Per le industrie insalubri la presente vale come avviso ai sensi dell art. 216 del T.U.LL.SS. nat_ a il Codice fiscale residente a in via n.

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1 Timbro e firma del U.T.A. - Ufficio Tecnico Associato Settore Urbanistica, Edilizia, SUE, SUAP e Ambiente Borgo Tossignano Casalfiumanese Castel Guelfo di Bologna P.zza Unità d Italia 7 P.zza A. Cavalli 15 Via A. Gramsci 10 Tel Tel Tel Allo Sportello Unico per le Attività Produttive (S.U.A.P.) dell Ufficio Tecnico Associato P.C. / S.C.I.A. all. 7 Protocollo di arrivo Spazio riservato all Ufficio SCHEDA INFORMATIVA PER RICHIESTE DI TITOLI EDILIZI E PER NOTIFICA DI INSEDIAMENTI PRODUTTIVI Per le industrie insalubri la presente vale come avviso ai sensi dell art. 216 del T.U.LL.SS. _I_ sottoscritt nat_ a il Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ residente a in via n. telefono fax PEC in qualità di legale rappresentante della Ditta Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. Iva _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede in comune di in Via n. telefono fax PEC COMUNICA Numero pratica: Responsabile di Procedimento ai sensi L. 241/90: che in data inizierà l'attività nei locali situati in comune di, in via n. 1

2 su area distinta al N.C.T. N.C.E.U. del Comune di al Foglio particelle sub. ; di proprietà di: Cognome Nome nato a il residente in comune di in Via n. Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ telefono fax PEC oppure della Ditta con sede in comune di in Via n. Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. Iva _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ telefono fax PEC per: nuova costruzione ampliamento ristrutturazione ristrutturazione altro variante o modifiche cambio di destinazione d uso manutenzione straordinaria trasferimento da CLASSIFICAZIONE ISTAT (ultima pubblicata) ARTIGIANATO ELENCO INDUSTRIE INSALUBRI n. classe ai sensi del D.M. 19/11/1981 SI NO O C.E. / P.C. / D.I.A./S.C.I.A NUMERO PRECEDENTI TITOLI EDILIZI DATA PROTOCOLLO ULTIMA AGIBILITA RILASCIATA n del prot. 2

3 1 - INFORMAZIONI GENERALI Timbro e firma del Allo scopo, dichiara quanto segue: che è stata verificata la compatibilità dell attività con la destinazione di zona prevista dal P.R.G. e fornisce le seguenti informazioni: Approvvigionamento idrico acquedotto pozzo se l acqua è usata a fini potabili, riportare gli estremi del certificato di potabilità: n del se l acqua è usata a fini industriali, riportare gli estremi dell autorizzazione provinciale: n del Esecuzione di lavori che comportano interventi di rimozione di materiali contenenti amianto SI, piano di lavoro presentato da presentare Attività soggetta ai controlli del Comando provinciale dei Vigili del Fuoco, compilare il punto 14 PREVENZIONE INCENDI della presente scheda SI attività n. categoria (per categorie B e C fornire gli estremi del parere rilasciato dai VVF) Parere VVF prot. n. del ; C.P.I. rilasciato dal Comando Provinciale dei VVF prot. n. del avente validità fino a ; SCIA o richiesta di rinnovo periodico presentata al Comando Provinciale dei VVF prot. n. del ; deposito prima dell inizio dei lavori. Detenzione e impiego di gas tossici SI: tipo di gas quantità richiesta di autorizzazione alla detenzione e/o all impiego presentato presentare da Attività con rischi di incidenti rilevanti SI (allegare copia della notifica o della dichiarazione) Linee elettriche ad alta tensione a distanza dal fabbricato 50 m SI, denominazione e/o n linea tensione di esercizio (allegare planimetria con l indicazione delle distanze dal fabbricato) 3

4 Installazione di serbatoi interrati compresi nel l campo di applicazione del DM SI (allegare scheda di registrazione) Firma e timbro del Intervento per il quale è prescritto lo studio di impatto ambientale SI (allegare documentazione) Intervento per il quale è prescritta la valutazione previsionale di impatto acustico SI (allegare documentazione) Intervento per il quale è prescritta la relazione geologica e/o geotecnica SI (allegare copia della relazione) Attività di gestione dei rifiuti compresa nel campo di applicazione del D.Lgs 22/97 ss.mm.ii. SI (allegare copia della domanda di autorizzazione o della comunicazione con relativi allegati tecnici) Abilitazione professionale (non necessaria per l esercizio della professione) SI per esercitare la professione di Iscrizione Camera di Commercio Industria Agricoltura Artigianato (non necessaria per l esercizio della professione) SI Iscrizione al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di al numero del NB: Gli allegati richiesti devono essere presentati solo nel caso non siano già stati presentati ai Servizi AUSL o all ARPA con atti precedenti oppure se questi debbano essere aggiornati per modifiche intervenute o da attuare. 4

5 2 - STRUTTURA DEL FABBRICATO DESCRIZIONE DEI MATERIALI DA COSTRUZIONE E DELLE FINITURE pavimenti pareti copertura DESCRIZIONE DEGLI ELEMENTI EMENTI PROTETTIVI INCORPORATI NELL OPERA E FINALIZZATI ALLA SICUREZZA NEI LAVORI DI MANUTENZIONE DEL FABBRICATO 5

6 3 - BARRIERE ARCHITETTONICHE Livelli di qualità dello spazio costruito accessibilità visitabilità adattabilità Ditta soggetta all obbligo di assunzione di persone disabili SI 4 - ADDETTI OPERAI E APPRENDISTI UOMINI DONNE NE IMPIEGATI E INTERMEDI UOMINI DONNE SOCI LAVORATORI COLLAB. FAMILIARI UOMINI DONNE NE TOTALE STAGIONALI O ALTRI n attuali n previsti ORARIO DI LAVORO NORMALE SU 2 TURNI SU 3 TURNI n addetti previsti 5 - ILLUMINAZIONE NATURALE LOCALE LE O REPARTO SUPERFICIE PAVIMENTATA (3) SUPERFICIE ILLUMINANTE (3) A PARETE IN COPERTURA R.I. OPPURE % ηm M (3) MATERIALE UTILIZZATO E COEFFICIENTE DI TRASPARENZA (3) Compilare solo nel caso che i valori non siano riportati in pianta. Devono essere riportati anche i RI di locali esistenti e adiacenti ad ampliamenti. R.I. = Rapporto Illuminante: esprime, in frazione, il rapporto fra la superficie illuminante prospiciente spazi liberi esterni e la superficie pavimentata di un locale; η m = fattore medio di luce diurna: esprime, in %, il rapporto fra l illuminamento medio di un locale e l illuminamento esterno senza irraggiamento diretto del sole. 6

7 6 - ILLUMINAZIONE ARTIFICIALE LOCALE O REPARTO ILLUMINAMENTO (LUX) TIPO DI LAMPADE ADE ILLUMINAZIONE DI SICUREZZA (LUX) LOCALE O REPARTO 7 - VENTILAZIONE NATURALE SUPERFICIE FINESTRATA A APRIBILE A PARETE (4) IN COPERTURA (4) R.A. (4) TIPO E SISTEMA DI APERTURA DELLE FINESTRE A PARETE IN COPERTURA (4) Compilare solo nel caso che i valori non siano riportati in pianta. Devono essere riportati anche i RA di locali esistenti adiacenti ad ampliamenti. Dal calcolo devono essere escluse le superfici di porte e portoni. R.A. = Rapporto Aerante: esprime, in frazione, il rapporto fra la superficie finestrata apribile prospiciente spazi liberi esterni e la superficie pavimentata di un locale. 7

8 8 - VENTILAZIONE ARTIFICIALE LOCALE O REPARTO TIPO E CARATTERISTICHE E DELL IMPIANTO N RICAMBI ORA REINTEGRO FORZATO (M3/H) 9 - RISCALDAMENTO - RAFFRESCAMENTO - CONDIZIONAMENTO LOCALE O REPARTO COLLOCAZIONE, TIPO E CARATTERISTICHE DEGLI IMPIANTI (5) POTENZIALITÀ TERMICA COMBUSTIBILE TEMPERATURE ASSICURATE (5) Per impianti di condizionamento e raffrescamento allegare disegni del progetto di massima e relazione illustrativa delle caratteristiche termiche, igrometriche, di qualità e movimento dell aria. 8

9 10 - SERVIZI IGIENICI E LOCALI ACCESSORI N WC N DOCCE N LAVANDINI SPOGLIATOI: TIPO E NUMERO DEGLI ARREDI per uomini per donne Servizi igienici destinati al pubblico SI per uomini n per donne n CARATTERISTICHE DEI LOCALI E DESCRIZIONE DI IMPIANTI, ATTREZZATURE E ARREDI cucina, distribuzione pasti, mensa locale di riposo e/o zona di ristoro locale di pronto soccorso-infermeria 9

10 LOCALE O REPARTO 11- ATTIVITA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ TIVITÀ E DELLE ATTREZZATURE DI LAVORO (6) ADDETTI PER MANSIONE ATTUALI PREVISTI (6) Riportare in pianta la disposizione delle macchine e degli impianti (lay-out) e indicare le zone destinate alla lavorazione, al deposito e alle vie di circolazione per veicoli e pedoni 10

11 Impianto elettrico nessuna modifica modifica o nuova installazione 12 - IMPIANTI E APPARECCHIATURE senza progetto con progetto (progettista ) Potenza totale impiegata kw Denuncia dell impianto di messa a terra (Mod. B) presentato da presentare Installazioni elettriche in luoghi con pericolo di esplosione o incendio SI indicazione dei luoghi (zone e/o locali) indicazione dei prodotti o materiali pericolosi denuncia delle installazioni elettriche (Mod. C) presentato da presentare Installazioni e dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche autoprotezione da norme CEI impianto di protezione - denuncia dell impianto di protezione (Mod. A) Cabina elettrica di trasformazione SI, tensione massima kv : ad uso esclusivo della ditta utenti Carrelli elevatori trasportatori ad uso di più SI, elettrici n gpl n diesel n Apparecchi di sollevamento con c gancio con portata > 200Kg SI marcati CE n 1 a verifica ISPESL richiesta da richiedere non marcati CE n collaudo ISPESL richiesta da richiedere Apparecchi di sollevamento con portata > 25Kg SI, Ponti mobili sviluppabili Firma e timbro del matricola n. richiesta di assegnazione del numero di matricola al Comune di Castel Guelfo di Bologna con istanza prot. n. del SI, marcati CE n 1 a verifica ISPESL richiesta da richiedere non marcati CE n collaudo ISPESL richiesta da richiedere 11

12 Apparecchi fissi a pressione di gas e/o recipienti e generatori a vapore d acqua SI, marcati CE n non marcati CE n collaudo ISPESL richiesta da richiedere 13 - PRODOTTI E MATERIALI Firma e timbro del TIPO QUANTITÀ IN LAVORAZIONE IN DEPOSITO SISTEMA DI STOCCAGGIO 12

13 14 - PREVENZIONE INCENDI (7) misure per ridurre la probabilità di insorgenza degli incendi misure relative alle vie di uscita in caso di incendio attrezzature ed impianti di estinzione (7) Compilare solo se l attività non è compresa nell elenco allegato al DM ss.mm.ii. e/o nelle tabelle A e B allegate al DPR 689/59ss.mm.ii. Elementi costruttivi, aperture, distanziamenti, sistema di vie di uscita, mezzi di spegnimento e sistemi di segnalazione devono essere riportati in pianta adottando i simboli grafici di prevenzione incendi del DM ss.mm.ii. Se l attività è regolata da specifiche disposizioni tecniche di prevenzione incendi, la compilazione può limitarsi a dimostrare l osservanza di tali disposizioni. 13

14 15 - RISCHI PER LA SALUTE E LA SICUREZZA CAUSE E MISURE TECNICHE, CHE, ORGANIZZATIVE E PROCEDURALI DI PROTEZIONE E (8) polveri fumi e nebbie gas e vapori agenti biologici cancerogeni corrosivi rumore e vibrazioni (8) Per gli impianti di aspirazione allegare i disegni del progetto di massima e la relazione illustrativa delle caratteristiche tecniche relative a velocità di cattura, organi di captazione e ventilatore 14

15 CAUSE E MISURE TECNICHE, ORGANIZZATIVE E PROCEDURALI DI PROTEZIONE (8) umidità alte e basse temperature radiazioni ionizzanti radiazioni non ionizzanti lavoro ai videoterminali movimentazione manuale dei carichi (8) Per gli impianti di aspirazione allegare i disegni del progetto di massima e la relazione illustrativa delle caratteristiche tecniche relative a velocità di cattura, organi di captazione e ventilatore 15

16 Autorizzazione agli scarichi 16 - SCARICHI IDRICI non vi sono scarichi idrici scarichi acque reflue domestiche con recapito in pubblica fognatura scarichi di acque reflue domestiche non recapitanti in pubblica fognatura (riportare estremi della autorizzazione: n del prot. ) scarichi di acque reflue industriali o assimilate (riportare estremi della autorizzazione: n del prot. ) nuovi scarichi o variazione a scarichi esistenti (allegare copia della domanda di autorizzazione) Autorizzazione alle emissioni in atmosfera 17 - EMISSIONI IN ATMOSFERA non è prevista alcuna emissione soggetta ad autorizzazione autorizzazione alle emissioni in atmosfera (riportare estremi della autorizzazione: n del prot. ) domanda presentata in data per continuazione all emissioni in atmosfera (ipotesi riferita ad impianti esistenti al per i quali era previsto invio di comunicazione alla competente Amm.ne Provinciale che equivaleva a tacita autorizzazione) nuovi impianti o modifica di impianti esistenti (allegare copia della domanda di autorizzazione) Deposito temporaneo dei rifiuti (9) 18 - SMALTIMENTO O RECUPERO RIFIUTI Tipologie dei rifiuti prodotti urbani speciali non pericolosi speciali pericolosi Misure di prevenzione e sicurezza adottate per evitare lo spargimento di liquidi o la liberazione di gas volatili o il sollevamento di polveri (9) Indicare in planimetria l ubicazione dell area di stoccaggio 16

17 Smaltimento dei rifiuti prodotti Estremi delle imprese di smaltimento o recupero alle quali vengono conferiti i rifiuti prodotti: RAGIONE SOCIALE AUTORIZZAZIONE COMUNICAZIONE ISCRIZIONE ALBO SMALTITORI Descrizione di eventuali sistemi di recupero interno: IN TUTTI I CASI SOPRA CITATI NEI QUALI SI È IN ATTESA DI UN PROVVEDIMENTO P AUTORIZZATIVO ZATIVO O DI COLLAUDO O VERIFICA, SI DICHIARA CHE I RELATIVI IMPIANTI SARANNO MESSI IN FUNZIONE SOLO AD AUTORIZZAZIONE IONE OTTENUTA O COLLAUDO/VERIFICA ESPLETATA. LA DITTA SI IMPEGNA A RISPETTARE LE NORME DEL REGOLAMENTO COMUNALE DI IGIENE E DEI REGOLAMENTI SPECIFICI PER L ATTIVITÀ L ATTIVITÀ. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle conseguenze previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e ss.mm.ii. in caso di dichiarazioni mendaci. 17

18 ALLEGATI OBBLIGATORI: N. 3 PLANIMETRIE CON LAY-OUT DEI LOCALI FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL ATTIVITA, DEL PROPRIETARIO DELL IMMOBILE E DEL PROGETTISTA. N.B.: Tutti i singoli fogli che compongono la presente scheda devono essere siglati dal Tecnico Progettista. Data Firma del Proprietario / Timbro Ditta Proprietaria e Firma del Legale Rappresentante Firma dell Utilizzatore / Timbro Ditta Utilizzatrice e Firma del Legale Rappresentante Firma e timbro del Progettista abilitato Informativa sul trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii. Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali raccolti con il presente modello sono trattati dai Comuni esclusivamente nell ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità. Le operazioni di trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione di dati) sono eseguite da personale comunale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza. L interessato può esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2006 in particolare: ha diritto di verificare l esistenza presso i Comuni di suoi dati personali e le modalità di trattamento; può inoltre chiederne la cancellazione, l aggiornamento o per motivi legittimi opporsi al trattamento o chiederne il blocco. L istanza per l esercizio dei diritti può essere trasmessa mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica o consegnata direttamente al Urbanistica, Edilizia, SUE, SUAP e Ambiente. Legenda ISPELS Istituto Superiore Prevenzione e Sicurezza Lavoro P.I. Partita I.V.A. ARPA Agenzia Regionale Prevenzione ed Ambiente T.U.LL.SS. Testo Unico delle Leggi Sanitarie Art. Articolo L. Legge RD Regio Decreto DPR Decreto del Presidente della Repubblica DM Decreto Ministeriale DPCM Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri D. Lgs. Decreto Legislativo RCI Regolamento Comunale di Igiene 18