Alcuni Articoli presentati nel Dipartimento di psicosomatica. dell Associazione Psicoanalitica Argentina Arnaldo Rascovsky

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1 Alcuni Articoli presentati nel Dipartimento di psicosomatica dell Associazione Psicoanalitica Argentina Arnaldo Rascovsky Come capire i pazienti psicosomatici oggi? Per Isabel Eckell de Muscio 2. L approccio alla psicoanalisi nei disturbi psicosomatici Per Gabriel Finquelievich 3. Approccio dei pazienti con disturbi somatici Per Susana Krell 1

2 1. Come capire i pazienti psicosomatici oggi? Per Isabel Eckell de Muscio I disturbi psicosomatici possono essere occasionali o cronici. Pensiamo che tanto la loro espressione clinica come le teorie che rendono conto degli stessi fanno parte del campo psicoanalitico e le frontiere si sono a poco a poco spostati per piazzarli nel centro dell interesse dei psicoanalisti e delle problematica di cui si occupa la psicoanalisi contemporanea. Possiamo trovare precedenti in Freud, nel concetto di nevrosi attuali, in cui esiste una interruzione del tragitto della pulsione verso lo sviluppo psichico. Questi meccanismi interrotti sostituiscono il lavoro delle rappresentazione e del pensiero. Dal 1920 in Al di là del principio del piacere emerge un altro funzionamento dell apparato psichico diverso del psiconevrotico e in rapporto con la quantità in eccesso che non può essere legata, a predominio della sofferenza e la ripetizione di esperienze dolorose. Questo eccesso di eccitamento che non riesce a trasformare in rappresentabile questo eccesso viene vissuto dall Io come impotenza. Stiamo nel terreno del non rappresentabile per cui tutto ciò suscita assenza di senso, slegame, disinvestimento e incapacità a sviluppare l effetto di après coup. Il destino possibile di questo eccesso sono i cortocircuiti (Green): le scariche nell agito e nel soma. Possiamo associarli alla destituzione del processo del pensiero e l agire di Thanatos, la cui meta sarebbe quella di distruggere slegando. Nella clinica con questo tipo di pazienti possiamo vedere la coesistenza e l alternanza di diversi funzionamenti psichici: un funzionamento nevrotico e un altro non nevrotico o narcisista nel quale si esprime la somatosi. Anche questo ha il suo precedente in Freud, in quello che lui chiamava nevrosi mista. Da questo punto di vista possiamo pensare a modalità di funzionamento psichico piuttosto che a strutture. Anche se i pazienti che presentano funzionamento psichico a predominio non nevrotico sono ogni volta più frequenti nella pratica clinica attuale, ci propongono ancora un certo grado di difficoltà, a volte alta. In generale sono persone che non vengono alla consultazione per conto loro, ma che di solito sono inviati e, per conseguenza, manifestano poca coscienza di conflitto psichico 2

3 comunque presentino patologia somatica, in molti casi gravi, non hanno neanche una connessione adeguata con la problematica corporale che portano. Come possiamo vedere la loro domanda e diversa della nevrotica classica e per questo motivo ci vediamo portati a modificare i nostri criteri tradizionali di analizzabilità. Una certa flessibilità è quello che ci acconsente di iniziare un processo terapeutico e lavorare le difficoltà che presentano questi pazienti per fidarsi e dipendere da un oggetto. Penso che, a causa di questa situazione, possiamo considerare conveniente introdurre certe variazioni al setting abituale ai fini di creare la costruzione di uno spazio analitico per favorire o facilitare che il paziente cali nella terapia. Considero che l aspetto più complicato con questi paziente sia di preciso questo: riuscire a farlo entrare nella cura. Sono persone che sollecitano particolarmente il nostro controtransfert, inteso come controtransfert allargato, che comprende l uso della mente e del corpo dell analista, della sua persona. Il lavoro di controtransfert è quello che ci permette di istituire i vissuti adeguatamente trasformate di quello che loro suscitano in noi. Questo uso strumentale del controtransfert non deve farci dimenticare dell importanza del sentire lo stesso controtransfert come ostacolo alla cura che come sappiamo, è una situazione che favorisce la patologia del campo terapeutico. In questi casi, in cui il funzionamento non neurotico e predominante, abbiamo bisogno di un approccio in cui le costruzioni acquisiscano un ruolo fondamentale perché nel presentarli opportunamente al paziente possano apportare la figurabilità che permette la creazione di una scena. Si tratta della possibilità di trasformare iscrizioni precoci non ricordati in una trama psichica immaginabile e pensabile. Queste costruzione si fanno nella mente dell analista e danno una forza di convinzione nel paziente che ha un valore equivalente a quello del ricordo 1. Come risultato della verità della costruzione da parte dell analista, che è sempre una congettura, vediamo cambiamenti psichici nel paziente. Voglio sottolineare che la mia esperienza con pazienti gravi che mi permette di riflettere sulle tematiche che ho appena descritto mi hanno datto la possibilità di analizzare per molti anni come loro hanno subito situazioni traumatiche precoci che non son riusciti a elaborare tramite un lavoro di lutto. La mancanza di uno spazio per processare psichicamente li ha portati a elaborare sintomaticamente gli emozioni dolorose e specialmente i lutti, tramite una regressione a un 1 Commento del traduttore: Freud in Costruzioni in Psicoanalisi, 1939) 3

4 codice viscerale che rende conto di una modalità arcaica di funzionamento mentale. Nonostante vorrei enfatizzare che comunque si tratti di pazienti difficili e che attraversano situazioni gravi al momento della consultazione, hanno avuto un certo registro di angoscia segnale, e comunque abbiano trovato la loro espressione tramite il corpo, è di fatto possibile che dopo un periodo di singolare istallazione nel trattamento, dipendendo di ogni caso, abbiano iniziato una terapie psicoanalitiche più classiche. Questi risultati sono stati soddisfacenti perché hanno promosso l acquisizione e/o il miglioramento del loro funzionamento psiconevrotico, facendolo più ricco, creando dei benefici non soltanto per quanto riguarda il cambiamento psichico, ma anche in rapporto alla loro salute fisica. 2. L approccio alla psicoanalisi nei disturbi psicosomatici Per Gabriel Finquelievich Voglio dar conto delle vicissitudini in cui mi sono trovato nella mia pratica psicoanalitica con pazienti che subiscono disturbi psicosomatici. Molti tra di loro arrivano alla consultazione inviati da medici curanti, da familiari e amici o per uno stato di terrore dovuto alla consapevolezza di portare nel loro corpo una grave malattia che compromette la continuità della loro vita. Gli analisti, secondo la nostra formazione, crediamo che il paziente viene alla seduta perché subisce uno stato di dolore psichico, invaso da uno stato di angoscia legato a una mancanza, pieno di domande di cui non trova le risposte, è di fronte a questa situazione rimane presso da comportamenti e sintomi ripetitivi, sintomi che no può risolvere. Questi pazienti arrivano alla consultazione ed esprimono il loro desiderio di guarire, di conoscersi e riconoscono nella figura dell analista un professionista che possa aiutarli. Impariamo a gestire il transfert, il transfert come resistenza e in questo scenario facciamo conscio quello rimosso nell inconscio per, tramite un processo interpretativo-elaborativo, raggiungere la strada della cura. I sintomi della psiconevrosi di transfert, gli studi metapsicologici che rendono conto degli stessi, le supervisioni e il proprio analisi personale permettono dalla mia esperienza 4

5 sostenere l incertezza dell analista in attesa di quella rappresentazione psichica che arrivando dal paziente o dal controtransfert dell analista rendano possibile l atto interpretativo che apre le associazioni del paziente e allarga la storia soggettiva di esse. Non ho mai troppo chiaro se gli sviluppi degli studi della metapsicologia freudiana e dei suoi seguaci o un nuovo tipo di patologia psichica abbiano spinto gli analisti a commentare la loro incursione verso un nuovo quadro della psicopatologia. Situazioni nelle quali non troviamo più la prevalenza delle vicissitudini del complesso di Edipo, fallimenti delle identificazioni secondarie, neanche l angoscia di castrazione e quello prevalente che determina le inibizioni nei pazienti o la formazione dei sintomi. Invece vengono pazienti che arrivano alla consultazione pieni di paure e terrori, intimoriti dalla destrutturazione dei loro proprio Io. L analista non è quello che può aiutarlo ma un oggetto persecutorio che dovrà essere allontanato poiché con le sue interventi non solo compromette l Io del paziente ma anche attraverso la destrutturazione di se compromette il sentimento di esistenza, la sicurezza del se stesso. Come dice il Dr. Maladesky, ci troviamo con spazi e strutture che hanno un denominatore comune. Esperienze di fusione primaria che cancellano la distinzione soggetto oggetto e mettono in confusione dei limiti dell Io, diversi livelli di non integrazione dell apparato psichico; alterazioni dei processi di simbolizzazione; necessità strutturante dell oggetto. Non è l angoscia di castrazione quello che è in gioco ma il modello vincolare con l oggetto primario inteso come costitutivo e strutturante della creatura umana. Nella mia esperienza l oggetto primario funge come un non oggetto nel senso che la sua presenza non e contenitiva delle necessità del bambino e lo lascia in uno stato di terrore. La separazione della madre viene vissuta come un abbandono che lascia al paziente in uno stato di vulnerabilità e impotenza. Da questo punto di vista credo che le parole emesse dall analista creino nel paziente non solo uno stato di terrore persecutorio poiché mettono a rischio il suo Io ma perché anche operano come elemento di differenziazione tra l Io del paziente e l Io del analista, defusione intollerabile. Ritornando al pensiero del Dr. Maladesky, queste situazioni conducono: a una paralisi del pensiero, con sentimenti di vuoto o buchi nell attività mentale. 5

6 Un altra osservazione della mia pratica sono i momenti in cui viene traforato lo schermo di protezione anti-stimoli e in questo tratto si riunisce la presenza di ideali di una sovraefficienza senza limiti che lascia il paziente in uno stato di vulnerabilità emotiva di fronte agli stimoli. Come dicevo all inizio di questo scritto, il campo dei processi psicosomatici non è un territorio dove esista la formazione di sintomi come prodotto di una transazione ma piuttosto parliamo di un disturbo che io intendo come una vulnerabilità nel paziente a causa di un fallimento nella costituzione del suo Io. Silvia Bleichmar dice al riguardo: e necessario precisare che il disturbo psicosomatico non rende conto di una soluzione di compromesso ma di una insufficienza del linguaggio nel tentativo di cogliere il vissuto, una delle forme attraverso le quali la simbolizzazione viene frantumata dall eccesso. Questo eccesso sarebbe determinato a mio avviso dalla entità di carica a cui sono stati sottomessi questi pazienti dovuto alla presenza di una non madre negli origini della formazione del psichismo, che avrebbe dato luogo a un non linguaggio, una non simbolizzazione. L autore a cui mi sono riferito propone un operazione clinica che chiama simbolizzazioni di transizione, questo sarebbe simbolizzazione di passaggio come ponti simbolici, quando si trova di fronte a fallimenti della simbolizzazione. Dar parole lì dove non ci sono, modi di trapianto psichico, esercitati tramite l impiego di frammenti rappresentazionali apparsi lungo l analisi, proposte di assemblaggio che debbono essere considerate come quello che sono: punti di appoggio per produrre il passaggio verso simbolizzazione di permanenza maggiore. Dar parole che possano rappresentare l insignificabile che comunque opera. Mi domando dove operano questi insignificabili nella seduta analitica? Il transfert appare nella seduta con questi pazienti? si può creare un trapianto psichico dove non esiste niente? Penso che la non madre e le vicissitudini vincolari che con essa capitano sono una rappresentazione a patto che sia letto così dall analista, allo stile che propone Winnicott per la tematica dell aggressione. Afferma che il bimbo non ha coscienza dell aggressione, è invece l adulto che dà questo significato. A mio avviso la non madre colloca al soggetto non soltanto in uno stato di vulnerabilità ma piuttosto in uno stato di non figlio, di inesistenza. Il paziente può parlare al riguardo nella 6

7 seduta, mettersi al posto della inesistenza mettere l analista in una presenza assenza e sentire stati di terrore, di vuoto emotivo. Ripetizione di un trauma in cui si perde la possibilità di avere il registro dell altro e di se stesso. Prendo per aiutarmi racconti dei pazienti nella seduta, racconti fatti nelle prime interviste e da loro tento di trovare parole, fatti che creino uno spazio di mutua esistenza, di mutuo registro. Forse la prima funzione dell analista e quella di occupare un luogo, una posizione in cui il paziente esiste per lui e gestire la situazione perché non venga vissuta dall analizzando come un agito intrusivo che metta a rischio il suo Io. Il passaggio di vivere l analista come un non io diverso da un non analista e un duro lavoro che apre la strada al pensare, a trasformare il puro agito in parole. Così la non madre diventa un significante. Non smette di colpirmi come tanti di questi pazienti abbiano sviluppato una vita adulta con successi personali e convivano con questi aspetti scissi del loro Io. Ricordo quando lavoravo come psicologo con pazienti ricoverati nell unità ospedaliera. Facevamo una ricerca a proposito delle situazioni di stress che precedevano l infarto acuto del miocardio e l indice di maggiore incidenza era quando i pazienti vivevano processi di separazioni. Erano fatti intollerabili dal punto di vista emotivo e finivano con un affezione coronaria. Non era vissuto come un lutto ma come uno strappo del loro proprio Io. L altro dava, intanto presenza, un sentimento di esistenza, per cui la partenza dell altro decontestualizzava, diventava un non Io. 3. Approccio dei pazienti con disturbi somatici Per Susana Krell Da sei anni faccio parte del Dipartimento di psicosomatica. Durante questo periodo il mio sguardo e ascolto sono stati modificati e arricchiti nella misura che mi avvicinavo alle diverse linee teoriche e condividevo casi clinici. Nel mio lavoro come psicoanalista vedo come le persone che vengono alla consultazione manifestano certe caratteristiche che si ripetono. In generale, sono derivati da un 7

8 professionale o per suggerimento di un familiare o amico, raccontando il motivo di consultazione e trasmettendo il suo patire con una disconnessione tra gli affetti e i sintomi somatici. I loro gesti, la postura corporale, il tono di voce, molte volte erano interrotte dal pianto che faceva notare angoscia e ansia. Era difficile per loro esprimere i sentimenti che erano dolorosi e angoscianti con una sensazione di straripamento o minaccia e l urgenza per risolvere problemi concreti. Tutto sembra svilupparsi in un presente soffocante, un futuro che terrorizza e una certezza di non uscita, di non sapere cosa fare. Non c era niente o quasi niente del essere, una sofferenza e impotenza (1) intensa della quale non può rendere conto perché non ne sa niente, poiché va oltre il nevrotico. Si ripete non quello rimosso ma l attualizzazione di un trauma arcaico, precedente alla rappresentazione di un oggetto, e pertanto del linguaggio. Controtransferalmente, mi sento commossa, e a volte impotente e con sentimenti di soffocamento. Faccio fatica a pensare, poiché trasmettono sfiducia in se stessi e nell altro, e dis-speranza, nel controtransfert. Quello che viene trasferito è uno straripamento dell Io. È qualcosa dell ordine:- vengo perché mi hanno inviato e non so che cosa fare con questo. Sia nell approccio della terapia come nel setting prendo come le mie risorse facilitati l incorporazione teorica, la supervisione, l analisi e gli incontri di gruppo dove lavoriamo questi casi clinici. Mi riferisco all esistenza di un fallimento nei primi incontri madre-bambino, dove la relazione è stata predominantemente corporea e dei sensi. Qualcosa che non ha finito la sua strutturazione o un evento traumatico precoce non processato o che non ha attraversato il lutto (2), con predominanza di aspetti narcisistici nella costruzione dello psichismo in cui possono esistere esperienze dolorose che lasciano tracce mnestiche di insoddisfazione. Mi propongo pensare quello che ascolto mi riporta a quello che sento e come lo penso. Privilegio l instaurarsi di un sostegno ( holding secondo Winnicott) e un clima che possa stabilire la fiducia. Si ripete con me una relazione sul modello dei primi incontri del paziente con sua madre 8

9 Penso questo dalla posizione in cui sono inclusa nel campo nell intergioco tra me e il paziente che lascia vedere il divenire di un processo che tentiamo di iniziare. Mi riferisco all Intergioco tra intrapsichico e intersoggettivo (3), che da luogo all accettazione di un transfert su di me, e un controtransfert sul paziente. Di fronte a questo tipo di funzionamento psichico ritengo importante aggiustare il setting classico freudiano alle necessità di ogni paziente poiché a momenti esiste la predominanza di pensiero primitivo, arcaico e in altri uno un po più integrato. Dal punto di vista economico, questi pazienti non sono nelle condizioni di realizzare lo sforzo del lavoro psichico, per cui a volte è necessario, soprattutto all inizio, un approccio che tenga conto di queste caratteristiche utilizzando un modo di comunicazione che permetta di dar un senso a quello che il paziente trasmette; al dolore, alla sua vulnerabilità psichica che potrebbe suscitare una esplosione somatica al posto di un pensiero, fantasia o sogno. Ho alla mia disposizione risorse tali come il lavoro vis a vis e la modificazione della frequenza delle sedute poiché tengo conto del fatto che in questa persona predomina la percezione sulla rappresentazione, che si gioca nell assenza visiva dell analista. Non si può chiedere a un Io deficitario una regressione perché si trova in uno stato di non integrazione. Non può associare perché esiste un timore al straripamento dell Io, una minaccia di disorganizzazione di un Io sprovveduto che funziona in questa modalità primitiva, che non è in rapporto col desiderio e la sessualità ma col pensiero dell Io che non può rappresentare in parole. Questo è un meccanismo inconscio e l unica forma di mostrare quello che sente. Non sa che non riesce a rappresentare. Tengo conto che queste persone sentono il loro corpo scisso dei loro affetti, che hanno difficoltà ad elaborare psichicamente sentimenti di angoscia, odio o paura. Non riescono a collegarsi con gli aspetti genuini della loro realtà poiché hanno investito di più sul mondo esterno che su quello interno. Predomina un sentimento di insoddisfazione e sfiducia su di se stessi e sull altro come conseguenza dell impotenza e la dis-speranza. 9

10 L assenza di rappresentazione di un oggetto buono o affidabile fa più difficile l associazione libera per cui mi propongo di prestare il mio funzionamento psichico per dar senso a quello che il paziente non riesce a rappresentare (l assenza). Voglio dire che il mio lavoro è fiducioso con l obiettivo di tentare di creare un tessuto in due, una trama nella quale non è stato sufficiente o è apparso un fallimento nella costruzione dello psichismo, per questo motivo finisco utilizzando le parole di Donald Winnicott: faccio quello di cui il paziente ha bisogno. (1) Impotenza psichica Maladesky, Della Hisflosigkeit alla vulnerabilità. Fa la differenza tra l impotenza come la presenza di sentimenti dovuti all assenza dell altro significativo, dell essere indifeso che è lo stato primitivo del bimbo. (2) Freud fa la differenza tra lutto normale e patologico. Winnicott fa riferimento alla sopravvivenza dell oggetto di fronte all aggressione del bimbo. (3) Intrapsichico: sono le relazione tra istanze, seconda topica di Freud. Intersoggettivo: include la relazione con l altro, ma una è in rapporto con l altra. 10