Management dell epatite B e C Gastroenterologo ed Infermiere insieme

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1 Management dell epatite B e C Gastroenterologo ed Infermiere insieme N. Terreni E. Berenato Reparto di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale Valduce - Como

2 EPATITI CRONICHE Infiammazione permanente delle cellule epatiche; in genere alterazione delle transaminasi per più di sei mesi (epatiti B-D, C, raro E). Eziologia HCV 60% HBV 10% Alcol + virus 10% Alcol 5% HBV+HDV+HCV 10% Altre 5%

3 PREVALENZA Epatite B Nel mondo: 120 milioni di nuove infezioni 350 milioni casi ep cronica In Italia: 0.4% epatite cronica 40% anticorpi anti-hbv nord 0.1% (Alpi) sud 20% (Campania) Epatite C Nel mondo 170 milioni di infezioni (USA 3.9 milioni) In Italia: 1.5 milioni - donatori sangue 1.1% - nord 3.2% - sud 12%

4 TRASMISSIONE Epatiti B e C: PARENTERALE Apparente trasfusioni di sangue/derivati, tagli/punture con aghistrumenti infetti Inapparente minime lesioni cute o mucosa SESSUALE (HBV: frequente; HCV: rara) VERTICALE (HBV: ev profilassi, vaccinazione, IG; HCV: < 5%)

5 DIAGNOSI Epatite B HBsAg HBeAg/anti-HBe Anti-HBs anti-hbc Anti-delta HBVDNA Epatite C anti-hcv (Elisa 3) HCVRNA +/- genotipo 6 diversi genotipi: 1a e 1b, 2a e 2c, 3, 4, 5, 6 diversa terapia/durata tp diversa possibilità di risposta alla terapia

6 EPATITI CRONICHE HBV HBsAg pos HBeAg o anti-hbe pos Transaminasi elevate/normali Attiva replicazione virale HCV anti-hcv pos; HCV-RNA pos transaminasi elevate/normali Non correlazione ALT/AST gravità istologica Biopsia epatica: Grading (infiammazione); Staging (fibrosi) Fibroscan

7 Storia naturale infezione HBV Epatite B risolta (> 90%): Portatore inattivo (1-5%): HBsAg neg anti-hbc e/o anti-hbs pos transaminasi normali HBsAg pos, anti-hbe pos HBVDNA < 2000 UI/ml transaminasi normali 20% riattivazione Epatite cronica (5-10%): cirrosi dopo 5 aa: 8-20% McMahon BJ, AnnInternMed2001; FattovichG J Hepatol2003; EASL London2014

8 Storia naturale infezione HCV Sesso femminile, infezione in giovane età 30 years Fegato normale infezione acuta infezione cronica (50-80%) Epatite cronica Cirrosi (20 %) Rischio di HCC (1-4%/aa) 20 years Alcol, steatosi +/- IR, ferro, coinfezioni, infezione in età avanzata, sesso maschile adattato da Lauer et al, N Engl J of Med 2001; 345: 41-52

9 CLINICA sintomi spesso assenti o aspecifici

10 Strategie di gestione Epatologo Gastroenterologo Altri specialisti Medico di medicina generale Approccio multidisciplinare Infermiere Guyral H et al. Cleve Clin J Med (suppl 3) S33-S37

11 EPATITI: strategie di gestione Informazione Prevenzione Trattamento

12 Qual è il ruolo dell infermiere?

13 Ruolo dell infermiere Educazione terapeutica: processo educativo del paziente che implica sensibilizzazione, informazione, apprendimento della autogestione e sostegno psicologico riguardanti la malattia, la terapia, il contesto ospedaliero e di cura, i comportamenti di salute e di malattia Counselling: insieme di tecniche, abilità, atteggiamenti per aiutare le persone a gestire i loro problemi utilizzando le loro risorse personali OMS 1998

14 Educazione del paziente L infermiere deve saper valutare quali siano le informazioni e l addestramento di cui l assistito necessita e fornirgli istruzioni e sostegno appropriati Beebe e O Donnel 2001

15 Stile di vita Astensione/limitazione alcool Evitare/ridurre il sovrappeso Correggere eventuale dismetabolismo lipidico/glucidico Abolire cannabinoidi/droghe Corretto uso di farmaci ed altri prodotti

16 Prevenzione HBV/HCV Non donare sangue, organi, altri tessuti o sperma (se portatori del virus)

17 Prevenzione HBV/HCV Non donare sangue, organi, altri tessuti o sperma (se portatori del virus) Non condividere spazzolini, rasoi, articoli personali che possono venire in contatto con il sangue

18 Prevenzione HBV/HCV Non donare sangue, organi, altri tessuti o sperma (se portatori del virus) Non condividere spazzolini, rasoi, articoli personali che possono venire in contatto con il sangue Coprire ferite o tagli cutanei

19 Prevenzione HBV - vaccinazione efficace nel 95% dei casi - raccomandata per operatori sanitari e di pubblica sicurezza, nei conviventi di portatori di virus B, emodializzati, politrasfusi e affetti da altre infezioni epatiche virali. HCV - non esiste il vaccino - basso rischio di trasmissione sessuale Evitare piercing e tatuaggi in ambienti non idonei

20 Terapia

21 Terapia epatite B Goal terapia Endpoint terapia migliorare la sopravvivenza prevenendo la progressione dell epatite a cirrosi, lo scompenso, l HCC e la morte Soppressione HBVDNA al livello più basso possibile (idealmente < UI/ml) x. remissione biochimica. miglioramento istologico. prevenzione delle complicanze EASL Clinical practice guidelines. J Hepatol 2012; 57:

22 Terapia epatite B IFN Lamivudina LAM Adefovir ADV Peg-IFN -2a Entecavir ET Telbivudina Tenofovir TDF

23 Terapia epatite B Indicazioni: - HBVDNA > 2000 UI/ml e/o ALT > ULN e biopsia epatica (o metodi non invasivi) con > A2F2 (Metavir) - se cirrosi, considerare la terapia con antivirali anche se ALT normali e/o HBVDNA < 2000 UI/ml PEg-IFN 2a 1 fl sc sett x 48 sett Entecavir (Baraclude) 0.5 mg 1 c/die indipendente dal cibo Tenofovir (Viread) c/die - col cibo - escrezione renale

24 Terapia epatite C Goal terapia Endpoint terapia eradicare l infezione HCV per prevenire la cirrosi epatica, lo scompenso della cirrosi, l HCC e la morte HCVRNA non rilevabile 12 e 24 sett dopo la fine della terapia (SVR) In pz con cirrosi l eradicazione HCV riduce la possibilità di scompenso e riduce (non abolisce) il rischio di HCC. (Raccomandazone A1) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014

25 Terapia epatite C IFN IFN+Rbv PegIFN+Rbv TVR/BOC + PR SOF/SIM +/- PR 24/48w 48w 48w 24-48w 12-24w SVR 6-13% 41% 56% 75% 90%

26 Terapia epatite C Interferone: stimola la risposta del sistema immunitario contro il virus, inibisce la sintesi di alcune proteine virali Ribavirina: DAA: agisce indirettamente sulla replicazione virale sembra inibendo la formazione dell RNA mess. azione antivirale diretta; I classe inibitori proteasi boceprevir, telaprevir» inibiscono NS3/4A, enzima necessario per la replicazione» mai in monoterapia triplice terapia» mai riduzione del dosaggio

27 Terapia epatite C Nuovi farmaci (approvati FDA, EMA) - Sofosbuvir (NS5B inibitore polimerasi) - Simeprevir (NS3/4A PI) + Daclatasvir Ledipasvir Asunapevir ABT ( ) Faldaprevir BMS-325. Regimi IFN free Uso compassionevole

28 Terapia epatite C PEG-IFN 2a o 2b (1 fl sc 1 vv sett) + RIBA mg/kg Genotipo 2, 3 24 sett (16-48) Genotipo 1, 4 48 sett + Boceprevir (Victrelis) o Telaprevir (Incivo) solo x genotipo 1

29 Triplice terapia TVR BOC PegIFN-Riba lead-in (4 sett) no si Durata triplice (settimane) 12 poi PR (44 se cirrosi) dopo 4 di lead-in Nr cp/die 6 12 Assunzione cp 375 mg 3 x 2 vv/die pasto grasso cp 200 mg 4 x 3 volte/die pasto leggero SVR (vs PR) % naive relapser partial null Relapse % 9 9

30 Strategie di gestione: terapia Istruzione sui farmaci Coordinamento Specialisti Endocrinologo Dermatologo Psichiatra Farmacista Reumatologo Supporto familiare Epatologo Infermiere esperto Gestione effetti collaterali Gestione abuso di sostanze Gestione esami strumentali visite Counseling telefonico Cacoub P et al World J Gastroenterol 2008;14: Ghany MG et al.hepatology 2009;49: Liu SS et al JClinGastroenterol 2010, 44 e178 e185 - Alam I et alaliment Pharmacol Ther 2010;32:

31 Strategie di gestione: terapia Educazione pretrattamento è essenziale somministrazione e modalità di assunzione dei farmaci interazioni farmacologiche informare il pz di potenziali eventi avversi Importanza dell aderenza terapeutica Monitoraggio stretto per la pronta gestione dei sintomi

32 Collaborazione infermiere/medico I L infermiere dopo la visita di inizio terapia si accerta che il pz abbia compreso quanto spiegato dal medico recupera e dispensa i farmaci (File F) mostra il funzionamento della penna di IFN e le confezioni dei farmaci (conservazione, preparazioni commerciali, tecnica e sede di iniezione)

33 Collaborazione infermiere/medico II L infermiere coinvolge i familiari fornisce i recapiti telefonici dell ambulatorio programma insieme al medico le visite successive fornisce un primo supporto al paziente per la gestione di eventuali effetti collaterali e di interazioni farmacologiche (in caso di farmaci necessari prescritti)

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36 Educazione pretrattamento: farmaci Peg-IFN 2a = Pegasys fl o penna (anche HBV); Peg-IFN 2b = Pegintron fl o penna Pegasys penna 180 s.c. PegIntron penna s.c. 1.5 mcg/kg Ribavirina mattina e sera a stomaco pieno (2-6 cp/die)

37 Educazione pretrattamento: farmaci Boceprevir= victrelis: 4 c x 3 (ogni 7-9 ore; pasto leggero) Telaprevir= Incivo 3 c x 2 (pasto grasso)

38 Interazioni farmacologiche

39 Terapia e gravidanza HCV: - Triplice tp/riba controindicata in gravide e nei partner di gravide durante la terapia e nei 6 mesi dopo - PI possono concentrazione ed efficacia dei CO - 2 alternativi metodi di contraccezione (barriera e IUD) dovrebbero essere usati HBV: - Baraclude: controindicato in gravidanza, se non in caso di assoluta necessità. - Viread: non descritte malformazioni o tossicità fetale-neonatale. Può essere considerato in gravidanza, se necessario. - Allattamento controindicato

40 Eventi avversi Peg-IFN : sindrome influenzale (febbre, brividi, osteomialgie), astenia, iporessia, nausea, depressione, irritabilità, disturbi del sonno, leuconeutropenia, PLTpenia, tireopatia, parestesie, alopecia, disturbi vista/udito Ribavirina: anemia, dispepsia, secchezza cute/mucose, teratogena Telaprevir/boceprevir Tenofovir: IR, osteoporosi acidosi lattica Entecavir: cefalea

41 Eventi avversi boceprevir Evento avverso BOC PegIFN Riba disgeusia 37% 16% anemia (Hb <10) 49% 29% anemia (Hb < 8) 3-7% 1-2% neutropenia 29% 17%

42 Eventi avversi telaprevir Evento avverso TPR PegIFN Riba Rash 55% 33% Prurito 47% 28% anemia (Hb < 10) 36% 17% anemia (Hb < 8,5) 14% 5% nausea 40% 30% fastidio ano/rettale emorroidi 11% 12% 3% 3% disgeusia 10% 3% diarrea 26% 17%

43 Gestione eventi avversi I Astenia Febbre mialgia Insonnia Anoressia/calo ponderale Instabilità emotiva Rash Fastidio anale diarrea Stile di vita attivo, dieta equilibrata, supporto sociale, riposo, caffè moderato, paracetamolo Paracetamolo, posticipare somministrazione peg-ifn Evitare stress o sforzi intensi prima di coricarsi, ipnotici, BDP/sedativi In genere nessun intervento, piccoli pasti frequenti Sostegno familiare, psicologo/psichiatra, BDP, antidepressivi SSR Idratazione per os, creme idratanti, detergenti delicati (non alcolici) doccia non bollente, asciugarsi con delicatezza, fibre naturali, evitare esposizione diretta al sole, steroide topico, antistaminico x os, dermatologo. NO steroide sistemico! Creme (steroide/anestetico/antistaminico), creme barriera, bagni emollienti, fibre, anti-diarroici

44 Gestione eventi avversi II Disgeusia Anemia Neutropenia Trombocitopenia Tireopatia Igiene orale, idratazione x os, colluttori, utensili di plastica, menta piperita, liquirizia, frutta verdura. Riduzione dose ribavirina, eritropoietina, trasfusioni Riduzione dose peg-ifn, se grave G-CSF Nessun intervento a meno che diventi sintomatica grave, riduzione dose peg-ifn Controllo TSH ogni 2 mesi

45 Gestione eventi avversi: rash Lieve ( 25% BSA) osservazione Moderato (25% to 50% BSA) dermatologo; STOP TPR? Severo (> 50%BSA) STOP TPR US Food and Drug Administration. FDA briefing on boceprevir and telaprevir. May 2011

46 Gestione eventi avversi: rash DRESS (Drug Reaction Eosinophilia and Systemic Symptoms) febbre, edema volto, coinvolgimento organi (nefriti, epatiti) eosinofilia puo o no essere presente STOP TPR e PR STEVENS-JOHNSON SYNDROME (<1%): febbre, lesioni target, erosioni mucose o ulcerazioni STOP TPR e PR

47 Aderenza terapeutica Presupposto per la risposta (HCV e HBV) motivare il paziente comunicazione efficace tra team e pz

48 Aderenza terapeutica 447 pz Gr. Controllo ( ) MSP ( ) Aderenza (%) SVR (%) MSP-val ( ) P< 0.05 J Hepatol 2013 ; 59 (5)

49 Aderenza terapeutica

50 Monitoraggio HCV triplice: - EE settimanali per il primo mese - poi EE ogni 2-4 settimane (se stabili) HBV Entecavir Tenofovir EE ogni 3-6 mesi J of Hepatology 2012; 57: Cirrosi HCV/epatite cronica HBV eco addome ogni 6 mesi

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