Rischi connessi alla somministrazione 25 gennaio Cristina Petozzi Patrizia D Amico

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1 Rischi connessi alla somministrazione 25 gennaio 2012 Cristina Petozzi Patrizia D Amico

2 Preparazione Trasporto Smaltimento dei rifiuti Somministrazione Stravaso Spandimento accidentale di farmaci

3 TRASPORTO Il trasporto dei farmaci antiblastici dal locale di preparazione al locale di somministrazione deve avvenire in totale sicurezza per impedire la contaminazione dell operatore e dell ambiente. Il trasporto avviene in contenitori: -di materiale plastico rigido, -dotati di chiusura ermetica, -possibilmente trasparenti per una immediata visibilità di eventuali versamenti o rotture accidentali. -etichettati ad uso esclusivo di questo tipo di trasporto.

4 SOMMINISTRAZIONE La somministrazione della chemioterapia può avvenire : per via endovenosa; per via orale; Per uso topico; Nella fase di somministrazione bisogna tutelare la sicurezza dell operatore e la sicurezza e la salute dell utente.

5 Altre vie di somministrazione meno utilizzate Via intratecale o via intrarachidea: iniezione di farmaci chemioterapici nello spazio rachideo, tra la terza e la quarta vertebra lombare; Via endovescicale: è un trattamento che prevede la somministrazione all'interno della vescica di un farmaco antiblastico. Si usa nei tumori della vescica. Via intraperitoneale (HIPEC: chemioterapia ipertermica intraperitoneale); Via intramuscolare;

6 La somministrazione per via topica Consiste nell applicazione di creme o pomate a base di chemioterapici sulla cute. L operatore che si occupa della somministrazione deve: indossare il camice in tnt a scarsa permeabilità,rinforzato anteriormente e sulle maniche; indossare un doppio paio di guanti in lattice avendo cura di sovrastare i polsini del camice; Indossare la maschera facciale filtrante ffp2; Indossare il visor Applicare il medicamento sulla parte da trattare e coprire con bendaggio occlusivo; Lavare le mani.

7 La via orale L operatore deve essere munito di idonei guanti monouso, poiché, anche se le operazioni sono eseguite correttamente, vi è sempre la possibilità di venire a contatto con il farmaco. Generalmente le compresse sono contenute o in flaconi o confezionate in blister. Nel caso siano nei flaconi occorre far scivolare il farmaco nel coperchio della confezione, e da questo in un bicchierino monouso. Nel caso, invece, il farmaco sia confezionato in blister occorre soltanto rompere la plastica protettiva sopra il bicchierino monouso, con il quale, il paziente, poi, potrà assumere la compressa senza toccarla con le mani.

8 ATTENZIONE: Questa terapia viene assunta solitamente al domicilio. Istruire l utente sulla necessità di conservare i farmaci in un luogo non accessibile ai minori ed avvertire i conviventi del rischio legato all assunzione accidentale.

9 La via endovenosa E la via comunemente utilizzata per somministrazione della C.T.A. La somministrazione dei farmaci può avvenire per gravità attraverso un circuito chiuso o un sistema di rubinetti; Attraverso l uso di pompe per infusione:- pompe volumetriche - pompe elastomeriche Somministrazione in bolo

10 Sistemi di infusione a circuito chiuso Sono sistemi di somministrazione cui sono presenti tanti innesti con valvole unidirezionali poste sulla via principale. Se non vengono utilizzati i sistemi a circuito chiuso le flebo contenenti i chemioterapici, dotate già di deflussori posizionati sotto cappa e riempiti di soluzione fisiologica,vengono collegate al deflussore principale tramite un sistema di rubinetti

11 Pompe infusionali volumetriche Vengono utilizzate quando è necessario infondere un farmaco ad una determinata velocità. L infusione viene controllata per mezzo di un microprocessore. Sono munite di allarmi e consentono l infusione continua anche ad elevate velocità. Talvolta per regolare il tempo d infusione vengono usati semplicemente dei regolatori di flusso manuali. Sono meno precisi delle pompe volumetriche, ma consentono di regolare ugualmente il tempo d infusione. Velocità max. consentita è di 250 cc/h

12 La pompa elastomerica La pompa elastomerica è un dispositivomonouso per l'infusione continua di farmaci in soluzione, a velocità costante pre impostata. È costituita da un palloncinoserbatoio in materiale elastico (elastomero) che esercita, sul fluido in esso contenuto, una pressione costante; tale fluido viene spinto lungo una linea d infusione direttamente in vena, sottocute, intorno ad un plesso, in un'articolazione o in peridurale.

13 L infusione di chemioterapia attraverso una pompa elastomerica deve avvenire solo attraverso un c.v.c mai da vena periferica. Attenzione: La velocità del flusso può essere influenzata dalla temperatura (cutanea o ambientale), dalla viscosità della soluzione e dalla differenza di altezza tra la pompa e l accesso venoso.

14 Segnalare anomalie nella somministrazione tramite elastomero e rinviare la scheda ed il dispositivo all UMACA in caso di problemi.

15 Le somministrazioni a bolo Iniezione di farmaci direttamente nel circolo sanguigno venoso, quando se ne voglia ottenere l assorbimento immediato. Viene praticata dal medico. Nella somministrazione dei chemioterapici si utilizzano siringhe con raccordi luer-lock, più sicuri. semplice meccanismo di blocco a vite che trattiene saldamente l'ago in posizione

16 L accesso venoso Se è presente l accesso venoso centrale deve costituire sempre la prima scelta; In assenza di accesso venoso centrale bisogna incannulare una vena dell arto superiore ritenuta più idonea ai fini del minor danno in caso di stravaso; Posizionare ago cannula, ricordando che aghi di piccolo calibro provocano aumento della resistenza e diminuzione del flusso del farmaco; Posizionare l ago cannula in punti facilmente osservabili e soprattutto che non consentano la disserzione in caso di movimenti bruschi dell utente;

17 Evitare di coprire il punto d inserzione con un cerotto, preferire la medicazione in poliuretano trasparente; Utilizzare la via neutra per lavare la vena, prima dopo ed eventualmente durante l infusione del chemioterapico

18 Con questa manovra si inquina la fisiologica di lavaggio con il chemioterapico poiché per riempire la camera di gocciolamento si rimanda del chemioterapico nella soluzione pulita

19 Quale vena usare? - Preferire le vene mediane dell avambraccio (cefalica e basilica) - Se non fosse possibile usare quelle dorsali della mano

20 Quali vene non usare? evitare le vene della piega antecubitale, evitare vene fragili e tortuose, sclerotiche o infiammate, evitare quelle di zone con circolo linfatico o venoso compromesso,non usare le vene dell arto sottoposto a svuotamento ascellare nelle donne mastectomizzate; evitare le zone sottoposte a precedente radioterapia o chemioterapia vescicante, Le giunture e le pieghe vanno evitate perché rappresentano spazi anatomici ricchi di nervi e tendini, Non utilizzare lo stesso sito d infusione di altre terapie o aghi cannula posizionati da più di 12 ore.

21 L infermiere già al primo contatto con l utente valuta il patrimonio venoso, comunicando al medico se deficitario. Eventualmente prima di iniziare la terapia si prenderà in considerazione l applicazione di un accesso venoso centrale

22 LA SOMMINISTRAZIONE Verificare la prescrizione medica di conferma terapia ed eventuali altre prescrizioni riportate in cartella clinica; Terapia antiblastica Terapia di supporto

23 Leggere attentamente la scheda di somministrazione della c.t.a.

24 Nella prima parte è indicata la terapia di supporto o ancillare Firma dell infermiere che effettua la somministrazione

25 Di ogni chemioterapico sono indicate le particolarità del farmaco e le precauzioni da attuare in corso d infusione

26 Preparare la linea infusionale utilizzando il sistema a circuito chiuso più idoneo (oscurato in caso di farmaci fotosensibili) Prevedere l utilizzo di prolunga senza PVC nei farmaci che non ne consentono l uso; Preparare la terapia di supporto da infondere; Lavare le mani, indossare i DPI; Recarsi dall utente: dovrà essere fatto accomodare,nel letto o nella poltrona, in modo da consentire all infermiere di lavorare in sicurezza; Reperire l accesso venoso più idoneo avendo cura di posizionare sotto il braccio dell utente un telino assorbente nella parte superiore ed impermeabile in quella inferiore.

27 Collegare la prolunga all accesso venoso (sistema luerlock) ed iniziare l infusione della terapia di supporto. L infusione dell antiemetico o del protettore gastrico diluiti in fisiologica fungono da test d integrità della parete venosa (infusione a goccia veloce di cc di fisiologica) consentendo di evidenziare precocemente irregolarità nell accesso venoso; In presenza di c.v.c. tipo Port a Cath procedere all innesto di ago gripper dopo disinfezione della cute e successivo raccordo dello stesso alla prolunga. Utilizzare tecnica sterile. Posizionare un telino sotto la sede di raccordo. In presenza di c.v.c Groshong o Hohn procedere al raccordo della prolunga con i sistemi, operando in sterilità. Posizionare un telino sotto la sede di raccordo.

28 Informazioni da dare all utente per la sorveglianza L utente va informato : dei possibili rischi dovuti allo stravaso, della necessità di mantenere l immobilità dell arto durante l infusione dell antiblastico, e di limitare i movimenti per evitare la dislocazione dell accesso venoso, Di chiamare tempestivamente il personale in caso di comparsa di: bruciore, fastidio, dolore, formicolio, gonfiore, rossore, sensazione di calore in sede d infusione o reflusso di sangue nella linea d infusione Adattare la comunicazione evitando di creare ansia ed agitazione

29 L infusione dell antiblastico Prima della somministrazione, effettuare un ulteriore controllo della corrispondenza tra la soluzione preparata e la prescrizione, nel momento del ricevimento della flebo. Vidimare la corrispondenza tra quantità prescritta e quantità preparata PORRE SEMPRE MOLTA ATTENZIONE L ELIMINAZIONE DELL ERRORE UMANO E IMPOSSIBILE

30 Per l infusione della chemioterapia attenersi rigorosamente alle indicazioni dello schema terapeutico, rispettando rigorosamente tempi e modi di somministrazione. Negli schemi terapeutici in caso di somministrazione sequenziale vengono infusi prima i farmaci necrotizzanti e vescicanti. In presenza di più farmaci necrotizzanti e vescicanti vengono infusi prima quelli maggiormente concentrati. Firmare ogni somministrazione sull apposita scheda Sorvegliare e rivalutare costantemente l accesso venoso durante tutto il tempo d infusione della chemioterapia

31 Al termine dell infusione: Rimuovere l accesso venoso e utilizzando il telino posto sotto il braccio dell utente, riporre nello stesso tutta la linea infusionale. Procedere allo smaltimento dei rifiuti. Tutte le operazioni prevedono l utilizzo dei DPI. Tutto quanto utilizzato, considerato materiale contaminato, viene raccolto in contenitori a chiusura ermetica, etichettati e smaltiti come rifiuti speciali ospedalieri. Per gli utenti sottoposti a chemioterapia che rientrano al domicilio si consiglia di utilizzare ipoclorito di sodio nelle 24 ore successive alla somministrazione per la pulizia delle superfici che vengono a contatto con liquidi biologici

32 Gli operatori che somministrano chemioterapici devono firmare quotidianamente il foglio che andrà mensilmente inserito nel REGISTRO DEGLI OPERATORI ESPOSTI AL RISCHIO CITOSTATICI La registrazione consente di identificare i soggetti professionalmente esposti e per ciascuno valutare il livello di esposizione individuale. I dati così raccolti sono utilizzati dal medico competente per la definizione della periodicità dei controlli; hanno valenza medico legale ai fini della istituzione della pratica di riconoscimento delle eventuali malattie correlate alla esposizione professionale; rappresentano una fonte informativa per gli studi epidemiologici.

33 Gli stravasi Si definisce stravaso la fuoriuscita accidentale dal vaso nello spazio sottocutaneo di un farmaco antiblastico durante l infusione. Questo evento viene considerato un urgenza oncologica. Spesso questo fenomeno viene sottostimato perché non riconosciuto, quindi non trattato ne segnalato. Le percentuali di prevalenza del fenomeno sono infatti molto basse, variano dall 1% al 6,5%. Il primo caso di stravaso da c.t.a. documentato risale al 1967.

34 Segni e sintomi in caso di stravaso Rallentamento o interruzione del flusso venoso Aumento della resistenza durante l infusione Gonfiore o eritema Sintomatologia riferita dall utente come bruciore o dolore pungente Fare diagnosi differenziale con flebiti (infiammazione della vena) possibili durante l infusione di antracicline a causa del loro ph o della dacarbazina che provoca dolore durante l infusione. In questi casi diminuire la velocità d infusione.

35 Il danno tessutale può variare da un semplice eritema localizzato a una necrosi estesa che può determinare la perdita della funzione di un arto o compromettere il proseguimento della terapia stessa.

36 Caratteristiche fisicochimiche del farmaco Caratteristiche dell utente ENTITA del DANNO Errore associato alla tecnica di somministrazione Errore associato ai dispositivi di somministrazione

37 Caratteristiche fisico-chimiche del farmaco L aumento del danno tissutale da stravaso è influenzato da: Capacità del farmaco di legare direttamente il DNA, responsabile del danno tissutale; Capacità di causare vasodilatazione o vasocostrizione; ph fuori dal range 5,5-8,5 Gli eccipienti dei vari farmaci (es. eccipiente oleoso dell etoposide sembra essere il responsabile del danno); La concentrazione del farmaco infuso; Il volume del farmaco infuso, maggiore è il volume da infondere più lungo il tempo d infusione e quindi maggiore rischio di dislocamento dell ago; Degradazione alla luce (es. dacarbazina)

38 Classificazione dei farmaci chemioterapici antiblastici in base alla tossicità tissutale NECROTIZZANTI : producono un danno immediato e, legandosi al DNA rimangono a lungo nei tessuti provocando un danno progressivo con ulcerazioni, spesso richiedono un intervento chirurgico, determinano sintomatologia dolorosa e possono causare deficit funzionali; VESCICANTI : vengono rapidamente metabolizzati e provocano un danno immediato seguito dalla riparazione dei tessuti; IRRITANTI: causano soltanto infiammazione e irritazione, l azione lesiva dipende solo dal volume stravasato; NEUTRALI: non provocano reazioni locali.

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40 Fattori di rischio associati alle caratteristiche dell utente Abbiamo già precedentemente visto come alcune patologie possano modificare la scelta del sito in cui posizionare l accesso venoso ed incidere negativamente sulla corretta somministrazione. Vengono considerati fattori di rischio: parametri patologici quali: linfedema nella patologia mammaria, malattie di base come il diabete, patologie della circolazione periferica (sindrome di Raynaud); utenti sottoposti a precedenti trattamenti radioterapici o chemioterapici, fenomeno del recall-injury cioè l indurimento della vena per sclerosi venosa; bambini ed anziani per la fragilità cutanea e venosa e la difficoltà ad avvisare tempestivamente in sospetto stravaso; la capacità di collaborazione dell utente.

41 Fattori di rischio associati alla scelta dei dispositivi Il fattore di rischio è rappresentato esclusivamente dalla scelta dell accesso venoso più idoneo. Fattori di rischio associati alla tecnica di somministrazione L operatore addetto alla somministrazione deve: - conoscere le caratteristiche ed il meccanismo d azione, i tempi e le modalità di somministrazione dei farmaci antiblastici; - conoscere il tipo di tossicità locale; - saper gestire i diversi accessi venosi centrali e periferici; - saper utilizzare i diversi presidi d infusione; - riconoscere precocemente i segni di stravaso e mettere in atto le misure idonee d intervento.

42 Cosa fare in caso di stravaso? Agire tempestivamente: il trattamento dello stravaso va effettuato entro 10 minuti dall evento, solo in questo caso è curativo. Verificare tempestivamente il tipo di farmaco stravasato. Il trattamento viene effettuato solo per i farmaci necrotizzanti e vescicanti, nei farmaci irritanti si applica sulla zona lesionata una crema antinfiammatoria (es. voltaren crema), nei farmaci neutrali non viene adottato alcun trattamento se non a scopo placebo.

43 Trattamento Non rimuovere l ago, aspirare più sangue e farmaco possibile; Avvisare il medico; Disegnare l area stravasata per definirne i margini (utile per il confronto durante il trattamento curativo ed il follow-up); Se possibile fotografare l area stravasata; Rimuovere l ago; Applicare antidoto relativo al farmaco; Applicare caldo o ghiaccio sulla zona in relazione al farmaco; Documentare l evento nelle apposite schede di rilevazione

44 Somministrare farmaci per via sistemica, su prescrizione medica (antidolorifici, antistaminici); Monitorare l utente per tutto il follow-up: controllare l evoluzione della lesione per almeno 1-2 settimane. In caso di ulcerazione effettuare la medicazione a giorni alterni, eventualmente richiedere l intervento del chirurgo in caso di necessità. In caso di necrosi contattare immediatamente il chirurgo, più indicato il chirurgo plastico per trattamenti specifici. Documentare inoltre in cartella clinica ed infermieristica.

45 Attenzione Lo stravaso può avvenire anche da c.v.c. Sono un eventi rari legati al mal funzionamento del catetere. Si verificano sia nei cateteri venosi centrali tipo Groshong ed Hohn che nei Port a cath. Anche in questo caso l utente lamenterà dolore o bruciore. Sospendere l infusione ed avvisare il medico. Solitamente l effettuazione di un esame radiologico consente di verificare se sussistono problemi nel catetere

46 Gli antidoti In ogni reparto in cui si somministrano chemioterapici deve essere presente un kit contenente gli antidoti da utilizzare in caso di stravaso. I principali antidoti sono: DESTRAZOXANE (SAVENE) DIMETILSULFOSSIDO IALURONIDASI (DMSO)

47 Impacchi caldi = UTILIZZO D IMPACCHI CALDI O FREDDI Vengono applicati sulla zona nelle prime 24 ore dall evento. Hanno un duplice scopo: - disattivano le sostanze termolabili (alcaloidi della vinca, etoposide) -producono vasodilatazione periferica favorendo la dispersione delle sostanze veicolate da solventi oleosi (etoposide, docetaxel, platitaxel) Impacchi freddi = Vengono applicati per 30 minuti ogni 3/8 ore. Si utilizzano nelle prime 24 ore. Il freddo previene l ulcerazione con un meccanismo di diminuito assorbimento cellulare del farmaco.(cisplatino, mitoxantrone,mitomicina c)

48 Esistono altri antidoti attualmente meno utilizzati:sodio tiosolfato, sodio bicarbonato. Studi recenti hanno messo in discussione l utilizzo di cortisonici per via locale, sembra che non portino beneficio ma che siano responsabili di ulteriori danni. E importante tenersi aggiornati, in questo campo molti sono gli studi e repentini i cambiamenti.

49 Procedura utilizzata presso il Dipartimento Medicine Specialistiche di Ferrara. 30/09/2008

50 Lo spandimento accidentale Le aree in cui i farmaci chemioterapici vengono immagazzinati, preparati e somministrati devono essere dotati di un kit di emergenza e di una procedura operativa da seguire, da parte del personale autorizzato, in caso di spandimento accidentale del farmaco. Il kit deve essere facilmente accessibile e tutto il personale deve sapere dove reperirlo.

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52 Tutto il materiale utilizzato è monouso. Dopo l utilizzo deve essere avvisata l UMACA che provvederà a rifornire di un nuovo kit l unità operativa. I controlli periodici sono a carico della struttura che in caso di scadenza informerà l UMACA per provvedere alla sostituzione del kit Le superfici contaminate e quelle potenzialmente contaminate vanno trattate con l utilizzo di ipoclorito di sodio (candeggina). Attenzione Versare la candeggina sull area da trattare senza spruzzare per non sollevare eventuali aerosol.

53 Il Documento di Linee Guida per la Sicurezza e la Salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario (Provvedimento del 5 agosto 1999, pubblicato sulla G.U. del 7/10/99) ha gettato le basi per il raggiungimento degli obiettivi volti alla tutela degli operatori addetti alla manipolazione di tali farmaci. Il Documento di Linee Guida risulta articolato nei seguenti punti: I. valutazione dell esposizione II. sorveglianza sanitaria III. attuazione di misure di prevenzione mediante: individuazione delle sorgenti di esposizione; centralizzazione delle strutture e delle attività; esame delle caratteristiche dei locali; adozione di sistemi di prevenzione ambientale e dispositivi di protezione individuale (DPI); ottimizzazione delle tecniche di lavoro; effettuazione di un corretto smaltimento dei materiali residui della manipolazione di antiblastici che devono essere considerati rifiuti speciali ospedalieri IV. informazione e formazione del personale Il manuale Il rischio chimico da manipolazione di chemioterapici, realizzato dal Dipartimento di Igiene del Lavoro dell'ispesl, è rivolto, pertanto, a tutti gli operatori del settore sanitario al fine di ottimizzare le procedure lavorative mediante una rapida e semplice consultazione delle schede in esso contenute, ottemperando così ai disposti del Documento relativi all informazione ed alla formazione del personale professionalmente esposto.

54 Bibliografia Ivana Carpanelli, Fabio Mazzuffero,Sabrina Pellachin; L infermiere in oncologia, Carrocci Faber, novembre 2009; Marcucci F., Buffarini C., Cola V., Gestione degli stravasi dei farmaci antiblastici, A.I.I.O; Mazzufero F., La gestione degli stravasi da antiblstici. Congresso A.I.O.M 2003 ; Jackson G., Butter J.,Cavenagh J.,Consensus opinion on the use of dextrazoxane (savene) in the treatment of antracyclines extravasation,consensus Meeting Report 2006; Wengstrom R., Margulies A.,European Oncology Nursing Society extravasation guidelines. European Journal of Oncology Nursing 12, , 2008; Dal Molin A., Carpanelli I., Catania G.,Rasero L.,Prevenzione e trattamento dello stravaso in oncologia: revisione della letteratura;l Infermiere 4/2009;

55 website.pdf

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