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1 ARETÆUS news Centro Lucio Bini Newsletter Giugno 2009 Anno V, Numero 2 Comorbosità tra comunismo, omosessualità e cattolicità e incompatibilità con la carica di segretario del PRC Tra la fine del 2008 e l inizio del 2009, i giornali italiani si sono occupati molto della possibile vendita del giornale del Partito della Rifondazione Comunista (PRC) Liberazione a un editore che segue i seminari di Massimo Fagioli, Luca Bonaccorsi. Questi, a dicembre 2008 aveva prontamente aggredito l allora dirigenza di Liberazione, rea di vendere meno copie rispetto a prima, individuando come causa i troppi articoli frivoli, tra cui alcuni sull omosessualità. Qualcuno ha pensato che dietro la manovra dell acquisto ci fosse la mano di Fagioli, quindi quest ultimo è stato intervistato per far chiarezza sull argomento. Lui ha rassicurato tutti che non voleva fagiolizzare Liberazione e che il suo allievo agiva ex motu proprio, ma ha anche colto l occasione per esprimere il concetto che Vendola, lo sconfitto delle elezioni interne di Rifondazione, non poteva essere un buon segretario del partito non potendo essere contemporaneamente comunista, cattolico e omosessuale. Qui sotto alcuni passi dell intervista concessa a Lorenzo Salvia sul Corriere della Sera del 30 dicembre 2008: punto di vista «(Salvia) Breve anamnesi, allora. Il segretario di Rifondazione Paolo Ferrero dice che il direttore Pietro Sansonetti deve andare via: sostiene che non è in linea con il partito e, vicino alla minoranza di Nichi Vendola (leggi Bertinotti), rema contro. Anzi, con quell insistenza su temi fru fru a volte sembra quasi provocare. «Provocare? C è davvero tanto ottimismo in questa ipotesi. No dice Fagioli Sansonetti è fermo come un bambino al 68, alla rivoluzione e alla libertà a tutti i costi. Come quelli che non camminavano perché non bisognava calpestare le formiche. Questo significa essere fuori dal mondo, questa è malattia mentale signori, e se permette io me ne intendo». Qui Fagioli sostiene che il rimanere fermi alla Rivoluzione sognata nel 1968, cosa di cui accusa Sansonetti, significa essere fuori dal mondo, cioè affetti da una qualche non meglio specificata (Continua alla pagina 6) cognitivismo sistemico Il setting oltre ciò che appare: aspetti e confini espliciti e taciti Il punto di vista del Cognitivismo Sistemico Ho voluto indagare i contorni di un isola. Ciò che ho scoperto però sono i confini dell oceano -L. Wittgenstein In psicologia il setting rappresenta l insieme di regole che organizzano i comportamenti attraverso i quali l operatore si esprime in modalità relazionali più idonee ed efficaci per migliorare la qualità dell intervento. Così è inteso generalmente in psicoterapia. A partire, come nella terapia, da un accezione più concreta, per muoverci poi verso livelli sempre più astratti di comprensione, iniziamo con una descrizione dello spazio fisico del setting per procedere via via verso considerazioni sempre più astratte, tacite, ma non meno importanti, che lo definiscono, considerando che la traduzione letterale del verbo inglese to set, è proprio allestire, mettere a punto e dunque regolare, sistemare, ordinare, mettere dei confini, come fa la nostra mente che continuamente organizza e ordina. Lo spazio di lavoro Lo studio per la psicoterapia: una stanza preferibilmente abbastanza ampia da accogliere una scrivania con una sedia per il terapeuta e due di fronte (qualcuno si è occupato anche di riflettere e di interrogarsi sui significati relativi al fatto che queste siano identiche o diverse, magari con quella del terapista più grande e imponente rispetto alle altre due), ma anche un divano o due poltrone qualora sia la famiglia a essere convocata. Oltre a ciò lo studio è personalizzato con libri, quadri, computer e altro che qualificano il terapeuta come studioso e ricercatore oltre che terapista e che ne descrivono dunque inevitabilmente e tacitamente la personalità, i gusti, i lati del carattere, in una sorta di tacita ma inevitabile self-disclosure; le caratteristiche del setting, come ogni comunicazione, assumono significato nel contesto della relazione all interno della quale hanno luogo: se la relazione terapeutica è valida e chiaramente definita, a volte la terapia può avvenire anche nel più scarno e arrangiato dei luoghi, diversamente, non sarà certo (Continua alla pagina 4) ANCHE IN QUESTO NUMERO: transizioni 2 commento 2 aggiornamento 10 riconoscimento 11 appuntamenti 12 Copyright Centro Lucio Bini

2 transizioni EDWIN S. SHNEIDMAN Edwin S. Shneidman è morto all età di 91 anni nella sua casa a Los Angeles il 15 maggio Con lui scompare un personaggio centrale della suicidologia, considerato il padre della disciplina per aver apportato una nuova impronta sullo studio del suicidio. Insieme a Norman Farberow e Robert Litman fonderà negli anni cinquanta il Los Angeles Suicide Prevention Center che diventerà il prototipo della prevenzione del suicidio. Nel 1968 diede vita all American Association of Suicidology, fondando un periodico interamente dedicato allo studio del suicidio, Suicide and Life-Threatening Behavior. Era professore emerito all Università della California a Los Angeles (UCLA). Ha coniato diverse parole note nel linguaggio della suicidologia, tra le quali autopsia psicologica, postvention e psychache. Nonostante la sua età non aveva perso lo spirito del ricercatore che mai si appaga di pensare e di voler scoprire. Duranti i periodici contatti telefonici era sempre prolifico di idee, suggerimenti e progetti. Non risparmiava mai pillole di saggezza e consigli utilissimi, spesso associati a delicate battute umoristiche. Ebbi l onore di leggere in anteprima il suo ultimo libro (A Commonsense Book of Death) per fare un commento prima della pubblicazione nello scorso autunno. Ho parlato con lui due giorni prima della sua morte, in occasione del suo compleanno. Mi ha confessato di essere arrivato veramente alla fine. Lo aveva detto anche in precedenza; ma questa volta il tono sembrava veramente quello di un addio. Mi aveva detto altre volte continua a telefonarmi, mi tieni in vita in questo modo. Amava così tanto la vita che sembrava che ogni sforzo per prepararsi alla morte si vanificava perché nuovi spunti vitali emergevano nonostante il suo corpo non seguiva questa logica. Ed Shneidman è stato un amico, nonostante il gap generazionale, con il quale mi sono confrontato su aspetti personali e della scienza. Era sempre gentile, amorevole e premuroso con un linguaggio molto rifinito e accurato. Quando l ho incontrato lo scorso anno a Los Angeles ho appreso i ricordi e gli aneddoti di una vita sia sulla suicidologia che sulla sua famiglia che amava sopra ogni cosa. L intenso attaccamento alla moglie continuava nonostante fosse morta da anni. Mi ricordo di averlo notato molto emozionato e sinceramente felice nel corso del tempo passato insieme. Facemmo un brindisi alla vita nella stanza che amava di più (la Melville room) piena di indicazioni per il suo interesse per Melville e per il suo maestro di sempre Henry Murray. Nel salutarmi sulla porta mi abbracciò cedendomi il messaggio di continuare a credere che l approccio mentalistico al suicidio porta diretti al dramma che si svolge nella mente dell individuo che medita di uccidersi. Non vi è un attitudine al voler morire piuttosto cercare di liberarsi del dolore mentale insopportabile quando le opzioni generalmente disponibili risultano non più accessibili. La suicidologia ha perso un personaggio carismatico che però continuerà a vivere in molte persone. Dai numerosi messaggi mi sono convinto che l intera comunità dei suicidologi è unanime nell esprimere gratitudine a questo uomo. commento Maurizio Pompili Sapienza Università di Roma L ETICA DELLA SOMMINISTRAZIONE DI PLACEBO NEI CONFRONTI CLINICO-SPERIMENTALI E LA POSIZIONE DELL ASSOCIAZIONE MEDICA MONDIALE (WMA) Autori: Kotzalidis G, Pacchiarotti I, Manfredi G, Savoja V, Torrent C, Mazzarini L, Tatarelli C, Amann B, Di Marzo S, Sánchez-Moreno J, Sani G, Girardi P, Colom F, Vieta E. Ethical questions in human clinical psychopharmacology: should the focus be on placebo administration? J Psychopharmacol. 2008;22(6): Commento di Elisa Ambrosi e Alexia Koukopoulos Questo articolo ha affrontato il problema della focalizzazione, da parte di molti eticisti, sul se sia etico somministrare il placebo in doppio cieco negli studi clinico-sperimentali per aumentarne la scientificità, con la conseguenza che altri problemi etici della ricerca attuale vengano trascurati. Gli autori sostengono da una parte l eticità della pratica di somministrare placebo in queste prove sperimentali, se rispettati tutti i diritti dell uomo secondo il documento dell Associazione Medica Mondiale (WMA) di Helsinki (1964 e successive modificazioni); dall altra, sostengono che sarebbe ora di concentrarsi su alcune pratiche delle case farmaceutiche che conseguono in improvvisi e ingiustificati arresti dello sviluppo di alcuni farmaci e in escamotages per superare gli ostacoli legislativi posti dalle scadenze dei brevetti dei farmaci. Il disegno sperimentale che consente una maggiore scientificità dei risultati è sin dagli anni 50 il doppio cieco randomizzato in parallelo con placebo, spesso abbreviato come RCT (randomized controlled trial). Il disegno prevede la somministrazione in un periodo preciso di tempo di almeno due trattamenti all apparenza identici in più di un braccio di ricerca in pazienti informati sulla natura dei possibili trattamenti, ma ignari di quale trattamento stiano precisamente assumendo, mentre anche i medici somministratori non sanno a quale trattamento è stato casualmente assegnato un determinato paziente. La cecità si rompe alla fine del periodo dello studio. La carta dei diritti dell uomo si occupa anche dei diritti dei soggetti partecipanti in studi sperimentali. Le sue revisioni, a partire dalle assemblee generali di Tokyo (29a) del 1975, di Venezia (35a) del 1983 e di Hong Kong (35a) del 1989 hanno rafforzato concetti come il consenso libero e informato, la scelta della cura, il diritto alla cura migliore per tutti i malati, anche durante le sperimentazioni. Il loro indirizzo è stato sempre più nel senso dell interesse del singolo individuo, tanto che dalla revisione di Hong Kong si sono sempre più levate alte le voci di coloro che consideravano la somministrazione di placebo nell ambito delle prove clinico-sperimentali come non 2 ARETÆUS news

3 commento cont. etica tout-court, chiedendo a gran voce che le sperimentazioni implicanti la somministrazione di placebo fossero abolite in tutte le condizioni in cui esisteva un trattamento efficace. Tra le condizioni per le quali gli eticisti anti-placebo più agguerriti invocavano l abolizione della somministrazione di placebo si trovano le malattie psichiatriche maggiori, compresa la depressione, la schizofrenia e vari disturbi d ansia. Le argomentazioni si centravano molto sul rischio di suicidio e sul protrarsi della sofferenza delle persone alle quali veniva trattenuta una cura necessaria. La letteratura dice che il rischio di suicidio con placebo è uguale a quello dei pazienti esposti ai farmaci, se non addirittura inferiore (ad esempio, rispetto a quello legato ad alcuni antidepressivi). Sul se la cura sottratta (o meglio, risparmiata?) a questi pazienti fosse così necessaria, esiste un ampia letteratura che dimostra come non esistono conseguenze nel lungo termine dell assunzione di placebo durante un breve periodo relativo ad una prova clinico-sperimentale né aumentata sofferenza nel periodo considerato, in tutti i disturbi psichiatrici. Se si esclude il placebo dalle sperimentazioni, non si potrebbero fare congetture sulla fisiopatologia dei disturbi psichiatrici. Infatti, se non possiamo escludere gli effetti del placebo confrontandoli con quelli di un farmaco, potremo attribuire a meccanismi specifici effetti aspecifici. I criteri di valutazione del miglioramento clinico sarebbero tarati su farmaci con un meccanismo d azione specifico e tenderebbero ad evidenziare miglioramenti solo quando questo meccanismo è attivato o soppresso dal farmaco impiegato. Ne consegue che un farmaco con un meccanismo alternativo possa dimostrarsi inferiore se giudicato con i criteri costruiti per un altro meccanismo. Le nostre conclusioni sull efficacia clinica, ma anche sulla fisiopatologia del disturbo il cui trattamento si intende migliorare, sarebbero fuorvianti e prive di potere euristico se si abolissero gli studi verso placebo. Il risultato finale, pur partendo dalla volontà di garantire il diritto individuale alla migliore cura, sarebbe che tutti sarebbero condannati ai farmaci già esistenti e non ci sarebbero margini di ampio miglioramento, ma solo passetti piccoli in una direzione già intrapresa. Un approccio individualistico di questo tipo, pur garantendo il miglior trattamento possibile al singolo paziente nel breve termine, di fatto limiterebbe la possibilità di trattamenti migliori nel lungo termine. Gli autori dell articolo sostengono che queste posizioni degli eticisti che si sono adoperati per abolire le sperimentazioni implicanti placebo possano rientrare in uno Zeitgeist più generale che fa sì che in questo periodo storico prevalga uno spirito più individualista, a scapito dello spirito comunitario. Aristotele, nella sua etica nicomachea, si posizionava più vicino ad un senso comunitario dell etica, rispetto all individualismo dei suoi predecessori. Gli autori hanno auspicato un evoluzione dell etica su posizioni più comunitarie, aristoteliche. Le successive revisioni di Somerset West, Repubblica Sud- Africana (48a, ottobre 1996), Edimburgo, Scozia, Regno Unito (52a, ottobre 2000), Washington, Distretto di Columbia, Stati Uniti (53a, 2002) e Tokyo, Giappone (55a, 2004) non hanno cambiato sostanzialmente il testo riguardante le sperimentazioni umane, ma le ultime due hanno dovuto tenere conto della necessità della somministrazione di placebo per garantire validità scientifica alle osservazioni e hanno aggiunto due note, rispettivamente al paragrafo 29 e al paragrafo 30. Sostanzialmente, queste note di chiarificazione dicono che il placebo non si potrebbe dare eccetto che quando si potrebbe dare. Tuttavia, consentono la possibilità di somministrarlo, purché tutti gli altri precetti etici siano rispettati, cosa auspicata dagli autori. L ultima assemblea generale di Seoul (59a, ottobre 2008) ha incorporato il senso di queste note nel testo revisionato. Sono così conciliati il principio del beneficio individuale con la necessità di trovare trattamenti, compresi i farmaci, innovativi e indagare approfonditamente i meccanismi patofisiologici delle malattie. L eccessiva focalizzazione degli eticisti sulla somministrazione di placebo nelle prove clinico-sperimentali tolgono spazio e attenzione da altri punti più importanti, come l abbandono di farmaci potenzialmente utili senza esaurire il filone delle ricerche e il riscoprire farmaci sepolti quando la contingenza è favorevole, nonché la scoperta di proprietà antipsicotiche, ansiolitiche, antidepressive di metaboliti o enantiomeri proprio alla scadenza del brevetto. Una casa farmaceutica, prima di lanciare un farmaco, lo sperimenta su tutti i paradigmi animali possibili, indagando poi tutti i suoi metaboliti e le possibili interazioni e la tossicità di ognuno di essi. Non è concepibile che se ne accorga dopo 10 anni che un metabolita ha proprietà simili e anche un po migliori del farmaco da cui origina. I casi sono due, o lo sapeva e lo ha nascosto apposta per campare sull altro farmaco, o non lo sapeva e l ha effettivamente scoperto tardi; comunque, in quest ultimo caso sarebbe colpevole di omissione di esecuzione di tutti quei studi che avrebbero potuto rivelare la natura terapeutica del metabolita. Riassumendo, il mantenimento della metodologia delle prove clinico-sperimentali randomizzate in doppio cieco controllate con placebo è la maggiore garanzia per ottenere risultati sperimentali scientificamente validi e va difeso. Questa metodologia è verosimilmente quella che potrà portare maggiori vantaggi nel lungo termine per i singoli pazienti. L oscillazione dell etica tra un ideale individualista e uno comunitario risale all antichità e può influenzare negativamente l esecuzione di studi scientificamente validi se ad occuparsene saranno persone che hanno preconcetti e non hanno approfondito i significati dei campi che stanno studiando. La deontologia medica deve occuparsi di più di altri campi, come l arenarsi della ricerca psicofarmacologica e l appiattirsi su una routine poco lungimirante e la pubblicazione completa e incondizionata di tutti gli studi riguardanti un determinato farmaco nell ordine in cui vengono conclusi, senza l impiego di sofismi statistici. ARETÆUS news 3www.centrobini.it

4 l articolo (dalla prima pagina) uno studio ricco e pomposo a qualificare la validità dell intervento. L analisi del contesto e la costruzione e la definizione della relazione È opportuno a questo punto soffermare l attenzione sulle caratteristiche del contesto e delle relazioni, meno esplicite, per esempio quale sia la posizione gerarchica occupata dallo psicoterapeuta nei differenti contesti. Va da sé che saranno molto diverse le possibilità del suo operato a seconda che occupi un ruolo subalterno o che sia invece del tutto autonomo nel suo operare. In ogni caso converrà che siano chiari a lui/lei, come al paziente, come pure agli altri eventuali componenti della équipe, i ruoli, i margini, le competenze del suo agire perché tutto ciò caratterizzerà e dunque interverrà nella definizione della sua relazione con il servizio e con il paziente/famiglia soprattutto. Non potrà definire la relazione con il paziente, prendere degli accordi, dividere e condividere le reciproche responsabilità, da una posizione relazionale ambigua con quello e/o con gli altri componenti della équipe. Così come non potrà aiutare il paziente a conoscere di sé ciò che lui stesso terapeuta di sé non conosce; insomma è la relazione il principale elemento del setting!. L invio Non sempre la psicoterapia viene chiesta direttamente dal paziente e/o dalla sua famiglia. La richiesta può provenire dal medico, o da quale altro inviante, ed è dunque significativo da chi e per chi viene proposta; la richiesta riguarda sempre un sistema più ampio del singolo paziente. Ecco che certi elementi del setting non sono direttamente osservabili, che i confini dei sistemi implicati che devono essere chiari nella mente del terapista non sono immediatamente evidenti ma piuttosto taciti, impliciti. Possiamo affermare che spesso o addirittura sempre, non sono tanto i contenuti della psicoterapia ad essere importanti quanto gli aspetti relazionali, possibilmente terapeutici, della terapia stessa. I confini Gli elementi del setting che si ritengono fondamentali per lo sviluppo del processo terapeutico possono essere riassunti dunque nella nozione di confine ovvero quell'entità o superficie, materiale o puramente geometrica o astratta, che separa un sistema termodinamico o porzione di spazio materiale, dal resto dell universo (ambiente esterno). Il confine delimita ad esempio i sottosistemi di un sistema nell organismo, o la demarcazione fra diversi sistemi relazionali, o differenti livelli di analisi di una descrizione o di un discorso, o ancora differenti funzioni e domini cognitivi. Nella psicoterapia sono importanti i confini che ha in mente il terapista, ovvero il modo in cui concettualizza le cose e le relazioni fra le stesse, dalla diagnosi alla sua lettura della situazione, ai significati da lui attribuiti a ciò che vede, al senso che dà a ciò che prova verso la situazione che il paziente gli porta, al grado di conoscenza e consapevolezza di sé che lo stesso terapista ha delle sue reazioni e dei suoi modi di vedere. I domini cognitivi del terapeuta sono fondamentali per l impostazione e la conduzione della terapia e costituiscono elementi fondamentali del setting: il suo modo di pensare e di intendere gli eventi e se stesso, il rapporto con le proprie emozioni e con il proprio corpo e con le proprie relazioni sono gli elementi che più interverranno nella costruzione della relazione che saprà proporre e costruire. La convocazione È utile a questo punto riflettere sulla richiesta che lo psicoterapeuta può ricevere, a seconda di chi sia la persona per cui la stessa viene effettuata, in modo da poter proporre la più adeguata convocazione, che è già di per sé un intervento terapeutico perché l attenzione a questa qualifica i confini taciti che il terapeuta vede e quelli espliciti o da esplicitare che andrà a costruire. Sarà diverso infatti a seconda dell età del paziente a cui si riferisce: bambino, adolescente, adulto, anziano, o ancora se è una moglie che telefona per il marito, o i genitori per il figlio adulto, o qualcuno per un suo amico. Fin dalle primissime battute è opportuno definire la relazione e far sì che il paziente e/o l inviante si definiscano. Nella psicoterapia del cognitivismo sistemico il setting può essere individuale, familiare o di coppia a seconda delle necessità di definizione e costruzione dei confini di significato oltre che relazionali. La frequenza degli incontri. La durata di una seduta. I compiti. La durata della terapia. La parcella Al termine della prima seduta che dura di solito un po di più delle altre tra un ora e un ora e mezzo insieme con gli elementi del contratto terapeutico sul quale paziente/famiglia e terapeuta si accordano, il terapista precisa la durata e la frequenza degli incontri successivi e non è l effetto magico del terapeuta a essere incoraggiato bensì l efficacia del fatto che il paziente tra una seduta e l altra lavori, ovvero esegua i compiti, comportamentali e di autosservazione, 4 ARETÆUS news BIBLIOGRAFIA 1. Guidano V.F. La psicoterapia tra arte e scienza. Vittor 2. Scabini E., L'organizzazione famiglia tra crisi e svilup 3. Barker R. G. Ecological Psychology: Concepts and me 4. Bridges, N. A. Therapist s self-disclosure: Expanding t 5. De Pascale A. Complex systems processes to build the Disturbi del Comportamento Alimentare, Roma ot 6. Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G, T Selvini, M. (a cura di), Cronaca di una ricerca. La Nuova 7. Zur, O. Boundaries in Psychotherapy: Ethical and C 8. Montavano S., Pazzagli A. Il Genogramma Franco An 9. De Pascale A. Storia integrata: Principi generali e des settembre 1991, BIOS Ed., pp Goldfried M. R., Burckell L. A., & Eubanks-Carter, C 11. Fisher, C. D. Ethical issues in therapy: Therapist self- 12. Gurman A.S. & Kniskern D.P. (a cura di) Manuale di

5 l articolo cont. che ha concordato in seduta con il terapista come per l esecuzione di un trial sperimentale sul quale dovranno poi insieme discutere. Nel setting cognitivista-sistemico i compiti sono un pezzo importante. Su di essi si fonda la possibilità di misurare oltre che la compliance del paziente alla terapia, anche quella di costruire con il paziente un territorio di condivisibilità su cui lavorare. In ultimo il terapeuta comunicherà l onorario e le condizioni di il più famoso setting della storia della psicoterapia, quello di Sigmund Freud pagamento precisando che il paziente potrà disdire o spostare l appuntamento avvertendo almeno un giorno prima, come pure al terapista potrà accadere di modificare un orario, ma che il paziente dovrà ugualmente corrispondere l onorario pattuito qualora manchi la seduta senza avvertire. Le regole non sono rigidissime e si ammette da parte di terapista e paziente, una certa flessibilità. È certo che tutto ciò fa parte della comunicazione e che quindi la stessa regola non può essere identica per tutti: al paziente che tenta uno scivolamento di contesto o che cerca di squalificare la terapia o di contestare la relazione attraverso ritardi oppure sedute mancate, queste regole saranno più rigide, al contrario con i pazienti prigionieri della precisione e delle regole sarà terapeutico addirittura insegnare loro e far sperimentare la flessibilità anche in questi aspetti. Non va dimenticato che il rispetto del setting riguarda anche il terapista per quanto attiene la puntualità e non solo come l uso del telefono cellulare, a volte acceso per ragioni di una certa importanza, ma è sicuramente indice della qualità della relazione. Comunque, il tema certamente più difficile e delicato definire, tra le regole del setting è quello che riguarda il contatto fisico tra paziente e terapeuta. Il terapista in seduta gioca con il proprio corpo e la propria postura e li utilizza a fini terapeutici, ma fino a che punto? Quando e in che modo è possibile oltrepassare i confini di quello spazio prossemico che la cultura, le convenzioni, i personali significati, impongono intorno ad ognuno di noi? Ci sono pazienti che seduti di fronte alla scrivania, se ne tengono più o meno discosti, altri che si poggiano sul tavolo e addirittura cercano il contatto col terapeuta, mentre altri ancora restano seduti rigidamente quasi cercando di occupare il minor spazio possibile. Tutte informazioni non verbali utili al terapeuta per capire la tipologia di personalità che ha di fronte e regolare di conseguenza la relazione. Con un paziente con una postura rigida, controllata, attento ai minimi movimenti, e che evita ogni contatto, è utile trovare il modo e il momento per costruire un contatto: forse mentre ci si saluta, toccando il braccio mentre l altra mano si stringe con quella del/la paziente, o nel fare un esame obiettivo, il contatto della mano del terapeuta, può avere un effetto terapeutico perché mentre si compie un atto medico si sta anche stringendo una relazione. Come fa il terapista a fare tutto questo senza ambiguità, senza creare fraintendimenti, senza invadere inopportunamente il paziente senza metterlo in condizioni di scambiare un contatto se non è ancora pronto? Lo aiuta in questo la chiarezza dei confini relazionali, cognitivi e di consapevolezza di sé che ha in mente. Diversamente se un/a paziente si comporta in modo seduttivo con il comportamento, con il linguaggio, con la postura o altro il terapeuta per primo starà attento a non indulgere con il suo comportamento in nessuna ambiguità e subito espliciterà il tentativo del/lla paziente di operare uno scivolamento di contesto al quale non solo non parteciperà ma subito lo prenderà in esame analizzandolo e trattandolo come uno dei tanti comportamenti possibili che si prestano all analisi dei modi di intendere e di funzionare del paziente; questo lo farà allo scopo di utilizzare a fini terapeutici l accaduto e di riportare la relazione negli ambiti congrui con gli obiettivi terapeutici. Un atteggiamento subito troppo familiarizzante, del tipo diamoci del tu, o addirittura esplicitamente seduttivo è spesso assunto da alcuni pazienti con il terapeuta di sesso opposto, nel tentativo di assumere una posizione one-up nella relazione, mentre invece in altri casi ad esempio con il paziente molto timido, che tende a stare sempre in una posizione subordinata nella relazione, può essere opportuno giungere alla possibilità di darsi del tu e sancire così una parità conquistata. Non ho timore di menzionare il fatto che a volte può accadere al terapeuta di essere involontariamente seduttivo e di facilitare nel paziente un fraintendimento, può accadere in una fase iniziale della sua formazione, purtroppo accade pure che terapeuti più esperti e del tutto consapevoli usino in tal senso la relazione terapeutica, verso cui esprimo il mio totale disaccordo. Il rapporto tra relazione terapeutica e setting è dunque, come si evince da quanto esposto fin ora, un rapporto strettissimo. Quello più frequente e abituale è caratterizzato da una situazione professionale, tecnica, seria e competente che mette due o più individui nella condizione di collaborare con i propri mezzi alla soluzione di un problema nella consapevolezza che tutto ciò ha luogo nel processo di costruzione di una relazione nella quale i processi emotivi di entrambi si attivano e per questo vanno chiariti e utilizzati. In questo modo sono le emozioni del paziente ad occupare uno spazio privilegiato di analisi, di esplicitazione e di utilizzo piuttosto che quelle del terapeuta. Adele de Pascale, Sapienza Università di Roma io Guidano insegna come si fa la psicoterapia cognitiva post-razionalista. G.Cutolo ( a cura di) FrancoAngeli, Milano po, FrancoAngeli, Milano thods for studying the environment of human behavior, Barker, Stanford University Press, Palo Alto, CA he comfort zone. Psychotherapy, 38, therapeutical relationship in patients suffering from psychogenic eating disorders. Atti del I^ Simposio Internazionale: Anoressia Bulimia Obesità t. 1988, pp he problem of the referring person. Journal of Marital and Family Therapy, 6, pp Trad. it. Il problema dell inviante in terapia familiare In Italia Scientifica, Roma, linical Explorations. Washington, DC: APA Books 2007 geli Editore, Milano crizione. In Ottica Sistemica e Clinica Psichiatrica a cura di A.Colosimo e A.Bonura, Atti del Congresso Nazionale di Vibo Valentia (CZ) Therapist self-disclosure in cognitive behavior therapy. Journal of Clinical Psychology, 59, , disclosure of sexual feelings. Ethics and Behavior, 12, psicoterapia della famiglia, Bollati Boringhieri, Torino ARETÆUS news 5

6 punto di vista (dalla prima pagina) malattia mentale. «(Fagioli) Bertinotti ha preso atto del fallimento del comunismo. Ho grande stima per lui anche se mi ha deluso scegliendo come successore Nichi Vendola». Perché deluso? «Per carità, puoi andare a letto pure con un termosifone, sono fatti tuoi. Ma non puoi essere allo stesso tempo cattolico praticante, gay e comunista. Niente preservativo, niente aborto, niente fecondazione assistita, però comunista e gay. Una contraddizione in termini»... Qui Fagioli afferma che la contemporanea presenza di comunismo, cattolicesimo e omosessualità in una persona sia contraddittoria. «(Fagioli) Ferrero Rispetto a Bertinotti è una figura secondaria. È retrivo, fermo alla rivoluzione russa, ma almeno con lui si può litigare. Mica come quei due». Quei due chi? «Vendola e Sansonetti, quelli la rivoluzione la sognano ancora». Qui Fagioli accomuna Vendola e Sansonetti come sognatori della rivoluzione, quindi li pone ambedue nell area della malattia mentale, secondo il suo ragionamento precedente. Vendola gli ha risposto stizzito prontamente, ma anche la reazione di Bertinotti, da tempo seguace delle idee di Fagioli, è stata nel senso della difesa del suo delfino Vendola. Bertinotti ha bollato le dichiarazioni di Fagioli come inammissibili. Qui di seguito riportiamo parti dell articolo di Umberto Rosso su Repubblica del 3 gennaio Cala il sipario. A Bertinotti il guru non piace più. Addio a Massimo Fagioli, ascoltato santone per quattro anni dell ex presidente della Camera. E bye-bye anche a Luca Bonaccorsi, discepolo fagiolino tutto d un pezzo, che vorrebbe mettere le mani su Liberazione, il quotidiano di Rifondazione, spronato dal segretario del partito Paolo Ferrero Bertinotti invece, dopo giorni di interviste e dichiarazioni del maestro contro Sansonetti ( eterno ragazzino del 68, praticamente un malato di mente ) e Vendola ( non può essere omosessuale, cattolico e comunista allo stesso tempo, va curato ), non ce l ha fatta più, e ha deciso appunto che era arrivato il momento di prendere le distanze Nelle posizioni dei due io, sia chiaro, non mi riconosco affatto. Anzi, sono sconcertato e indignato. Il giornale deve vivere in piena autonomia, che Sansonetti ha garantito fin qui in modo eccellente secondo le confidenze di Bertinotti, il piano che il fagiolino e il suo guru hanno in testa sarebbe il seguente. Il senso dell intera operazione sta nella stravagante proposta del doppio direttore. Uno per la politica, che diventerà così il commissario dell attuale segretario. L altro che sovrintende alla parte culturale e informativa. E qui si corre il rischio di creare un corpo separato. Insomma, da una parte nelle mani di Ferrero, dall altra il pericolo di una presa del potere dei fagiolini a Liberazione, trasformata in una specie di house-organ del guru romano Certo qualche stranezza l avevano notata, come quando Fagioli chiese all allibito Sansonetti di licenziare in tronco la responsabile della cultura per due pagine su Freud, quel cretino, quel criminale di Sigmund: la giornalista va cacciata. Da questo articolo emerge la figura di uno psichiatra aggressivo, che vuole imporre ai mezzi di informazione i suoi dictat, che vuole far licenziare le persone che non la pensano come lui, che sembra agire per fini e con mezzi diversi da quelli che di un medico. Uno che vuole imporre la cura a chi reputa malato e uno che reputa malato chi ha contemporaneamente tre caratteristiche che lui considera incompatibili. Inoltre, non ha remore a fare dichiarazioni che possono urtare delle persone vicine ad altre per lui importanti. Tuttavia, stavolta ha calcolato male, Bertinotti lo ha scaricato. Quindi, anche lui ha giocato la carta del fraintendimento, minimizzando sul suo dissidio con Bertinotti e affermando che il rapporto con Fausto restava splendido. Tuttavia, ha ancora confermato pienamente il concetto dell incompatibilità tra carica di segretario PRC ed essere cattolico, omosessuale e comunista. Ecco alcuni passi dell intervista rilasciata a Repubblica, sempre a firma di Umberto Rosso (4 gennaio 2009): Aria di divorzio con Bertinotti, professor Massimo Fagioli? «Fausto? Un rapporto che resta splendido. Dissensi su alcuni punti? Ma certo. Mica siamo gemelli. Viva il dissenso. Sui temi veri però, non sulle bugie messe in giro». Tipo? «Mai sostenuto che Vendola, in quanto omosessuale, vada curato». E che cosa ha detto allora? «Si cura chi sta male non chi è omosessuale. Se Vendola vuol fare sesso sul lampadario di casa, con il termosifone, come gli pare, ed è felice, liberissimo. Magari stia attento a non scottarsi troppo e a restare al chiuso, se no diventano atti osceni in luogo pubblico. Ma se uno ha problemi con la propria sessualità, io devo intervenire. Faccio lo psichiatra. È un dovere d ufficio». Mai detto nemmeno che Vendola non può essere allo stesso tempo cattolico, comunista e omosessuale? «Qui confermo in pieno, e ribadisco. Il cattolicesimo è il contrario del comunismo. Se sei di sinistra non puoi dichiararti cattolico. E il cattolicesimo poi è nemico della sessualità in generale, più che dell omosessualità: contro i preservativi, l aborto, l atto di amore solo finalizzato alla procreazione. Perciò quelle tre categorie non si tengono insieme. Vendola per fortuna non è diventato segretario del partito». Che vuol dire? «Che se porti dentro una simile contraddizione irrisolta, una vera scissione, non puoi fare bene il tuo lavoro politico». Ci sono tanti cattolici a sinistra, a favore della pillola o dell aborto. «Allora non sono più cattolici. Paolo Ferrero per esempio è valdese. Lui non ha di quei problemi».. Perché ce l ha tanto con Sansonetti? «Gli ho solo consigliato di crescere un po, eterno bambino del 68, ma non gli ho mai dato del matto... Liberazione diventerà il giornale dei fagiolini? «Per quel che mi riguarda ne resterei completamente fuori. Le lezioni a Chieti, la libreria, le sedute di analisi collettiva che da sempre svolgo in maniera del tutto gratuita, non chiedo neanche un euro i saggi, la 6 ARETÆUS news

7 punto da vista cont. rubrica su Left. E dove lo trovo il tempo per occuparmi pure di Liberazione?». Professore, ma perché i gay l accusano tanto di omofobia? Ancor due giorni fa Grillini su Liberazione. «Lasciamo perdere Grillini, che altera e stravolge il mio pensiero. Dopo quaranta anni di studi, io non so ancora cosa sia la sessualità. Così anche l omosessualità richiede ricerca. Secondo me, la pulsione omosessuale non esiste, è pulsione di annullamento. Per me il desiderio è solo nel rapporto uomodonna, ossia tra diversi e uguali: uguali perché tutti gli esseri umani lo sono per la nascita, diversi perché ognuno ha la sua identità». E Fausto Bertinotti quindi? «Hanno paura delle mie teorie, mi attaccano perché hanno il terrore di guardarsi dentro. Ma io sono uno psichiatra, devo farlo per mestiere». Come la mette il dott. Fagioli, è compito dello psichiatra intervenire d ufficio in casi di percezione ego-distonica della propria sessualità. In realtà, la legge vuole che si intervenga d ufficio solo in casi gravi, per aiutare una persona che non è in grado di chiedere aiuto (e il mancato intervento costituisce omissione di soccorso), o in casi in cui c è il pericolo che, se il paziente non riceve cure, il suo stato di salute possa compromettersi permanentemente e se il paziente non è in grado di valutare la necessità delle cure, per cui le rifiuta (e qui si configura la possibilità di un trattamento sanitario obbligatorio). Negli altri casi è il paziente che deve chiedere un intervento medico al medico che gli pare (o al medico del servizio pubblico che gli viene assegnato, ma che il paziente accetta). Non ci pare che Vendola abbia mai dichiarato di odiare la sua sessualità, né che non sia in grado di dare consenso libero e informato alle cure e neppure che gradirebbe, qualora necessitasse di cure, essere affidato al medico privato Fagioli. Quindi, l interventismo fagiolino sembra qui un atto più vicino a un sopruso, contrario alla tanto sbandierata nonviolenza. Questa frase di Fagioli rivela o un ignoranza o un esplicito disinteresse alla deontologia medica e offende gli psichiatri, in quanto li assimila a dittatori o a meri esecutori di un potere dittatoriale. Inoltre, Fagioli, per giustificare la famosa incompatibilità tra coesistenza nella stessa persona di religiosità cattolica, collocazione politica comunista e omosessualità, sostiene che il comunismo sia il contrario del cattolicesimo. Ma sa Fagioli che significa contrario? Ma anche ammettendo come giustificazione valida questo ragionamento illogico, che c entra l omosessualità? Cosa c entra l omosessualità con gli aborti e i profilattici? I partiti comunisti non hanno mai escluso gli omosessuali dai loro quadri, mentre per la Chiesa Cattolica, l omosessualità è una condizione accettabile, a patto che si viva in castità (1). Se Fagioli ha le prove di amplessi proibiti di Vendola le porti avanti, altrimenti, taccia per sempre, gli riconosca la non incompatibilità tra essere cattolico ed essere omosessuale e lo lasci vivere. Si potrebbe a questo punto ipotizzare che il tirare in ballo l omosessualità di Vendola da parte di Fagioli abbia radici emotivo-idiosincratiche, piuttosto che logiche e, come ogni bravo prestigiatore, confonde gli interlocutori focalizzando su alcuni punti e traghettando il resto sulla fiducia. Perché Fagioli fa entrare per forza in ogni discorso l omosessualità, visto che egli stesso ammette di non sapere ancora bene cosa sia la sessualità? Dice Fagioli che l avere delle contraddizioni (o scissioni, utilizzando inappropriatamente un termine eccessivamente forte ed ambiguo) sia incompatibile con il lavoro politico, ma questo vale anche per Massimo Fagioli fare bene qualsiasi lavoro, soprattutto quello di psichiatra. Da psichiatra non puoi odiare né sprezzare chi ti chiede aiuto e chi devi curare. Il modo in cui Fagioli parla dei pazienti con schizofrenia (2) e il come ha parlato negli anni delle persone con psicosi rivela stigma, paura e disprezzo, probabile frutto di sue scissioni o contraddizioni irrisolte, per usare gli stessi termini di Fagioli. Il fatto che Fagioli sia pieno di contraddizioni e che non abbia le idee chiare risulta evidente dal fatto che in quest ultima intervista si è rimangiato quello che aveva detto di Sansonetti il 30 dicembre 2008 al Corriere della Sera: ora non è più malato mentale. La sera di martedì 13 gennaio 2009, Serena Dandini a Parla con me su RAI 3, ha intervistato Vittorino Andreoli, chiedendogli se era d accordo con l opinione di Massimo Fagioli che Nichi Vendola, essendo comunista, cattolico e omosessuale non poteva aspirare alla carica di segretario del PRC, ma che si dovrebbe piuttosto curare. Andreoli, senza nemmeno nominare Fagioli, ha detto che il problema non se lo pone, perché nessuno di questi termini fa parte dei termini utilizzati in psichiatria per significare una turba mentale. Ha rimarcato il fatto che comunista e cattolico non hanno mai fatto parte del lessico della psichiatria. Inoltre, già dal 1987, la American Psychiatric Association, nel DSM-III-R aveva cancellato l omosessualità come malattia (3), persino nella sua variante ego-distonica, mentre anche l OMS, a partire dall ICD- 10 (1992), ha cancellato l omosessualità dalla lista delle condizioni patologiche (4). Chi ha visto la trasmissione ha tratto l impressione che Andreoli abbia volutamente schivato la questione Fagioli, preferendo ignorarlo. Tuttavia, ignorarlo non è strategia adeguata per impedirgli di far danni. Nonostante quello che sostiene tutto il mondo medico sull omosessualità, in Fagioli permane ancora l idea di omosessualità come malattia. Il 22 gennaio 2009, Fagioli ha rilasciato un altra intervista su Repubblica, a firma di Luca Villoresi, spezzoni della quale riportiamo qui sotto: Di Massimo Fagioli se ne dicono molte, di tutti i colori, davanti e di dietro. Ogni tanto, certo, è lui che se la va a cercare, sfrucugliando l omosessualità di Niki Vendola, o alzando il tiro contro le istituzioni della psicanalisi: «Freud? Un imbecille». E i freudiani? «Criminali». Come criminali? «Come chiamare una società che vuole curare solo chi ha da spendere almeno diecimila euro all anno? La cura deve ARETÆUS news 7

8 punto di vista (dalla sesta pagina) essere per tutti, non solo per i ricchi». Il cuore pulsante del fagiolismo è alloggiato in uno stanzone di 120 metri quadrati a Trastevere, all angolo di piazza San Cosimato. Qui, per quattro giorni a settimana, il professore guida una seduta di analisi collettiva che richiama, ogni volta, almeno un centinaio di partecipanti. L ingresso è libero. Anche se con qualche limitazione. «No, lei non può entrare. Non siamo a un seminario all università. Siamo nel mio studio privato. La seduta è un atto medico, sacro. Posso decidere chi entra e chi no. La partecipazione, peraltro, è gratuita e solo chi vuole, alla fine, lascia qualcosa, senza che nessuno controlli». Dicono che lei usi, a volte, un linguaggio un po greve. «In quattro ore una battuta che allevia l atmosfera ci può stare. E poi usare parole più accessibili fa parte dell arte medica. Alle mie sedute vengono intellettuali, ma anche persone meno preparate ai linguaggi più sofisticati» Un genio che rifonda la psicanalisi? O un ciarlatano assetato di potere?... Citazione da un intervista del 1991: «In quindici anni avrò esaminato qualcosa come centomila sogni, dando un interpretazione corretta non dico nel cento per cento, ma almeno nel 99 per cento dei casi sì». Da allora sono passati altri diciotto anni. Aggiorniamo i dati? «Certo, in meglio. Ho superato pure il 99 per cento. E ottengo questi risultati perché la mia teoria, basata su quello che chiamo negazione e pulsione di annullamento, non è una chiacchiera, ma una teoria scientifica»... Niki Vendola L errore che qui fa Fagioli è considerare la psicoanalisi una cura in assoluto; non vi sono evidenze scientifiche di questo. La psicoanalisi è un metodo che può aumentare le capacità introspettive e facilitare la comprensione delle dinamiche relazionali, ma se uno la fa per guarire, il risultato non glielo garantisce nessuno psicoanalista serio; il contratto si fa su altri obbiettivi. Visto che è Fagioli a tirare in ballo l aspetto delle gratuità dei sui seminari (?) trattamenti (?) incontri (?), ci premono alcune brevi riflessioni. Uno psicoanalista vede una persona a 70 o anche 100 euro all ora per 8-10 ore giornaliere, dedicando tutto il suo tempo al paziente specifico, per un massimo incasso, da tassare poi, di 1000 euro. Il suo impegno psicologico in questo arco di tempo è notevole, sfianca e svuota le energie. Fagioli fa sedute di 4-5 ore a circa 200 persone nel pomeriggio, non chiedendo nulla, come giustamente pubblicizza, ma incassando le donazioni degli adepti. Certi dell onestà di Fagioli, non pensiamo neanche immaginare che possa utilizzare questi soldi ad uso personale, che in questo caso diventerebbero un introito del tutto sconosciuto al fisco (e non osiamo pensare che Fagioli possa essere accomunato a un volgare evasore fiscale, quantomeno dal punto di vista morale). Ci piacerebbe sapere, tuttavia, a nome di chi questo discreto gruzzolo di denaro venga raccolto e come venga utilizzato. È singolare, comunque, che Fagioli odi la Chiesa Cattolica, ma utilizzi lo stesso metodo per raccogliere soldi, accetti offerte e offra il verbo. Fagioli chiama le sue sedute un atto medico, sacro. Infatti, esse hanno tutte le caratteristiche di una Santa Messa, con l obolo finale e il sacerdote che pontifica, però se un medico normale vede i pazienti a prezzi stracciati o a prezzi che decide il paziente [offerte o donazioni], anche nel dopo Legge Bersani del 2006, che ha abolito i minimi del tariffario dell Ordine dei Medici, contravviene al codice deontologico (5). Per quanto riguarda le battute grevi, l analista vero non ha bisogno di queste per farsi capire dal suo paziente. Se l atmosfera si fa pesante nelle sue sedute, più che di servirsi di battute grevi, tipo quella del lampadario e del termosifone (ma che senso dello humor! Non sappiamo se l ha provata in seduta, ma l ha detta anche al giornalista. Sono forse anche i giornalisti lenti di comprendonio e abbisognanti di battute grevi per allentare la tensione di intervistare cotanto Fagioli, oppure ognuno fa come ha imparato?), Fagioli farebbe bene ad interrogarsi sul perché della pesantezza. È tuttavia verso la parte finale di quest intervista verosimilmente pubblicitaria, che i nostri sospetti vengono confermati. Infatti, le sue non sono sedute psicoanalitiche, bensì astrologiche. Chi giudica la correttezza dell interpretazione dei sogni? Lui, ovviamente, oppure gli adepti impossibilitati a contraddirlo perché omologati. Ma diteci, esiste uno psicoanalista serio che dice di interpretare correttamente i sogni dei suoi pazienti? No, lui non è un analista, è un indovino. Inoltre, reclama la scientificità della sua teoria della negazione e pulsione di annullamento; ma quando e come ha Piero Sansonetti messo alla prova la sua teoria, dove ha pubblicato i dati? Nessuno ne sa niente. Ricapitolando, Fagioli ha negato l idoneità di segretario di un partito politico per Nichi Vendola, in quanto comunista, cattolico e omosessuale. Il perché non sarebbe idoneo lo ha giustificato sostenendo che Vendola sarebbe in preda a una contraddizione interna, fino alla vera e propria scissione (Spaltung?), per la contemporanea presenza delle tre suddette proprietà. Sul perché queste sarebbero mutualmente inconciliabili, Fagioli ha spiegato che il comunismo è il contrario del cattolicesimo. Accettando tutto questo, allora l omosessualità che c entra? Il volerla tirarla in ballo a tutti i costi rivela un procedere del pensiero tangenziale. Il carisma, che noi non riusciamo a comprendere, ma che obiettivamente questa persona deve possedere, la furbizia di demonizzare gli altri e vederli come persecutori, nonché la sete di potere (6), rendono questa persona estremamente pericolosa. Continuare a far finta che non esiste non porta da nessuna parte, perché lui va avanti imperterrito. L unica maniera per affrontarlo sarebbe di dialogare con lui pubblicamente e davanti a persone obiettive e scientificamente orientate, senza la presenza dei suoi adepti che assumono atteggiamenti da turba nei congressi che frequentano (anzi, che invadono), chiedendogli dove fonda le sue teorie, su quali evidenze, non su parvenze, come fa lui. Giorgio D. Kotzalidis, Ilaria Cuomo, Giovanni Manfredi, Gabriele Sani, Alexia Koukopoulos, Isabella Pacchiarotti, Gloria Angeletti 8 ARETÆUS news

9 punto da vista cont. RIFERIMENTI E NOTE 1. La Chiesa Cattolica distingue tra omosessualità come tendenza, da una parte e atti omosessuali dall altra. La prima viene compresa e tollerata, mentre gli atti vengono visti come peccato e chiama i cristiani ad astenersi da questi e a vivere la loro condizione in castità. Ecco come si esprime in merito (Catechismo della Chiesa Cattolica: Parte III. La Vita in Cristo, Sez. II, I 10 Comandamenti, Cap. II «Amerai il prossimo tuo come te stesso», art. 6: Il VI Comandamento, Castità e Omosessualità): Castità e omosessualità 2357 L omosessualità designa le relazioni tra uomini o donne che provano un attrattiva sessuale, esclusiva o predominante, verso persone del medesimo sesso. Si manifesta in forme molto varie lungo i secoli e nelle differenti culture. La sua genesi psichica rimane in gran parte inspiegabile. Appoggiandosi sulla Sacra Scrittura, che presenta le relazioni omosessuali come gravi depravazioni. 238 la Tradizione ha sempre dichiarato che «gli atti di omosessualità sono intrinsecamente disordinati». 239 Sono contrari alla legge naturale. Precludono all atto sessuale il dono della vita. Non sono il frutto di una vera complementarità affettiva e sessuale. In nessun caso possono essere approvati Un numero non trascurabile di uomini e di donne presenta tendenze omosessuali profondamente radicate. Questa inclinazione, oggettivamente disordinata, costituisce per la maggior parte di loro una prova. Perciò devono essere accolti con rispetto, compassione, delicatezza. A loro riguardo si eviterà ogni marchio di ingiusta discriminazione. Tali persone sono chiamate a realizzare la volontà di Dio nella loro vita, e, se sono cristiane, a unire al sacrificio della croce del Signore le difficoltà che possono incontrare in conseguenza della loro condizione Le persone omosessuali sono chiamate alla castità. Attraverso le virtù della padronanza di sé, educatrici della libertà interiore, mediante il sostegno, talvolta, di un amicizia disinteressata, con la preghiera e la grazia sacramentale, possono e devono, gradatamente e risolutamente, avvicinarsi alla perfezione cristiana. 238 Cf Gn 19,1-29; Rm 1,24-27; 1 Cor 6,9-10; 1 Tm 1, Sacra Congregazione per la Dottrina della Fede, Dich. Persona humana, 8: AAS 68 (1976) Dire di una persona che è uno schizofrenico aumenta lo stigma sulla malattia mentale ed è oggi inaccettabile, poi affermare che, se una persona con questa malattia mangia bene (anzi gli viene dato da mangiare bene da un autorità superiore), sempre un malato di mente rimane è disgustosamente razzista, nazista e settar; non tiene conto che un malato mentale possa anche essere contento di qualcosa di tanto in tanto, aumentando la qualità della sua vita; (un importante parametro di esito nella medicina attuale) e lo segrega al di fuori della società degli umani, quasi fosse un altra specie. 3. American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition-revised (DSM-III-R). APA, Washington, DC. 4. World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization, Geneva, p. 11: I disturbi della preferenza sessuale si differenziano chiaramente dai disturbi dell identità di genere e l omosessualità in se stessa non è più inclusa come categoria. 5. Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Firenze. Tariffe e onorari dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri per prestazioni rese in regime di libera professione (allegato alla Deliberazione Consiliare n. 19 del 19/01/2009), documento di indirizzo: Per quanto riguarda le prestazioni a titolo gratuito, l art. 54 del Codice Deontologico prevede che possano essere rese solo in circostanze particolari e purché non costituiscano forme di concorrenza sleale o illecito accaparramento di clientela. In proposito, l Ordine di Firenze ha già avuto modo di pronunciarsi allorché ha deliberato le Linee di indirizzo sulla pubblicità sanitaria. In quella sede, fra l altro, è stato chiaramente affermato che l effettuazione di prestazioni a titolo gratuito, è possibile limitatamente ai seguenti casi: in situazioni specifiche ed episodiche, sulla base di considerazioni personali nei confronti del singolo paziente; nei confronti di assistiti che versino in situazioni di indigenza o emarginazione sociale; nei confronti dei colleghi e dei loro familiari. Tali condizioni si ritiene debbano essere riaffermate e ribadite, in quanto utili a tutelare il decoro della categoria, evitando che le prestazioni gratuite siano utilizzate come mero strumento commerciale di richiamo alla clientela. Ovviamente non rientrano in questa ipotesi, e sono quindi da considerarsi legittime, le prestazioni gratuite rese dai professionisti aderenti a iniziative di promozione e di informazione sanitaria, organizzate da Enti pubblici oppure organismi privati e finalizzate all educazione sanitaria dei cittadini. Certamente, Fagioli può definirsi professionista aderente a iniziative di promozione e di informazione sanitaria organizzate da un organismo privato (il suo) e spacciare le sue sedute come finalizzate all educazione sanitaria dei cittadini, ma a questo punto non potrebbe escludere i cittadini a lui sgraditi. 6. Lalli N (2007) Tramonto di un illusione. Dalla fantasia al potere Il file non è stampabile né copiabile su altro formato, va letto sul computer. Illustra abbastanza bene quello che è successo negli anni Settanta e che ha dato avvio al movimento fagiolista. Purtroppo, Lalli, una persona per bene per chi lo conosce, ha messo troppo tempo per accorgersi di quello che stava avvenendo, per cui è corresponsabile dell intasamento dei servizi con fagiolini, che porta progressivamente all assottigliamento delle altre voci della psichiatria e al trionfo della loro visione greve. ARETÆUS news 9www.centrobini.it

10 aggiornamento La storia del rimonabant (novella reserpina): nuova luce sulla neurobiologia dei disturbi dell umore Già Ippocrate ( BC) aveva intuito che la depressione è obesi, nel 2007 la FDA ne ha negato l autorizzazione al una malattia che ha alla base una alterazione biologica, e commercio negli USA perché ha ritenuto il farmaco pericoloso non semplicemente un disturbo squisitamente psicologico. Egli in quanto capace di aumentare il rischio di depressione e infatti scriveva la melanconia si manifesta quando suicidality. In seguito anche l EMEA, nel Luglio 2007 determinate condizioni ambientali, come per esempio decide di includere tra le controindicazioni all uso del l allineamento dei pianeti, causa la secrezione di bile nera che a farmaco depressione maggiore in atto e/o trattamenti sua volta determina l umore nero. antidepressivi in atto. Infine, l alta incidenza di depressione e Ma la Psichiatria Biologica e cioè le prime ipotesi sulla di suicidality ha portato l EMEA a una riconsiderazione del neurobiologia delle malattie mentali nasce negli anni cinquanta, rischio/beneficio del farmaco conclusasi con la sospensione con l osservazione della capacità della Reserpina di indurre dell autorizzazione al commercio del Rimonabant nel Ottobre depressione e la quasi contemporanea scoperta, per del serendipity, dei primi farmaci antidepressivi (gli IMAO e i Questa esperienza clinica induce ad ipotizzare che il blocco triciclici). La scoperta che la reserpina svuotava i neuroni dei recettori CB1, e quindi una riduzione della attività del monoaminergici (noradrenalina, dopamina e serotonina) del sistema endocannabinoide sia associato alla depressione. loro neurotrasmettitore, mentre gli antidepressivi aumentavano Tale ipotesi è supportata da una gran mole di risultati la trasmissione noradrenergica e serotoninergica portò alla sperimentali ottenuti su modelli animali, che suggeriscono formulazione della prima ipotesi sulla neurobiologia della che l attivazione del sistema endocannabinoide abbia un depressione: l ipotesi momnoaminergica. Essa sostiene che la effetto antidepressivo, mentre il blocco dei recettori CB1 sia depressione è associata a una ridotta attività delle monoamine associato a modelli animali di depressione. Il blocco di questi nel SNC, mentre l effetto antidepressivo degli IMAO e dei recettori infatti riduce gli effetti gratificanti sia degli stimoli triciclici sarebbe dovuto alla loro capacità di ripristinare questa naturali (la riduzione dell effetto gratificante del cibo ha funzione. costituito il razionale del suo uso nell obesità) sia di quelli La breve storia clinica del Rimonabant ricorda, per certi versi artificiali. In altre parole, produce anedonia un sintomo quella della reserpina: essa ci ha infatti fornito un importante cardine della depressione. riscontro clinico alla ipotesi che il sistema endocannabinoide sia Una riduzione della attività del sistema endocannabinoide implicato nella patogenesi dei disturbi dell umore. si osserva in diversi modelli animali di depressione. Noi Il sistema endocannabinoide è composto dai recettori infine abbiamo di recente dimostrato che l effetto similantidepressivo del Rimonabant (in stridente contrasto con per i cannabinoidi (sensibili altetraidrocannabinolo, il principale composto attivo della cannabis) ed dai suoi l osservazione clinica), osservato da alcuni autori, si tratta in ligandi endogeni: anandamide e 2-arachidonilglicerolo. ha effetto simil-antidepressivio nel test del nuoto forzato nel realtà di un artefatto metodologico, e che il Rimonabant non Fino ad oggi sono stati identificati due tipi di ratto(1). recettori: il CB1, ampiamente distribuito nei Al contrario, la attivazione del sistema endocannabinoide terminali assonici neuronali, ed il CB2, sia mediante la stimolazione diretta dei recettori CB1, sia largamente rappresentato nel sistema mediante la inibizione dei sistemi di in attivazione degli immunitario, ma presente anche nel sistema endocannabinoidi (reuptake e metabolismo) hanno tutti un nervoso centrale. effetto simil-antidepressivo in diversi modelli di depressione. Una delle sue funzioni principali è quella Questa ipotesi è in linea con gli effetti farmacologici della della regolazione del sistema di gratificazione cannabis nell uomo. Esistono infatti reports anedottici di un e ricompensa. La stimolazione del recettore presunto effetto antidepressivo, ma soprattutto appare CB1 è infatti essenziale per ottenere le sempre più evidente che essa (forse proprio a causa del suo gratificazioni naturali(come quella effetto simile agli antidepressivi) può scatenare, anticipare proveniente dal cibo) ed artificiali (come l esordio, peggiorare il decorso del disturbo bipolare e dei quelle derivanti dall'assunzione di disturbi psicotici (2). droghe). Esso tuttavia svolge un ruolo La verifica, con studi sull uomo, della ipotesi molto importante nella regolazione di endocannabinoidergica dei disturbi dell umore è ancora numerose altre funzioni quali per esempio nella sua infanzia. Da rilevare l osservazione di un aumento il controllo delle emozioni e la regolazione del numero dei recettori CB1 e dei livelli di della spinta motivazionale. Numerose endocannnabinoidi nei cervelli di vittime di suicidio. Questo evidenze sperimentali suggeriscono che esso risultato, cioè un aumento della attività degli abbia un ruolo importante nella patogenesi di endocannabinoidi nei suicidi potrebbe essere interpretato diversi disturbi psichiatrici come la dipendenza come un sostegno dell ipotesi che il suicidio non sia un evento da droghe, la depressione, l'ansia e le psicosi. tipico della depressione pura, ma piuttosto dello stato In particolare lo stretto legame tra misto, ed il sistema endocannabinoide sarebbe un substrato depressione e blocco del recettore CB1 fa pensare della componente maniacale, che è poi quella che determina ad un possibile ruolo centrale del sistema il suicidio. endocannabinoide nella regolazione del tono Giulia Serra dell'umore normale e Azienda Ospedaliera Sant Andrea, Dipartimento di Psichiatria, patologico. Università La Sapienza Il Rimonabant, un bloccante dei recettori CB1, è REFERENZE stato autorizzato dall EMEA 1. Valeria Bogliolo. Agostina Garzia, Giulia Serra*, Paolo Stefano D'Aquila, nel Giugno del 2006 per il Gino Serra. Failure of the CB1 receptor antagonist SR141716A (Rimonabant) trattamento dei pazienti to induce antidepressant-like effect in the rat forced swimming test. 34 Congresso SIF Gino Serra, Walter Fratta; A possible role for endocannabinoid system in the neurobiology of depression; Clinical Practice and Epidemiology in Mental Ealth.3: ARETÆUS news

11 riconoscimento PREMIO AD ATHANASIOS KOUKOPOULOS Nel corso del Congresso internazionale organizzato dall'international Review of Bipolar Disorder, che si è tenuto a Lisbona dal 6 al 8 Maggio 2009, il Dott. Athanasios Koukopoulos ha ricevuto un prestigioso riconoscimento alla carriera. La cerimonia si è tenuta in un rinomato ristorante della capitale portoghese dove, per festeggiare il loro amico e collega, si sono riuniti i più importanti psichiatri del mondo impegnati da anni nella ricerca e nella cura del Disturbo Bipolare come il Prof. Jules Angst, di Zurigo, il Prof Hagop Akiskal di San Diego, il Prof. Giulio Perugi di Pisa, la Prof. Maria Luisa Figuera di Lisbona, il Prof. Elie Hantouche di Parigi, il Prof. Eduard Vieta di Barcellona. Dopo un ottimo pasto a base di prosciutto spagnolo, baccalà, formaggio portoghese, carne e altre prelibatezze caratteristiche, intervallato da toccanti canti di Fado, il Prof. Eduard Vieta, ospite dell'evento insieme alla Prof. Maria Luisa Figuera, ha introdotto il premio. Le sue parole, un misto di ammirazione e riconoscimento verso una persona che ha dedicato la vita alla cura dei pazienti affetti da Disturbo Bipolare e alla ricerca degli strumenti più utili al riguardo, hanno visibilmente commosso i presenti. Ha preso quindi la parola il Prof. Giulio Perugi di Pisa, che ha sottolineato la genialità e le peculiarità di Athanasios Koukopoulos. Unico a produrre poche opere scientifiche in un mondo che è sempre più un opificio letterario, ogni sua pubblicazione ha segnato in modo significativo la storia scientifica dello studio del Disturbo Bipolare. Perugi ha ricordato come da giovane ricercatore leggeva con ammirazione e vivo interesse i primi lavori di Koukopoulos sulla ciclicità del disturbo bipolare e sui rapidi cilici, nei quali si indicavano gli antidepressivi come causa principale di questa accelerazione del ciclo. Ha inoltre ricordato i più recenti lavori sulla depressione agitata, forse oggi riconosciuta come stato misto proprio grazie a un suo lavoro pubblicato nel 1999, e sul concetto ancora una volta rivoluzionario del primato dell'eccitamento e della mania sul ciclo maniaco-depressivo. Andando sul personale, da grande amico di lunga data, ha ricordato l'unicità di quest'uomo, il quale, da sempre libero e intellettualmente onesto, non ha mai cercato appoggi e consensi che potessero condizionare le sue ricerche o minare la sua indipendenza. Non ha ceduto alle lusinghe delle case farmaceutiche quando l'unico prodotto commerciale in campo neuropsichiatrico erano gli antidepressivi, non alle lobbies accademiche o di potere che per anni ne hanno contrastato le idee, ma si è sempre schierato, da uomo prima che da ricercatore, dalla parte di ciò in cui veramente credeva. Tra le tante, da uomo ippocratico qual è, non ha mai coltivato alcuna fede religiosa, né ha mai celato le sue convinzioni laiche e anticlericali. A tal riguardo, Giulio Perugi ha ricordato un piacevole aneddoto. Durante una cena di un congresso al quale partecipava un noto monsignore italiano esperto in esorcismi, il Dott. Koukopoulos non si è risparmiato nelle sue critiche alla chiesa e al papato. Visibilmente imbarazzato, Perugi, alla fine della cena, ha cercato di mitigare quanto detto da Koukopoulos. Ma il Monsignore, sereno e per nulla irritato, ha risposto senza scomporsi: Non ti preoccupare. Questo uomo non ha il diavolo in corpo. Sui divertiti commenti provocati da questo racconto, ha preso la parola Athanasios Koukopoulos. Visibilmente emozionato, ha ringraziato il comitato scientifico della Società e gli organizzatori del congresso per questo premio di cui si è dichiarato sinceramente onorato, il primo e forse l'unico, come ironicamente ha sottolineato, di una lunga carriera, Ha ricordato con vera ammirazione coloro che lo hanno ricevuto prima di lui, il Prof. Frederick Goodwin ed il Prof. Jules Angst e il Prof. Hagop Akiskal, presenti alla serata. E non ha perso l'occasione per lanciare una sua ennesima provocazione, rammentando a tutti quanto, alla fine della comprensione di questo disturbo, sia molto più importante una lunga e assidua pratica clinica e un'osservazione longitudinale dei pazienti piuttosto di qualsivoglia studio clinico randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo. Ha ricordato con vera riconoscenza e affetto tutti i collaboratori e i medici che nel corso degli anni gli sono stati vicino, lo hanno aiutato, hanno appreso da lui e possono essere annoverati nella sua vasta scuola che, al di là di mura confini, ha avuto una rilevante influenza nello sviluppo della psichiatria degli ultimi decenni, come Daniela Reginaldi, con la quale ha condiviso molto della sua vita privata e professionale, Leonardo Tondo, illustre ricercatore e medico e uomo dalla rara sensibilità alla quale lo lega un affetto trentennale nonché fondatore del Centro Lucio Bini di Cagliari, e Paolo Girardi, tra i primi soci del Centro Lucio Bini di Roma ora Professore dell'università Sapienza di Roma, per poi ricordare il Prof. Gino Serra, amico e Professore dell'università di Sassari, il Dott. Gianni Faedda, fondatore del Centro Lucio Bini di New York e grande esperto del Disturbo Bipolare in età pediatrica e adolescenziale, il Dott. Luca Pani, ricercatore nel campo della neuropsicofarmacologia, e la figlia Alexia, giovane psichiatra esperta nel campo dei disturbi psichiatrici nella gravidanza e nel post-partum, che svolge attività clinica e di ricerca all'università Sapienza di Roma, e molti altri ancora. La serata si è conclusa tra ottimi dolci e piacevoli vini e liquori locali. Gabriele Sani ARETÆUS news 11

12 appuntamenti L ARETAEUS ONLUS in collaborazione con il Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica dell Università di Roma La Sapienza, la Società Italiana di Terapia Cognitiva Comportamentale presentano il convegno: LE INTUIZIONI, I SUGGERIMENTI, I CONTRIBUTI DEL COGNITIVISMO SISTEMICO POSTRAZIONALISTA ALLA RICERCA ED ALLA PRATICA CLINICA IN PSICOTERAPIA E PSICHIATRIA: DIECI ANNI DALLA SCOMPARSA DI VITTORIO F. GUIDANO Il convegno indetto da A. De Pascale e organizzato con P. Cimbolli prende forma in occasione dei dieci anni dalla scomparsa di Vittorio Guidano (31 agosto 1999), psichiatra e psicoterapeuta, uno dei maggiori esponenti del cognitivismo italiano che ha iniziato la sua esperienza clinica proprio al Centro Bini negli anni settanta. Questo importante ricordo si unisce all ormai abituale annuale appuntamento di fine corso con gli specializzandi della I scuola di Psichiatria e con gli altri allievi di psicoterapia. In questo contesto, la notevole rilevanza in letteratura degli approcci cognitivisti nella cura delle psicopatologie e della loro integrazione con i protocolli psicofarmacologici dei disturbi della affettività e dell umore, l indimenticabile figura di Vittorio Guidano con la sua proposta postrazionalista fu un soffio di creatività. Il suo modello che consiste fondamentalmente nell intento di rendere comprensibile da una prospettiva sistemica inquadrata in una epistemologia evolutiva, il rapporto dialettico tra esperienza, identità e processi affettivi. Il convegno è stato pensato, oltre che per rendere omaggio ad uno dei maggiori esponenti della psicoterapia e psichiatria italiana, anche per condividere lo stato dell arte del cognitivismo sistemico post razionalista nell ambito della clinica, ricerca e formazione per riprendere quella piattaforma di dibattito che è necessaria per arrivare ad avere una migliore comprensione della psicopatologia e una efficacia negli interventi terapeutici. L intenzione della proposta è inclusiva, plurale e decisamente aperta e propone di perseguire un obiettivo comune: il sollievo della sofferenza umana. Per l occasione interverranno anche colleghi e amici provenienti di altri paesi come M. Villegas, J. Balbi e A. Quinones che ci accompagneranno nel ricordo di V. Guidano e ci aiuteranno a delineare insieme a tutti i partecipanti nuove strade per lo sviluppo della ricerca e del modello. Roma, settembre 2009, Università di Roma La Sapienza UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI FACOLTÀ DI FARMACIA Dipartimento di Scienze del Farmaco Convegno Un nuovo farmaco per il trattamento dei disturbi dell umore Saluti PROF ALESSANDRO MAIDA Magnifico Rettore dell Università degli Studi di Sassari PROF GIUSEPPE PAGLIETTI Preside della Facoltà di Farmacia dell Università degli Studi di Sassari Interventi DOTT. ATHANASIOS KOUKOPOULOS Psichiatra del Centro Lucio Bini - Roma I disturbi dell umore Effetto antimaniacale e stabilizzante dell umore della memantina in pazienti bipolari resistenti:risultati di uno studio clinico pilota PROF. GINO SERRA Ordinario di Farmacologia della Facoltà di Farmacia dell Università degli Studi di Sassari Le basi farmacologiche dell uso della memantina come antimaniacale e stabilizzante nei disturbi dell umore resistenti agli attuali trattamenti Sassari, 9 giugno 2009, ore Aula Magna dell Università Per assicurare un continuo progresso nella ricerca in psichiatria e psicologia e per garantire la continuità di questa newsletter, ARETÆUS accetta con gratitudine donazioni piccole e grandi da parte di chi fosse interessato ai progetti di ricerca e al contenuto della newsletter. CON UN CONTRIBUTO ANNUALE DI 40 EURO POTETE RICEVERE ARETAEUS NEWSLETTER AL VOSTRO INDIRIZZO. Per tutte le informazioni, si prega di mettersi in contatto con Centro Lucio Bini-ARETÆUS news a Roma o a Cagliari. Le vostre donazioni hanno consentito, in parte, la pubblicazione della newsletter e di alcuni articoli apparsi sulla stampa internazionale. Associazione fra professionisti psichiatri, psicologi e psicoterapeuti fondata a Roma nel 1975, a Cagliari nel 1977 e a New York nel Ci occupiamo dello studio e del trattamento di disturbi psichiatrici e problemi psicologici. I centri sono specializzati nel trattamento delle varie forme depressive e di ansia, dei disturbi dell'umore e del disturbo dell'attenzione con iperattività (ADHD). A Roma: Athanasios Koukopoulos, Daniela Reginaldi, Pamela Bruni, Paolo Caliari, Paola Cimbolli, Giorgio De Cesare, Marco De Murtas, Adele De Pascale, Eleonora De Pisa, Paolo Decina, Vittorio Digiacomoantonio, Paolo Girardi, Rosanna Izzo, Alexia Koukopoulos, Giovanni Manfredi, Maurizio Pompili, Gabriele Sani, Rosa Maria Sollazzo. A Cagliari: Leonardo Tondo, Gianfranco Floris, Maria Cantone, Simonetta Giagheddu, Carmen Ghiani, Beatrice Lepri, Eugenio Mangia, Simona Mercenaro, Marco Murtas, Maria Grazia Rachele, Enrico Perra, Marilena Serra. A New York: Gianni Faedda, Nancy Austin, Ngaere Baxter, Joseph Hirsch. 12 ARETÆUS news ARETÆUS, fondata nel 1999, è un'organizzazione senza fini di lucro (onlus) dedicata alla ricerca e avanzamento della conoscenza delle malattie psichiatriche. ARETÆUS news raggiunge pazienti, psichiatri e psicologi con notizie, curiosità, testimonianze e aggiornamenti legati al mondo della psichiatria. ARETAEUS news Rivista Ufficiale del Centro Lucio Bini Direttore responsabile Leonardo Tondo Coordinamento e redazione Athanasios Koukopoulos, Daniela Reginaldi, Alexia Koukopoulos, Gabriele Sani, Gino Serra Ricerca e amministrazione Giulio Ghiani e Elisabetta Migoni Design Joseph Akeley Stampa Grafiche Pisano (Cagliari) Autorizzazione Tribunale di Cagliari N. 12/05 del 07/04/05 Potete mettervi in contatto con noi per commenti, suggerimenti, lettere o altri contributi: Roma: Via Crescenzio Tel.: (+39) /75 Fax: (+39) Cagliari: Via Cavalcanti Tel.: (+39) Fax: (+39)

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