SEDAZIONE E ANALGOSEDAZIONE PROCEDURA SU. Dott. Giuseppe Luppino Responsabile F.F. S.C. Anestesia e Rianimazione P.O. Piemonte

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1 Pagina 1 di 34 Rev. data Causale della modifica /09/2011 Stesura Redatta da Dott. Giuseppe Luppino Responsabile F.F. S.C. Anestesia e Rianimazione P.O. Piemonte Condivisa/Valutata da Dott. Tanino Sutera Responsabile S.C. Anestesia e Rianimazione P.O. Papardo Valutata da Approvata da Resp. U.O. Qualità Dr. Gaetano Ferlazzo Direttore Sanitario Dr. Eugenio Ceratti firmato firmato Data Atto formale Approvazione Aziendale 25/10/2011 Prot n 4458/DG Il Direttore Generale Dr. Armando Caruso firmato

2 Pagina 2 di 34 Indice 1. Scopo/Obiettivo: pg 3 2. Campo di applicazione: pg 4 3. Matrice di Responsabilità/Attività pg 5 4. Descrizione delle attività pg 6 5. Competenze e qualifiche dell Equipe pg 9 6. Valutazione pre-sedazione pg Protocolli farmacologici e dosaggi pg Scheda esecuzione sedazione pg Analgosedazione in Terapia Intensiva pg Analgosedazione nel paziente pediatrico pg Monitoraggio nella sedazione pg Dimissibilità post sedazione pg Riferimenti e Allegati pg Indicatori/Parametri di controllo pg Lista di distribuzione pg 33

3 Pagina 3 di 34 Scopo/Obiettivo: Scopo del protocollo è eseguire la sedazione, minima, moderata e profonda, utilizzando definizioni, politiche e procedure chiare che possano ridurre il rischio clinico e soddisfare gli operatori e gli utenti che afferiscono all Azienda Ospedaliera. Ci si propone di identificare le conoscenze necessarie per erogare sedazione/analgesia per indagini diagnostiche e/o terapeutiche invasive, beneficiando di ansiolisi, amnesia, analgesia, benessere e collaborazione in condizioni controllate e quindi in sicurezza, con successiva rapida restitutio ad integrum del paziente trattato. In particolare la procedura intende: 1. Pianificare le modalità di esecuzione nel paziente adulto e pediatrico. 2. Approntare una documentazione di unica interpretazione ed individuare qualifiche e competenze dell equipe interventistica. 3. Definire criteri di ammissione e dimissione dei pazienti alla procedura. 4. Identificare protocolli farmacologici e dosaggi per l analgosedazione. 5. Fornire le indicazioni sul monitoraggio appropriato ai pazienti da trattare.

4 Pagina 4 di 34 Campo di applicazione: La procedura dovrà essere applicata ogni volta che si renda necessaria l esecuzione di procedure invasive, che non necessitino di anestesia generale, per il controllo dello stato di ansia e dolore del paziente. Destinatari: Il protocollo viene distribuito, per conoscenza, a tutto il personale medico e infermieristico delle SS.CC. dell Azienda e per competenza al personale medico e del comparto delle Unità Operative che per la loro attività effettuano procedure diagnostiche/chirurgiche per le quali è indicata la sedazione e la analgosedazione.

5 Pagina 5 di 34 Matrice di Responsabilità/Attività : Figura 1 = Direttore Responsabile di Struttura Complessa Figura 2 = Dirigente Medico I livello Figura 3 = Coordinatore Infermieristico U.O. Figura 4 = Infermiere Professionale Figura 5 = Coordinatore Infermieristico Blocco Operatorio Figure responsabili Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Attività Decisione sui criteri di R C I I I erogazione di analgosedazione Applicazione della C R C C I procedura Progettazione percorsi R C C I C organizzativi Revisioni e Controlli R C I I I Archiviazione documentazione I I C C R Legenda delle relazioni: R = Responsabilità generale dell espletamento dell attività C = Collaborazione alla realizzazione dell attività I = Informazioni sull attività

6 Pagina 6 di 34 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA Definizione di Sedazione : La sedazione è una condizione medica, controllata farmacologicamente, con lo scopo di fornire una situazione di rilassamento, amnesia e/o controllo del dolore durante una procedura diagnostica o chirurgica, che normalmente non comporta la perdita dei riflessi protettivi (capacità di mantenere autonomamente la pervietà delle vie aeree e rispondere in modo adeguato agli stimoli fisici ed ai comandi verbali). Tipo di Sedazione: Si possono distinguere almeno tre forme di sedazione: 1. Sedazione minima: Stato indotto da farmaci che riducono lo stato di apprensione (ansiolisi), senza alterare lo stato di coscienza, nel quale il paziente risponde normalmente a comandi verbali. La funzionalità respiratoria e cardiovascolare non risultano in alcun modo compromesse. 2. Sedazione moderata: Stato in cui si riduce il livello di coscienza in maniera controllata. Il paziente risponde a comandi verbali o a seguito di stimolazione tattile. E ridotta la percezione al dolore. Funzione respiratoria e cardiocircolatoria adeguata. 3. Sedazione profonda: Stato di incoscienza. La risposta ai comandi verbali è torpida, incongrua o assente, ma è evocabile quella riflessa agli stimoli nocicettivi. I riflessi protettivi delle vie aeree possono essere assenti e la funzione respiratoria limitata. Adeguata la funzione cardiovascolare.

7 Pagina 7 di 34 Scala di sedazione SCALA SEDAZIONE 0 No sedazione 1 Sedazione minima Rilassato, risponde adeguatamente alla conversazione 2 Sedazione moderata Sonnolento, risponde Ai comandi verbali e/o ad una stimolazione lieve 3 Sedazione profonda Risvegliabile solo con Stimoli intensi 4 Anestesia Non risvegliabile Grado di sedazione GRADO DI SEDAZIONE SCALA DI SEDAZIONE Sedazione Minima 1 Sedazione Moderata 2 Sedazione Profonda 3

8 Pagina 8 di 34 I livelli di Sedazione/Analgesia : Nel passaggio da uno stato di piena coscienza ad una sedazione profonda esiste un continuum che può variare all infinito. La tabella 1 illustra questo passaggio: Tab 1. Allerta Ansia Allerta Calma Sonnolento ma con ragionamento intatto Occhi aperti ed eloquio male articolato Occhi chiusi ma risposte coerenti alle domande Confusione, gli occhi si aprono alle domande Desaturazione in aria ambiente Gli occhi si aprono al dolore. Localizza Occhi chiusi. Retrazione al dolore Si lamenta al dolore. Risposta motoria aspecifica Ritenzione di CO2 Desaturazione con 2 lt di O2 Nessuna risposta al dolore Bradipnea. Ridotto riflesso di deglutizione Apnea ed ipotensione Morte

9 Pagina 9 di 34 Competenze e qualifiche dell Equipe che applica la procedura: Se l anestesia generale e la sedazione profonda sono procedure che competono al medico anestesista; nella logica di una organizzazione per intensità di cura è oggi sempre meno possibile avvalersi di questa figura professionale nel caso di attività diagnostiche invasive e chirurgiche che richiedono una sedazione minima (ansiolisi) e/o moderata. Ciascun professionista, quotidianamente coinvolto nell espletamento delle sue funzioni mediche, dovrebbe cercare di garantire il massimo confort e la sicurezza del paziente effettuando sedazione minima o moderata senza l ausilio del medico anestesista, a cui potrà comunque fare ricorso in caso di particolari evenienze avverse. Appare necessario, pertanto, identificare le conoscenze necessarie per eseguire AUTONOMAMENTE sedazione/analgesia per indagini diagnostiche e/o terapeutiche invasive, affinché la sedo/analgesia sia gestita anche da non anestesisti. Gli eventi avversi causati dalla sedazione cosciente sono riportati con un incidenza dello 0,54% e con una mortalità dello 0,03 %. In più recenti revisioni la percentuale di complicanze, nonostante il maggior uso della sedazione, resta comunque molto basso (rispettivamente 0,18 % e 0,47 %) in assenza di mortalità (European Academy of Anesthesiology).

10 Pagina 10 di 34 Secondo le linee guida e le raccomandazioni per la sedo/analgesia gestita da non anestesisti, redatte con la consulenza degli anestesisti (SIAARTI) e in accordo con American Society of Anesthesiologists (ASA), possono essere sedati: 1. Pazienti in età pediatrica in cui è decisivo ottenere una efficace collaborazione e un minimo trauma psicologico per il piccolo paziente. Tali pazienti devono essere gestiti nella maggior parte dei casi in presenza dell anestesista. 2. Pazienti in età avanzata in cui può essere necessario valutare l opportunità di una protezione analgesica al fine di evitare possibili complicanze algomediate. In assenza dell anestesista. 3. Pazienti in età intermedia in cui è necessaria una valutazione ad personam dello stato d ansia e della capacità di autocontrollo. In assenza dell anestesista. 4. Pazienti in cui sono compromesse le funzioni della vita di relazione (pz psichiatrici, cerebrolesi, Sindrome di Down, etc.). Utile la presenza dell anestesista. 5. Pazienti affetti da stati morbosi concomitanti (grande obeso, cardiopatia importante, broncopatia, patologie neuromuscolari, anemia significativa Hb < 8 gr/l). Utile la presenza dell anestesista.

11 Pagina 11 di 34 Tipologia di interventi in analgosedazione: Premesso che la sedazione minima o moderata, in assenza di patologie evidenti, è raccomandata in tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosi e in tutti coloro che la richiedano, la tabella 2 evidenzia alcune delle procedure diagnostiche invasive e chirurgiche nelle quali si raccomanda il trattamento di analgosedazione: TAB 2 SPECIALITA PROCEDURA Endoscopia Digestiva ERCP Endoscopia operativa Pancolonscopia diagnostica EGDS di lunga durata Indagini in urgenza - Ecoendoscopia Urologia Litotrissia Uretrocistoscopia Biopsia prostatica Radiologia Embolizzazione arteriosa Agobiopsie ecoguidate Varicocele interventistica UTIC - Emodinamica Posizionamento di PM Bi e Tricamerale Coronarografia PTCA Ablazione transcatetere Cardioversione elettrica Pediatria RMN e TC pediatriche Punture lombari Puntato midollare Endoscop. Bronchiale Broncoscopia diagnostica e operativa Ortopedia Interventi in anestesia locale di media lunga durata Riduzione e Traumatologia fratture Applicazione trazione Vertebroplastica percutanea Oftalmologia Cataratta in pz ansioso Otorinolaringoiatria Riduzione frattura ossa nasali Cauterizzazione epistassi Chirurgia Generale Ernioplastica in anestesia locale drenaggi Sinus Pilonidalis Chirurgia Vascolare Confezionamento di FAV Flebectomia TEAC Angioplastica Ostetricia Isteroscopia diagnostica Cisti Bartolini Piccoli interventi in e Ginecologia anestesia locale Chirurgia Toracica Toracentesi Drenaggio Pnx Chirurgia Plastica Interventi di media-lunga durata in anestesia locale M.C.A.U. Traumi Trasporti protetti Suture Chirurgiche - Radiodiagnostica

12 Pagina 12 di 34 Controindicazioni Sedazione-Analgesia : ASSOLUTE: Inesperienza nel management delle vie aeree o nella RCP Mancata conoscenza dei farmaci necessari Assenza di idonee attrezzature di monitoraggio Allergie o ipersensibilità ai farmaci RELATIVE: Anomalie faciali o dentarie Pazienti ad alto rischio di vomito e inalazione Pazienti instabili dal punto di vista emodinamico e neurologico PAZIENTI A RISCHIO I bambini, le persone anziane e i pazienti con malattia cardiaca o respiratoria costituiscono i gruppi ad alto rischio: I bambini richiedono in proporzione dosaggi più alti pro-kg I neonati hanno un eliminazione più lenta ed un elevata quota di passaggio ematoencefalico Gli anziani sono facilmente soggetti a scompensi cardiorespiratori quando si somministrano sedativi/analgesici e richiedono dosi più basse pro-kg

13 Pagina 13 di 34 VALUTAZIONE PRE-SEDAZIONE: Tutti i pazienti che devono essere sottoposti ad una procedura di sedazione, in regime di ricovero od ambulatoriale, devono essere adeguatamente valutati dal responsabile della procedura secondo il seguente schema: Valutare la storia clinica (valutazione anamnestica) Valutare la funzionalità dei principali organi ed apparati Indagare sulla tollerabilità della posizione supina, laterale e prona Indagare su eventuali precedenti esperienze di sedazione/analgesia Valutare eventuali terapie farmacologiche in atto, allergie, uso di sostanze voluttuarie Porre attenzione allo stato delle vie aeree Valutare la facilità dell accesso venoso Rilevare frequenza cardiaca, PA, SpO2 Se presenti patologie, approfondire Informare il paziente sulla procedura Richiedere il consenso informato Assicurarsi dello stato di digiuno prima della procedura

14 Pagina 14 di 34 SCHEDA DI VALUTAZIONE PRE-SEDAZIONE GENERALITA PAZIENTE NATO A / IL ANAMNESI SISTEMA NERVOSO CENTRALE ALLERGIE Soffre di epilessia? Assume farmaci psicoattivi? APPARATO RESPIRATORIO E fumatore? Soffre di bronchiti ricorrenti? Soffre di asma? Con quanti cuscini dorme di notte? Russa durante il riposo notturno? Soffre di allergie a farmaci e/o ad alimenti? E stato mai sottoposto ad anestesia locale o generale o a sedazione? USO ABITUALE DI FARMACI Assume farmaci quotidianamente? Quali? Fa uso di droghe o sostanze stupefacenti? APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI Soffre di malattie cardiache? Soffre di ipertensione arteriosa? Prende farmaci anticoagulanti? Ha mai subito interventi chirurgici? E stato mai sottoposto a procedure invasive? ORGANI EMUNTORI E PATOLOGIE METABOLICHE Soffre di obesità? E diabetico? Ha problematiche renali? Prende farmaci per urinare? Ha problemi tiroidei? Prende farmaci per la tiroide? EPATOPATIE Assume bevande alcoliche? Soffre di malattie epatiche? Presenza di ittero? ACCESSO VENOSO Semplice Difficile FACCIA, BOCCA E DENTIZIONE Protesi dentarie fisse o mobili Mento rientrato? Collo tozzo? ALTRE PATOLOGIE DEGNE DI NOTA Soffre di particolari patologie? Quali? DATA FIRMA DEL DIRIGENTE MEDICO

15 Pagina 15 di 34 ESAMI PRE-PROCEDURA: ECG Uomini di età > 45, Donne di età > 55, Malattie cardiache, Aritmie, Fattori di rischio per malattie cardiovascolari, Terapia con farmaci cardio e nefrotossici, Disordini elettrolitemici RX TORACE AST, ALT Età > 60, Malattie polmonari acute o croniche, Malattie cardiovascolari, Fumatori, Neoplasie, Immunodepressione. Non ha indicazione come test di routine. CK Non ha indicazione come test di routine. COLINESTERASI Non ha indicazione come test di routine. CREATININA Età > 60, Nefropatie, Ipertensione. EMOCROMO Età > 60. ELETTROLITI Nefropatie, Ipertensione, Farmaci che influenzano lo ionogramma. GLICEMIA Età > 60, Diabete, Obesità. SCREENING COAGULATIVO SCREENING INFETTIVOLOGICO Non ha indicazione come test di routine. Non ha indicazione come test di routine. Programma Nazionale Linee Guida Istituto Superiore di Sanità

16 Pagina 16 di 34 MODALITA DELLA SEDAZIONE ANALGESIA Sedazione ed analgesia sono pratiche distinte. Alcuni pazienti potranno necessitare soprattutto della sedazione mentre altri avranno bisogno di analgesia o di entrambi. Non esiste un livello di sedazione standard che sia ottimale per tutti i pazienti. Gli esperti internazionali concordano col sostenere che il livello di sedazione adeguato è differente per ogni paziente, in considerazione delle peculiari caratteristiche cliniche. L effetto desiderato spesso non si ottiene calcolando a tavolino un dosaggio mg/kg. Ogni paziente ha una sua sensibilità ai vari farmaci, il metodo della diluizione e della somministrazione endovenosa progressiva ci permetterà di raggiungere il giusto dosaggio. Va, quindi, enfatizzato il concetto dell analgo-sedazione applicata su base individualizzata, sotto la diretta visione e secondo criteri clinici dell equipe che esegue la procedura (SIAARTI Recommendations for Analogo-Sedation in ICU). MODALITA DELLA SEDAZIONE Procedere a incannulazione di un vaso venoso periferico prima di somministrare farmaci sedativi e/o analgesici, mantenendo pervio l accesso venoso fino al completo recupero psicomotorio e del coordinamento temporospaziale del paziente. Assicurarsi della presenza dell equipaggiamento d emergenza. Monitorare il paziente (Ecg, PA, SpO2). Preparazione del materiale. Preossigenare il paziente. Avvio della somministrazione farmacologia valutando la soglia di coscienza e di dolore sino al raggiungimento dell analgo-sedazione desiderato. Affidare l esecuzione e la vigilanza sulla sicurezza della sedazione/analgesia a personale dedicato, diverso dall operatore, adeguatamente formato e addestrato (training tecniche di sedazione ). Rilevare i parametri relativi a livello di coscienza, ventilazione, ossigenazione ed emodinamica ad intervalli regolari e predefiniti registrandoli in base alle condizioni cliniche del paziente, alla dose globale di farmaco somministrata ed alla durata della procedura. Rilevare i suddetti parametri nelle seguenti fasi: prima e dopo la procedura, all atto della dimissione e ripetutamente quando le condizioni cliniche lo richiedano, al fine di rendere immediatamente disponibili tutte le informazioni utili ad identificare la causa di un evento avverso.

17 Pagina 17 di 34 PROTOCOLLI FARMACOLOGICI E DOSAGGI : Nessuna farmaco singolarmente è in grado di avere tutti gli effetti desiderati per l analgosedazione. Il farmaco ideale dovrebbe avere le seguenti caratteristiche: Rapido onset Durata d azione prevedibile (emivita sensibile al contesto) Assenza di metaboliti attivi Rapido recupero alla sospensione Facilità di titolazione Metabolismo organo-indipendente Minima interazione farmacologica Elevato indice terapeutico Basso costo FARMACI E DOSAGGI EV CONSIGLIATI FARMACI ADULTI PEDIATRICI Diazepam 0,7 1,5 mg/kg 0,25 mg/kg Lorazepam 0,05 mg/kg 0,03 0,05 mg/kg Midazolam 0,07 0,08 mg/kg 0,034 mg/kg Morfina 0,015 0,2 mg/kg 0,05 0,2 mg/kg Meperidina 1 1,5 mg/kg 1 2 mg/kg Fentanyl 1 2 µg/kg 1 2 µg/kg Sufentanyl 0,1 0,2 µg/kg 0,1 0,2 µg/kg Midazolam endonasale - 0,1 0,4 mg/kg Midazolam per Os - 0,5 mg/kg Remifentanil 0,025 0,2 µg/kg/m - Propofol 0,5 2,0 mg/kg -

18 Pagina 18 di 34 Modalità e tecniche di somministrazione: Sedazione + Analgesia = Benzodiazepine + Oppiaceo La somministrazione di farmaci utilizzati per l analgosedazione può avvenire in: BOLI INTERMITTENTI INFUSIONE CONTINUA Entrambe le tecniche hanno vantaggi e svantaggi, anche se oggi l infusione continua endovenosa è la modalità di somministrazione preferita nelle procedure di media-lunga durata, in quanto consente un livello più costante a fronte di un elevato rischio di sedazione eccessiva. L Infusione continua: Assicura un livello di sedazione costante, ottimizzando il comfort del pz Espone al rischio di: o Maggiore consumo del farmaco o Rischio di sedazione eccessiva o Tempi di recupero più lunghi La tecnica dei Boli Intermittenti determina: Concentrazione plasmatica fluttuante con livelli incostanti di sedazione Minore consumo di farmaci Espone a rischio di: o Livello di sedazione insufficiente

19 Pagina 19 di 34 SCHEDA Struttura Complessa P.O. PAZIENTE - Nome Cognome Nato a il Consenso Informato Si No Procedura invasiva eseguita Inizio procedura ore Tipo di sedazione: Bolo Infusione continua Farmaci utilizzati: Diazepam Midazolam Fentanest Propofol Remifentanil Naloxone Flumazenil Atropina Solfato Altro Eventi avversi : Si No Richiesta di consulenza anestesiologica: Si No Monitoraggio: SpO2 ECG NIBP Altro Dimissione ore Note: Messina Il Dirigente Medico IN TERAPIA INTENSIVA n.b. La presente scheda, in duplice copia, accuratamente compilata dal responsabile della procedura, va inserita in cartella clinica. Una copia va inviata al coordinatore infermieristico del blocco operatorio di competenza per l archiviazione in banca dati.

20 Pagina 20 di 34 IN TERAPIA INTENSIVA Il paziente ricoverato in Terapia Intensiva è un paziente critico che può presentare patologie multiorgano (problemi epatici, renali, respiratori, dismetabolici) ed é molto spesso anche anziano. Tutti questi fattori alterano la farmacocinetica dei farmaci correntemente utilizzati per l analgosedazione, impedendo una corretta programmazione dei tempi di recupero alla sospensione dei farmaci e favorendo una variabilità continua della profondità dell analgosedazione stessa. Basti pensare che l insufficienza renale si accompagna a: - riduzione del flusso e/o della filtrazione glomerulare; - aumento del volume di distribuzione; - aumento della frazione libera, non legata ai farmaci; - accumulo di farmaci e/o metaboliti a eliminazione renale; - effetti prolungati. La disfunzione epatica, a sua volta, è responsabile di variazione della clearance dei farmaci per: - riduzione del flusso ematico al fegato; - ridotta attività degli enzimi epatici; - variazione della concentrazione delle proteine plasmatiche. Nel paziente critico si assiste ad una alterata sintesi proteica ed enzimatica, aumento della quota libera non legata alle proteine del farmaco, aumento del volume di distribuzione.

21 Pagina 21 di 34 Nel paziente anziano : l età avanzata influenza sia la farmacocinetica sia la farmacodinamica. Nell anziano si verifica: - riduzione della massa magra muscolare, - aumento del tessuto adiposo, - aumento del volume di distribuzione dei farmaci liposolubili (diazepam, midazolam, fentanyl) - ridotto volume di distribuzione dei farmaci lipoinsolubili (paracetamolo, morfina, lorazepam) - prolungata emivita di eliminazione del farmaco - aumentata durata dell effetto clinico del farmaco - ridotta concentrazione di albumina. OBIETTIVI IN TERAPIA INTENSIVA: Come affermato nelle linee guida della Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizazion (JCAHO), gli obiettivi dell analgesia e della sedazione in Terapia Intensiva devono essere: Adeguato livello di analgesia-ansiolisi-amnesia; Riduzione delle risposte ormonali e metaboliche allo stress; Evitare brusche riemersioni dello stato di coscienza; Facilitare l adattamento al ventilatore; Evitare aumenti della pressione intracranica (PIC); Ridurre l uso di bloccanti neuromuscolari.

22 Pagina 22 di 34 Il controllo del dolore in Terapia Intensiva spesso non viene considerato una priorità, soprattutto nei pazienti più instabili dal punto di vista emodinamico, pur essendo tali pazienti particolarmente vulnerabili al dolore. Il dolore è un esperienza soggettiva e il miglior indicatore è il report verbale del paziente. Tuttavia in Terapia Intensiva, spesso il paziente non può comunicare verbalmente per la presenza di tubi endotracheali o tracheotomie, sedazione e uso di bloccanti neuromuscolari, pertanto i suddetti metodi non sono applicabili. È stata valutata la possibilità di utilizzare, nei pazienti collaboranti, anche se intubati, una combinazione di strumenti che misurano il dolore (numerical rating scale = NRS) associati a figure del corpo per localizzare le aree dolorose e una lista di parole per comunicare la loro sensazione ed emozione Metodi di valutazione del dolore nel paziente cosciente Il metodo unidimensionale adottato dalla nostra Azienda è: NRS (Numerical Rating Scale) : Scala a 11 punti (0-10); il paziente indica con un numero l intensità del suo dolore, scegliendo in una scala in cui 0 corrisponde a nessun dolore e 10 al dolore più atroce. È applicabile a pazienti di diverse età, utilizzabile sia verbalmente sia graficamente. E il metodo più usato (54%dei casi) e il preferito dal personale delle Terapie Intensive MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE DELL ANALGO-SEDAZIONE

23 Pagina 23 di 34 IN TERAPIA INTENSIVA Nelle terapie intensive la somministrazione dei farmaci deputati all analgo/sedazione avviene principalmente con modalità INFUSIONE CONTINUA che, nelle procedure di medialunga durata, assicura un livello di sedazione costante. I regimi di infusione continua vanno intesi come infusione continua variabile, con necessità di aggiustamenti quotidiani o ancora più frequenti, adattandoli alla variabilità delle condizioni emodinamiche e degli emuntori (variabilità dei parametri farmacocinetici) e al ritmo sonno-veglia. E opportuno riservare, nelle fasi di svezzamento dalla ventilazione artificiale, tecniche di analogo-sedazione che deprimano il meno possibile il drive respiratorio: - sospensione graduale dei sedativi - mantenimento di un adeguato livello di analgesia. DURATA DELL IN TERAPIA INTENSIVA BREVE TERMINE = o < 24 h MEDIO TERMINE 1 3 gg. LUNGO TERMINE > 3 gg. TIPO DI FARMACO UTILIZZATO Breve termine Farmaco con breve emivita contesto sensibile Medio termine Controllo livelli di analgosedazione raggiunti Lungo termine Controllo dei fenomeni di accumulo

24 Pagina 24 di 34 FARMACI PER L IN TERAPIA INTENSIVA BENZODIAZEPINE Proprietà ansiolitiche, rilassanti, ipnotiche, anticonvulsivanti. Effetti antagonizzati da Flumazenil. Dosaggio: 0,1 0,2 mg/kg ev. depressione respiratoria ed effetto ipotensivo proporzionale alla velocità di somministrazione. Farmaci più utilizzati Diazepam (emivita + lunga), Midazolam (breve emivita). PROPOFOL Proprietà ipnotiche. Onset e recupero rapido. Dosaggio: 1 4 mg/kg/ora. Risveglio rapido e di qualità. Scarso effetto analgesico, va abbinato ad un oppioide. OPPIOIDI RAPIDI Analgesici centrali. Grande potenza analgesica. Rapida azione. Dosaggio: 1µg/kg ripetibile ogni 20 minuti. Può dare nausea, vomito, depressione respiratoria. Farmaci + utilizzati: Fentanyl, Alfentanyl. Effetti antagonizzati da Naloxone Cloridrato. REMIFENTANIL Oppioide di ultima generazione. Emivita sensibile al contesto. Potenza analgesica superiore agli altri oppioidi. Effetto sedativo e antalgico. Dosaggio in infusione continua: 0,04 µg/kg/m. Effetto antagonizzato da Naloxone Cloridrato. MORFINA Analgesico centrale idrosolubile. Onset lungo. Durata d azione 2 3 ore. Dosaggio: 0.01 mg/kg. KETAMINA Anestetico dissociativo. Nessuna depressione respiratoria. Debole effetto emodinamico, broncodilatatore, analgesia del tegumento. Necessita di abbinamento con benzodiazepine. Dosaggio: 0,2 0,4 mg/kg. NEUROLETTICI Caratteristiche sedative, antipsicotiche, antiemetiche. Onset: 3-5 min. Durata: 1 4 ore. Dosaggio: 2,5 5 mg nel paziente agitato. Possibile ipovolemia. MANAGEMENT IN TERAPIA INTENSIVA Utilizzare una via venosa dedicata Non sospendere mai bruscamente il regime impostato

25 Pagina 25 di 34 Analgo-Sedazione Pediatrica: Nei bambini è opportuno ricorrere alla sedazione per ridurre il carico di stress ed il dolore ma soprattutto per permettere l esecuzione delle procedure invasive. Il bambino presenta caratteristiche anatomiche e fisiologiche del tutto peculiari, che il medico che si occupa di una sedazione deve sempre tenere presente: La soglia del dolore è inferiore a quella degli adulti per una mielinizzazione ancora incompleta I bambini sono più sensibili all azione farmacologia degli stupefacenti e soprattutto presentano una vivace reazione colinergica anche a stimoli non intensi Importanti differenze anatomiche: lingua più larga, glottide più anteriore, piano delle corde vocali più obliquo, restringimento cricoideo, inferiore angolo di diramazione del bronco destro dalla trachea, fisiologica ipertrofia adenoidea e tonsillare Prevalente respirazione diaframmatica Metabolismo più rapido e maggior consumo di ossigeno per garantire l omeostasi; frequenza cardiaca più elevata. Le informazioni più importanti che occorre ottenere riguardano: - Miopatie, Porfiria Acuta Intermittente, Allergia a farmaci nei familiari, Sindromi rare. Anche nei bambini è necessario applicare specifiche scale per il riconoscimento del dolore. Tra le più utilizzate evidenziamo: - Raffigurazione di facce. Per i pazienti pediatrici dai 2 ai 4 anni, gli anglosassoni hanno proposto di utilizzare una serie di facce che rappresentano diversi gradi di gioia e di tristezza. Sono state proposte

26 Pagina 26 di 34 varie versioni, alcune più schematiche, altre più complesse. Rispetto alla VAS permette di cogliere una componente più emozionale. Tra le scale oggettive/comportamentali, utilizzabili in tutte le età e anche nei pazienti non collaboranti, citiamo la Comfort scale, utilizzata anche nei reparti di Terapia Intensiva. Ogni paziente sottoposto ad analgesia e sedazione deve avere un suo punteggio compilato in cartella con il punteggio del dolore e il dosaggio dei farmaci somministrati (ogni punteggio >8 è indicativo di scarsa sedazione). Anche per il paziente pediatrico occorre pianificare un piano basale di analgosedazione, che preveda dosi aggiuntive in caso di dolore incidente o di previsione di dolore procedurale (vene centrali, tracheostomia, drenaggi, aspirazioni, mobilizzazione). Tra i vari farmaci, da usare in associazione per l analgo- sedazione in età pediatrica, vengono consigliati in letteratura i seguenti dosaggi: fentanyl 2-3 µg/kg/h; morfina µg/kg/h; sufentanil 0,2-0,3 µg/kg/h; remifentanil 0,05-0,25 µg/kg/h; propofol 1-3 mg/kg/h (da utilizzare esclusivamente nei pazienti di età superiore a 10 anni); midazolam 0,05-0,15 mg/kg/h; ketamina 0,2-2 mg/kg/h;

27 Pagina 27 di 34 Monitoraggio nella sedazione: Il monitoraggio del paziente va proporzionato al grado di sedazione-analgesia previsto. Sarà buona regola monitorizzare i segni vitali (polso, pressione arteriosa, frequenza respiratoria) prima, durante e dopo l esecuzione della sedazione, ad intervalli regolari. In tutti i pazienti sedati è opportuno praticare un monitoraggio continuo della saturazione arteriosa di O2 con un dispositivo dotato di allarmi che permetta interventi rapidi in caso di evento avverso. Quasi sempre è necessario un supplemento di O2. TABELLA DI DOTAZIONE MINIMA E INTERVALLI DI FREQUENZA DEL MONITORAGGIO PER L ANALGO-SEDAZIONE Pulsiossimetro DOTAZIONI E TIPO DI MONITORAGGIO Sorgente di O2 e maschera INTERVALLI DI FREQUENZA DEL MONITORAGGIO Continuo sempre Materiale per ventilazione assistita /////////// Monitor ECG Apparecchio automatico per la NiBP continuo Ogni 10 minuti Aspiratore di secreti ////////////

28 Pagina 28 di 34 Materiale occorrente ed equipaggiamento d emergenza Occorrente per accesso endovenoso Guanti monouso Disinfettante per la cute Tamponi di cotone o garze Cateteri endovenosi di varie misure Fleboclisi Siringhe da 5, 10, 20 cc Aghi sterili Cerotti Occorrente per controllo di base delle vie aeree Sorgente di O2 Sistema di aspirazione Sondini per aspirazione di varie misure Maschere faciali di varie misure Pallone di Ambu Sistema va e vieni Cannule di Guedel di varie misure Farmaci di emergenza Adrenalina Atropina Efedrina Lidocaina Glucosio (10%, 33%, 50%) Idrocortisone, metilprednisolone, desametasone Occorrente per la sala sedazione Pulsossimetro Monitor ECG Sfigmomanometro Fonendoscopio Carrello di emergenza Defibrillatore Apparecchio di anestesia (se presente evacuazione gas anestetici) Occorrente per il controllo avanzato delle vie aeree Laringoscopi con lame di varie misure Tubi endotracheali di varie misure Maschere laringee di varie misure Farmaci antagonisti Naloxone cloridrato Flumazenil

29 Pagina 29 di 34 MONITORAGGIO: MODALITA E MONITORAGGIO DELLA SEDAZIONE OSSIGENAZIONE Attuare il monitoraggio pulsossimetrico in tutti i casi di sedazione/analgesia senza escludere gli allarmi acustici. Abbinare una ossigenoterapia mediante cannula nasale in tutti i soggetti giudicati a rischio e specificatamente in presenza di asma, BPCO, tabagismo, flogosi delle vie aeree superiori, cardiopatie, gravidanza, obesità, sleepapnea o grandi anziani. EMODINAMICA: Rilevare i valori basali di frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistemica. Durante e dopo sedazione/analgesia attuare controllo automatico continuo della frequenza e un periodico controllo della pressione arteriosa sistemica. Abbinare il monitoraggio ECG specialmente in pazienti con importanti fattori di rischio cardiovascolari. Settare opportunamente e attivare gli allarmi di minima-massima e di evento critico. Verificare la disponibilità di vagolitici e vasocostrittori per antagonizzare un eventuale sincope vaso-vagale.

30 Pagina 30 di 34 DIMISSIBILITA POST-SEDAZIONE: Linee Guida internazionali concordano sulla necessità di definire criteri univoci di dimissibilità dopo un analgo/sedazione, al fine di ridurre i rischi di depressione cardiorespiratoria una volta cessata l osservazione. E buona norma prolungare il periodo di osservazione qualora siano stati somministrati flumazenil e/o naloxone. Tutti i pazienti sottoposti a sedazione/analgesia devono essere controllati fino al momento in cui siano soddisfatti completamente i criteri di dimissibilità. La durata del periodo di osservazione dipenderà dal tipo di sedazione, dalle condizioni generali del paziente e dalla natura dell indagine effettuata. La zona risveglio deve essere attrezzata con apparecchiature per monitoraggio e rianimazione. Un infermiere deve vigilare sulle fasi del risveglio e sul raggiungimento dei criteri di dimissibilità. Deve essere disponibile, su chiamata, un esperto in manovre rianimatorie. Il livello di coscienza e i parametri vitali, in assenza di stimolazioni, devono essere rilevati a intervalli regolari. Il medico responsabile deve essere avvertito di ogni modificazione dei parametri vitali rispetto a quelli previsti.

31 Pagina 31 di 34 CRITERI DI DIMISSIBILITA IN ANALGO/SEDAZIONE: CRITERI DI DIMISSIONE Il paziente deve essere sveglio e ben orientato. Bambini e pazienti con stato mentale primitivamente alterato devono ritornare allo stato mentale precedente l indagine, con particolare attenzione al fatto che i bambini sonnolenti sono a rischio di ostruzione delle vie aeree in posizione seduta I parametri vitali devono essere stabili e in limiti accettabili Deve passare un lasso di tempo sufficiente (almeno 1 ora) dall ultima somministrazione di agenti antagonisti, per avere certezza che il paziente non sia nuovamente sotto sedazione/analgesia alla fine dell effetto dell antagonista. I pazienti devono essere dimessi affidandoli ad un adulto responsabile, in grado di accompagnarli a domicilio e riferire ogni complicanza post-procedura. I pazienti devono avere istruzioni scritte riguardanti l assunzione di alimenti, farmaci e attività consentite dopo la procedura; è utile fornire un numero telefonico da chiamare in caso di emergenza. Indicatori/Parametri di controllo : Indicatore 1 Appropriatezza nell applicazione della procedura Numeratore Denominatore Numero procedure eseguite da non-anestesisti Numero totale di sedazioni eseguite in Azienda Monitoraggio Indicatore 2 quadrimestrale Verifica eventi avversi Numeratore Denominatore Numero di eventi avversi durante e post-sedazione Numero di pazienti sottoposti a sedazione Monitoraggio quadrimestrale

32 Pagina 32 di 34 Riferimenti e Allegati : 1. SIAARTI Recommendations for analogo-sedation in Intensive Care Unit 2006; vol 72, N Gehlbach Bk, Kress JP. Sedation in intensive care unit. Curr Op in Crit Care 2002; 8: European Academy of Anesthesiology. 4. Programma nazionale Linee Guida Istituto Superiore di Sanità. 5. American Society of Anesthesiologists (ASA) 6. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizazion (JCAHO) Anesthesia: Sedazione Cosciente Unità di Sedazione Pediatrica - Università di Trieste. 9. Le linee guida per la sedazione in endoscopia digestiva (SIED-SIGEP-ANOTE - Area Qualità 2009)

33 Pagina 33 di 34 Redatta da Valutata da Direttore Responsabile F.F. S.C. Anestesia e Rianimazione P.O. Piemonte dott. Luppino Giuseppe firmato Direttore Responsabile S.C. Anestesia e Rianimazione P.O. Papardo dott. Tanino Sutera Firmato Dirigente medico I livello S.C. di Anestesia e Rianimazione P.O.Piemonte Dott. Giuseppe Caminiti firmato Direttore responsabile S.C. Chirurgia Generale P.O.Piemonte Dott. Diego Celi Firmato Lista di distribuzione Direttori SS.CC. con obbligo di diffusione ai Dirigenti Medici ed al Direttore Medico di Presidio personale infermieristico Dirigenti infermieristici U.O. Qualità Risk Manager Controllo di Gestione Referenti aziendali J.C.I.

34 S.C. di P.O. Foglio di All U.O. Qualità Aziendale SEDE Si trasmette copia del Foglio firma per presa visione N Prog. 1. Cognome e Nome (stampatello) Qualifica Firma leggibile Dichiaro che tutto il personale coinvolto è stato informato ed ha preso visione della procedura; Copia è custodita e visionabile nella stanza Messina li, / / Il Direttore della SC