OGGETTO: Domanda di ammissione all esame di stato per l abilitazione alla libera Professione di Geometra sessione 2015.

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1 Marca da bollo da EURO 16,00 RACCOMANDATA A.R. O PEC collegio.arezzo@geopec.it Al Dirigente Scolastico dell Istituto Tecnico per Geometri V.Fossombroni di AREZZO O CONSEGNATA A MANO (per tramite del Collegio dei Geometri di Arezzo Via G. Verdi, AREZZO) ENTRO E NON OLTRE 30/04/2015 OGGETTO: Domanda di ammissione all esame di stato per l abilitazione alla libera Professione di Geometra sessione Il sottoscritto chiede di essere ammesso alla sessione 2015 degli esami di Stato per l abilitazione all esercizio della libera professione di Geometra, di cui alla ordinanza del Ministero dell Istruzione dell Università e della Ricerca pubblicata sulla G.U. n. 25 4^ Serie Speciale del 31/03/2015. A tale scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e per formazione o uso di atti falsi, (Art.76 D.P.R.445/00*) e del fatto che la non veridicità del contenuto della dichiarazione comporta la decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (art.75 D.P.R.445/00), in particolare che può comportare la pena dell esclusione dagli esami in qualsiasi momento, dichiara quanto segue (artt. 46 e 47 DPR citato): 1. Cognome e nome 2. Di essere nato a ( ) il 3. Di essere residente in (Comune) (CAP.) al seguente indirizzo Tel. Cell. Eventuale altro indirizzo per comunicazioni inerenti gli esami in oggetto: 4. di essere in possesso del diploma (**) di istruzione secondaria superiore di Geometra conseguito presso l Istituto tecnico nell anno scolastico con la votazione di rilasciato dall Istituto in data numero e anno stampa dello stesso (se esistenti) apposti in calce destra

2 data di consegna e numero dei diplomi apposti sul retro 5. di essere iscritto nel Registro dei praticanti del Collegio di e di avere svolto il prescritto periodo di praticantato dal presso lo studio tecnico tale periodo si è concluso/si concluderà (*) in data (*) in questo caso è necessario produrre apposito atto integrativo a conclusione della pratica di tirocinio. ovvero di avere svolto attività tecnica subordinata dal al presso con sede in e quindi di essere in possesso, alla data del 4/11/2015, di uno dei requisiti prescritti dall art.2 dell Ordinanza ed in specifico: A: Completato il tirocinio ai sensi della L. n. 27/2012, art. 9, comma 6; B: Completato il periodo di attività tecnica subordinata (anche al di fuori di uno studio tecnico professionale), conformemente a quanto previsto dalla normativa in materia; C: Frequentato, con esito positivo, corsi di istruzione e formazione tecnica superiore, della durata di quattro semestri, comprensivi di tirocini non inferiori a sei mesi coerenti con le attività libero professionali previste dall Albo (art. 55 comma 3 D.P.R. 328/01); D: Frequentato, con esito positivo, uno dei corsi di formazione organizzati dai Collegi provinciali o territoriali, ai sensi dell art. 6 comma 9 del DPR 7/8/2013 n. 137 e come previsto dal regolamento approvato dal CNGeGL pubblicato nel Bollettino del Ministero di Giustizia n. 15 del 15/08/2014. A1: Diploma universitario triennale, di cui alla tabella C allegata (art. 8 comma 3 DPR 328/2001 e relativa tabella A; B1: Laurea, comprensiva di un tirocinio di sei mesi, di cui alla tabella D allegata (art. 55 commi 1 e 2 DPR 328/2011) C1: Laurea specialistica di cui al decreto Ministro dell Istruzione e della ricerca 3/11/1999 n. 509 nelle classi 4/S (architettura e ingegneria Edile), 54/S (pianificazione Territoriale, Urbanistica e Ambientale), 28/S (ingegneria civile) e 38/S (ingegneria per l ambiente ed il territorio) nonché lauree magistrali di cui al D.M. 22/10/2004 n. 270 nelle classi LM- 4 (architettura e Ingegneria Edile Architettura), LM-48 (pianificazione Territoriale, Urbanistica e Ambientale) e LM-23 (ingegneria civile) e LM-35 (ingegneria per l ambiente ed il territorio). (nei casi C A1 B1 C1: dichiarare, con fedele e completa trascrizione, il contenuto del Diploma o della Certificazione posseduta, per i corsi IFTS e le lauree occorre, in particolare, dichiarare l avvenuto compimento del prescritto tirocinio non inferiore a sei mesi.) 6. di non avere prodotto per la sessione in corso, ed a pena di esclusione in qualsiasi momento dagli Esami, altra domanda di ammissione ad una diversa sede di esame.

3 (I candidati diversamente abili devono indicare quanto loro necessario per lo svolgimento delle prove ) Allegati alla presente (pena l esclusione dalla sessione di esame). Curriculum in carta semplice, sottoscritto dal Candidato, relativo alla attività professionale svolta ed agli eventuali ulteriori studi compiuti; Eventuali pubblicazioni di carattere professionale; ricevuta di versamento della tassa di ammissione agli esami dovuta all Erario nella misura di Euro 49,58 (art.2 capoverso 3 del D.P.C.M. 21/12/1990). Il versamento, in favore dell Ufficio locale dell Agenzia delle entrate, può essere effettuato presso una banca o un ufficio postale utilizzando il modello F23 (codice tributo: 729T; codice ufficio: quello dell Agenzia delle entrate locale in relazione alla residenza anagrafica del candidato); ricevuta di versamento del contributo di Euro 1,55 sul C/C postale n dovuto all Istituto Tecnico Statale per Geometri V.Fossombroni di Arezzo, sede di esame, a norma della Legge 08/12/1956 n.1378 e successive modificazioni; fotocopia non autenticata di un documento di identità (art. 38 comma 3 DPR 445/2000); elenco in carta semplice, sottoscritto dal Candidato, dei documenti, numerati in ordine progressivo, prodotti a corredo della domanda. In fede, lì (luogo) (data) IL CANDIDATO

4 (*) Art.76 D.P.R. 445/00 Norme penali 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. 2. L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità, equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt.46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell art.4 comma 2, sono considerate come fatte a Pubblico Ufficiale 4. Se i reati indicati nei commi 1,2 e3 sono commessi per ottenere la nomina ad un Pubblico Ufficio o l autorizzazione all esercizio di una professione od arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione ed arte. Art.75 D.P.R. 445/00 Decadenza benefici 1. Fermo restando quanto previsto dall art.76, qualora dal controllo di cui all art.71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (**) CERTIFICATO DI DIPLOMA Nel caso in cui il diploma non sia stato ancora rilasciato, ovvero non sia, comunque, in possesso dell interessato, precisare tali circostanze ed indicare l Istituto che ha rilasciato il relativo certificato, se posseduto, con gli estremi dello stesso (data e numero di protocollo). La dichiarazione in argomento non è richiesta a coloro che sono in possesso di uno dei requisiti di cui all art. 2, comma 2, lettera A1, B1 e C1 (diplomi universitari, lauree, lauree specialistiche e lauree magistrali) dell O.M.. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: Si informa che ai sensi dell art. 13 del D. Leg. 96/03, che i dati personali forniti dai candidati, raccolti dal Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca Roma (Viale Trastevere, 76/A), sono utilizzati per le necessarie finalità di gestione delle procedure inerenti gli esami di abilitazione di cui trattasi. Gli interessati hanno i correlati diritti di cui all art. 7 del decreto legislativo citato. NUOVA SOTTOSCRIZIONE (da apporre in sede d Esame in presenza del Presidente della Commissione): IL CANDIDATO Io sottoscritto Presidente della Commissione, identifico il candidato Sig., previo accertamento dell identità mediante rilasciata da il. Arezzo, li IL PRESIDENTE DELLA COMMISSIONE

5 ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE AGLI ESAMI DI ABILITAZIONE ALLA PROFESSIONE DI GEOMETRA SESSIONE 2015 CANDIDATO GEOM. Il sottoscritto allega alla domanda di cui sopra la seguente documentazione: 1. Curriculum in carta semplice, sottoscritto dal Candidato, relativo alla attività professionale svolta ed agli eventuali ulteriori studi compiuti; 2. Ricevuta di versamento della tassa di ammissione agli esami dovuta all Erario nella misura di Euro 49,58 (Mod. F/23); 3. Ricevuta di versamento del contributo di Euro 1,55 dovuto all Istituto Tecnico Statale per Geometri V.Fossombroni di Arezzo; 4. Fotocopia non autenticata di un documento di identità (art. 38 comma 3 DPR 445/2000); 5. Fotocopia del Diploma di Geometra (fronte retro) in carta libera; 6. Presente elenco della documentazione prodotta; 7. (Eventuale altra documentazione da allegare facoltativamente); li In fede