LINEE D INDIRIZZO E REQUISITI MINIMI REGIONALI

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1 LINEE D INDIRIZZO E REQUISITI MINIMI REGIONALI PER LA GESTIONE INTEGRATA DEGLI EFFETTI NOCIVI DA FARMACI La Direttiva europea 2010/84/UE, che introduce importanti elementi di innovazione culturale e organizzativa nell area della gestione del farmaco, trova in Regione Lombardia le condizioni più favorevoli per una sua piena e fruttuosa applicazione. L area del farmaco è al centro dell attenzione di tutte le organizzazioni sanitarie, sia per i rischi correlati alle terapie farmacologiche, sia per il progressivo incremento della spesa farmaceutica. Questa è infatti in continua crescita per molteplici fattori: i cambiamenti demografici della popolazione, la cronicità, le pluripatologie e le relative politerapie, l innovazione scientifica e l arrivo sul mercato di nuovi farmaci biotecnologici ad alto costo, sono tutti fattori che impattano sulla sostenibilità economica del sistema e richiedono azioni di governance finalizzate alla qualità, appropriatezza e sicurezza d uso dei farmaci, riduzione degli sprechi e prevenzione degli eventi avversi da farmaci. La Regione Lombardia è da molto tempo impegnata sul fronte della sicurezza e appropriatezza d uso del farmaco, sia attraverso il Centro Regionale di Farmacovigilanza, sia attraverso le altre le strutture che a livello regionale, aziendale e territoriale si occupano di sicurezza del paziente, qualità delle cure e gestione del rischio. Il Centro di Farmacovigilanza è Unità Satellite della Direzione Generale Salute, e il suo ruolo strategico nella tutela della salute pubblica si concretizza attraverso il monitoraggio e la prevenzione degli effetti nocivi da farmaco; a questo si va ad affiancare, in forza della nuova normativa europea, un ruolo più specifico ed efficace nel monitoraggio e prevenzione anche degli eventi avversi da errore terapeutico. Peraltro l area dell errore terapeutico rientra fra le aree di interesse delle politiche di Risk Management avviate in Regione con la Circolare 46/San del 2004; in questi anni molti interventi sono stati realizzati per la riduzione dei rischi e la prevenzione dell errore nell area del farmaco. Oggi le diverse strutture trovano nella normativa europea un terreno di incontro per sviluppare attività collaborative e sinergiche: l esperienza realizzata con il tavolo di lavoro congiunto rappresenta un modello di integrazione tra competenze e responsabilità che potrà consentire interventi più efficaci per la tutela della sicurezza del paziente e per la sostenibilità economica del sistema. Ida Fortino Struttura Farmaceutica, protesica e dispositivi medici Davide Mozzanica Struttura Controllo di gestione, Osservatorio costi SSR e Risk Management 1

2 LINEE D INDIRIZZO E REQUISITI MINIMI REGIONALI PER LA GESTIONE INTEGRATA DEGLI EFFETTI NOCIVI DA FARMACI INDICE 1. Introduzione 2. Acronimi e abbreviazioni 3. Documenti di riferimento 4. Criticità attive e linee d indirizzo 5. Glossario 6. Coordinamento Farmacovigilanza-Risk Management 7. Rilevazione delle ADR e padr 8. Raccolta e gestione dei near misses 9. Segnalazione alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza 10. Analisi degli eventi, riduzione dei rischi e prevenzione delle ADR 11. Indicatori 12. Riferimenti bibliografici e sitografia Appendice 1: Requisiti del data base per la raccolta dei near misses Appendice 2: Manuale operativo per la gestione della segnalazione di ADR Appendice 3: Algoritmo per la valutazione della prevenibilità Gruppo di lavoro Distribuzione 2

3 1. Introduzione E noto che le reazioni avverse a farmaco (ADR) rappresentano, per i sistemi sanitari di tutti i paesi, un onere importante, le cui dimensioni sono peraltro ancora poco definite. Si stima che le ADR severe siano responsabili dal 3.1% al 6.2% dei ricoveri ospedalieri; tra i pazienti degenti in ospedale il tasso di ADR severe riportato varia dal 1.9 al 6,7 ogni 100 ricoveri, mentre per ogni 1000 accessi in pronto soccorso si stima che 2,4 siano dovuti ad ADR severa (1-5). Un recente studio condotto negli Stati Uniti riporta che ciascun evento avverso a farmaco determina un aumento della degenza ospedaliera mediamente di circa 2 giorni, con relativo incremento dei costi ospedalieri (6). Infine, a livello di cure primarie, il tasso di ADR severe riportato in letteratura varia da 14.9 a 50.1 ADR severe ogni 1000 persone mese (7). L attività di rilevazione, valutazione e prevenzione delle ADR è denominata Farmacovigilanza, ed è regolamentata a livello europeo dalle Direttive EU, indirizzate alle autorità competenti degli stati membri per quanto concerne i dati relativi alle reazioni avverse a prodotti medicinali autorizzati nell Unione Europea (8). Dal luglio 2012 è entrata in vigore anche in Italia la nuova normativa europea in tema di farmacovigilanza, così come definita dal Regolamento 1235/2010/UE e dalla Direttiva 2010/84/UE, che apportano importanti modifiche alla precedente normativa (8,9). L obiettivo è quello di aumentare l efficacia, la rapidità e la trasparenza degli interventi di farmacovigilanza attraverso regole che mirano a (10): rafforzare i sistemi di farmacovigilanza (ruoli e responsabilità chiaramente definiti per tutte le parti ) razionalizzare le attività tra gli Stati Membri ad esempio attraverso una ripartizione delle stesse attività con condivisione del lavoro svolto evitando duplicazioni, incrementare la partecipazione dei pazienti e degli operatori sanitari, migliorare i sistemi di comunicazione delle decisioni prese e darne adeguata motivazione, aumentare la trasparenza. Tra le modifiche introdotte dalla nuova normativa assume particolare rilievo l estensione della definizione di ADR, intesa ora come Effetto nocivo e non voluto conseguente all uso di un 3

4 medicinale (10). La nuova definizione di ADR include non solo, come tradizionalmente acquisito, le Harmful, unintended reactions to medicines that occur at doses normally used for treatment (11), ma comprende anche gli effetti nocivi e non voluti che si manifestano per un uso inappropriato del medicinale, o per errore terapeutico, o per esposizione professionale. Infatti la nuova definizione di ADR indicata dalla linee guida dell EMA è la seguente (12): An adverse reaction is a response to a medicinal product which is noxious and unintended. This includes adverse reactions which arise from: the use of a medicinal product within the terms of the marketing authorisation; the use outside the terms of the marketing authorisation, including overdose, off-label use, misuse, abuse and medication errors; occupational exposure. La nuova definizione proposta dall EMA potrà consentire di meglio definire i rischi correlati ai farmaci, includendo nel processo di rilevazione e segnalazione tutti gli eventi nocivi che si possono verificare nel corso di un trattamento farmacologico, anche quelli prevenibili in quanto correlati ad un uso inappropriato del farmaco, o ad un vero e proprio errore terapeutico. Se è vero che non tutti gli errori terapeutici determinano un danno al paziente, è anche noto che una quota rilevante degli effetti nocivi da farmaco (stimata tra il 18,7% e il 56% di tutte le ADR) è generata da un errore terapeutico (13). Le ADR prevenibili (padr) rappresentano pertanto un grave problema per tutti i sistemi sanitari, sia per i danni provocati alla salute del paziente, sia per gli oneri di gestione che si riversano sul sistema sanitario. Al fine di rimarcare che gli errori terapeutici rappresentano un importante problema di salute pubblica, l EMA ha organizzato nel febbraio 2013 un workshop a cui hanno partecipato rappresentanti di diverse categorie di stakeholder, compresi enti regolatori, agenzie per la patient safety, rappresentanti delle categorie professionali e dei pazienti, università e industria del farmaco. L obiettivo principale era aumentare la consapevolezza dei soggetti e gruppi coinvolti sulla importanza della rilevazione, valutazione e prevenzione degli errori terapeutici alla luce delle nuove direttive europee, e di facilitarne l implementazione. In Italia la priorità della prevenzione dell errore terapeutico è stata sottolineata anche dall Ufficio Qualità della Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute, che già dal 2008 ha editato raccomandazioni per la Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica, sottolineando che Gli errori in terapia farmacologica si possono verificare durante tutto il processo di gestione del farmaco in ospedale: approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione, 4

5 somministrazione e monitoraggio e sono la causa di danno più frequente nei pazienti ospedalizzati (14). Alla luce delle nuove direttive europee si realizza pertanto una sostanziale convergenza tra obiettivi, responsabilità e attività degli organismi preposti alla sicurezza nella gestione del farmaco: da un lato la Struttura del Risk Management, attiva in Regione Lombardia già dal 2004 per effetto della Circolare 46 SAN, e, dall altro, il Centro Regionale per la Farmacovigilanza della Lombardia, istituito dal 2002 ( D.G.R. n. VII/8501 del 22 marzo 2002) Il coordinamento e la sinergia tra le due strutture consentirà pertanto di affrontare il tema della sicurezza del paziente esposto al farmaco in una reale ottica di sistema, realizzando interventi multilivello, grazie alla integrazione di cultura, metodi e strumenti specifici di ciascuno dei due ambiti. 2. Acronimi usati nel testo ADE: Adverse Drug Event ADR: Adverse Drug Reaction padr: preventable Adverse Drug Reaction AIC: Autorizzazione Immissione in Commercio AIFA: Agenzia Italiana del Farmaco CRFV: Centro Regionale di Farmacovigilanza EMA: European Medicines Agency EudraVigilance: data base europeo per la raccolta delle segnalazioni FMEA: Failure Mode and Effect Analysis FV : Farmacovigilanza GVP: Good Pharmacovigilance Practices ICSR: Individual Case Safety Reports LDI : Linee d Indirizzo ME: Medication Error MedDRA: Medical Dictionary for Drug Regulatory Affairs MMG: Medici di Medicina Generale PLS: Pediatri di Libera Scelta 5

6 RCA: Root Cause Analysis RM: Risk Management RNF: Rete Nazionale di Farmacovigilanza SIMES: Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità WHO: World Health Organization 3. Documenti di riferimento 1. DIRETTIVA 2010/84/UE DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO DEL 15 DICEMBRE 2010: MODIFICA, PER QUANTO CONCERNE LA FARMACOVIGILANZA, LA DIRETTIVA 2001/83/CE RECANTE UN CODICE COMUNITARIO RELATIVO AI MEDICINALI PER USO UMANO. GAZZETTA UFFICIALE DELL UNIONE EUROPEA REGOLAMENTO (UE) N. 1235/2010 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO DEL 15 DICEMBRE GAZZETTA UFFICIALE DELL UNIONE EUROPEA PROMEMORIA PER I CENTRI REGIONALI SUI MESSAGGI CHIAVE DA TRASFERIRE AI RESPONSABILI LOCALI DI FV IN RELAZIONE ALLA GESTIONE DELLE SEGNALAZIONI PER EFFETTO DELLA NUOVA LEGISLAZIONE. AIFA 25 SETTEMBRE ADEGUAMENTO DEL CENTRO REGIONALE DI FARMACOVIGILANZA AI REQUISITI MINIMI DI CUI ALL ACCORDO STATO-REGIONI DEL 28 OTTOBRE. REGIONE LOMBARDIA. DELIBERAZIONE N IX / 3060 SEDUTA DEL 28/02/ QUALITÀ E SICUREZZA DELLE CURE NELL USO DEI FARMACI RACCOMANDAZIONI, INTEGRAZIONE E FORMAZIONE MINISTERO DELLA SALUTE. SETTEMBRE IL FARMACISTA DI DIPARTIMENTO QUALE STRUMENTO PER LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA E L IMPLEMENTAZIONE DELLE POLITICHE DI GOVERNO CLINICO IN AMBITO ONCOLOGICO. MINISTERO DELLA SALUTE Criticità attive e linee d indirizzo In questo paragrafo saranno discusse le principali criticità relative alla rilevazione, segnalazione e gestione delle ADR e padr, sulla base della letteratura e delle esperienze a livello nazionale e 6

7 regionale. Obiettivo delle LDI regionali è di fornire agli operatori sanitari un supporto culturale e metodologico per l applicazione della direttiva 2010/84/UE; pertanto, in relazione alle diverse criticità discusse, saranno indicate le linee d indirizzo suggerite al fine di garantire una efficace gestione degli effetti nocivi da farmaci. Nei paragrafi 6,7,8,9,10 saranno inoltre indicate le attività e i requisiti minimi raccomandati per ciascuna fase di processo, sia a livello AO che ASL. 4.1 Il problema della sottosegnalazione La Farmacovigilanza, definita dall OMS come la scienza e le attività relative alla rilevazione, valutazione, comprensione e prevenzione degli eventi nocivi o di qualsiasi altro problema correlato al farmaco poggia su un complesso sistema di raccolta ed analisi, sia quantitativa che qualitativa, di informazioni (15). I dati che alimentano il sistema di farmacovigilanza provengono da numerose fonti: segnalazioni spontanee di ADR, case report, letteratura scientifica, rapporti periodici di sicurezza delle industrie farmaceutiche. Certamente il pilastro portante del sistema è rappresentato dalle segnalazioni spontanee provenienti dai professionisti sanitari, ma anche da cittadini e pazienti; peraltro, il maggior limite noto, diffuso e trasversale a tutti i sistemi di segnalazione spontanea, e quindi anche delle segnalazioni di ADR, è la sottosegnalazione, ovvero la mancata segnalazione puntuale di tutti gli eventi osservati, che rende impossibile una valutazione quantitativa della frequenza reale degli eventi stessi. Una revisione della letteratura pubblicata nel 2006 riporta che il tasso di sottosegnalazione medio è del 94% (range interquartile 82-98%), senza significative differenze tra gli studi condotti in ambito ospedaliero o in ambito di medicina generale ambulatoriale. Mentre una differenza, sia pur moderata, si osserva nel tasso di sottosegnalazione relativo alla totalità di ADR (95%) verso ADR severe (80%) (16). L altro importante limite della segnalazione spontanea di farmacovigilanza è di tipo qualitativo, ovvero la bassa qualità, in termini di completezza e accuratezza, della compilazione della scheda di segnalazione, che rende difficile la valutazione di tutti gli elementi necessari a valorizzare la segnalazione sul piano clinico, la relazione di causalità, le interferenze farmacologiche, gli esiti, e, purtroppo anche la prevenibilità. 7

8 Molti studi sono stati condotti, attraverso questionari inviati al personale sanitario (medici e farmacisti soprattutto), al fine di indagare le cause del under-reporting (4, 16-18) Inman e coll. (19) hanno proposto un modello di attitudini e comportamenti noto come i sette peccati capitali che raccoglie e categorizza le principali cause della sottosegnalazione (tabella 1) : Tab.1: Cause principali di sottosegnalazione (modificato da Inman, 1996) COMPLACENCY L'erronea convinzione che vengono commercializzati soltanto farmaci "sicuri". FEAR GUILT AMBITION IGNORANCE DIFFIDENCE LETHARGY Timore di essere coinvolti in procedimenti legali. Senso di colpa per aver causato danni al paziente a causa del trattamento prescritto. Desiderio di raccogliere e pubblicare una casistica personale. Ignoranza delle procedure per la segnalazione e incapacità di riconoscere le reazioni avverse. Timore di segnalare fenomeni già noti o solo sospettati. Un insieme di tendenza a procrastinare la segnalazione, pigrizia, disinteresse, mancanza di tempo, indisponibilità del modulo di segnalazione, ecc. Anche altre ragioni di sottosegnalazione sono state rilevate e riportate in letteratura (17): - Indifferenza di parte dei medici rispetto al loro ruolo di ricercatori clinici che possono contribuire al progresso delle conoscenze scientifiche - Insicurezza, difficoltà a valutare il nesso di causalità tra farmaco ed evento avverso - Assenza di incentivi finanziari all attività di segnalazione A parte l ultima motivazione (richiesta di risorse economiche), superabile solo attraverso il finanziamento di progetti di ricerca finalizzata (esempio progetti di farmacovigilanza attiva sostenuti da un finanziamento ad hoc), le altre cause di sottosegnalazione sono tutte riconducibili a barriere culturali, che possono essere superate solo attraverso una continua e sistematica attività di facilitazione e sostegno alla rilevazione e segnalazione di ADR e padr. I professionisti sanitari devono essere sensibilizzati e responsabilizzati rispetto al fatto che la sottosegnalazione ritarda non solo le conoscenze rispetto al reale profilo di rischio dei farmaci, ma ritarda anche le azioni opportune per il contenimento dei rischi, la prevenzione degli errori e degli eventi avversi. 8

9 Al fine di incoraggiare la segnalazione, la WHO raccomanda l adozione di alcune misure (20) 1. un sistema di segnalazione facilmente accessibile 2. formazione 3. avviso di ricevimento e feedback al segnalatore 4. partecipazione dei professionisti sanitari alle riunioni di farmacovigilanza e del personale di farmacovigilanza agli incontri dei professionisti sanitari 5. collaborazione attiva con i Centri di farmacovigilanza Sulla base di queste conoscenze e riflessioni, si possono definire alcune linee d indirizzo per gli interventi finalizzati a migliorare il sistema di rilevazione e segnalazione delle ADR e padr (box 1) Box 1: linee d indirizzo per migliorare la rilevazione e segnalazione - Promuovere programmi di farmacovigilanza attiva - Promuovere interventi e studi cooperativi, multidisciplinari (ad esempio tra reti di patologia, rete di farmacovigilanza, network di risk management) su specifici obiettivi condivisi - Sviluppare nuovi metodi di rilevazione dei rischi e delle ADR e padr, compresi i sistemi automatizzati per la revisione della documentazione clinica (trigger tools) - Sensibilizzare, coinvolgere e responsabilizzare i professionisti sanitari (medici ospedalieri, medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, farmacisti e infermieri) attraverso percorsi di formazione sui temi delle patologie iatrogene e sulla appropriatezza e sicurezza d uso dei farmaci - Incentivare, con interventi ad hoc, la segnalazione spontanea da parte dei pazienti anche con il supporto di categorie rappresentative (associazioni di pazienti e di volontariato) - Attivare sistemi di reportistica e feedback intra e/o interaziendale - Divulgare tempestivamente le azioni di miglioramento messe in atto a fronte delle segnalazioni ricevute 4.2 Il problema degli errori terapeutici e il concetto di prevenibilità Dal luglio 2012 la nuova normativa europea prevede che anche tutte le reazioni avverse a farmaco che si verificano a causa di un errore terapeutico siano segnalate ai Centri nazionali di Farmacovigilanza e da qui trasmesse ad EudraVigilance, il database europeo delle ADR. 9

10 La reale dimensione dell errore terapeutico è molto incerta. In letteratura sono riportati tassi di errore molto variabili, da a 56.1 ogni 100 somministrazioni, ovvero, mediamente, il 5,7% di tutti i trattamenti farmacologici è gravato da un errore terapeutico e il 6% dei pazienti ospedalizzati è coinvolto in un errore terapeutico (5). Gli errori terapeutici si verificano in ogni fase del processo, soprattutto nella fase della somministrazione (53% di tutti gli errori, range 9-90,7%), mentre nella fase della prescrizione il tasso di errore riportato è del 16.5% ( range 13-74%), nella fase della trascrizione è del 11% (range 2-14%) e nella fase della preparazione è del 13,5% (range 7-23%) (5). La WHO riporta che in Europa il tasso di errore prescrittivo a livello ambulatoriale è del 7,5%, a livello ospedaliero è compreso tra 0.3 e 9,1%, mentre il tasso di errore nella fase di somministrazione è dello 0,08% a livello ambulatoriale, e compreso tra 1.6 e 2.1% in ambito ospedaliero; la WHO stima inoltre che il costo complessivo degli errori terapeutici oscilli tra 4,5 e 21.8 miliardi di euro (21). Certamente colpisce l ampia variabilità dei dati relativi all errore terapeutico, che in parte può essere spiegata dai diversi setting di pazienti su cui è stato effettuato lo studio (ospedale vs medicina ambulatoriale, tipo di reparto specialistico, ecc) e dalle caratteristiche dei farmaci prevalentemente utilizzati (vie di infusione parenterale vs somministrazione orale, ecc), ma molto dipende anche dalle modalità di rilevazione (incident reporting vs analisi della documentazione clinica o estrazione di dati attraverso sistemi automatici, ecc), e, infine, dato critico, dalle diverse definizioni utilizzate per classificare la tipologia di evento come ME (medication error) o ADE (adverse drug event) o ADR (adverse drug reaction). Una recente revisione della letteratura riporta che negli studi clinici sono presenti almeno 12 differenti definizioni per ADR, 9 definizioni per ADE, e 5 definizioni per ME (22). Poiché lo studio degli eventi avversi e delle loro caratteristiche (tipo di evento, gravità e frequenza di accadimento, ecc.) è finalizzato a definire le priorità e le modalità di intervento, oltre che a misurare l efficacia delle azioni di miglioramento messe in atto, è preoccupante che i dati su cui poggia l analisi siano poco affidabili (22) L EMA definisce gli errori terapeutici come non intenzionali errori nella prescrizione, dispensazione, o somministrazione di un medicamento, durante il controllo del personale sanitario, del paziente o del consumatore (23). Aronson (13) fa notare che molto spesso la definizione di errore terapeutico è circolare (si definisce 10

11 l errore terapeutico come un errore nel processo terapeutico ) o si basa sul concetto di prevenibilità. Peraltro è noto che non tutti gli eventi prevenibili sono causati da errore, e, nonostante teoricamente tutti gli errori siano prevenibili, nella pratica clinica ciò può non essere reale, sebbene qualunque intervento che riduca la probabilità di un evento nocivo contribuisca alla prevenibilità (24,25). Da una ampia revisione della letteratura sulla definizione di prevenibilità, sono stati identificati 8 differenti approcci alla definizione di ADR prevenibile, di cui, peraltro, nessuno si è dimostrato robusto ed esaustivo nel rappresentare tutte le possibili situazioni (25): 1. Analisi in assenza di criteri espliciti 2. Valutazione attraverso un processo di consenso (es. metodo Delphi o revisione tra pari) 3. Prevenibilità collegata ad errore 4. Prevenibilità collegata a uno standard assistenziale 5. Prevenibilità collegata a fattori correlati al farmaco 6. Prevenibilità collegata alla tecnologia informatica 7. Categorizzazione dei trattamenti dannosi in liste esplicite 8. Combinazione di più di uno di questi approcci Va rilevato inoltre che la definizione di errore (anche terapeutico) e di prevenibilità attengono più alla cultura e al lessico del clinical risk management e della tassonomia dell errore in medicina, piuttosto che alla cultura e al lessico della farmacovigilanza, storicamente impegnata a tutelare la patient safety sul fronte del rapporto rischio/beneficio nell uso di un medicamento e delle reazioni avverse non prevenibili a farmaco utilizzato in modo appropriato, alle dosi e nei modi indicati nella commercializzazione del prodotto medicinale. Questo elemento può spiegare la attuale mancanza, come rilevato anche nelle conclusioni del workshop organizzato dall EMA, di una definizione univoca e operativa dell errore terapeutico da adottare nell applicazione delle nuove direttive europee. Sempre nelle nuove direttive europee, accanto alla non meglio definita macrocategoria di errore terapeutico si classificano poi in modo puntuale altre categorie di inappropriatezza d uso (overdose, misuso, abuso), che potrebbero, almeno in alcuni casi, essere ricondotte ad un errore terapeutico, inteso come "failure in the treatment process, whether through omission or commission, that leads to, or has the potential to lead to, harm to the patient." (13). Una chiara e condivisa definizione e categorizzazione degli eventi è fattore indispensabile per una 11

12 corretta rilevazione, segnalazione e analisi degli stessi, nonché per la comprensione delle loro cause e quindi per la loro prevenzione. Poiché la qualità dei dati in entrata nei sistemi di raccolta impatta direttamente sui dati in uscita, la mancanza di chiare e univoche definizioni di queste categorie di eventi rischia di produrre due conseguenze negative: da un lato l inserimento in RNF ed EudraVigilance di dati ambigui, confondenti e non intellegibili, da cui derivano dati epidemiologici errati, dall altro la difficoltà ad individuare le reali criticità nel processo di gestione dei farmaci, e quindi le azioni di miglioramento necessarie. Solo attraverso un corretto e preciso utilizzo delle codifiche MedDRA si può ottenere una più precisa, comprensibile e analizzabile definizione dell evento nocivo correlato al farmaco. Peraltro, la selezione dei termini MedDRA deve essere effettuata o verificata da personale qualificato, di estrazione medica o con opportuna formazione, e che abbia ricevuto specifico addestramento all uso dello strumento MedDRA (26). In relazione al problema dell errore terapeutico, il workshop organizzato dall EMA ha posto come obiettivi di riflessione e di lavoro: Chiarimento e condivisione di cosa costituisce un errore terapeutico, e delle nuove disposizioni normative per la segnalazione degli errori terapeutici a livello europeo Migliore comprensione e accordo su come gli errori terapeutici debbano essere gestiti a livello nazionale Diffusione delle buone pratiche per la prevenzione degli errori terapeutici Proposte per migliorare la cooperazione tra i soggetti coinvolti a livello nazionale e internazionale Sulla base delle criticità discusse in letteratura, e in linea con gli obiettivi e le raccomandazioni espresse dall EMA sul tema dell errore terapeutico, si possono formulare alcune linee d indirizzo per gli interventi finalizzati a migliorare l identificazione, rilevazione, segnalazione e gestione dell errore terapeutico (box 2) 12

13 Box 2: linee d indirizzo per migliorare la rilevazione, segnalazione e gestione dell errore terapeutico - Ampliare la visione della patient safety, comprendendo la sicurezza dell intero processo terapeutico, non limitando la focalizzazione del problema solo sulla sicurezza del prodotto medicinale - Valutare la sicurezza dei trattamenti nel contesto clinico ed organizzativo, considerando anche tutti i fattori sottostanti al processo terapeutico, che possono rappresentare pericoli del sistema - Promuovere una stretta collaborazione e sinergia tra professionisti ed attività relative al risk management e professionisti e attività relative alla farmacovigilanza - Identificare e condividere, tra quelle presenti in letteratura, le definizioni più chiare ed appropriate di ME, ADE, ADR e padr da utilizzare per la segnalazione degli eventi - Identificare un metodo, tra quelli proposti in letteratura, per la valutazione della prevenibilità, da adottare in modo chiaro ed univoco tra tutte le strutture coinvolte - Utilizzare, in collaborazione e sinergia con il risk management, i metodi e gli strumenti per l analisi degli eventi, delle cause e dei modi di errore (audit clinico, RCA, FMEA) - Promuovere e sostenere la corretta e accurata compilazione della scheda di segnalazione da inserire nella RNF e in EudraVigilance, sia per quanto concerne il campo 7 della scheda AIFA, sia per le relative codifiche MedDRA - Identificare metodi e strumenti applicabili nei contesti organizzativi al fine di migliorare la rilevazione deli eventi avversi e degli errori terapeutici, e raccomandare azioni di miglioramento per la riduzione dei rischi e la prevenzione degli errori - Sensibilizzare, coinvolgere e responsabilizzare i professionisti sanitari (medici ospedalieri, medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, farmacisti e infermieri) attraverso percorsi di formazione sul tema dei rischi e degli errori correlati al processo terapeutico - Divulgare le buone pratiche e le azioni di miglioramento messe in atto a fronte delle segnalazioni ricevute 4.3 Il problema dei near misses Nel glossario del Ministero della Salute il near miss è definito come un Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato 13

14 o perché non ha conseguenze avverse per il paziente (27). I near misses sono un elemento di conoscenza fondamentale in tutti i sistemi di incident reporting spontanei, in quanto hanno un elevato potere informativo, pari a quello degli errori che hanno provocato un effetto nocivo per il paziente, ma senza averne le implicazioni negative. Infatti gli errori con danno al paziente inevitabilmente hanno un impatto emotivo che può, in molti casi, rappresentare una insuperabile barriera alla loro segnalazione spontanea: il senso di colpa, la vergogna, il timore di ricadute disciplinari o giudiziarie. La segnalazione di un mear miss è invece esente da questi timori o reticenze e la loro segnalazione spontanea è altamente facilitata, lì dove esista comunque una buona cultura della sicurezza. Peraltro essi sono, come gli errori seguiti da danno, spie di una insufficienza del sistema, dell organizzazione, dei processi o dell addestramento del personale, che ha consentito il verificarsi di un errore o incidente, che però, in modo per lo più fortuito, è stato tempestivamente intercettato e comunque non ha determinato danno al paziente. Purtroppo attualmente il sistema di farmacovigilanza non prevede la segnalazione dei near misses, e anche la nuova direttiva europea non si esprime in modo chiaro e normativo nel merito. Le linee-guida per GVP prevedono che i report di overdose, abuso, uso off-label, misuso, errore terapeutico o esposizione professionale, non associati a reazione avversa, non debbano essere segnalati come ICSR ( Individual Case Safety Reports), ma contestualmente raccomanda che siano valutati nei rapporti periodici di sicurezza. E, nel caso in cui questi rapporti configurino un problema di sicurezza che impatta sul rapporto rischio/beneficio del prodotto medicinale, essi vengano notificati alle autorità competenti (12). Nel promemoria inviato da AIFA ai CRF nel settembre 2012, relativo alla nuova normativa europea, si specifica che: non sono considerate valide e non sono da inserire nella RNF le comunicazioni di errori terapeutici o esposizioni a sovradosaggio in assenza di effetti sul paziente; tali casi non vanno inseriti, ma eventualmente comunicati ad AIFA con altre modalità, via , fax ecc, quando ad esempio lo stesso errore si ripresenta più volte e potrebbe portare a valutazioni sulle informazioni del prodotto o sulla presentazione della confezione (28). In linea con le considerazioni espresse nelle conclusioni del workshop organizzato dall EMA, si sottolinea l importanza di una completa raccolta delle informazioni relative all errore terapeutico, con o senza danno al paziente, che rappresentano un patrimonio di conoscenze che non va disperso, ma gestito. Basti pensare all importanza dei dati relativi ai near misses raccolti dagli studi di farmacovigilanza promossi dai Centri Antiveleni: aprono una finestra di conoscenza sui problemi della gestione del farmaco a livello del territorio, della automedicazione, sui pericoli da cattiva 14

15 conservazione dei prodotti medicinali o sui problemi legati alle confezioni ed etichettature. Sulla base delle criticità discusse, si possono formulare alcune linee d indirizzo per gli interventi finalizzati alla raccolta e gestione dei near misses (box 3) Box 3: linee d indirizzo per la raccolta e gestione dei near misses - Incentivare e sostenere la segnalazione dei near misses da parte dei professionisti sanitari, anche attraverso momenti di formazione e sensibilizzazione - Identificare metodi e strumenti per la raccolta dei dati relativi ai near misses, condivisi da responsabili del risk management e responsabili di farmacovigilanza - Integrare, nel sistema di raccolta dati, anche le informazioni relative ai near misses provenienti dai Centri Antiveleni - Definire metodi e strumenti per la gestione dei near misses, condivisi dai responsabili del risk management e dai responsabili di farmacovigilanza - Includere, nella reportistica delle ADR e padr, anche un paragrafo dedicato ai near misses 5. Glossario Terminologia Descrizione Fonte Reazione avversa Effetto nocivo e non voluto conseguente a: - uso di un medicinale conformemente alle indicazioni contenute nell autorizzazione all immissione in commercio, - errori terapeutici - usi non conformi alle indicazioni contenute nell autorizzazione all immissione in commercio, incluso il sovradosaggio, l uso improprio, l abuso del medicinale - associato all esposizione per motivi professionali. it/it/content/la-nuovalegislazione-difarmacovigilanzaluglio

16 Evento avverso a farmaco (Adverse drug event ADE) Errore di terapia (medication error) Qualsiasi evento indesiderato che si verifica durante una terapia farmacologica, per effetto dell uso o del non uso di un farmaco, ma non strettamente correlato all azione del farmaco stesso. Qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco e può essere rappresentato da: Errore di prescrizione : riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizione Errore di trascrizione/ interpretazione : riguarda la errata comprensione di parte o della totalità della prescrizione medica e/o delle abbreviazioni e/o di scrittura Errore di etichettatura/confezionamento: riguarda le etichette ed il confezionamento che possono generare scambi di farmaci Errore di allestimento/preparazione: avviene nella fase di preparazione o di manipolazione di un farmaco prima della somministrazione (per esempio diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili), può accadere sia quando il farmaco è preparato dagli operatori sanitari sia quando è preparato dal paziente stesso Errore di distribuzione: avviene nella fase di distribuzione del farmaco, quando questo è distribuito dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti Errore di somministrazione: avviene nella fase di somministrazione della terapia, da parte degli operatori sanitari o di altre persone di assistenza, o quando il farmaco viene assunto autonomamente dal paziente stesso Glossario - Ministero della salute salute.gov.it Glossario - Ministero della salute salute.gov.it Medication error Overdose Medication errors are unintentional errors in the prescribing, dispensing, or administration of a medicine while under the control of a healthcare professional, patient or consumer. They are the most common single preventable cause of adverse events in medication practice. Si intende la somministrazione di una quantità di medicinale, data singolarmente o cumulativamente, superiore alla dose massima raccomandata secondo le informazioni autorizzate del prodotto European Medicine Agency Guida AIFA per i responsabili di FV alla gestione delle segnalazioni nella RNF Versione 1 aggiornamento al 01/06/

17 Uso offlabel Si riferisce a situazioni in cui il medicinale è usato intenzionalmente per finalità mediche non in accordo con le informazioni autorizzate del prodotto Guida AIFA per i responsabili di FV alla gestione delle segnalazioni nella RNF Versione 1 aggiornamento al 01/06/2013 Misuso Abuso Esposizione professiona le Near miss (evento evitato) Patient Safety (Sicurezza del paziente) Si riferisce a situazioni in cui il medicinale è usato intenzionalmente e in modo inappropriato non in accordo con le informazioni autorizzate del prodotto Si riferisce ad un intenzionale uso eccessivo del medicinale, sporadico o persistente, accompagnato da effetti dannosi fisici o psicologici Si riferisce ad una esposizione ad un medicinale come risultato di un impiego professionale o non professionale Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente. Dimensione della qualità dell'assistenza sanitaria, che garantisce, attraverso l'identificazione, l'analisi e la gestione dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la progettazione e l'implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti Guida AIFA per i responsabili di FV alla gestione delle segnalazioni nella RNF Versione 1 aggiornamento al 01/06/2013 Guida AIFA per i responsabili di FV alla gestione delle segnalazioni nella RNF Versione 1 aggiornamento al 01/06/2013 Guida AIFA per i responsabili di FV alla gestione delle segnalazioni nella RNF Versione 1 aggiornamento al 01/06/2013 Glossario - Ministero della salute salute.gov.it Glossario - Ministero della salute salute.gov.it 6. Coordinamento tra il sistema di Farmacovigilanza e il Risk management a livello aziendale 6.1 Scopo Garantire la circolarità delle informazioni attraverso l integrazione dei due sistemi Consentire una mappatura più completa degli effetti nocivi da farmaco e dei near misses 17

18 integrando le fonti informative Consentire azioni di miglioramento mirate ed efficaci per la riduzione dei rischi e la prevenzione degli eventi avversi, attraverso l integrazione delle competenze e gli strumenti della farmacovigilanza e del risk management 6.2 Campo di applicazione Gestione (rilevazione, segnalazione, analisi e controllo) degli effetti nocivi da farmaco e dei near misses nell area del farmaco che si verificano a livello di tutte le strutture di ricovero, diagnosi e cura (strutture ospedaliere pubbliche e del privato accreditato, IRCCS) e a livello territoriale (ASL) 6.3 Requisiti minimi Gruppo aziendale per la Gestione Rischio Clinico (CGRC), come previsto dalla Circolare 46SAN E auspicabile che ciascuna Azienda, attraverso un proprio atto formale finalizzato alla nomina dei membri del CGRC, preveda la partecipazione del Responsabile locale della Farmacovigilanza, e, quando non coincidente, del Responsabile della Farmacia. Procedura aziendale Ciascuna Azienda dovrà definire una procedura che determini gli ambiti di intervento, i ruoli e le responsabilità, gli obiettivi, i metodi e gli strumenti di coordinamento. Particolare riguardo deve essere dato a: - metodi e strumenti necessari per la tempestiva comunicazione e passaggio di informazioni relative agli eventi rilevati e/o segnalati. Il passaggio delle informazioni deve essere bidirezionale (farmacovigilanza - risk management) - modalità di raccolta dati e gestione dei near misses nell area del farmaco (rif. paragrafo 8 e appendice 1) - ruolo e responsabilità per l inserimento delle ADR nella RNF (rif. paragrafo 9 e appendice 2) - modalità organizzative per l integrazione delle competenze nella fase di analisi dei casi e della definizione delle azioni finalizzate alla riduzione dei rischi e prevenzione degli errori - accesso alla documentazione clinica relativa ai casi da analizzare da parte del responsabile di farmacovigilanza, nel rispetto delle attuali norme sulla privacy - modalità organizzative per l integrazione delle informazioni tra ospedale e territorio, e per il coordinamento delle azioni di miglioramento adeguate (passaggio bidirezionale delle informazioni, ad esempio in riferimento alle ADR e padr generate sul territorio, che vengono 18

19 rilevate e segnalate da Pronto Soccorso, da AREU, dai Centri Antiveleni, ma che richiedono interventi di riduzione dei rischi e prevenzione degli errori a livello territoriale-asl) - sistema di reportistica e feed back interno (aziendale) ed esterno (centralizzazione delle informazioni a livello regionale e report periodico). Ogni azienda dovrà prevedere la periodica redazione di un documento riassuntivo dei casi trattati e di un report analitico standardizzato secondo le indicazioni condivise con il Centro di FV e di RM Regionali Informazione e formazione Ciascuna azienda dovrà prevedere incontri per l informazione, la sensibilizzazione e la formazione del personale sanitario sui temi: farmacovigilanza, segnalazione delle ADR, errore terapeutico, gestione sicura del farmaco, azioni di miglioramento, ecc, organizzati e coordinati dal responsabile di farmacovigilanza e dal risk manager. 7. Rilevazione delle ADR e padr 7.1 Scopo Ampliare e migliorare (in termini quantitativi e qualitativi) la rilevazione e registrazione degli effetti nocivi correlati ai prodotti medicinali, al fine di aumentare le conoscenze sul profilo di sicurezza dei farmaci e sugli eventi avversi correlati all uso inappropriato o errato. 7.2 Campo di applicazione - Tutte le sospette reazioni avverse a tutti i farmaci registrati e rilevate da qualsiasi operatore sanitario a livello ospedaliero e territoriale o dal paziente. - Tutti gli effetti nocivi correlati all uso inappropriato del farmaco, all uso off-label, all errore terapeutico, all esposizione professionale e non professionale al farmaco. - Rilevazione estesa a tutti gli effetti nocivi correlati all uso di farmaci e di prodotti che non necessitano della prescrizione del medico, in particolare quelli usati soprattutto a livello territoriale, quali fitoterapici, omeopatici, integratori alimentari, cosmetici. 7.3 Requisiti minimi E noto che la rilevazione dei rischi e degli eventi avversi (risk assessment) può avvalersi di diversi metodi e strumenti, che vengono sinteticamente categorizzati come strumenti di rilevazione attiva 19

20 o passiva. Ciascuno dei due metodi ha punti di forza e punti di debolezza, ed è solo integrando più fonti informative che è possibile avere una mappatura più completa, anche se non esaustiva, dei rischi e degli eventi avversi. E pertanto necessario che, sia a livello ospedaliero che territoriale, i sistemi di farmacovigilanza e di risk management utilizzino strumenti di rilevazione sia attiva che passiva, e integrino le informazioni provenienti dalle diverse fonti in un unico sistema di rilevazione-segnalazione. Di seguito si riportano le principali fonti da cui è possibile attingere informazioni: - Schede di segnalazione AIFA (versione operatore /versione paziente), ricevute dal responsabile di farmacovigilanza - Incident reporting (segnalazioni spontanee che afferiscono al risk manager); può essere utile prevedere la possibilità di allegare alla scheda di incident reporting anche la scheda di segnalazione di AIFA da inoltrare direttamente al responsabile di farmacovigilanza - Segnalazioni URP e richieste di risarcimento aventi ad oggetto un danno al paziente correlato ad una qualunque fase della gestione del farmaco - Segnalazioni telefoniche da parte dei cittadini ai Centri Antiveleni - Segnalazioni di ADR registrate sulle Relazioni di Soccorso dei MSA (Mezzi di Soccorso Avanzato) e MSI (Mezzi di Soccorso Intermedio) compilate da AREU; la scheda di segnalazione AIFA, compilata dal personale sanitario ospedaliero, deve essere allegata alla Relazione, ed entrambe devono essere inoltrate al responsabile di farmacovigilanza - Segnalazioni provenienti dai progetti di farmacovigilanza attiva - Rilevazione di ADR e padr utilizzando i data base informativi presenti nella struttura (ad esempio, a livello ASL, la Banca Dati Assistito) e altri software per la gestione delle prescrizioni farmacologiche o sistemi automatizzati di documentazione farmacologico-clinica (trigger tools) - Progetti di ricerca specifici (revisione della documentazione clinica o altre metodologie) in setting di pazienti ad alto rischio (pazienti fragili, pluripatologie, cronicità, età pediatrica, oncologici, ecc) - Progetti di collaborazione specifici attivati sul territorio con medici di medicina generale (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS), per il monitoraggio attivo su gruppi di farmaci, interazioni farmacologiche o in particolari setting di pazienti NB: Alla luce della nuova normativa è necessario rilevare, categorizzare e segnalare anche tutti gli effetti nocivi dovuti ad errore terapeutico. In molti casi l identificazione dell errore è facile e immediata (es. paziente sbagliato, errore di dose, di via di somministrazione, da mancato 20

21 monitoraggio, ecc). In altri casi può essere difficile rilevare la condizione di errore, ad esempio nei casi di errore prescrittivo (es.: inappropriatezza prescrittiva rispetto alle caratteristiche del paziente o alle interazioni farmacologiche). Poiché il giudizio soggettivo dell operatore, basato su criteri impliciti, è un metodo di valutazione molto debole, si raccomanda l utilizzo, in questi casi di incertezza, di uno strumento di valutazione della prevenibilità tra quelli proposti e validati in letteratura, come gli algoritmi decisionali a supporto del giudizio dell operatore. Nell allegato 3 si discute degli strumenti di valutazione della prevenibilità, indicando gli strumenti raccomandati, il motivo della scelta e le modalità di utilizzo. 8. Raccolta e gestione dei near misses 8.1 Scopo Includere nella gestione degli errori nell area del farmaco anche tutti gli errori che non hanno causato danno al paziente, e pertanto ad oggi non sono ricompresi nel sistema di segnalazione AIFA-EudraVigilance. 8.2 Campo di applicazione Tutti gli errori che si sono verificati (o sono stati intercettati) in una qualunque fase del processo di gestione del farmaco, sia a livello ospedaliero che territoriale, e che non abbiano determinato danni rilevabili al paziente. Sono inclusi nella rilevazione e registrazione anche tutti gli errori correlati all uso di farmaci e di prodotti che non richiedono la prescrizione medica, in particolare quelli usati soprattutto a livello territoriale, quali fitoterapici o omeopatici, 8.3 Requisiti minimi - Data base per la raccolta dati Poiché i near misses ad oggi sono esclusi dal sistema di segnalazione all AIFA, la registrazione finale di questi eventi senza danno non può essere, come nel caso delle ADR e padr, l archivio della RNF. Sarebbe opportuno ed economico disporre di un data base aziendale, condiviso da risk 21

22 management e farmacovigilanza, in cui registrare e archiviare tutti i dati relativi ai near misses nell area del farmaco, rilevati con i metodi e strumenti di cui al paragrafo 7.3. In assenza di una data base condiviso, sarà necessario identificare altri metodi che garantiscano il regolare passaggio delle informazioni (bidirezionale) tra la struttura di risk management da un lato, e il responsabile di farmacovigilanza e i monitor dei progetti di farmacovigilanza attiva dall altro. Tutti i dati dovranno essere trasmessi al CRFV per l analisi e la reportistica periodica Particolare attenzione va posta nella integrazione dei dati provenienti dai Centri Antiveleni, che, per la loro elevata numerosità, richiedono un sistema di trasferimento automatico delle informazioni (applicativi compatibili) Nell allegato 1 si riporta il set minimo di informazioni necessarie per alimentare il data base - Gestione dei near misses L analisi dei casi e l identificazione di azioni di miglioramento seguirà lo stesso iter previsto per i casi di errore con danno al paziente; in particolare si raccomanda la sinergia tra le competenze del sistema di risk management e le competenze del farmacista e del responsabile di farmacovigilanza. Altro punto di rilievo è l integrazione tra struttura ospedaliera e ASL territoriale per tutti i casi rilevati in uno dei due ambiti, ma che richiedono interventi efficaci e puntuali nell altro ambito di responsabilità (ad esempio near misses rilevati a livello ospedaliero dal Centro Antiveleni, ma generati da un errore prescrittivo del medico curante, o dalla consegna di un farmaco sbagliato da parte di farmacia territoriale) - Monitoraggio e reportistica I dati relativi ai near misses devono essere inclusi nel sistema di reportistica e feed back interno (aziendale) ed esterno (centralizzazione delle informazioni a livello regionale e report periodico). 9. Segnalazione alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza 9.1 Scopo Alimentare il registro nazionale (AIFA) ed europeo (EudraVigilance) e rendere fruibili tutte le informazioni relative agli effetti nocivi da farmaco registrate sul territorio nazionale. 22

23 9.2 Campo di applicazione Tutte le ADR e padr rilevate a livello ospedaliero e territoriale 9.3 Requisiti minimi In questo paragrafo si riportano solo sinteticamente le azioni necessarie per l attività di segnalazione alla RNF, rinviando il dettaglio delle regole di segnalazione all appendice 2 (Manuale operativo per la gestione della segnalazione di ADR). - Identificazione del responsabile FV e del suo eventuale sostituto In particolare va definito il ruolo del responsabile di farmacovigilanza nelle strutture private in cui non è presente un responsabile locale, ma la funzione è svolta dal responsabile di Farmacovigilanza della ASL di appartenenza Funzioni assegnate al responsabile di farmacovigilanza Per i casi di ADR e padr da inserire nella RNF il responsabile di farmacovigilanza locale compie gli adempimenti previsti dalla normativa vigente: - valutazione correttezza/congruità scheda - corretta compilazione del campo 7 e relativi codici MedDra - acquisizione di ulteriori dati dal segnalatore, se necessari - rispetto dei tempi di inserimento della segnalazione in RNF - eventuale follow up del caso - efficace collaborazione con gli altri soggetti interessati ( AIFA, CRFV, titolare di AIC) e relativi adempimenti secondari. - archiviazione della schede cartacee: le schede cartacee di reazioni avverse sono conservate presso la Farmacia quando il responsabile di farmacovigilanza è un farmacista 10. Gestione delle ADR e padr: analisi degli eventi e azioni per la riduzione dei rischi e prevenzione degli eventi avversi 10.1 Scopo Migliorare la sicurezza del paziente nell ambito delle terapie farmacologiche, anche utilizzando le 23

24 conoscenze acquisite dall analisi degli eventi rilevati, al fine di supportare i professionisti sanitari e l organizzazione con interventi finalizzati alla riduzione dei rischi e prevenzione degli errori 10.2 Campo di applicazione Tutti gli effetti nocivi conseguenti ad un errore terapeutico o ad uso inappropriato di un farmaco, e i near misses nell area del farmaco rilevati a livello ospedaliero e territoriale 10.3 Requisiti minimi L attività di analisi e gestione degli eventi richiede: - Elaborazione dei dati presenti nel database aziendale di farmacovigilanza e incident reporting (eventi avversi e near misses nell area del farmaco) - Individuazione degli eventi sentinella e trasmissione al SIMES - Utilizzo degli strumenti di analisi adeguati alla tipologia di evento - Identificazione e implementazione di azioni di miglioramento mirate - Monitoraggio degli eventi e valutazione dell efficacia degli interventi realizzati - Elaborazione di un rapporto aziendale annuale di farmacovigilanza e degli errori terapeutici (da trasmettere al CRFV) Gli interventi per la riduzione dei rischi e la prevenzione degli eventi avversi, grazie al coordinamento e alla sinergia tra le strutture di farmacovigilanza e risk management, possono essere realizzati su più livelli di intervento, con stretto collegamento anche tra ambito ospedaliero e ambito territoriale, affrontando i problemi in un ottica di sistema e di patient safety. Oltre alle azioni di miglioramento specifiche, suggerite dall analisi dei casi, è possibile mettere in atto alcuni interventi per la riduzione dei rischi che abbiano un più ampio spettro di utilità e una più ampia platea di destinatari; di seguito si riportano alcuni interventi possibili, già realizzati e verificati nel contesto regionale: diffusione del bollettino aziendale di farmacovigilanza o di altre pubblicazioni interne (circolari, reportistica ecc.) diffusione ai medici ospedalieri e territoriali degli alert relativi al ritiro/richiamo di farmaci diffusione di condotte di prudenza nell utilizzo del farmaco con effetti avversi noti (es. eparina, amiodarone, ticlopidina) alert su farmaci provenienti da paesi esteri con confezioni in lingua d origine istruzioni affinché venga riportata chiaramente la terapia consigliata alla dimissione e da 24