seguenti modalità: - tramite versamento alla Tesoreria Comunale presso UNICREDIT BANCA SPA sul conto n ABI CAB CIN E Codice IBAN IT86E a favore del Comune di Costabissara; - tramite bollettini postali sul c/c n intestato al Comune di Costabissara RELAZIONE TECNICA ASSEVERATA (Art. 23 comma 1 DPR 380/01) IL SOTTOSCRITTO TECNICO PROGETTISTA Nome Cognome Ordine prof. n. In qualità di Tecnico Asseverante, consapevole della responsabilità penale posta a suo carico per le ipotesi di falsità e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, in quanto esercente un servizio di pubblica necessità Che le opere consistono in ASSEVERA (inserire sommaria descrizione delle opere e allegare poi una dettagliata relazione tecnica illustrativa secondo quanto previsto dal Regolamento edilizio comunale) Che le opere da realizzare sopra descritte e come indicate negli elaborati progettuali allegati: - sono conformi agli strumenti urbanistici approvati; - non contrastano con gli strumenti urbanistici adottati e i regolamenti edilizi vigenti; - rispettano le norme igienico-sanitarie e di sicurezza e non recano pregiudizio alla statica degli immobili. DICHIARA che ultimato l intervento presenterà la comunicazione di fine lavori e il certificato di collaudo finale ai sensi dell art. 23 comma 7 del D.P.R. 380/ 01 con il quale attesta la conformità dell opera al progetto presentato con la presente Segnalazione Certificata di Inizio Attività. Contestualmente produrrà la ricevuta dell'avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere realizzate ovvero dichiarazione che le stesse non hanno comportato modificazioni del classamento. FIRMA E TIMBRO DEL PROGETTISTA Da allegare fotocopia carta identità del Progettista. N.B. Tutti i fogli devono essere uniti e timbrati con apposizione del timbro del tecnico abilitato sui lembi di unione.

8 ALLEGATO 1 ALTRI SOGGETTI AVENTI TITOLO ALLA S.C.I.A. Residente a in Via tel. Residente a in Via tel. Residente a in Via tel. Residente a in Via tel. Residente a in Via tel. RICHIESTA DI ESONERO DEPOSITO CAUZIONALE previsto dalla Delibera di G.C. n.20 del 04/02/2003 e successiva n.52 del 25/03/2003 Il/la sottoscritto/a in qualità di progettista per l intervento in oggetto CHIEDE di essere esonerato dalla presentazione del deposito cauzionale in quanto: Data FIRMA DEL RICHIEDENTE FIRMA E TIMBRO DEL PROGETTISTA SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO: SI ACCETTA NON SI ACCETTA L ESONERO AL VERSAMENTO DEL DEPOSITO CAUZIONALE IL RESPONSABILE DELL AREA TECNICA DICHIARAZIONE SOSTITITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. n. 47, D.P.R. 28/12/2000, n. 445) ll/la sottoscritto/a nato/a a ( ) il residente a ( ) in Via n. consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione o non corrispondente al vero ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e della decadenza dai benefici eventualmente prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazione non veritiera, DICHIARO Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti dei cui all art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale lapresente dichiarazione viene resa. Data FIRMA DEL DICHIARANTE allegati: fotocopia del documento di identità