definire indagare trattare

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Lino Borghi
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1 definire indagare

2 [ ] Perché questo bisogna ammetterlo, sai, quando hai questi dolori orribili [ ] il corpo pretende molto da te, pretende attenzione, non vuole che tu ti distragga da lui. Ma se per un attimo ci riesci, o hai la fortuna, con una pillola o qualcos altro, di distrarti, ti senti un altro. [ ] Io davvero, su questo non mento [ ] io sto davvero bene. Tiziano Terzani, La fine è il mio inizio, Longanesi 2006

Ma se per un attimo ci riesci, o hai la fortuna, con una pillola o qualcos altro, di distrarti, ti

3 definire Cos è il dolore? E ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste ogni qual volta egli ne affermi l esistenza Sternbeck 1974

4 Cosa fare? indagare 50% dei pazienti percepisce disinteresse dei curanti per la propria qualità di vita 12% percepisce che il dolore non sia un sintomo di cui i curanti si interessano Poca attenione al sintomo dolore Spesso sottostimato Management subottimale CHIEDERE sempre al paziente se ha dolore CREDERE sempre al dolore che il paziente riferisce

vita 12% percepisce che il dolore non sia un sintomo di cui i curanti si interessano

5 Quanto dolore? indagare 35-70% dolore spontaneo > 80% dolore funzione-correlato 40% dolore nei lungo-sopravviventi

6 indagare Perché il dolore? Fattori correlati al tumore Sede cavo orale > orofaringe > laringe Stadio T3-4 > T2; endofitico > esofitico; N+ > N- Dimensione (dati contrastanti) Fattori correlati al trattamento Chirurgia Tipo di chirurgia Radioterapia si > no laringectomia tot > laringectomia parziale > 80% Dolore (mucosite correlato): 85% Mucosite G3-4, 100% Mucosite G1-4 1/3 interferenza con le attività quotidiane 1/2 interferenza con le attività sociali e con l umore Chemioterapia si > no (es vasospasmo/flebiti; neurotox; H&FS; artralgie/mialgie; mucositi; su sede T) T. Multimodale Combo > Singolo Fattori non correlati al tumore o alle terapie Età Sesso Alcool Fumo Umore giovani > anziani (dati contrastanti) femmine > maschi (dati contrastanti) non utilizzo > uso/abuso si > no ansia/depressione > no

chirurgia Radioterapia si > no laringectomia tot > laringectomia parziale > 80% Dolore (mucosite correlato): 85% Mucosite G3-4, 100% Mucosite G1-4 1/3 interferenza con le attività quotidiane 1/2

7 Cosa determina? indagare Ridotta autonomia Minaccia di aumentate sofferenze fisiche-morte Alterazioni dello stato emotivo Perdita della dignità Alterato ritmo sonno-veglia Ridotto introito di liquidi Ridotto introito calorico Deficit nutrizionali Deficit funzionali (ipotono/ipotrofia muscolare)

Alterazioni dello stato emotivo Perdita della dignità Alterato ritmo

8 Valutare il dolore! indagare Metodiche di valutazione P Palliative cosa calma il dolore? Provocative cosa provoca il dolore? Q Quality caratteristiche? R Radiation dove si irradia? S Severity quanto? T Timing quando?

9 Misurare il dolore! indagare Vi basta?

10 Valutare il paziente! indagare Età Condizioni generali Comorbidità Prevedere tolleranza ai trattamenti e alle tossicità associate Prevedere tolleranza ad una adeguata terapia del dolore

11 Cosa fare? prevenire There is insufficient evidence from randomised clinical trials to suggest an optimal pharmacological intervention for head and neck cancer pain RT Dosi/Campi adeguati No fumo/alcoool Igiene orale Precoce individuazione e trattamento della mucosite CT Accessi venosi adeguati Screening delle tossicità previste Precoce individuazione e trattamento della mucosite Prevenire la mucosite!

pharmacological intervention for head and neck cancer pain RT Dosi/Campi adeguati No fumo/alcoool

12 Con cosa? There is insufficient evidence from randomised clinical trials to suggest an optimal pharmacological intervention for head and neck cancer pain

13 Con cosa? Morfina topica nel tessuto danneggiato e infiammato in pochi minuti/ore si riscontrano recettori oppioidi; No linee guida condivise su ANESTETICI LOCALI gli agonisiti oppioidi raggiungono facilmente i recettori grazie alla distruzione del tessuti perineurale; è dimostrato che la diminuzione del ph orale (per modifiche a saliva e flora) favorisce le interazioni fra recettori e agonisti oppioidi; morfina ha scarso assorbimento transmucosale (minimo rischio di effetti sistemici)

condivise su ANESTETICI LOCALI gli agonisiti oppioidi raggiungono facilmente i recettori grazie alla distruzione del

14 Con cosa? Tumore (compressione/ischemia/distruzione dei tessuti) Trattamenti (mucositi/necrosi) FANS e corticosteroide (blocco periferico) Paracetamolo e oppioidi (blocco centrale) Tumore (lesioni nervose, per lo più SNP) Trattamenti (platino o taxani inducono demielinizzazione; dissezione chirurgica di plessi nervosi e fasci muscolari) Condizioni predisponenti (neuropatia in etilista) Gabapentin o Pregabalin

corticosteroide (blocco periferico) Paracetamolo e oppioidi (blocco centrale) Tumore (lesioni nervose,

15 Come? Utilizzare la via orale Somministrare a ore fisse Seguire una sequenza nella somministrazione dei farmaci Individualizzare i trattamenti Dettagliare la posologia Controllare frequentemente i risultati Usare adeguate associazioni farmacologiche Essere a conoscenza delle controindicazioni ed effetti collaterali Impiegare utilmente i farmaci adiuvanti Non usare mai i farmaci placebo Rapidi Semplici Efficaci October 30, 1974 Ali vs. Foreman

associazioni farmacologiche Essere a conoscenza delle controindicazioni ed effetti collaterali Impiegare

16 Come? Scegliere il farmaco in base al dolore Scegliere il farmaco in base alle possibilità del paziente Lieve (NRS 1-3) Moderato (NRS 4-6) Disfagia/Mucosa orale danneggiata FANS o Paracetamolo Via transdermica Moderato Severo (NRS 4-6 / 7-10) Oppioide forte Dolore severo è un emergenza oncologica!

Disfagia/Mucosa orale danneggiata FANS o Paracetamolo Via transdermica

17 Quali farmaci? L oppiaceo di prima scelta per il dolore da cancro moderato severo è la morfina La via di somministrazione ottimale della morfina è per OS, nelle formulazioni a pronto rilascio (IR) o a rilascio controllato (SR) La morfina a pronto rilascio trova collocazione nella fase di definizione del dosaggio efficace e come farmaco al bisogno. Nella nostra esperienza spesso sostituita da Ossicodone o Ossicodone/Naloxone

ottimale della morfina è per OS, nelle formulazioni a pronto rilascio (IR) o a rilascio controllato (SR)

18 Quali farmaci? QUANDO? in pazienti con stato algico stabilizzato e/o che non sono in grado di assumere un terapia orale. I cerotti transdermici di fentanil rilasciano il principio attivo fino a 72 ore. La velocità di rilascio di fentanil è 12, 25, 50, 75 e 100 mcg /ora La dose richiesta di fentanil è aggiustata individualmente e deve essere valutata regolarmente dopo ogni somministrazione. L assorbimento può variare tra un individuo e l altro dal 46 al 66%. Nello stesso individuo diversi siti cutanei possono portare ad un assorbimento variabile dal 20 al 40 %. Il paziente deve essere avvertito a non esporre il corpo a temperature elevate per il rischio di aumentato di assorbimento ed overdose ( febbre-doccia calda) effetti collaterali= sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, aritmia, depressione respiratoria, collasso

La velocità di rilascio di fentanil è 12, 25, 50, 75 e 100 mcg /ora La dose richiesta di fentanil è aggiustata individualmente e deve essere valutata regolarmente dopo ogni somministrazione.

19 BTcP? Rapida insorgenza Breve durata Massima intensità in pochi minuti Episodio di dolore che sfugge alla terapia in atto ed è indipendente dalla sua efficacia. Dolore episodico intenso nel 48% dei pazienti >50% è INCIDENTE (deglutizione, masticazione) Prevederlo Prevenirlo Trattarlo

20 BTcP: come trattarlo? FENTANYL TRANSMUCOSO Rapido assorbimento Livelli terapeutici in pochissimo tempo (3-5 min) Durata d azione medio-breve (2,5-5 ore) Il 25% della dose viene assorbito subito dalla mucosa orale Il 75% viene assorbito dal tratto gastrointestinale più lentamente ed è quella che ne prolunga l effetto. xerostomia, ulcere, alterazioni della saliva Via di somministrazione che più rapidamente garantisce l effetto antalgico (ev, sc, transmucosale) FENTANYL INALATORIO Spray nasale multidose (fentanyl citrato) Quasi tutto assoribito per via nasale (biodisponibilità 89%) Mucosa nasale molto vascolarizzata e permeabile, facilmente accessibile. Inizio d azione rapido (7-10min) Picco d azione in 15min Durata media dell analgesia di circa un ora.

orale Il 75% viene assorbito dal tratto gastrointestinale più lentamente ed è quella che ne prolunga l effetto.

21 BTcP: come prevenirlo? Fentanil transnasale (con pectina) per dolore episodico intenso legato alla deglutizione

dosaggio ed effetti collaterali ANTIDEPRESSIVI ANTICONVULSIONANTI CORTICOSTEROIDI BIFOSFONATI

22 Farmaci adiuvanti Farmaci con indicazioni primarie diverse dalla terapia del dolore ma che, combinati ai farmaci analgesici, in qualunque dei 3 scalini WHO migliorano gli effetti terapeutici, ne riducono dosaggio ed effetti collaterali ANTIDEPRESSIVI ANTICONVULSIONANTI CORTICOSTEROIDI BIFOSFONATI Gabapentin avviato dalla 2 settimana di RT Riduzione della dose escalation della morfina Miglior controllo antalgico

23 Occhio agli effetti collaterali Prurito Stipsi Nausea Depressione respiratoria Sonnolenza Ritenzione urinaria Confusione

24 L unico dolore che riusciamo a sopportare è quello di un altro M. de Cervantes ( ) alessandro.tuzi@ospedale.varese.it

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