MODULO DI RICHIESTA INSERIMENTO PROGRAMMA AZIONI DI CONTRASTO ALLA POVERTA. ANNO Il/la sottoscritto/a. Nato a... il...codice fiscale.

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1 Spettabile COMUNE DI BUDONI Uffici Settre Plitiche Sciali e Sclastiche MODULO DI RICHIESTA INSERIMENTO PROGRAMMA AZIONI DI CONTRASTO ALLA POVERTA. ANNO LINEA DI INTERVENTO 2 Cncessine di cntributi finalizzati all abbattiment dei csti abitativi e dei servizi essenziali. Il/la sttscritt/a. Nat a..... il....cdice fiscale. residente a.prv...cap. Via.....N tel.....e.mail CHIEDE di essere ammess al prgramma sperimentale di cntrast delle pvertà Ann 2014, linea di intervent 2. A tal fine, il sttscritt cnsapevle che, ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000, le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l us di atti falsi sn puniti ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali vigenti e cnsapevle di quant dispst dall art. 77 del medesim D.P.R. 445/2000 in merit alla decadenza dei benefici, DICHIARA (barrare cn una crcetta): di aver pres visine del band e di accettarne tutte le cndizini ivi cntenute; di essere residente nel Cmune di Budni; che nessun altr cmpnente presente nel prpri nucle familiare ha presentat analga richiesta di benefici alle Linee di intervent 1,2 e 3; 1

2 che il prpri nucle familiare è csì cmpst: QUADRO A COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE E CONDIZIONE LAVORATIVA il nucle familiare nel quale vive abitualmente il destinatari del benefici richiest è cmpst cmplessivamente da n. cmpnenti; sn presenti nel nucle familiare, csì cme spra cmpst, n. disabili, cn handicap grave, (allegare cpia della certificazine L. 104/92, art. 3 cmma3, certificazine invalidità civile); il prpri stat di famiglia alla data di pubblicazine del band, è csì cmpst ed i cmpnenti hann la seguente cndizine lavrativa: N. COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA GRADO DI PARANTELA 1 DESTINATARIO DEL BENEFICIO ========== 2 CONDIZIONE LAVORATIVA N.B. La cndizine lavrativa deve essere riferita alla data di pubblicazine del band: riprtare a secnda dei casi, la vce OCCUPATO, NON OCCUPATO PENSIONATO. 2

3 QUADRO B RISORSE ECONOMICHE COMPLESSIVE PERCEPITE DAL NUCLEO FAMILIARE Il/La Sttscritt/a DICHIARA che i redditi ISEE calclati sui redditi 2013 sn pari ad _. che il prpri nucle familiare nn ha percepit nell ann 2013 redditi esenti IRPEF; che il prpri nucle familiare ha percepit nell ann 2013 i seguenti redditi esenti IRPEF: NATURA DEL REDDITO ANNO 2013 EURO (specificare la quta annua) Pensine assegn di Invalidità civile, cecità e srdmutism e altri sussidi crrispsti dagli enti pubblici di assistenza Indennità di accmpagnament Pensine sciale assegn sciale Rendita INAIL per invalidità permanente decess Pensine di guerra reversibilità di guerra Pensine di inabilità di cui alla Legge n. 118/71 e ss.mm.ii. Indennità di fine rapprt e retribuzini arretrate(relative a precedenti annualità) Redditi da lavr dipendente prestat all ester in via cntinuativa Assegni di maternità, per il nucle familiare e assegni peridici spettanti al cniuge separat per il manteniment dei figli Brse di studi università per frequenza crsi attività di ricerca pst laurea Altre prvvidenze ergate dal Cmune (ad esempi leggi di settre, cntributi ecnmici di qualsiasi tip) da altri Enti pubblici e privati TOTALE 3

4 SOTTOSCRIZIONE DELL ISTANZA DI AUTOCERTIFICAZIONE Il/la sttscritt/a, in cas di ammissine al benefici richiest, si impegna a siglare un cntratt sciale cn il Cmune di Budni attravers il quale dichiara: di rendersi dispnibile a cncrdare un percrs persnalizzat che prevede la sttscrizine di un sintetic prgramma di aiut, cncrdat cn il Servizi Sciale, elabrat sulla base delle caratteristiche persnali e/ familiari che include impegni persnali vlti a favrire l uscita della cndizine di pvertà e percrsi di respnsabilizzazine e valrizzazine delle prprie capacità; di cmunicare tempestivamente gni variazine della mutata cmpsizine familiare, delle cndizini di reddit e di patrimni; di nn aver fatt richiesta di inseriment al prgramma azini di cntrast alla pvertà relativamente alla linea di intervent 3; di essere a cnscenza del fatt che l amministrazine cmunale, ai sensi dell art. 71 del DPR 445/2000, ptrà disprre cntrlli sulla veridicità delle dichiarazini rese; di essere a cnscenza del fatt che qualra, da parte dell amministrazine cmunale, srgan fndati dubbi sulla veridicità delle dichiarazini presentate, i benefici ttenuti verrann sspesi revcati, mettend in att le misure ritenute necessarie al lr integrale recuper; di impegnarsi a presentare idnea cmunicazine prbatria cmpravate gli neri sstenuti relativamente alle spese per la gestine dell abitazine e della vita familiare, nel perid di riferiment cmpres tra il / ; di essere a cnscenza che, in cnsiderazine della natura del prvvediment, l amministrazine cmunale è tenuta a valutare l effettiva capacità di spesa del nucle familiare, sprattutt laddve la situazine ggettiva sia diversa da quella anagrafica si evidenzin situazini anmale che necessitan di maggire tutela; di essere a cnscenza che, in cnsiderazine della natura del prvvediment in ggett, le persne che accedn alla presente linea di intervent hann l bblig di cmunicare tempestivamente gni variazine anagrafica e/ relativa alla cmpsizine del prpri nucle familiare, alle cndizini di reddit e patrimniali che si dvesser verificare anche successivamente all ammissine al prgramma. Budni, lì Firma del richiedente Alla presente dmanda si allegan i seguenti dcumenti: Cpia del cdice fiscale; Cpia ftstatica di un dcument di identità del dichiarante, in crs di validità; Cpia della carta permess di sggirn, nel cas di cittadin extracmunitari (ai sensi del Test unic sull immigrazine e SS.MM.II. Legge n 286 del ; Cpia del certificat ISEE 2013 in crs di validità]; Cpia del Certificat di iscrizine(scheda anagrafic prfessinale) rilasciat dal Centr Servizi per il Lavr di Olbia, aggirnata alla data di pubblicazine del band(ad esclusine dei pensinati) SOLO PER LA LINEA 3; Cpia della certificazine sanitaria attestante l stat di invalidità (L. 68/99; art. 3 cmma 3 L. 104/92, invalidità civile); Altr 4

5 SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO SOCIALE REDDITO ISE DICHIARATO _ EVENTUALI REDDITI ESENTI IRPEF DICHIARATI _ VALORE DELLA SCALA DI EQUIVALENZA ISEE DICHIARATO DAL RICHIEDENTE/BENEFICIARIO _ FORMULA DA APPLICARE PER LA DETERMINAZIONE DEL VALORE ISEE COMPRENSIVO DEI REDDITI ESENTI IRPEF E DEI REDDITI DI ESTRATTI/ DI PRESTAZIONI: REDDITO ISE+ TOTALE DEI REDDITI ESENTI IRPEF DICHIARATI + REDDITO ISEE DI PRESTAZIONI DICHIARATO/VALORE DELLA SCALA DI EQUIVALENZA RIDETERMINATO _ PUNTEGGIO ISE PUNTEGGIO RESIDENZA PUNTEGGIO NUCLEO PUNTEGGIO TOTALE 5

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