Casi clinici controversi in Riabilitazione. Dott. Luca Di Sante

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Lucrezia Rinaldi
8 anni fa
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1 Casi clinici controversi in Riabilitazione Dott. Luca Di Sante

2 AVVERTENZE Le storie presentate sono realmente accadute, potrebbero avere contenuti non adatti a persone predisposte alla suscettibilità. Gli argomenti trattati non sono riferiti a categorie o/a persone, ma hanno l obiettivo di indurre riflessione e risvegliare le coscienze. Vi auguriamo buon ascolto

3 GRAZIE

4 CASO 1

5 Mario Rossi, Ragazzo di 31 aa in buona salute HAAA!!!!

6 Ciao Carlo vedi qui, ieri giocando a calcetto forse mi sono strappato!!!! ASCENSORE Ha!! Ha!! Si! Mah non so. Potrebbe.il muscolo

7 All ingresso del palazzo dove Mario vive c è uno studio di Fisioterapia Il dottore forse dice che ho una lesione al muscolo Fammi vedere!! Bhhe certo!! E una lesione del gastrocnemio mediale

8 .Sfortunatamente, in questo caso, Mario ha le capacità economiche per pernettersi un Pronta guarigione. - N 10 sedute di TECAR - Ghiaccio -Massoterapia sospesa per dolore - N 10 laser - N 10 ultrasuoni

9 E normale che faccia ancora tanto male???!! Non so Vai dal medico.

11 Casi clinici controversi in Riabilitazione Dott. Luca Di Sante Scansione panoramica sagittale del muscolo tricipite della sura. L immagine mostra un vasto ematoma nel contesto del muscolo

12 rottura della fascia muscolare, la P non è elevata e il dolore è meno intenso con integrità della fascia muscolare la P aumena e questo determina dolore e diminuita funzionalità 2000 Current Opinion in Reumatology Tero A H University of Tampere, Finland

13 EVOLUZIONE FAVOREVOLE Rappresentazione schematica di una lesione da stiramento entro il 5 gg CZ SZ RZ RZ SZ CZ: zona centrale di retrazione inizialmente riempita da ematoma successivamente arrivano i fibroblasti che sintetizzano matrice axtracellulare RZ: zona di rigenerazione dove la zona di necrosi viene sostituita dai miotubi SZ: zona dove le fibre sono intatte Fi: il tratto distale del muscolo è denervato lo sprouting dell assone sano penetra il tessuto cicatriziale formando una nuova giunzione neuro muscolare Microfibre d innervazione(fi) 1998 Journal orthopaedic Reseasch: Minna Kaarianen University of Tampere, Finland

14 Rappresentazione schematica di una lesione da stiramento dopo il 5 gg Il miotubo rigenera sulla primitiva lamina basale tra la zona RZ e CZ Nella CZ l ematoma lascia il posto a tessuto di granulazione con numerosi fibroblasti e cellule infiammatorie Myotubes Myoblasts Cellule satelliti: Si trovano sulla lamina Basale delle miofibre 1998 Journal orthopaedic Reseasch: Minna Kaarianen University of Tampere, Finland

15 Rappresentazione schematica di una lesione da stiramento dopo il 7-14 gg myotubes myoblasts 7-14 gg Mf Cellule satelliti Formazione di mini-mtjs 1998 Journal orthopaedic Reseasch: Minna Kaarianen University of Tampere, Finland

16 Rappresentazione schematica di una lesione da stiramento dopo il 21 gg Dal 14 gg in poi cominciano a comparire le striature questo perché i microtubuli maturano in miofibre Il 21gg incomincia la reinnervazione del tratto distale del muscolo ( J Neuropathol Exp Neurol 1995) La rigenerazione comincia a coprire la zona CZ, il tessuto muscolare continua ad essere ricco di connettivo anche dopo il 56 gg Journal orthopaedic Reseasch: Minna Kaarianen University of Tampere, Finland Fi

17 E finalmente vede un medico.

18 ROTTURA COMPLETA DEL TENDINE D ACHILLE test di simmonds-thompson cm

19 ROTTURA COMPLETA DEL TENDINE D ACHILLE test di simmonds-thompson cm

20 CASO 2

21 CASO CLINICO La paziente giunge all osservazione del proprio medico nel Febbraio 2009 con la seguente SINTOMATOLOGIA DOLORE alla digito-pressione al terzo-medio del braccio sx AREA EPICONDILOIDEA PARESTESIE L insorgenza della sintomatologia risale all Agosto 2008 sospetto diagnostico di EPICONDILITE

22 Drawing shows the musculotendinous anatomy of the lateral aspect of the elbow, near the site of the tendon origin on the lateral epicondyle. CET = common extensor tendon, ECRB = extensor carpi radialis brevis, ECRL = extensor carpi radialis longus, ECU = extensor carpi ulnaris, EDC = extensor digitorum communis. Walz D M et al. Radiographics 2010;30:

23 Gennaio 2009 RMN (gomito sinistro)..si rileva aumentato spessore delle inserzioni tendinee a livello della regione epicondilea

24 TERAPIA FISICA: TECAR terapia TERAPIA FARMACOLOGICA: FANS Persistenza della sintomatologia algica e parestesica

25 IL SUO MEDICO GLI SUGGERUSCE DI FARE UNE ECOGRAFIA IN DINAMICA DEI MM ESTENSORI COMUNI

27 Febbraio 2009 L ESAME ECOGRAFICO si rileva la presenza di una formazione ovalare, ben circoscritta, delle dimensioni di 19 x 6x 10 mm, a contenuto solido, in corrispondenza del passaggio del nervo radiale sul solco medesimo IN SEDE OMERALE. Si sospetta NEUROMA. Viene richiesta RMN per ulteriore chiarimento diagnostico.

28 Febbraio 2009 RMN (braccio sinistro) si rileva la presenza di una formazione ovalare, circoscritta, di aspetto capsulato del diametro massimo di 20 x 10 mm, localizzata in corrispondenza del nervo radiale; il reperto appare riferibile a patologia espansiva di tipo benigno del nervo stesso.

29 Luglio 2009 ESAME ELETTRONEUROMIOGRAFICO (nervo radiale e muscoli innervati) sfumati segni di radicolopatia C7 sinistra, assenza di attività denervativa in atto; lo studio neurografico mostra valori nella norma a carico dei nervi esaminati.

31 Novembre 2009 VISTA NEUROCHIRURGICA Si consiglia asportazione chirurgica della neoformazione. Novembre 2009 Ricovero ospedaliero RMN pre-operatoria aumento del diametro longitudinale della lesione (25 mm).

32 Dicembre 2009 INTERVENTO NEUROCHIRURGICO Incisione lineare sulla superficie dorsale del braccio sinistro; si esegue dissezione del capo lungo e del capo laterale del tricipite e successiva esposizione del nervo radiale, dove si apprezza la presenza di una neoformazione ovalare di consistenza duro-elastica e di colorito biancastro con capsula. All ESAME ISTOLOGICO diagnosi provvisoria di MIXOMA DELLE GUAINE NERVOSE.

33 ESAME ISTOLOGICO IMMUNOISTOCHIMICO Reperto compatibile con NEUROFIBROMA (positività immunoistochimica per S100 e per EMA nella porzione esterna riferibile al perinervio)

34 Scomparsa post-operatoria della sintomatologia dolorosa e delle parestesie, con ripresa completa dell attività funzionale dell arto superiore sinistro. Marzo 2010 RMN di controllo (braccio sinistro) esiti post-chirurgici a livello del tratto del terzo medio peridiafisario omerale; dopo somministrazione di mdc non sono apprezzabili potenziamenti patologici riferibili a recidiva della patologia nota in anamnesi. Ad oggi controlli ecografici periodici nella norma.

35 NON È TUTTO COME SEMBRA Infiammazione della zampa d oca Tendinopatia della cuffia Lombosciatalgia Lesione del legamento peroneo-astragalico Spalla congelata

36 CONCLUSIONI Noi facciamo una diagnosi sulla base di quello che è il nostro sapere medico Paradossalmente se conoscessimo una sola cosa faremo sempre la stessa diagnosi.

37 Grazie Grazie

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