Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica

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1 Pathologica (2001) 93: Springer-Verlag 2001 ARTICOLO ORIGINALE M. Gualco D. Benzi E. Fulcheri Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica Applications and benefits of multimedia system in post mortem examination practice M. Gualco D. Benzi E. Fulcheri ( ) Sezione di Anatomia Patologica, Dipartimento DICMI, Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Genova, Via de Toni 14, I Genova, Italia fulchge@tin.it Tel.: Fax: Riassunto Sono stati presi in considerazione i vantaggi e le applicazioni dei sistemi computerizzati e multimediali nella stesura dei protocolli autoptici. Preliminarmente, vengono analizzate le problematiche relative agli scopi dell autopsia (diagnostico, scientifico, didattico, medico, legale) e dall analisi di queste emerge chiaramente che l obbligo principale del settore consiste nell acquisire eccellentemente numerosi dati. Le obiettive difficoltà di molti Servizi di Anatomia Patologica (mancanza di personale, tempo e costi elevati) contrastano tuttavia operativamente con la volontà di effettuare riscontri autoptici con una raccolta meticolosa delle osservazioni. Nella Sezione di Anatomia Patologica dell Università di Genova sono stati elaborati adeguati programmi per la gestione dei dati e per la refertazione autoptica, aspetto quest ultimo particolarmente curato nella diagnostica feto-perinatale. In particolare vengono descritti, nel presente lavoro: (1) il sistema computerizzato per la stesura del protocollo autoptico; (2) i sistemi interattivi per la raccolta di commenti vocali; (3) i sistemi interattivi per la raccolta di immagini; (4) il sistema computerizzato per l archiviazione dei protocolli autoptici. Appare evidente l utilità dell applicazione dei sistemi multimediali nella pratica autoptica: il patrimonio di immagini e testi diviene strumento di informazione tra settorati e gruppi di studio, consente di mettere in rete (Internet) casi rari e creare agili schedari elettronici masterizabili. Tutto ciò rappresenta un indubbio vantaggio per la diagnostica presente e retrospettiva, la ricerca e la didattica. Parole chiave Autopsia Feto-perinatale Protocolli autoptici Sistemi multimediali Computerizzazione Key words Post-mortem examination Fetal-perinatal Autoptic protocols Multimedia systems Automation Introduzione Le prime autopsie cliniche sono quelle del fiorentino Benivieni, contemporaneo di Leonardo. Egli è il primo di una lunga serie di clinici, della quale fanno parte anche Malpighi, Valsalva e Morgagni, tutti interessati a studiare i propri pazienti con cura anche dopo la morte. Anche se la proposizione, già presente in Malpighi, è coniata dal Morgagni [1], il metodo e il fine di questi medici sono i medesimi: studiare le sedi e le cause delle malattie con la dissezione anatomica. L indirizzo rimane valido tuttora e anche il metodo praticato non cambia, indipendentemente dalle tecnologie moderne, pur in grado di ampliare enormemente le potenzialità diagnostiche in autopsia. Il problema di dotare la pratica autoptica di un metodo ben definito, sia nella tecnica che nella diagnostica, è stato affrontato probabilmente con la stessa alacrità con cui si è cercato di codificare la metodologia clinica [2-16]. Forse in questo si è esagerato, nel caso dell autopsia, anche a causa del formarsi dell Anatomia Patologica in piena epoca positivista, quando, cioè, si cercava di formalizzare fino all esagerazione tutto ciò che avesse sapore scientifico o tecnico. Essenziale per la tecnica autoptica sono comunque la conoscenza dell anatomia umana normale e l esercizio continuo,

2 518 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica atto a rendere le mani agili. Per il resto, il metodo usato diventa estremamente soggettivo. Esso è strettamente correlato al problema da affrontare; se si è ben studiata la storia clinica e la problematica diagnostica, posta dal clinico stesso, si può stabilire in anticipo quale procedimento adottare nella sequenza degli atti tecnici e diagnostici. Sempre spesso trascurata nell insegnamento è invece la redazione del protocollo autoptico e della diagnosi. Molte volte la cartella clinica non è neppure trascritta. Talora, viene riportata soltanto la causa di morte. Nel caso poi di modelli prestampati, in alcuni Istituti già in uso dagli anni venti di questo secolo, ci si trova spesso davanti a scarse note o a pagine vuote con poche parole per la diagnosi, talora persino in contraddizione con la precedente descrizione. Questo non è certamente il metodo classico di stendere un protocollo autoptico. Fin da Malpighi, e trovando poi la massima espressione in Morgagni, era normale presentare innanzitutto la storia clinica, enunciando anche i problemi connessi. Questa era seguita da una descrizione essenziale, ma esauriente, dei quadri patologici riscontrati (Fig.1). È importante sottolineare le parole essenziale ed esauriente e confrontarle con i cosiddetti modelli preformati di protocollo autoptico, che sono di moda oggi e che vorrebbero aiutare l anatomopatologo a scrivere tutto quello che ha visto, organo per organo. Quando si esegue un autopsia, si deve solitamente risolvere un problema insoluto. Se si è riusciti a capire l autopsia, il quadro complessivo della patologia degna di rilievo si deve presentare con una tale chiarezza che la descrizione viene composta punto per punto, organo per organo, senza possibilità di dimenticanze. Potranno essere dimenticati dati patologici eccezionali, il più delle volte con connotati di curiosità, magari soltanto di limitata importanza nella concate- Fig. 1 Riproduzione da J.B. Morgagni (1765) De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis. Epistola XVII, Par. 12 e 13, riguardanti la stenosi congenita della polmonare con pervietà del forame ovale e ipertrofia del ventricolo destro (oggi Trilogia di Fallot) nazione degli eventi che hanno portato alla morte. Il confronto tra i protocolli autoptici ottocenteschi (o quelli di clinici illustri del passato) e quelli del secolo attuale, specialmente di quest ultimo scorcio di secolo, ci fa percepire in modo impressionante l importanza di un verbale di autopsia ben redatto. Problematiche attuali Spesso si dice che il cadavere sezionato durante un autopsia sia come un libro che si può sfogliare e leggere una sola volta. Questa asserzione deve essere ben presente al settore che si accinge ad iniziare un riscontro diagnostico. Lo scopo principale, anche se può sembrare un paradosso, non è quello di formulare una diagnosi corretta e precisa, quanto piuttosto di documentare con precisione tutto ciò che si vede e di campionare con metodo e accuratezza tutto ciò che si è notato. Non basta, è preoccupazione di ogni settore accorto effettuare anche campionature randomizzate, per documentare il più possibile anche ciò che non ha attirato l attenzione. Portiamo ad esempio i prelievi randomizzati che si devono effettuare bilateralmente nelle porzioni basali dei lobi inferiori dei polmoni per la ricerca di polveri o minerali (pneumoconiosi), così come raccomandato dall Organizzazione Mondiale della Sanità. Possiamo sintetizzare queste preoccupazioni elencando una serie di motivi che giustificano il dovere di documentare tenendo presente quali sono gli scopi dell autopsia: 1. Scopo diagnostico: si ribadisce il concetto che scopo dell autopsia anatomo-patologica è quello di consentire una diagnosi di morte. Questa diagnosi deve essere esatta e risolvere tutti i quesiti clinici in merito al decorso della malattia, alla verifica dei precedenti accertamenti diagnostici e dell adeguatezza dell intervento terapeutico o chirurgico. Deve altresì consentire di inquadrare precisamente la malattia ai fini epidemiologici e statistici e pertanto consentire la compilazione della scheda di morte e l immissione dei dati nel registro nazionale ISTAT [17]. Non sempre precisazioni diagnostiche sono possibili, né il settore può sempre formulare una diagnosi di assoluta certezza. In questo caso, occorrerà affidarsi alla prassi della consulenza ed è proprio in questo caso che la mancata osservazione e raccolta dei dati e delle prove istologiche può rappresentare il maggiore ostacolo per chi, posto come consulente, deve riesaminare il caso. Non devono comunque essere precluse indagini diagnostiche retrospettive o di carattere epidemiologico, che spesso vengono intraprese a distanza di tempo dal riscontro diagnostico. 2. Scopo scientifico: occorre poter disporre di tutti gli elementi utili per la ricerca e lo studio. Alla fine degli anni settanta, quando ormai tutto della medicina moderna sembrava noto e acquisito, la pratica autoptica parve per-

3 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica 519 dere ogni interesse, superata dalla diagnostica per immagini in vita e quasi svuotata, non nei contenuti, ma nelle finalità. L emergere improvviso di una nuova malattia indotta da virus lenti e la sindrome poliedrica che da essa poteva derivare, riportò alla ribalta l autopsia, unico mezzo per comprendere e per vedere, unico strumento scientifico per inquadrare nosograficamente in modo corretto la malattia e la sindrome. La costruzione dell archivio autoptico rappresenta inoltre un punto chiave della ricerca anatomopatologica, sia sotto il profilo statistico che sotto il profilo epidemiologico. Appare inutile sottolineare l importanza di poter fruire di una banca dati autoptica; da essa potranno emergere revisioni di casistiche, indicazioni sull evoluzione delle malattie e della loro incidenza nella popolazione. 3. Scopo didattico: a questo proposito devono essere sottolineati due aspetti del problema. Il primo legato alla didattica per gli studenti del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, che solo dalla pratica autoptica possono verificare le nozioni di semeiotica e di clinica acquisite e constatare de visu la forma e la natura dei processi morbosi studiati. Gli aspiranti medici devono anche imparare, mediante la pratica autoptica, il ragionamento diagnostico differenziale tra le varie forme morbose e i diversi gradi e modi di presentazione. Dall autopsia, correttamente eseguita, potranno anche imparare il ragionamento logico epicritico che assume importanza fondamentale nella formulazione del ragionamento diagnostico da esporre al letto del paziente. Lo scopo didattico non si esaurisce però a livello studentesco, ma prosegue in quella che viene definita la formazione permanente e l aggiornamento della classe medica. Prescindendo dal fatto che il medico colto e studioso non rinuncia a capire fino in fondo il caso clinico e che è esperienza di chiunque frequenti le sale settorie vedere medici e professori tanto più dotti quanto più sono assidui nell assistere ai riscontri diagnostici, è statisticamente comprovato che la qualità del servizio medico è significativamente migliore se la prassi autoptica è consolidata, se i medici sono abituati ad assistere ai riscontri stessi e se a questi segue una buona discussione anatomo-clinica [18]. È noto come nei Paesi ove è consolidata la pratica autoptica non venga considerato di buon livello il Centro nel quale le diagnosi cliniche, in caso di insuccesso terapeutico, non vengano verificate all autopsia. È parimenti nota, in Italia, la discrepanza tra i vari settorati delle diverse Regioni circa il numero di autopsie effettuate ed è a tal proposito che una Legge proposta e mai applicata prevedeva un numero minimo indispensabile di riscontri autoptici a garanzia dell affidabilità e del livello di un ospedale. 4. Scopo medico-legale: vale a dire la preoccupazione di non omettere nulla che possa, in caso di controversia medico legale, fornire tutti gli elementi utili alla comprensione del caso e porre il settore nella difficile situazione di aver compiuto omissioni che, oltre a denotare trascuratezza e superficialità nell operazione, costituiscono una vera e propria imperizia o negligenza tale da essere perseguibile a termini di legge. D altro canto il settore deve anche tutelare la propria professionalità nei confronti non solo dei parenti, che in questo caso rappresentano a tutti gli effetti di legge la personalità giuridica e gli interessi del paziente, ma anche nei confronti della struttura pubblica in cui opera e nella quale svolge anche un attività di controllo della qualità e dell efficacia del trattamento medico-chirurgico. Per questi aspetti il riscontro diagnostico deve sempre sottintendere l aspetto di controllo e verifica medico legale e pertanto non può consentire omissioni o mancate acquisizioni di elementi. Da tutto ciò emerge chiaramente l obbligo principale del settore, che è quello di acquisire quanti più dati può e quanto meglio. Documentare sotto ogni punto di vista diviene un imperativo categorico. Di fronte a queste problematiche non bisogna però dimenticare le obiettive condizioni in cui si trovano molti Servizi di Anatomia Patologica, nei quali la carenza di personale, il poco tempo a disposizione e la necessità di contenere i costi sembrano contrastare operativamente con la volontà di effettuare riscontri autoptici minuziosi e corredati da una raccolta meticolosa dei dati e delle osservazioni. Nell Istituto di Anatomia Patologica dell Università di Genova, negli anni , sono stati introdotti progressivamente sistemi computerizzati per l elaborazione di testi e referti istologici, approntati adeguati programmi per la registrazione e refertazione del materiale, nonché sistemi di acquisizione immagini macro- e microscopiche, dotando tutto l Istituto di adeguate apparecchiature. Tutti i sistemi sono stati posti in rete e distribuiti nei vari poli di diagnostica e didattica. Parallelamente sono stati programmati (da D. Benzi) adeguati programmi per la gestione dei dati e per la refertazione isto-citologica e autoptica, aspetto quest ultimo particolarmente curato da E. Fulcheri con speciale riguardo alla diagnostica autoptica feto-perinatale. Proprio nella diagnostica della patologia feto-perinatale i sistemi multimediali hanno permesso la raccolta sistematica dei dati autoptici a partire dal 1993 e sono ad oggi oggetto di continue modifiche atte ad ottimizzare il sistema anche nel particolare settore della cosiddetta micro-autopsia dell embrione [19]. Sistemi computerizzati per la stesura del protocollo autoptico Nei trattati di tecnica delle autopsie viene sempre riservato uno spazio alle modalità di stesura del verbale di autopsia o protocollo. Il settore per una corretta stesura del protocollo autoptico deve possedere una notevole capacità di espressione e nello stesso tempo un senso dell ordine nell esposizione delle osservazioni. Si dovranno parimenti evitare sia de-

4 520 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica scrizioni troppo succinte e carenti, sia descrizioni prolisse e ricche di dati inutili. Generalmente ogni Scuola possiede uno stile proprio, elaborato negli anni grazie all apporto costruttivo dei Maestri succedutisi nella Scuola stessa e all esperienza accumulata nel tempo [6, 8, 12, 15, 16]. Lo schema di base è rimasto però immutato da Morgagni a Virchow con relativamente poche varianti. Oggi viene di regola preferito uno schema prestampato che ordina l esposizione e nel contempo costituisce una guida. Per ogni apparato o per ogni settore (testa, collo, torace, addome e pelvi) viene lasciato uno spazio da compilare, nel quale sono riportati i nomi dei singoli organi da esaminare e, all interno di queste categorie, alcuni quesiti specifici cui rispondere [15]. Lo schema, come già detto nell introduzione, finisce inevitabilmente per costringere il settore in spazi talora ridondanti e a volte angusti, spingendolo ad un sintetismo eccessivo. Lo schema prestampato viene compilato ancora in molti Istituti o Divisioni a mano o dattiloscritto, in entrambi i casi con difficoltà e perdite di tempo notevoli sia nella stesura che nella correzione del testo. Può rappresentare una importante soluzione al problema l elaborazione di un sistema computerizzato che organizzi e raccolga il protocollo autoptico. Si tratta di un sistema composto di due parti integrate. La prima, accessibile a tutti, contiene i dati anagrafici del paziente, il sesso e l età, l ora e la data di morte, il reparto di provenienza, il nome e cognome del richiedente, l ora e la data dell autopsia, il nome e cognome del settore e la diagnosi clinica di morte. Viene anche registrato il numero di blocchetti di inclusione e il numero di colorazioni speciali istochimiche e immunoistochimiche effettuate. Le autopsie vengono così progressivamente numerate, catalogate e visualizzate in un elenco progressivo. È prevista una doppia interfaccia a seconda che si tratti di un autopsia di un soggetto adulto o di un neonato. In quest ultimo caso vengono anche riportate l epoca gestazionale e i dati anagrafici della madre. Questa tappa è essenziale per assolvere, a termini di legge [20] agli obblighi medico legali connessi con il riscontro autoptico. Si può attestare il rispetto del periodo di osservazione della salma, così come previsto dalle disposizioni di legge vigenti [20] o l attribuzione del riscontro autoptico ai nati prematuri (anziché l esame istologico, previsto per i nati di età gestazionale inferiore alle 24 settimane). Mediante un sistema di SCANNER viene anche archiviata la copia della richiesta di esame autoptico e ciò con il duplice vantaggio, da un lato di non impegnare archivi cartacei ingombranti e dall altro di conservare copia fedele di un documento importante anche a fini medico legali. Lo scanner è utile anche per acquisire immagini diagnostiche quali radiogrammi, elettrocardiogrami, immagini di risonanza magnetica etc., utili a documentare la storia clinica del caso in esame. La seconda, accessibile solo ai settori, contiene il protocollo vero e proprio. L organizzazione di questa parte è stata sviluppata mediando due diverse necessità, quella di la- sciare spazio e libertà alla descrittiva e quella di guidare nell esposizione logica e consequenziale la descrizione degli organi ed apparati. È stata mantenuta l organizzazione generale e la suddivisione in: organi del capo, del collo, del torace, dell addome e del bacino; apparati uropoietico e vie escretrici, genitale, vascolare e locomotore. Precede questa parte una sezione dedicata all esame esterno del cadavere. Nel protocollo destinato alle autopsie perinatali questa sezione viene arricchita dei dati antropometrici salienti (Fig. 2) che permettono di risalire allo stato di sviluppo e di maturazione del feto [21, 22, 23]. Nel protocollo dell adulto questa parte manca totalmente e ciò per snellire la raccolta dati che diverrebbe eccessivamente dettagliata in un settore ritenuto poco importante per la formulazione del giudizio diagnostico. Resta da considerare che, viste le mutate caratteristiche della popolazione, stante anche la sempre più massiccia immissione di etnie differenti, probabilmente occorrerà in un prossimo futuro ampliare questa parte, anche per adeguarsi a modelli europei [24]. Per ogni organo viene poi definito il peso, la forma, il volume e la consistenza, le caratteristiche della superficie esterna e di quella di taglio, se si tratta di un organo pieno, o le caratteristiche della parete e dei rivestimenti interno ed esterno, se si tratta di un organo cavo. Segue uno spazio, ampliabile a piacere, in cui possono essere riportate tutte le altre caratteristiche e particolarità osservate dal settore. Ne deriva, per logica conseguenza, che per un organo senza significative alterazioni o globalmente rientrante nella norma, viene impiegato un minimo spazio di memoria, mentre viene lasciata tutta l opportunità di riportare annotazioni a piacere per ciò che riveste particolare interesse o curiosità. Alla fine è riportato l elenco dei campioni d organo prelevati per l esame istologico e l elenco degli organi eventualmente trattenuti a scopo diagnostico o di ricerca. Quest ultimo aspetto, oltre che assolvere ad un preciso disposto di legge [20], tutela anche il settore nel caso in cui la salma, per altri motivi, dovesse essere sottoposta a riesumazione e ad un successivo riesame autoptico. A questa parte segue la relazione epicritica, vero e proprio ragionamento dettagliato sulle sequele e sugli sviluppi della malattia, per giungere all identificazione della causa di morte (causa iniziale, intermedia e terminale), cui si possono aggiungere le malattie intercorrenti [12-15]. Infine viene lasciato uno spazio per la formulazione della diagnosi vera e propria, quest ultima da riportare nella prima scheda (Tabella 1). Il sistema informativo per la gestione del protocollo autoptico è stato realizzato tramite un database relazionale in ambiente Client-Server (Fourth Dimension), che permette di accedere ai dati da più postazioni di lavoro in tempi molto brevi, con un programma debitamente costruito secondo le esigenze sopradescritte. Le principali caratteristiche del programma sono: accesso ai dati controllato dal cognome dell utente e protetto da una parola chiave segreta; numerazione automatica delle autopsie inserite;

5 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica 521 Fig. 2 Riproduzione della finestra relativa al protocollo autoptico (seconda parte del sistema), modificata per l autopsia feto-neonatale, ove appaiono, prima della descrizione dei singoli organi o apparati, i dati antropometrici salienti ed irrinunciabili possibilità di ricercare ed elencare le autopsie, utilizzando numerosi criteri, quali intervalli temporali, codici e classificazioni, nominativi e altri dati anagrafici (età, sesso, etc.) e parole chiave. Sistemi interattivi per la raccolta di commenti vocali Si raccomanda che il protocollo autoptico, momento tanto delicato che richiede concentrazione e precisione, venga steso subito dopo l autopsia e ciò al fine di evitare dimenticanze o errati ricordi che si vadano sovrapponendo allorquando l autopsia non sia evento isolato nella settimana, ma quotidiano o talora ripetuto nella stessa giornata. Nel timore di commettere errori e soprattutto di omettere impressioni raccolte al momento dell autopsia, vengono correntemente impiegati in sala settoria i registratori vocali. All indubbio vantaggio che ne consegue di non dimenticare nulla è però strettamente correlato il grande svantaggio della perdita di tempo nel risentire la registrazione e trascriverla su protocollo cartaceo o computerizzato. Una soluzione al problema è rappresentata dal sistema di dettatura mediante riconoscimento vocale (Voice Type). Il Voice Type è un riconoscitore vocale ad alta prestazione progettato per lavorare con un personal computer IBM o IBM compatibile. In pratica, si tratta di un processo mediante il quale l utente ha la possibilità di vedere trasformate in testo digitato le parole dettate, le quali possono essere memorizzate sia come parole di un documento sia come comandi (comandi per dettare, posizionarsi in parti del testo o arrestare la dettatura). Questo aspetto si rivela di particolare importanza per chi opera in sala settoria, che non si vede costretto ad interrompere il lavoro per impartire comandi al computer, o peggio sia portato a toccare il computer con mani non pulite. L utente ha la possibilità di richiamare una finestra di dettatura, dettare un testo, controllare l ortografia, inserire altre parti di testo pre-costituite, modificare i font e

6 522 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica stampare quanto è stato scritto. Di regola, in sala settoria si preferisce una dettatura continua per lasciare ad un tempo successivo la fase di correzione ed elaborazione del testo. Sistemi interattivi per la raccolta di immagini È stato detto che l autopsia è un libro che si può leggere una volta sola e allora gli sforzi dei patologi di ogni tempo sono stati rivolti all acquisizione di quante più immagini possibili. Sfogliando i registri delle autopsie, si può notare come, nel protocollo, siano inseriti schizzi a penna o a matita, bozzetti patologici o veri e propri disegni. D altro canto, nei trattati di Tecnica delle Autopsie, si può ancora oggi leggere la raccomandazione ad esplicare il testo con disegni, anche schematici, o schizzi anatomici e, in taluni protocolli a schema prestampato [15], compaiono addirittura numerose indicazioni stampate e disegni schematici da completare o rifinire. Tutto ciò riflette da un lato la necessità di documentare e dall altro l inadeguatezza di trovare un sistema di documentazione valido e agevole. Più recentemente, invalse la pratica di fotografare i pezzi anatomici più interessanti, ma i costi elevati delle pellicole e le relative spese di stampa resero poco agevole tale pratica, se applicata alla routine e non immediatamente finalizzata allo studio dei casi o alla ricerca. Il problema sembrò essere risolto allorquando si introdussero in sala settoria le macchine fotografiche a sviluppo istantaneo (Polaroid), che supplivano ai costi elevati e fornivano immagini, in bianco e nero prima e a colori poi, di qualità sufficientemente buona. In entrambi i casi un deterrente è rappresentato dalla perdita di tempo nell esecuzione delle fotografie, nella preparazione degli organi e nello studio delle inquadrature. Sempre facendo riferimento alla necessità di documentare tutto e nel migliore dei modi, vale la pena di ricordare l innovazione apportata allorquando, nella pratica autoptica relativa all autopsia feto-perinatale, venne sostituita la lunga descrizione dei tratti fisionomici con una serie di fotografie scattate frontalmente e di profilo. È infatti noto che sindromi cromosomiche o, espresse pienamente o solo in tratti minori, si correlano con estrema frequenza a tratti fisionomici particolari e bene evidenti come nella trisomia 21, nelle sindromi da policistosi renale caratterizzate da micrognazia, nei ritardi mentali etc., altre volte invece sfumati a tal punto da essere individuabili solo dopo un attento esame condotto da occhi esperti. Ne consegue pertanto che la descrizione dei caratteri fisionomici può spesso essere imprecisa e il settore può non osservare minimi segni importanti o addirittura probanti una diagnosi prenatale effettuata sul cariotipo. È infatti noto come si documenti ciò che attrae l attenzione o quelle forme o lesioni che sappiamo riconoscere, con ciò effettuando un operazione di selezione a monte a discapito dell obiettività. La pratica di effettuare fotografie del viso e del capo rende dunque inutili tutte le farraginose, e comunque sempre incomplete, descrizioni usate un tempo. Resta comunque da sottolineare che, specie per quanto riguarda l autopsia fetoperinatale, le immagini fotografiche (statiche) possono essere fonte di gravi errori di interpretazione diagnostica, a causa delle aberrazioni cromatiche e delle deformazioni di immagine derivanti da riprese non ottimali per errori di prospettiva o di parallasse. Al contrario, l immagine in movimento consente una più fedele documentazione della realtà, permettendo all osservatore di interpretare e correggere le impressioni rispetto a vari punti di ripresa. Quanto sopra per introdurre e confermare l importanza della documentazione video registrata. Le sale ove vengono effettuate le autopsie del feto e del neonato sono dotate di una telecamera fissa collegata ad un monitor e ad un videoregistratore; in tal modo si può riprendere ogni pezzo anatomico nella sua integrità, ponendone in risalto le caratteristiche normali e patologiche. La sala settoria è invece dotata di una telecamera mobile, assai più agevole da utilizzare, date le caratteristiche proprie del riscontro diagnostico. Con essa vengono riprese le immagini più salienti dell autopsia, a partire dall esame esterno del cadavere (ove possono essere ripresi particolari quali cicatrici, discromie cutanee, etc.), fino all esame macroscopico degli organi in situ e ad eviscerazione avvenuta. Utilizzando una scheda per la digitalizzazione delle immagini capace di riconoscere fino a di colori, pilotata da un particolare tipo di software, è poi possibile trasferire su computer, in forma di file, le immagini così registrate mediante la telecamera. Esse sono collegate logicamente al referto autoptico, rendendo disponibili a colui che consulta l archivio sia la descrizione testuale che la relativa iconografia (Fig. 3). È anche possibile ottenere la fotografia, in forma di diapositiva o di stampa a colori o in bianco e nero, delle immagini precedentemente acquisite con il computer, utilizzando l unità di stampa Polaroid-Palette. La risoluzione delle diapositive o delle stampe così ottenute può arrivare fino a linee per pollice, garantendo un ottima qualità. Sistemi computerizzati per l archiviazione dei protocolli autoptici Sempre partendo dal problema degli archivi cartacei, è memoria di ogni patologo la ricerca di casistica effettuata sfogliando i registri autoptici che, sempre a termini di legge, devono essere conservati in ogni Istituto o Divisione ospedaliera. La legge non pone limiti cronologici al periodo dedicato alla conservazione dei registri cartacei contenenti i protocolli e le diagnosi autoptiche. Questi registri costituiscono la memoria storica e biologica, al pari delle cartelle cliniche, della struttura ospedaliera e, in senso lato, della città o dell area geografica. Problema ben più grande rispetto a quello della conservazione fisica dei volumi, di per se già non trascurabile, è

7 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica 523 Fig. 3 Riproduzione della finestra relativa al protocollo autoptico (seconda parte del sistema), modificata per l autopsia feto-neonatale, ove appaiono, dopo i dati antropometrici e prima della descrizione dei singoli organi o apparati, le immagini selezionate dalla videoregistrazione rappresentato dalla consultazione degli stessi. La consultazione si rende necessaria per motivi statistici ed epidemiologici o per motivi di studio. In passato si è cercato di ovviare alle difficoltà legate alla consultazione dei registri autoptici a fini statistici, mediante sistemi di codificazione, analoghi a quelli impiegati per le schede di morte o per i registri ISTAT. È certo che, se alla fine di una diagnosi, le principali malattie vengono codificate con codici alfa-numerici, sarà certamente più agevole la consultazione delle stesse evitando la lettura dei testi e conseguentemente la raccolta dei dati. Rimane il duplice problema di trovare un sistema di codifica noto e accettato da tutti e il dispendio di tempo ed energie per immettere i codici. Il sistema di codifica internazionale delle malattie, SNOMED, è stato accettato e impiegato in tutto il mondo; a tutt oggi rappresenta il modo più semplice e immediato di codifica. Occorre rammentare che di regola la codifica SNOMED viene riportata dal settore a completamento della diagnosi e che questa riguarda la causa iniziale, intermedia o terminale; solo in alcuni protocolli è prevista una codifica anche per le malattie intercorrenti. Se ne evince che lesioni minime o quadri patologici sfumati non vengono codificati, come pure non vengono codificate situazioni particolari o aspetti morfologici che, seppure peculiari, non modificano l essenza della diagnosi. Per codificare tutto secondo topografia, morfologia e diagnosi si otterrebbero elenchi lunghissimi di codici non più consultabili. Per ovviare a questo inconveniente, in molti settorati è stato predisposto un database accessorio da affiancare al protocollo classico e nel quale possono essere immessi una grande quantità di dati, sui quali poi, con la logica del sistema database, possono effettuarsi operazioni di divisione, somma distinzione e accorpamento, identificazione e estrapolazione. Il problema, dunque, della possibilità di ricercare classi o gruppi che soddisfino determinate condizioni e quindi operare estrapolazioni utili a fini di studio e di ricerca sembrerebbe superato. Di fatto occorre però riscrivere i dati e prestabilire le categorie delle cose che si suppone interessino. Proprio in quest ultimo aspetto risiede il

8 524 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica maggior limite del sistema. Infatti, è l operatore che stabilisce le categorie di dati da immettere e sceglie le voci interessanti. Il sistema sarà dunque ottimale per quell operatore o perlomeno per quell operatore in quel momento, perché altri possono avere differenti necessità ed egli stesso, nel tempo, aver desiderio di conoscere altre categorie di dati. Il sistema allora sarà praticamente fermo a patto di non creare nuove categorie, modificando il programma e compiendo un nuovo lavoro di lettura dei supporti cartacei e conseguente immissione dei dati. Grazie alle prestazioni fornite dal database relazionale da noi scelto per la gestione delle informazioni, questo può essere interrogato e consultato utilizzando molteplici criteri di ricerca. Fondamentalmente le interrogazioni possono essere suddivise in due categorie: la prima, per la ricerca, utilizza parole chiave indicative del contenuto o della patologia principale riportata su un referto (a questo gruppo appartengono, in particolare, le codifiche standardizzate SNOMED e WHO), la seconda, allo scopo di offrire una maggiore flessibilità alle interrogazioni del database, consiste in un sistema di ricerca che permette di trovare singole parole o frasi all interno del testo dei referti. Grazie a questo metodo è stato possibile ridurre al minimo lo sforzo per codificare i referti stessi. Sintesi del sistema Nei paragrafi precedenti sono state descritte alcune applicazioni di sistemi multimediali nella diagnostica autoptica e in particolare nella diagnostica feto-perinatale. Lo schema logistico si integra perfettamente con i sistemi di refertazione computerizzata adottati nelle istituzioni di Anatomia Patologica e completa l archivio dei referti istologici e citologici con un importante blocco di informazioni anatomo-cliniche. Esemplificativamente viene rappresentato lo schema logistico in uso presso la nostra Istituzione (Fig. 4). Resta comunque da sottolineare come tale schema operativo possa essere ampliato o semplificato a seconda delle esigenze specifiche del settorato e ancor più delle nuove tecnologie. Fruizione del materiale (didattica, diagnostica e ricerca) mediante il sistema Ogni studente del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia ricorda le autopsie in anfiteatro, il cadavere lontano e il do- Segreteria Sala settoria Stanza refertazione e istologia Segreteria Dotazione: Dotazione: Dotazione: Dotazione: Personal Computer Personal Computer Personal Computer Personal Computer Scanner Telecamera mobile Microscopio Stampante Sw gestione referti Sw gestione referti Telecamera fissa su microscopio Sw gestione referti Sw riconoscimento vocale Sw gestione referti Acquisizione dati mediante scanner: Cartella clinica (tracciati, ECG, EEG, elettroforetici) Immagini diagnostiche (Ecografie, RX, TAC) Acquisizione immagini macroscopiche effettuata durante l esecuzione dell autopsia. Dettatura riscontro in viva voce Inserimento testo base del protocollo autoptico. Acquisizione immagini da microscopio. Selezione e inserimento immagini macro e micro più significative nel data base delle immagini relative al caso Stampa definitiva del referto Richiesta riscontro diagnostico Riscontro diagnostico Protocollo autoptico Epicrisi e diagnosi Stampa referto Esami istologici e citologici precedenti Testo corretto e immagini selezionate Dati da ricerche bibliografiche e Medline Diagnosi definitiva Rete informatica dipartimentale e Internet Fig. 4 Schema logistico per applicazione di sistemi multimediali

9 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica 525 cente che mostra particolari minimi, quali un escrescenza verrucosa sui lembi delle semilunari aortiche o la fine trama reticolare di un parenchima, a metri di distanza. Resta l immediatezza del riscontro autoptico, vissuto sul momento, e la discussione anatomo-clinica del caso, ma certo tutto ciò a detrimento dell osservazione macroscopica delle lesioni, momento importante nell apprendimento della materia. Da citare, solo per dovere di cronaca, le esperienze di vassoi con preparati anatomici che circolano tra gli studenti privi di ogni protezione o gli studenti, sempre privi di adeguati mezzi di protezione, che si accalcano attorno al tavolo settorio [25]. È noto che si ricorda meglio ciò che si legge rispetto a ciò che si ascolta e ancor meglio ciò che si vede rispetto a ciò che viene descritto anche in una relazione precisa e dettagliata. Questa è la base su cui si fonda la didattica moderna e tutte le presentazioni a congressi scientifici. D altro canto, nella formazione del medico, così come indicato dal programma didattico della Tabella XVIII e ancor più dalle linee guida della Comunità Europea, è essenziale l apprendimento diretto, vale a dire la visione diretta dei quadri clinici e delle lesioni patologiche. L autopsia diventa, come sempre è stato, uno strumento insostituibile e prezioso di questa didattica. I sistemi multimediali applicati alla refertazione autoptica hanno dunque una forte ricaduta sulla didattica. Offrono infatti la possibilità di avere intere autopsie registrate con buona qualità di immagini e di dettaglio, riescono veramente a fare vedere e capire nel contesto anatomico generale ciò che il docente desidera. In più, le immagini singole o i filmati, inserite nel protocollo autoptico, possono integrare lo studio e la disanima di casi tipici e paradigmatici. Il materiale è sempre fruibile, facilmente accessibile da ogni punto della rete e particolarmente dal computer dell aula collegato con il proiettore su schermo. A questo indubbio vantaggio se ne somma un altro, che è quello di poter cercare, come e meglio che in un database, quadri particolari o condizioni e stati eccezionali per gravità (e quindi ancor più impressivi) o per rarità (situazioni ambigue o dubbie da discutere in diagnostica differenziale). Anche i testi o parti di essi possono essere ricercati con facilità, estrapolati e rielaborati per la presentazione in aula. Poter disporre di immagini e di testi senza dover ricorrere alle consuete diapositive rende tra l altro la didattica più immediata e dinamica. Questo patrimonio di immagini e di testi non va tuttavia ad esclusivo beneficio della didattica; esso serve come strumento di informazione tra Università e Gruppi di Studio. Il collegamento Internet, con un sito dedicato all Anatomia Patologica, così come è stato programmato e previsto, consentirà di mettere in rete casi rari e di difficile diagnosi. Questi potranno essere presentati e scambiati ancora una volta con indubbio vantaggio non solo per la ricerca, ma anche per la didattica, specie quella rivolta alle Scuole di Specialità. Infine il patrimonio di testi e di immagini potrà essere convogliato, dopo adeguata preparazione e rielaborazione, nel Museo Multimediale che è stato ideato e programmato in via sperimentale nell Istituto genovese [26]. Conclusioni Nell ottocento, e nei primi vent anni del novecento (prima cioè dell avvento delle autopsie cliniche su larga scala) l autopsia era fondamentalmente didattica. Gli studenti studiavano i dati clinici, quindi eseguivano l autopsia sorvegliati dai docenti, infine discutevano in modo molto critico e accurato l intero caso, giungendo in tal modo ad un esauriente epicrisi. Il tutto era quindi redatto in forma di tema, valutato dall insegnante come preliminare all esame di Anatomia Patologica. Studenti a parte, il verbale autoptico era sempre allestito con rigidi criteri. Spesso era accompagnato da disegni o fotografie (macroscopiche o microscopiche) e dal numero di collocazione dei preparati più interessanti presso il museo. Il grande pregio di un autopsia redatta con i criteri suddetti è facilmente percepito, considerando i casi descritti per esempio da Malpighi o da Morgagni. Il loro valore sta non tanto nella diagnosi, che può essere limitata nella qualità dalle conoscenze dell epoca, quanto nella precisione descrittiva. Una buona descrizione dei casi, con un accurata rappresentazione dei quadri patologici salienti, permette di riconoscere un determinato quadro morfologico anche dopo secoli. Evento non infrequente nel caso di Malpighi e Morgagni. Lo stesso si può dire di tutte le autopsie di epoche più recenti, corredate da un adeguata relazione autoptica. La descrizione è fondamentale, in quanto ciò che è descrittivo non varia, mentre la diagnosi varia col tempo, in funzione delle conoscenze acquisite [27]. Una semplice diagnosi può essere poco eloquente, in quanto espressa con termini poco comprensibili a distanza di molti anni. Inoltre può essere errata: non sono infatti rari i casi in cui, quando è presente una descrizione, si nota una contraddizione fra questa e la diagnosi stessa. È ovvio che anche la descrizione risente delle conoscenze e delle mode dell epoca e gli storici della Medicina sanno benissimo di dover fare riferimento alla terminologia usata nella letteratura scientifica del periodo considerato. Storia a parte, è oggi dovere di chi scrive un protocollo autoptico l attenersi ai principi in uso tra gli anatomo patologi, impiegando un linguaggio estremamente corretto. Fra il primo dopoguerra e la fine degli anni settanta (l abitudine non è andata scomparsa), vi è stata una tendenza a valorizzare le capacità di distinguere una infinità di colori e di consistenze nei processi patologici [28], la quale, utile forse in mani molto esperte, ha spesso contribuito a creare una foresta, in cui tutto può apparire diverso e uguale nello stesso tempo. Da ciò sono così emerse spesso descrittive bizzarre, piene di sofismi, ma incapaci di trasmettere agli altri

10 526 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica il significato di quanto era descritto. Ad esempio, possono essere riferiti i paragoni alla grandezza della mela o di altri frutti noti in natura per la varietà di dimensioni. Il protocollo autoptico su modulo preformato è emerso in parte come reazione alla ridondanza, cui si è appena accennato. Il nuovo metodo tende però a creare una gabbia in cui i singoli casi si trovano eccessivamente semplificati e spesso male espressi. Chi è capace di scrivere si sente infatti spesso infastidito da un paniere di suggerimenti molte volte insulsi. A ciò si aggiunge il fatto che i protocolli autoptici impostati su moduli preconfezionati si fondano su una suddivisione in organi e apparati che, di per se stessa e anche per l ordine prestabilito in cui è strutturata, possono essere del tutto inadatti a contenere alcuni tipi di relazione autoptica. Un protocollo autoptico standardizzato presenta tuttavia motivi di interesse. Con esso, infatti, se ben concepito, si potrebbe conseguire una forma di linguaggio comune, adatto a rendere l autopsia meglio leggibile anche nel futuro. Si potrebbe inoltre ottenere un formato d autopsia di lunghezza sufficiente a contenere tutta l informazione necessaria, ma non troppo voluminosa per gli archivi cartacei. Il tentativo di uniformare il protocollo autoptico è anche strettamente legato all informatizzazione dell Anatomia Patologica, data la necessità di razionalizzare al meglio l informazione destinata ad un archivio elettronico, sia per utilizzare al meglio lo spazio nella memoria permanente che per facilitare una rapida ricerca di dati specifici. I sistemi classificativi (SNOMED, ISTAT), utili quando i computers erano meno intelligenti, sono oggi di scarsa utilità, praticamente superflui e possibile fonte d errore, in quanto i moderni programmi per la gestione degli archivi permettono d immagazzinare e di ricercare i dati all interno dei protocolli autoptici usando il linguaggio di tutti i giorni. Un problema molto sentito dal patologo è invece sempre stato quello di fissare immediatamente i dati raccolti, senza però sporcare di sangue le carte. I computers dotati di sensori adatti ad interpretare la voce umana, immagazzinandola nella memoria permanente come linguaggio sia scritto che parlato, indubbiamente rappresentano un aiuto non indifferente per chi deve redigere un protocollo autoptico, grazie alla possibilità di registrare in diretta i dati più salienti. Una trasmissione televisiva in diretta è più accurata perché piena di imprevisti. Tuttavia, tende ad essere più lunga, monotona e piena di ripetizioni, rispetto ad un programma pensato con cura e registrato. Si presume quindi che, ammettendo superati tutti i problemi di interazione voce-computer, una volta registrata la relazione, il patologo riveda con cura il testo elettronico prima di renderlo definitivo, anche per ragioni di risparmio di spazio elettronico nell archivio, e successivamente inserisca, a completamento, una selezione di immagini significative. Consultando un archivio autoptico, è di grande utilità recuperare disegni o fotografie, o addirittura preparati in fissativo o essiccati, o ancora preparati istologici, riguardanti un caso di notevole interesse. È anche utile recuperare eventuali pubblicazioni, generiche o specifiche per il caso in og- getto, capaci di rendere più comprensibile la formulazione di una diagnosi certa. Il reperimento di pubblicazioni relative a casistiche antiche e alla prognosi di alcune malattie del passato può essere oggi di notevole aiuto per l attuazione di un efficace politica sanitaria, considerate le poche informazioni che si hanno ancora sull epidemiologia storica del nostro Paese. I moderni programmi per la gestione di archivi consentono di creare facilmente schedari elettronici su misura capaci di contenere il protocollo autoptico, i dati statistici essenziali, immagini macroscopiche e microscopiche e voci bibliografiche. Tutto ciò rappresenta un indubbio vantaggio per la diagnostica presente e retrospettiva, la ricerca e la didattica. Un fatto di particolare importanza deve essere sottolineato prima di concludere: la potenziale estrema deperibilità di un archivio elettronico. Vari tipi di danneggiamento sono possibili, dolosi o accidentali e non è opportuno enumerarli. A molti di essi però si può oggi ovviare con relativa facilità o semplicemente con un piano sistematico di copia giornaliera su altri supporti elettronici (back-up), a scanso di ogni possibile pericolo di informatic warfare. Tabella 1 Protocollo relativo all autopsia feto-perinatale Notizie cliniche Anamnesi paterna: Anamnesi materna: Gravidanze precedenti: Ultima mestruazione: Settimana gestazionale: Decorso gravidanza attuale: Anamnesi: (diagnosi ed esami prenatali) Farmaci: Caratteristiche del feto/neonato: Placenta esame n... Pervenuta il:... Diagnosi della placenta (Riferire la diagnosi o i commenti) Macroscopia e microscopia Esame esterno Feto del peso di g. con genitali esterni a morfologia del sesso... con trancio di funicolo della lunghezza di cm Lunghezza vertico-podalica cm Lunghezza vertico-calcaneale cm Lunghezza pianta dei piedi cm Circonferenza cranica cm Circonferenza toracica cm Circonferenza addominale cm Cute lievemente congesta agli arti e.... Non si evidenziano segni fisionomici tipici o patognomonici indicativi di.... Pervi gli orifizi naturali. La superficie volare delle mani presenta regolare disegno dei solchi. Non malformazioni evidenziabili all esame esterno. Fenomeni postmortali:... (epidermolisi, etc.) Esame interno Testa Situazione generale: profilo regolare, proporzionato alle dimensioni corporee e di volume appropriato per l epoca gestazionale Dura e seni durali, falce e tentorio del cervelletto:.

11 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica 527 Leptomeningi e vasi esterni dell encefalo:. Vasi esterni dell encefalo: Encefalo: peso g... Macroscopia: di forma e volume normali, in particolare: normale la simmetria degli emisferi, il disegno delle circonferenze e dei solchi in accordo con l epoca gestazionale. Consistenza ridotta per marcati fenomeni autolitici. Al taglio, ventricoli nella norma; non significative alterazioni ai nuclei della base, alle strutture mesencefaliche, ai peduncoli cerebrali, al ponte, agli emisferi cerebellari ed al midollo allungato Ipofisi Torace Situazione generale: i visceri toracici sono in situ ortologico, senza alterazioni di volume o forma. Non liquido in cavità pleurica destra, sinistra o nel pericardio. Cupole diaframmatiche normoconformate, elevate a destra..., a sinistra.... Timo: peso g... Pleure Macroscopia: lisce e lucenti. Non significative alterazioni patologiche o Polmone destro e bronchi principali: peso g Macroscopia: trilobato. Di forma..., volume... e consistenza.... Superficie... al taglio.... Non significative alterazioni patologiche o Microscopia: a sviluppo adeguato per l epoca gestazionale. In particolare conta degli alveoli esaminati sulla linea radiale: n.... Non alterazioni patologiche Polmone sinistro e bronchi principali: peso g... Macroscopia: bilobato. Di forma..., volume... e consistenza.... Superficie... al taglio.... Non significative alterazioni patologiche o. Microscopia: a sviluppo adeguato per l epoca gestazionale. In particolare conta degli alveoli esaminati sulla linea radiale: n.... Non alterazioni patologiche Pericardio Macroscopia: liscio e lucente. Non significative alterazioni patologiche o Cuore: peso g... Macroscopia: cuore di forma, volume e consistenza normali, al taglio normosepimentato con apparati valvolari in ordine. Endocardio... Normale l imbocco e lo sbocco dei grossi vasi del tronco. Dotto arterioso..., forame ovale.... Al taglio miocardio... Organi della bocca e del collo Situazione generale: Cavità orale Lingua Faringe Ghiandole sottomandibolari Laringe Esofago Macroscopia: normale il decorso e il calibro Trachea Macroscopia: normale il decorso e il calibro Tiroide: peso g... Paratiroidi Linfonodi Addome Situazione generale: organi addominali di forma, volume e consistenza normali, in situ ortologico; non liquido in cavità Peritoneo Macroscopia: liscio e lucente Stomaco. Superficie sierosa..., parete..., mucosa... Tenue: lunghezza mm... Macroscopia: ripieno di meconio nelle... anse. Non significative alterazioni patologiche o. Superficie sierosa..., parete..., mucosa... Crasso: lunghezza mm... Macroscopia: ripieno di meconio nel colon.... Non significative alterazioni patologiche o. Superficie sierosa..., parete..., mucosa...

12 528 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica Fegato: peso g... Macroscopia: di forma..., volume... e consistenza.... Superficie... al taglio... Non significative alterazioni patologiche o. Seno intermedio e dotto venoso... Colecisti e vie biliari Macroscopia: distesa e ripiena di bile.... Non significative alterazioni patologiche o Pancreas: peso g... sia della componente endocrina che esocrina Milza: peso g... Macroscopia: di forma..., volume... e consistenza.... Superficie... al taglio.... Non significative alterazioni patologiche o. Diffusa congestione Surreni: peso g... Rene destro: peso g... Macroscopia: di forma, volume normali con regolari lobature fetali; al taglio regolare disegno della corticale e delle piramidi. Calici e bacinetto normo-formati e normo-estesi in particolare linee di glomeruli tra le colonne del Bertin: n.... Non alterazioni patologiche Rene sinistro: peso g... Macroscopia: di forma, volume normali con regolari lobature fetali; al taglio regolare disegno della corticale e delle piramidi. Calici e bacinetto normo-formati e normo-estesi in particolare linee di glomeruli tra le colonne del Bertin: n.... Non alterazioni patologiche Ureteri Macroscopia: normale il decorso e il calibro. Non significative alterazioni patologiche o Vescica Macroscopia: Distesa e ripiena di urina... (cc...). Non significative alterazioni patologiche o. Superficie sierosa..., parete..., mucosa... Organi genitali Situazione generale: a morfologia del sesso... con gonadi in cavità addominale Gonade destra Gonade sinistra Utero Vagina Vulva Uretra Prostata Pene Grandi vasi Aorta Macroscopia: normale il decorso e il calibro Vene cave Macroscopia: normale il decorso e il calibro Vena ombelicale Macroscopia: normale il decorso e il calibro Arterie ombelicali Macroscopia: normale il decorso e il calibro dei due vasi Apparato tegumentario, scheletrico e locomotore Situazione generale: Cute Macroscopia: (Segnalare l eventuale epidermolisi) Nuclei di ossificazione: presenti i nuclei... (Specificare quali necessari per la definizione dello sviluppo) Cranio Rachide Macroscopia: canale neurale chiuso con archi vertebrali normoformati

13 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica 529 Midollo spinale Gabbia toracica Cingolo superiore Arti superiori Cingolo inferiore Arti inferiori Midollo osseo COMMENTO EPICRITICO: DIAGNOSI: Summary This work evaluates the benefits and applications of computers and multimedia systems in post-mortem examination practice and, more in particular, in the definition of data collection protocols. We examined issues concerning the different aims of autopsy (e.g. diagnostic, scientific, educational, legal), and found that the pathologist s main duty is to acquire a large amount of data in the best possible way. However, despite the will to carry out detailed post-mortem examinations, many pathologic anatomy services face objective difficulties in doing so, especially due to understaffing, lack of time and high costs. The Institute for Pathologic Anatomy of the University of Genoa has developed software for data handling and for outcome reporting, a particularly important aspect in fetal-perinatal diagnosis. The system consists of a relational database in a client-server environment (Fourth Dimension) with two integrated parts. The first part, with unrestricted access, contains patients personal data, including gender, age, time and date of death, hospital department of origin, person and department requiring the post-mortem examination, hour and time of autopsy, pathologist s name, and clinical diagnosis of death. Using a scanner, a copy of the autopsy application is also filed, together with the patient s medical file and any diagnostic images useful to document the case history. The second part of the information system is accessible by pathologists only, and contains the autopsy report. This part is organized to balance two different needs: it allows sufficient space and freedom for autopsy description while providing guidelines for presentation of the report. The structure of the conventional autopsy protocol has been maintained, with subdivisions for all the organs and apparatuses according to topographic criteria. Before this part, a section is dedicated to external cadaver examination and anthropometric data; weight, shape, volume and texture are described for each organ, together with external and cut-surface features. A third section allows the examiner to report other observations not requested previously, while a final section is also provided for the epicrisis and for the formulation of the final diagnosis, the same as that reported in the first form. The database is coupled with an interactive system for collecting voice comments, thereby replacing the need for tape-recorders in the autopsy room. The user can recall a dictation window, dictate a text, check spelling and insert additional text. The database is also coupled to an image acquisition system, on the assumption that moving images allow a more faithful documentation of reality. Therefore, all rooms in which autopsies are carried out on fetuses or neonates have been equipped with a fixed camera linked to a monitor and a video-recorder. A PCB, used for image digitalization, recognizes up to different colors. Guided by dedicated software, image files are transferred to a computer and then saved with the autoptic report. The database can be consulted and queried in two principal ways: by key words in the contents or main disease descriptions, or by individual words or phrases contained within the complete text of the reports. The present database system for autopsy reporting has proved itself useful in a pathological anatomy service. The combined presence of images and texts renders the system useful also as a research tool. By linking to a Web site dedicated to pathologic anatomy, it will be possible to display online rare cases involving diagnostic difficulties. The system offers great advantages for present and retrospective diagnostics, as well as for research and education purposes. Ringraziamenti Gli Autori desiderano esprimere il loro ringraziamento al Professor P. Scarani per i preziosi suggerimenti storici e la revisione critica del testo. Bibliografia 1. Morgagni JB (1765) De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis. Patavii, Remondinianis 2. Saphir O (1958) Autopsy diagnosis and technic. PB Hoeber, New York 3. U.S. Department of Defense (1960) Army Department: Autopsy manual. Government Printing Office Washington 4. Rezek PR, Millard M (1963) Autopsy Pathology. Charles C. Thomas, Springfield 5. Baker RD (1967) Postmortem examination. Specific methods and procedures. Saunders, Philadelphia 6. Businco A (1969) Manuale di tecnica delle autopsie. Patron, Bologna 7. Ludwig J (1972) Current methods of autopsy practice. Saunders, Philadelphia

14 530 M. Gualco et al.: Applicazioni e vantaggi dei sistemi multimediali nella pratica autoptica 8. Raso M (1972) Tecnica e diagnostica delle autopsie. CEDAM, Padova 9. Wilson RR (1972) Methods in morbid anatomy. Butterworths, London 10. Weber DL, Fazzini EP, Reagan TJ (1973) Autopsy pathology, procedure and protocol. Charles C. Thomas, Springfield 11. Hamperl H (1977) Autopsia, tecnica e diagnosi. Idelson, Napoli 12. Mottura G (1967) Tecnica delle autopsie. U.T.E.T., Torino 13. Gresham GA, Turner AF (1967) Post mortem procedures. Wolfe Medical Publications, London 14. Knight B (1967) The post-mortem technician s handbook. Blackwell Scientific Pubblications, Oxford 15. Terribile Wiel Marin V (1967) Compendio di tecnica e diagnostica delle autopsie. CLEUP, Padova 16. Melis M, Carpino U, Di Tondo U (1967) Tecniche in Anatomia Patologica. Edi-Ermes, Milano 17. Istituto Centrale di Statistica (1984) Classificazioni delle malattie, traumatismi e cause di morte. IX Revisione Roma, Serie C n Fulcheri E, Baracchini P, Gualco M, Fulcheri E, Lapertosa G, Malvasio S, Pantarotto MF, Badini A (1992) L autopsia nella diagnostica feto-perinatale. Riunione congiunta Associazione Italiana di Citologia e International Academy of Pathology maggio, Trento 19. Fulcheri E (1997) La micro autopsia dell embrione: una tappa importante nella comprensione dell abortività spontanea del primo trimestre. Congresso Italiano di Anatomia, Istologia e Citologia Patologica maggio, Pisa 20. Approvazione del regolamento di polizia mortuaria (1990) Decreto Presidente della Repubblica 10 settembre 1990 n 285. Supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale, Serie n 239, ottobre 21. Valdés-Dapena M, Huff D (1983) Perinatal Autopsy Manual. A.F.I.P., Washington 22. Valdés-Dapena M, Kalousek DK, Huff DS (1997) Perinatal, fetal and embryonic autopsy. In: Barnes EG (eds) Potter s pathology of the fetus and infant. Mosby, St. Louis, p Reed GB, de Sa DJ (1989) The autopsy and protocols. In: Reed GB, Clareaux AE, Cockburne F (eds) Diseases of the fetus and newborn. Chapman and Hall Medical, London, p Fulcheri E (1988) Antropologia ed Anatomia Patologica. Atti VII Riunione della Sez. Ligure della S.A.P.O.I., Alba, pp Andrion A, Pira E, Turbiglio M, Piolatto G, Pavan I, Bosia S, Franzi R (1991) Igiene e sicurezza ambientale in anatomia patologica. Europa Scienze Umane Editrice, Milano 26. Fulcheri E (1996) I musei di anatomia patologica: un settore troppo trascurato della museologia scientifica, degno di riconsiderazione. Pathologica 88: Fulcheri E (1989) Importanza delle raccolte osteologiche dei musei di Anatomia Patologica quali materiali di studio e di confronto per la Paleopatologia. Pathologica 81: Sandritter W, Thomas C (1985) Makropathologie, Lehrbuch und Atlas fur Studierende und Arzte. Schattauer, Stuttgart