QUESTIONARIO ANAMNESTICO-DIAGNOSTICO (RISPONDERE SOLO ALLE DOMANDE RITENUTE OPPORTUNE)

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1 Data 1 a Visita QUESTIONARIO ANAMNESTICO-DIAGNOSTICO (RISPONDERE SOLO ALLE DOMANDE RITENUTE OPPORTUNE) ANAGRAFICA PAZIENTE Nome Cognome Indirizzo CAP Città Prov Tel. Cell. Data di nascita Luogo di nascita Ore lavoro al giorno Ora di nascita Ore sonno al giorno Attività lavorativa Gruppo sanguigno Ore allenamento settimanali PRATICA REGOLARMENTE ATTIVITA FISICA (indicare con una X ove di interesse, in caso do risposta si inserire specifica a fianco) Si No Tipo attività Sport praticato Atleta Semi agonista Amatore SEGNARE IL SOMATOTIPO IN CUI CI SI RICONOSCE PESO ATTUALE Kg % massa grassa corporea* (* solo se conosciute) % massa magra corporea* 1

2 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO (indicare nella prima colonna con una X) (attribuire un grado di importanza da 1 a 5, con 5 equivalente alla massima importanza) Perdita di peso Miglioramento della salute Aumento del livello di energia Riduzione dell assunzione di medicinali Prevenzione dell invecchiamento Miglioramento delle prestazioni sportive Aumento della resistenza Aumento della massa muscolare MODALITA' PROPRIA NASCITA Parto naturale Parto cesareo Parto pilotato Parto in anticipo Parto in ritardo Separazione alla nascita dalla madre Allattamento naturale DATI DELLA PROPRIA FAMIGLIA D'ORIGINE (indicare con una X ove di interesse e inserire i dati nei campi di eventuale interesse) Genitori viventi Madre Padre Fratelli viventi N in buona salute N Gravi patologie familiari STATO CIVILE (indicare con una X ove di interesse e inserire I dati nei campi di eventuale interesse) N figli Celibe Sposato Vedovo Convivente Separato 2

3 ATTUALMENTE AUTO-VALUTAZIONE DELLA PROPRIA QUALITA' DI VITA (indicare con una X nella casella sotto il valore di riferimento interessato) ATTUALMENTE AUTO-VALUTAZIONE DEL PROPRIO STATO DI SALUTE (indicare con una X nella casella sotto il valore di riferimento interessato) MOMENTI DELLA GIORNATA IN CUI SI AVVERTE UN CALO DELLA PROPRIA ENERGIA QUEST'ULTIMO PERIODO DELLA SUA VITA E' STATO CARATTERIZZATO DA: (indicare con una X ove di interesse ed inserire specifica nel campo sottostante) Eventi molto dolorosi e negativi (lutti, incidenti, etc.) Totale perdita di speranza Grossi cambiamenti (gravidanze, cambio lavoro, cambi residenza, etc.) Grossi stress di varia natura (lavorativi, affettivi, etc.) Sensazione di irrequietezza ed apprensione per paure vaghe e poco definite Poco Abbastanza Molto SI SENTE NERVOSO? (indicare con una X ove di interesse, in caso do risposta si indicare con una X a dx del valore di interesse) Si No Un po abbastanza molto SI SENTE ANSIOSO? (indicare con una X ove di interesse, in caso di risposta si indicare con una X a dx del valore di interesse) Si No Un po abbastanza molto SI SENTE DEPRESSO? (indicare con una X ove di interesse, in caso di risposta si indicare con una X a dx del valore di interesse) Si No Un po abbastanza molto 3

4 AL MOMENTO ATTUALE (indicare quantità) Fumatore Bevitore di alcolici Bevitore di caffè ELENCO TERAPIA FARMACOLOGICA ATTUALMENTE IN ATTO (inserire elenco della terapia eventualmente in atto) ELENCO INTEGRATORI NATURALI ATTUALMENTE UTILIZZATI (indicare i prodotti eventualmente assunti o utilizzati) SEGUE UNA DIETA SPECIFICA (descrivere tipo di dieta) 4

5 SINTOMI GUIDA FISICI DEGLI ULTIMI 3 MESI (indicare con una X il tipo di sintomo e compilare i campi di interesse) Cefalea (mal di testa) Frequenza settimanale Inizio Durata singoli attacchi (min.) Termine con farmaci Tipo Senza farmaci Sinusite Frequenza settimanale Inizio Durata singoli attacchi (min.) Termine con farmaci Tipo Senza farmaci Mal di schiena Frequenza settimanale Inizio Durata singoli attacchi (min.) Termine con farmaci Tipo Senza farmaci Dermatiti Frequenza Dolori ossei di vario tipo Voto Dolori muscolari di vario tipo Voto

6 Difficoltà digestive Problematiche legate alla sfera genitale Cancro Recente ricovero entro un anno, in Rinite allergica Asma Bruxismo (digrigna i denti) Acne Anemia Aneurisma Epilessia Embolia Infezioni polmonari Malattie auto-immuni Altre problematiche RISCHIO DI PROBLEMI AL CUORE Diabete (indicare tipo) Tipo I Tipo II Pressione arteriosa ( + di 140/90 a riposo) Colesterolo alto (+ di 200) Trigliceridi alti (+ di 150) Angina durante attività fisica Attacco di cuore prima dei 55 anni Ricoveri nell ultimo anno per motivi cardiaci 6

7 RISPETTO AL SONNO (indicare con una X e inserire i dati nelle caselle apposite) Nessun problema Dorme poco Ha sempre sonno Difficoltà addormentarsi Difficoltà svegliarsi Ha molti incubi Quante volte si sveglia? Quanto rimane sveglio? (minuti) In che modo si riaddormenta? Con farmaci Senza farmaci Si sveglia stanco? Poco Abbastanza Molto Quante volte la settimana? RISPETTO ALLA FUNZIONALITA DELL INTESTINO (indicare con una X e inserire i dati nelle caselle apposite) Intestino regolare Stitichezza Stitichezza in terapia con farmaci Stitichezza in terapia con rimedi naturali Diarrea Colite Flatulenza Altro HA MAI FATTO TRATTAMENTI SPECIFICI Per disbiosi Idrocolon terapia RISPETTO ALLA SUA PELLE DEL VISO RITIENE DI AVERE Pelle secca Un po Abbastanza Molto Pelle grassa Un po Abbastanza Molto Pelle normale 7

8 RISPETTO ALLE SUE VENE SOFFRE DI: (indicare con una X ove di interesse, in caso di risposta si indicare con una X a dx del valore di interesse) Gambe gonfie No Si Abbastanza Capillari No Si Abbastanza Vene varicose No Si Abbastanza Dolore alle gambe No Si Abbastanza Presenza liposclerosi (cellulite) localizzata SOFFRE DI CONTRATTURE MUSCOLARI? (indicare con una X ove di interesse) Un po Abbastanza Molto Un po Abbastanza Molto HA LA SENSAZIONE DI ESSERE TESO? (indicare con una X ove di interesse) Un po Abbastanza Molto ALCUNE CARATTERISTICHE DI PERSONALITA' IN CUI SI RISCONOSCE: (indicare con una X ove di interesse) Non riesce a dire di no a nessuno, nato per assecondare il prossimo prima di se stesso E sempre incerto rispetto alle decisioni da prendere Non mostra mai nulla delle proprie emozioni, tende a sdrammatizzare con gli altri Ha spesso la sensazione di non trovarsi a proprio agio con gli altri; ama stare solo e si sente inconsapevolmente diverso dagli altri E molto cauto, talvolta scoraggiato, ma sempre a motivo: è un misto di rassegnazione e fatalismo; vive senza entusiasmi e senza slanci E spesso in un suo mondo, molto vivace anche se gli altri lo ritengono un po lento; ha predisposizione per le attività creative E un entusiasta, se sposa una causa vuole convincere anche gli altri, ritiene diavere un grosso senso di giustizia Ha ogni tanto degli stati di agitazione, si sente in pericolo senza grossi motivi, talvolta potrebbe trattarsi di panico senza motivo effettivo Chiede molti consigli agli altri; ha problemi nell accettare imposizioni dall alto E molto generoso con le persone a cui vuol bene ma allo stesso tempo è sempre in attesa di ricevere qualcosa; rischia di essere iperprotettivo ed un po opprimente Si ritiene un po timido ed ha molte paure concrete (insetti - buio luoghi chiusi ladri, etc.) che condizionano la sua vita accentuandone la fragilità e talvolta quella dei suoi cari E sempre in movimento, ha un grosso senso del dovere e difficoltà a delegare; se deve fare una cosa soffre sino a che non l ha portata a termine: aspettare pesa E molto insicuro, si sente inadeguato 8

9 SINTOMI PSICOLOGICI DEGLI ULTIMI 3 MESI: Impazienza Ansia Tristezza Desiderio di piangere Rabbia e gelosia verso qualcuno Sensazione di non imparare mai nulla dalle esperienze passate Sensazione di esser sporchi dentro Risentimento verso qualcuno Noia e stanchezza nei confronti della vita quotidiana Gratificazione nel mettere in difficoltà gli altri Preoccupazione eccessiva per gli altri Necessità di essere sempre al centro dell attenzione Sensazione di prostrazione e di mancanza di energia Indecisione Panico senza motivo preciso Paura per cause precise (buio ladri animali, etc.) Entusiasmo per cause o progetti 9

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