Dr. Antonio Brambilla Medico di Medicina Generale ASL 3, Monza

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1 Dr. Antonio Brambilla Medico di Medicina Generale ASL 3, Monza Dr.ssa Maria Rosa Pozzi Reumatologa presso il Dipartimento di Medicina Generale Azienda Ospedaliera S. Gerardo, Monza Dr. Eraldo Lanzi Unità Operativa Ematologia TMO Azienda Ospedaliera S. Gerardo, Monza Data: Settembre 2006 ARTRITE REUMATOIDE: COME COMPORTARSI OGGI. Intro Stabilita la criticità dell Artrite Reumatoide e le difficoltà oggettive di una diagnosi precoce, pur assolutamente necessaria, resta da vedere cosa fare in pratica. Ci sono ancora molti punti interrogativi in proposito, e molti sforzi, anche organizzativi, da intraprendere; ma ci sono anche molte cose fattibili nell immediato. Abstract Nell articolo vengono rivisti organicamente gli aspetti dell Artrite Reumatoide relativi all opportunità di una diagnosi precoce, ai possibili ostacoli che si possono incontrare nella pratica, a quanto sia realmente utile dal punto di vista diagnostico strumentale, a criteri espliciti per riferire il paziente allo specialista. Come di consueto non ci si devono nascondere le oggettive difficoltà nell assicurare il massimo dell interesse del paziente, ma neppure le opportunità che possono essere offerte al paziente stesso con un approccio più razionale al problema. La bibliografia è integrata da risorse addizionali, tutte reperibili liberamente in rete, che approfondiscono alcuni aspetti del problema: in particolare tre articoli che affrontano l argomento, a volte ostico, della diagnosi di laboratorio nelle patologie autoimmuni in generale. Quest ultimo tema, analizzato dal punto di vista del MMG, ci è sembrato particolarmente caldo e meritevole di un attenzione che non poteva essere qui esauriente, per ragioni di spazio. INDICE 1. Quanta precocità è possibile? 2. Problemi di inquadramento. 3. Inviare allo specialista. 4. Laboratorio autoimmune. 5. Malattia persistente, malattia severa. 6. Conclusioni. 7. Bibliografia. 1

2 1 QUANTA PRECOCITA E POSSIBILE? Abbiamo visto come "diagnosi precoce" e "trattamento aggressivo" dell'artrite reumatoide siano diventati elementi fondamentali per la maggior parte dei reumatologi. Tuttavia, pur con una tendenza sia alla riduzione dei tempi d'invio del paziente al reumatologo che alla riduzione del tempo che intercorre prima dell'inizio del trattamento con DMARDs, la maggior parte dei pazienti con artrite reumatoide all'esordio sperimenta un significativo ritardo nella tempestività della diagnosi e nell'inizio di un trattamento ottimale. Nel corso degli ultimi anni la definizione di artrite precoce è cambiata ed attualmente la maggior parte della letteratura suggerisce come definizione di artrite reumatoide "early" quella in cui i sintomi ed i segni di attività siano presenti da meno di tre mesi. Tuttavia, nonostante il ristretto ambito temporale di questa definizione, davvero pochi pazienti sono valutati entro i primi 6-12 mesi dall'esordio di malattia. Anche i trials clinici sono cambiati, e negli ultimi anni hanno incluso solo casi con malattia di durata inferiore ai 3 anni: in media però questi pazienti hanno una durata di malattia di anni e solo una esigua minoranza di essi ha una durata di malattia inferiore a tre mesi. L'attenzione posta sulla malattia nel suo stadio precoce e potenzialmente modificabile suggerisce la possibilità della così detta "window of opportunity" terapeutica. Sebbene non sia formalmente definito, questo concetto cronologico identifica il periodo, all'esordio o nel decorso della malattia, in cui un appropriato intervento terapeutico è in grado di determinare il maggior impatto possibile sulla progressione della malattia stessa. Il goal di questo intervento mirato può essere la remissione vera e completa, la remissione clinica o, almeno, l'arresto della progressione di malattia, misurata dalle modificazioni funzionali e radiologiche. L'accesso ai pazienti durante la "window of opportuniy" terapeutica dipende sostanzialmente da una diagnosi precoce ed accurata di artrite reumatoide. I ricercatori di numerose cliniche dedicate allo studio delle artriti infiammatorie in fase precoce ("Early Arthritis Clinics", EAC) hanno dimostrato che solo una minoranza dei pazienti che si presentano con una oligo- o poliartrite infiammatoria hanno una diagnosi finale di artrite reumatoide, secondo i criteri ACR del Questo non è sorprendente, dal momento che solo pochi pazienti con artrite reumatoide all'esordio soddisfano tali criteri e che solo la metà dei pazienti hanno un test sierologico positivo per il fattore reumatoide nei primi 6 mesi di malattia. Ciò nonostante, la maggior parte dei reumatologi asserisce che l'artrite reumatoide può essere diagnosticata facilmente con una accurata valutazione clinica e pochi test di laboratorio. In una clinica per le "early arthritis" l'accuratezza diagnostica per artrite reumatoide precoce da parte dei reumatologi è stata confermata: i pazienti affetti da artrite infiammatoria in fase precoce sono stati valutati entro 2 settimane e sono stati dichiarati più tardi come affetti da artrite reumatoide definita o probabile. Un anno più tardi più dell'89% dei pazienti con diagnosi di artrite reumatoide definita hanno mantenuto questa diagnosi e solo il 5% dei pazienti ha avuto una diagnosi modificata. Dei pazienti con artrite reumatoide probabile, il 72% ha avuto diagnosi di artrite reumatoide definita un anno più tardi, mentre il 16% ha avuto una modificazione della diagnosi. 2

3 Le conclusioni degli autori (van der Horts-Bruinsma et al, 1998) sono che "una diagnosi "definita" di Artrite Reumatoide (anche con presentazione atipica) può essere fatta entro due settimane dopo una la prima visita di un reumatologo nel 70% dei casi. Una diagnosi precoce di Artrite Reumatoide è affidabile, dal momento che raramente la si deve cambiare nell'anno successivo. Inoltre, l'artrite Reumatoide mostra spesso erosioni già alla presentazione, cosa che giustifica ogni sforzo per motivare sia i pazienti che i MMG a considerare l'artrite Reumatoide precoce come un emergenza medica e al fine di ridurre ancora di più i ritardi". L artrite reumatoide precoce è veramente precoce. E possibile anche per il medico essere precoce, ma ci si deve allenare molto. 2 PROBLEMI DI INQUADRAMENTO Idealmente tutti i pazienti con un'artrite infiammatoria in fase precoce dovrebbero essere avviati ad una valutazione reumatologica. Tuttavia vi sono problemi sia rispetto alle caratteristiche della popolazione di pazienti idealmente appropriata a tale valutazione, che rispetto al momento in cui i pazienti vengono realmente inviati. A tale riguardo possono essere identificate tre aree critiche che determinano il ritardo con cui avviene la valutazione specialistica: innanzitutto il tempo che il paziente impiega per riconoscere i sintomi dell'artrite infiammatoria e per richiedere un appropriato intervento medico; in secondo luogo il tempo necessario al medico di medicina generale per fare diagnosi, dal momento che le caratteristiche più precoci dell'artrite reumatoide possono essere aspecifiche ed inconclusive. Un ulteriore fattore di confusione può essere la marcata risposta agli antinfimammatori, utilizzabili anche senza prescrizione medica, che può determinare una falsa rassicurazione negli stadi iniziali di malattia; infine la terza causa di ritardo è determinata dalla mancanza di strutture dedicate che rendano più veloce ed adeguato il consulto specialistico. A partire dalla fine degli anni '80, soprattutto in Europa (peraltro scarsamente in Italia) e collegate alle grandi strutture accademiche e di ricerca, sono nate le " Early Arthritis Clinics" (EAC) con lo scopo di definire precocemente la diagnosi e la terapia di pazienti con artrite reumatoide in fase precoce o con artrite infiammatoria con potenziale evoluzione in artrite reumatoide. I fattori più comuni del ritardo nel riferimento allo specialista reumatologo sono quindi: il paziente si presenta in ritardo all'attenzione del medico di medicina generale; la presentazione dei sintomi è spesso insidiosa; l'uso di FANS può mascherare i segni clinici di malattia; le caratteristiche "patognomoniche" non sono ovvie all'esordio di malattia; le valutazioni strumentali possono essere normali. 3

4 Sono stati suggeriti una serie di sintomi e segni che possono far considerare opportuna la valutazione del paziente da parte dello specialista: tumefazione articolare simmetria dei sintomi coinvolgimento delle articolazioni metacarpofalangee e/o delle metatarsofalangee significativa rigidità mattutina buona risposta agli antinfiammatori non steroidei storia familiare di artrite reumatoide Tuttavia: la maggior parte delle artriti infiammatorie rimane indifferenziata una malattia subclinica può essere presente nelle articolazioni asintomatiche indagini come il fattore reumatoide, la proteina C-reattiva, la radiologia convenzionale possono essere normali rispettivamente nel 35, 70 e 80% dei casi altre caratteristiche patognomoniche, come i noduli reumatoidi o le erosioni, possono presentarsi tardivamente nel decorso della malattia complessivamente i rilievi all'esame clinico sono spesso non specifici. E' quindi di importanza fondamentale, per il MMG, essere conscio dei limiti dei test di laboratorio e radiologici, affinché esiti negativi non determinino una erronea convinzione di assenza della malattia. Conoscere i problemi, reali, è il primo passo per superarli. A volte le indagini strumentali ingannano; è irrinunciabile combinarle con una buona clinica. 3 INVIARE ALLO SPECIALISTA Le evidenze delle raccomandazioni per una valutazione precoce sono state rivalutate di recente in modo estensivo (Emery P. et al, 2002). In base alla revisione della letteratura ed all'attribuzione di una categoria di evidenza, secondo una metodologia consolidata, si è stabilito che: un rapido invio allo specialista reumatologo è opportuno nel sospetto clinico di artrite reumatoide, che può essere supportato dalla presenza di anche uno solo dei seguenti segni/sintomi: - 3 o più articolazioni tumefatte; - "squeeze test" positivo (per evocare artralgia) a livello delle articolazioni metacarpofalangee o metatarsofalangee (lo squeeze test è un test di compressione composita ed un'utile tecnica per la valutazione di un gruppo di piccole articolazioni adiacenti, come le articolazioni metacarpofalangee o metatarsofalangee; il suo uso nell'esame clinico delle artriti in fase iniziale è stato validato); 4

5 - rigidità mattutina > 30 minuti; - sintomi articolari da > di 6 settimane (ragione sufficiente per l'invio). La diagnosi di AR è più probabile con sintomi da > 12 settimane; - anormalità di VES, PCR, fattore reumatoide o anticorpi anti-ccp supportano ulteriormente l'ipotesi diagnostica. Questo rapido invio è opportuno in quanto: i pazienti affetti da artrite reumatoide hanno dimostrato un outcome a lungo termine migliore se trattati da un reumatologo; un ritardo maggiore di 12 settimane nel trattamento risulta in una perdita dell'opportunità di miglioramento dell'outcome a lungo termine; la positività del fattore reumatoide, l'aumento degli indici di fase acuta, e la presenza di erosioni alla radiologia sono associati con una cattiva prognosi. La loro assenza alla presentazione non preclude la diagnosi o la necessità della valutazione reumatologica; gli antinfiammatori non steroidei possono mascherare segni e sintomi alla presentazione; i corticosteroidi non dovrebbero essere prescritti senza un'accurata diagnosi. La valutazione del paziente dovrà essere complessiva e comprendere tutti gli elementi utili alla diagnosi ed alla prognosi. Una buona anamnesi, che descriva accuratamente la distribuzione delle articolazioni sintomatiche, la durata della rigidità mattutina, la risposta eventuale ai FANS, la presenza di qualsiasi malattia prodromica, la storia di malattia pregressa personale e familiare, è un elemento fondamentale della diagnosi differenziale. L'esame obiettivo, non solo delle articolazioni, ma generale, è altrettanto importante: infatti bisogna ricordare che i sintomi articolari possono essere le prime manifestazioni di molte malattie infettive, sistemiche o neoplastiche. Devono essere riportati i parametri vitali, il peso, l'altezza, la descrizione completa di eventuali eruzioni cutanee. Ulteriori indagini debbono essere "ritagliate" in modo individuale, anche se nella maggior parte dei casi di artrite infiammatoria la misura degli indici di flogosi (VES e PCR), la sierologia autoimmune di base, che include il fattore reumatoide e gli anticorpi antinucleo, la valutazione della funzionalità renale ed epatica e del livello di acidi urici sono da considerarsi indispensabili. In presenza di sintomi deve essere effettuato lo studio radiologico di mani e piedi; anche la radiografia del torace è utile, sia per escludere una patologia che contribuisca, o sia concomitante, alla condizione in esame, sia come test di screening prima dell'intervento terapeutico. La radiologia convenzionale rappresenta lo strumento principale di imaging nell artrite reumatoide; tuttavia oltre il 75% dei pazienti ha radiografie normali ad una prima valutazione. L utilità delle radiografie articolari risiede sia nell eventuale riscontro iniziale di lesioni patognomoniche, quando presenti, sia nella valutazione successiva della progressione della malattia. Indagini più specifiche possono essere richieste in base alla modalità di presentazione ed includono esami colturali, sierologia per infezioni virali o per infezioni atipiche, la determinazione di polymerase chain reaction (PCR) per la Chlamydia in caso si sospetti un infezione come trigger dell'artrite, il dosaggio sierico dell'angiotensing-converting enzyme (ACE) quando si sospetti la sarcoidosi, e la ricerca di anticorpi anti-ccp, il cui valore diagnostico e prognostico in corso di artrite reumatoide è indiscutibile (vedi poi). Uno spazio particolare deve essere dedicato alla ricerca 5

6 di autoanticorpi specifici, data la frequenza dei sintomi articolari nelle patologie ANA correlate, in particolare all'esordio. Esistono criteri espliciti per l invio allo specialista. La diagnostica strumentale veramente necessaria non è poi così sofisticata. 4 LABORATORIO AUTOIMMUNE Il test per la determinazione degli anticorpi anti-nucleo (ANA) è molto sensibile, poco specifico ed è una metodica semplice e poco costosa: è quindi il primo test di screening per la diagnosi di malattia autoimmune. La marcata sensibilità e, per converso, la scarsa specificità di un ANA test positivo in corso di patologie autoimmuni, sistemiche o organo-specifiche, sono evidenziate dalla tabella 1. Tab.1 - ANA positività in patologie autoimmuni (sensibilità) PATOLOGIA SENSIBILITA ANA LES (Lupus Eritematoso Disseminato) % Ssc (Sclerosi Sistemica) 60-90% MCTD (Mixed Connective Tissue Disease) % PM/DM (Polimiosite/Dermatomiosite) 61% AR (Artrite Reumatoide) 40-52% SS (Sindrome di Sjogren) 40-70% LES indotto da farmaci 100% LED (Lupus Eritematoso Discoide) 15% AIG (Artrite Idiopatica Giovanile) 71% Tiroidite di Hashimoto 46% Malattia di Graves 50% Epatite Autoimmune 100% Colangite Autoimmune 100% Ipertensione Polmonare Idiopatica 40% Gli ANA riconoscono complessivamente diverse strutture nucleari, in particolare DNA a singola e doppia elica, proteine istoniche strutturali e proteine non istoniche, generalmente coinvolte nel processo di replicazione e trascrizione del DNA. Le informazioni principali che vengono fornite dal test ANA( il substrato attualmente utilizzato è costituito dalla linea cellulare Hep-2) sono la titolazione ed il pattern di immunofluorescenza. La definizione del cut-off per la positività del test è molto importante. La presenza di ANA a titolo elevato e la loro persistenza è caratteristica di alcune malattie autoimmuni e non si osservano titoli elevati di ANA come epifenomeno di infezione e/o infiammazione; tuttavia ANA a basso titolo (1:40 1:80) possono essere presenti in pazienti affetti da malattie non autoimmuni, come infezioni e neoplasie, ed in soggetti sani (in particolare donne al di sopra dei 40 ani e soggetti anziani). Inoltre, ANA senza alcun significato clinico possono essere presenti nel 30% dei soggetti sani a titolo 1:40 e nel 5% a titolo 1: 160. D altra parte nel 20% dei soggetti con malattia autoimmune il titolo di ANA è inferiore a 1:160. 6

7 Si può perciò definire dal punto di vista pratico il seguente schema: ANA superiore a 1:160: test positivo (paziente da studiare) ANA compresi fra 1:80 e 1:40: test borderline (paziente da osservare) ANA inferiori a 1:40: test negativo Il titolo degli ANA in immunofluorescenza (IF) generalmente non correla con le caratteristiche cliniche di malattia, salvo il titolo degli anti-dsdna, che invece correla con l attività della nefrite lupica. Esiste una certa correlazione tra ANA pattern in IF e la presenza di anticorpi anti-dna e/o anti- ENA: la descrizione del pattern è importante per decidere circa ulteriori approfondimenti. La correlazione tra ANA pattern, bersaglio antigenico e patologia ad esso correlata è riportata nella tabella 2. Tab.2 - Pattern di fluorescenza in Hep-2, bersagli antigenici e patologie autoimmuni PATTERN BERSAGLIO PATOLOGIA OMOGENEO dsdna ssdna istoni Scl70 (topoisomerasi I) LES LES LES Ssc SPECKLED NUCLEOLARE CITOPLASMA Sm nrnp Scl70 ACA (centromero) SSA (Ro) SSB (La) RNA polimerasi Fibrillarina Pm/Scl Mitocondri Amino-acyl trna sintetasi (Jo1) Anticitoplasma Neutrofili CPB = Cirrosi Biliare Primitiva; PM = Polimiosite LES MCTD / LES SSc SSc / CPB SS / LES / LES neonatale SS / LES SSc SSc PM / SSc CBP PM Sindrome Antisintetasi Vasculiti ANCA associate La tabella 3 evidenzia sensibilità e specificità diagnostica dei diversi autoanticorpi in corso delle principali malattie autoimmuni sistemiche ANA correlate. L iniziale screening con ANA test, la definizione del titolo e del pattern di immunofluorescenza, ovviamente associati alla sintomatologia ed alla obiettività clinica indirizzeranno la ricerca di ulteriori specificità anticorpali, talora altamente specifiche per una singola diagnosi ( come Sm per LES o Scl70 per SSc). 7

8 Tab.3 - Malattie Autoimmuni e autoab: sensibilità e specificità MALATTIA TEST AUTO-AB SENSIB.% SPECIF.% Tutte ANA screen LES ANA screen ENA dsdna Sm U1RNP SSA/Ro SSB/la acl Sjogren Sclerodermia Polimiosite MCTD ANA screen ENA ANA screen ENA ANA screen ENA ANA screen ENA SSA/Ro SSB/la FR Scl-70 Centromero Jo-1 U1RPN FR Intermedia 99 Intermedia Anche in corso di artrite reumatoide, tuttavia, non solo è possibile trovare una positività aspecifica per ANA (vedi tabella 1), ma anche di anti-ssa (nei pazienti con sindrome di Sjogren secondaria e con coinvolgimento sistemico), di Ab anti-cardiolipina (non correlati alla presenza di sindrome da antifosfolipidi e che non hanno attività LAC, né determinano falsa positività di VDRL) e di ANCA (non correlati alla presenza di vasculite, con specificità non MPO, né PR3, presenti nel 38% dei pazienti). Ovviamente di tali positività aspecifiche è necessario tener conto nella diagnosi differenziale. Recentemente molti dati hanno supportato l uso di diversi test sierologici per la diagnosi e la prognosi dell artrite reumatoide. Una particolare importanza hanno gli anticorpi anti-ccp, definizione che rappresenta un termine collettivo per gli anticorpi che riconoscono la filagrina citrullinata.essi sono dotati di una elevata specificità ed hanno anche un utilità prognostica in termini di danno radiologico. Inoltre hanno dimostrato una buona capacità discriminativa per lo sviluppo di artrite reumatoide in una grande coorte di pazienti con artrite indifferenziata. Il test di seconda generazione ha dimostrato una specificità del 98% ed una sensibilità dell 81%. Questi dati significano che, come test di screening, gli anticorpi anti-ccp molto probabilmente danno più informazioni del fattore reumatoide. In alcuni esami (ad esempio ANA) è utile sapersi orientare al meglio. Attualmente l importanza degli anticorpi anti-ccp sta diventando fondamentale. 8

9 5 MALATTIA PERSISTENTE, MALATTIA SEVERA Con una più precoce definizione e trattamento, è importante determinare quali pazienti con fenotipo di malattia non specifico, o con presentazione molto precoce, avranno una malattia autolimitante o invece dotata di persistenza. Inoltre, quando la persistenza sia stabilita, è importante anche valutare la severità di malattia. Il decorso, la velocità di progressione e l'estensione del danno articolare variano infatti considerevolmente: in alcuni pazienti la progressione del danno articolare è molto lenta, mentre in altri un danno articolare esteso può verificarsi già in pochi anni dall'esordio di malattia. Dallo studio di alcune ampie casistiche, sono stati evidenziati quali fattori predittivi di persistenza, in una poliartrite simmetrica, la positività del fattore reumatoide, l'elevazione della VES, la tumefazione dei polsi e, con un rischio relativo inferiore, la tumefazione delle articolazioni metacarpofalangee ed interfalangee prossimali. Da considerare anche la durata delle manifestazioni cliniche dopo un intervento terapeutico aspecifico (in pratica una terapia corticosteroiea): una durata di malattia di più di 12 settimane rappresenta il miglior fattore predittivo di persistenza di malattia, indipendentemente dalle caratteristiche iniziali; se invece la durata di malattia è inferiore alle 12 settimane, la probabilità di remissione aumenta di 5 volte. Un ulteriore studio ha esaminato l'uso di infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi in pazienti con oligoartrite (al massimo 4 articolazioni coinvolte) in fase precoce: almeno il 50% dei pazienti mostra una risposta completa al trattamento dopo 2 settimane; la mancata risposta a due settimane indicherebbe un'elevata probabilità di persistenza di malattia. Inoltre l'artrite indifferenziata con coinvolgimento della mano ha una prognosi peggiore. Dall'altro lato, un outcome favorevole è invece associato a sieronegatività per il fattore reumatoide, a un numero minore di articolazioni attive all'esordio, al sesso maschile ed all'assenza di erosioni. Per quanto riguarda la severità di malattia, i fattori da considerare, oltre al numero di articolazioni coinvolte (e da questo punto di vista bisogna ricordare come sia la RMN che l'ecografia si siano dimostrate più sensibili nella diagnosi di sinovite dell'esame clinico) sono la PCR, il fattore reumatoide, gli anticorpi anti-ccp e la disabiltà. Se la proteina C-reattiva (PCR) è utilizzata come marker surrogato di infiammazione articolare, le principali valutazioni di progressione del danno radiologico e di perdita di funzione e di densità minerale dell'osso correlano bene con l'elevazione persistente della PCR. Tuttavia un elevato livello di PCR all'esordio di malattia, in pazienti che siano però valutati in una fase precoce (meno di 12 settimane dall'inizio dei sintomi) può conferire una prognosi favorevole: ciò perchè questa elevazione precoce è probabilmente più tipica di pazienti con un'artrite reattiva ad esordio acuto, piuttosto che di pazienti affetti da artrite reumatoide, che ha un esordio più insidioso. Il fattore reumatoide rappresenta il marcatore prognostico più consistente nelle artriti infiammatorie in fase precoce e correla con l'outcome sia radiologico che funzionale nelle maggiori casistiche: in una grande coorte di 486 pazienti con poliartrite in fase precoce, la positività del fattore reumatoide correlava sia con le erosioni radiologiche che con un cattivo outcome funzionale, mentre l'assenza di fattore reumaotide correlava con la remissione di malattia a tre anni. 9

10 La positività all'esordio di malattia è quindi associata con un decorso più aggressivo che risulta in un aumento di progressione radiologica e di disabilità. Tuttavia esistono alcune evidenze che suggeriscono che, una volta che la malattia sia stabilizzata, le differenze tra i pazienti sieropositivi e quelli sieronegativi per il fattore reumatoide possano diminuire. Anche gli anticorpi anti-ccp costituiscono un importante fattore prognostico: infatti sono più specifici ed egualmente sensibili rispetto al fattore reumatoide sia nell'artrite reumatoide precoce che in quella definita, possono predire l'evoluzione in artrite reumatoide se presenti in pazienti affetti da artrite indifferenziata, sono un marcatore di malattia erosiva nell'artrite reumatoide e possono essere presenti nel siero anni prima della comparsa clinica di artrite reumatoide. Il miglior fattore predittivo dell'outcome funzionale è rappresentato dalla valutazione funzionale effettuata all'esordio di malattia. La modalità più comunemente utilizzata per la valutazione della disabilità funzionale è rappresentata dall'haq (Health Assessment Questionnaire). Considerando la disabilità funzionale come outcome primario ad 1 anno in pazienti affetti da poliartrite infiammatoria, è stato dimostrato che i fattori predittivi più forti sono rappresentati da un valore elevato di HAQ nella valutazione iniziale, dal coinvolgimento di grosse articolazioni, dal sesso femminile e dalla maggior durata di malattia. E' inoltre importante notare che la reversibilità della limitazione funzionale si può perdere nel tempo, questo perché la disabilità negli stadi tardivi della malattia è correlata con il danno articolare piuttosto che con l'infiammazione e quindi è meno sensibile alla terapia. Persistenza e severità di malattia sono basilari per il paziente. Dati essenziali non possono prescindere dal reale vissuto del paziente (HAQ). 6 CONCLUSIONI Di seguito si riporta, schematicamente, un modello di comportamento pratico, da seguire in caso di artrite infiammatoria sorpresa precocemente. Considerare le cause di artrite acuta: - artrite settica - artrite da cristalli - artrite reattiva - artrite da clamidia - artrite virale - reumatismo palindromico. Considerare le cause di oligoartrite precoce: - poliartrite indifferenziata - artrite psoriasica - artrite reattiva - spondiloartropatia - connettivite in fase precoce (LES, Polimialgia) - oligoartrite infiammatoria 10

11 - emocromatosi. Escluso quanto sopra, e considerato che ogni paziente con artrite reumatoide andrebbe inviato allo specialista il più rapidamente possibile, ci si potrebbe basare, come abbiamo visto, su criteri esclusivamente clinici: - 3 o più articolazioni tumefatte; - "squeeze test" positivo (per evocare artralgia) a livello delle articolazioni metacarpofalangee o metatarsofalangee; - rigidità mattutina > 30 minuti; - sintomi articolari da più di 6 settimane (la diagnosi di AR è più probabile con sintomi da più di 12 settimane); la presenza anche di uno solo di questi criteri è sufficiente per porre un fondato sospetto e inviare il paziente ad una struttura specialistica; da ricordare anche che l uso di antinfiammatori (possibile anche come automedicazione) può mascherare la situazione: è importante evitare di prescriverli e accertarsi con insistenza che il paziente non li abbia assunti per conto proprio! Può essere eventualmente opportuno, in pratica, impostare qualche approfondimento diagnostico strumentale; gli esami realmente utili vanno individuati tra: - VES, - PCR, - fattore Reumatoide, - anticorpi anti-ccp, - radiografie convenzionali delle estremità e/o di ogni articolazione coinvolta, per documentare eventuali erosioni, ognuno dei quali, se patologico, non solo orienta verso una diagnosi definita di artrite reumatoide, ma documenta anche una particolare gravità / aggressività della forma, in altre parole, una situazione di alto rischio, una vera e propria emergenza medica, situazione nella quale è assolutamente necessario un immediato invio allo specialista. Un quadro di questo tipo potrebbe ovviamente essere affrontato in modo ideale solo garantendo una adeguata sensibilizzazione e preparazione, sia a livello di pazienti che del MMG, e una disponibilità di Early Arthritis Clinics, ben distribuite e con liste d attesa adeguate. Nel mondo reale, è fondamentale conoscere le regole vere del gioco e sfruttare al meglio le risorse disponibili, che in fondo non sono poi così poche. 7 BIBLIOGRAFIA A) Per lo svolgimento dell articolo: Irvine S, Munro R, Porter D. 11

12 Early Referral, diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis: evidence for changing medical practice. Ann Rheum Dis 1999; 58: Aletaha D, Eberl G, Nell VPK, Machold KP, Smolen JS. Attitudes to early rheumatoid arthritis: changing patterns. Results of a survey. Ann Rheum Dis 2002; 61: Saraux A, Berthelot JM, Chales G et al. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44: van der Horts-Bruinsma IE, Speyer I, Visser H, Breedveld FC, Hazes JM. Diagnosis and course of early-onset arthritis: results of a special early arthritis clinic compared to routine patient care. Br J Rheumatol 1998; 37: Quinn MA, Emery P. Are Early Arthritis Clinics necessary? Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005; 19: 1-17 Quinn H et al. Prognostic factors in a large cohort of early indifferentiated inflammatory arthritis patients after application of a structured management protocol. Arthritis Rheum 2003; 48: Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JF. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum dis 2002; 61: Shellekens GA, Visser H, de Jong BAW et al. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognising a cyclic citrullinated peptide Arthritis Rheum 2000; 43: Kroot EJ, de Jong BAW, van Leeuwen MA et al. The prognostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43: van Gaalen FA, Linn-rasker SP, van VenrooijWJ et al. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiaded arthritis: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2004; 50:

13 Green D et al. Persistence of mild early inflammatory arthritis: the importance of disease duration, rheumatoid factor and the shared epitope. Arthritis Rheum 1999; 42: Green H, Marzo-Ortega RJ et al. Predictors of outcome in patients with oligoarthritis: results of a protocol of intraarticular corticosteroids to all clinical active joints. Arthritis Rheum 2001; 44: Harrison BJ Symmons DPM, Brennan P et al. Natural remission in inflammatory polyarthritis: issues in definition and prediction. British J Rheumatol 1996; 35: van Gaalen FA, van Aken J, Huizinga TW, Schreuder GM, breedveld FC, Zanelli E et al. Association between HLA class II genes and autoantibodies to cyclic citrullinated peptides (CCPs) influences the severity of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50: Harrison P et al. Inflammatory polyarthritis in the community is not a benign disease: predicting functional disability one year after presentation. J Rheumatol 1996; 23: Cush JJ. Early Arthritis Clinics: if you build it will they come? J Rheumatol 2005; 32: B) Risorse addizionali Un numero monografico; reperibile qui anche la versione italiana di HAQ: Salaffi F, Carotti M, Stancati A. La valutazione del paziente con artrite reumatoide. Progressi in Reumatologia 2002 settembre, vol.3, suppl.2 da Google: reumatologia mattioli health assessment questionnaire Aspetti particolari dell artrite reumatoide (imaging e Ra test): Sommer O, Kladosek A, Weiler V et al. Rheumatoid arthritis: a practical guide to state-of-the-art imaging, image interpretation and clinical implications. RadioGraphics 2005; 25:

14 Wilson D. Rheumatoid factors in patients with rheumatoid arthritis Canad Fam Physician 2006; 52: Laboratorio nelle connettiviti in generale: Shojania K. Rheumathology: 2. What laboratory tests are needed? CMAJ 2000; 162(8): Lane K, Gravel JW. Clinical utility of common serum rheumatologic tests. Am Fam Physician 2002; 65: Habash-Bseiso D, Yale S el al Serologic testing in connective tissue diseases. Clin Med Res 2005; 3: