Ortopedia 13,30-15,30 giovedi 20 marzo 03 Prof. Lanzetta- Dott.sa Noli LE INFEZIONI

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1 Ortopedia 13,30-15,30 giovedi 20 marzo 03 Prof. Lanzetta- Dott.sa Noli LE INFEZIONI INFEZIONE Definizione: Invasione all interno di un tessuto di qualsiasi microrganismo con una risposta immunitaria da parte dell ospite all agente patogeno. I termini infezione e infiammazione non sono interscambiabili. E importante distinguerli perché l infiammazione è una risposta vascolare che può non essere specificamente,né necessariamente conseguente a un infezione. INFIAMMAZIONE Definizione: Aumento localizzato dell apparato ematico che porta a dilatazione dei piccoli vasi e/o a migrazione di leucociti all interno del tessuto.l infiammazione è la risposta normale del tessuto vivente e una lesione con alterazione tissutale. Il processo infiammatorio mette in moto il meccanismo di difesa del corpo contro i microrganismi che si possono essere introdotti nella sede della lesione con conseguente sviluppo di calore, dolore, edema e perdita di funzionale. INQUADRAMENTO GENERALE- CLASSIFICAZIONE Le infezioni possono essere classificate in vario modo: a seconda della provenienza del germe patogeno: o Infezioni ENDOGENE, da parte di un microorganismo saprofita, che per condizioni deficitarie del nostro sistema immunitario, prende il sopravvento, e crea il danno. o Infezioni ESOGENE A seconda della via di penetrazione del germe: o EMATOGENE da altri focolai (ad es: cripte tonsillari, foruncolosi, infezioni delle vie respiratorie o delle vie urinarie) o PER CONTIGU1TA : postraumatiche ( ferite da taglio, ferite lacero contuse, fratture esposte, tutto ciò che compromette l integrità tegumentaria, che provoca quindi una via di accesso preferenziale per il germe. iatrogene ( interventi chirurgici, manovre diagnostiche o terapeutiche incongrue come artrocentesi, infiltrazioni) a seconda del decorso clinico o ACUTE: risposta immunitaria efficace, quindi si risolve nel giro di qualche giorno. o CRONICIIE ACUTE CRONICIZZATE: dovute al mancato riconoscimento e/o ad un incongruo trattamento CRONICHE AB INITIO: dovute ad una risposta immunitataria deficitaria, quindi, qualsiasi trattamento risulta insufficiente. a seconda del germe patogeno o BATTERICHE (sono le più comuni) 60%:Staphylococcus 60%, Streptococcus, Enterococcus 16%, Pseudomonas 2 % o VIRALI o FUNGINE (rare e più difficili da trattare) o PROTOZOARLE (rare e più difficili da trattare) FATTORI PREDISPONENTI Nel manifestarsi di una infezione ha importanza non solo la carica dell agente patogeno che viene inoculato, ma anche il livello di resistenza dell ospite cioe il suo/stato immunitario (questo spiega

2 la diversa risposta di ciscun individuo a uno specifico agente infettante).infatti la maggior parte delle infezioni non arrivano neppure all osservazione del medico, perché il nostro sistema immunitario è in grado di controllarle autonomamente.esistono quindi dei Fattori predisponenti per lo sviluppo di una infezione: 1)STATI Dl MALNUTRIZIQNE ( carenze vitaminiche) 2)STATI DI INTOSSICAZIONE ( soggetti sottoposti a inquinanti ambientali, abuso di alcool, di droghe) 3)PRESENZA DI MALATTIE SISTEMICHIE ( diabete, malattie autoimmunitarie, neoplasie) 4)PRESENZA DELL AIDS ( Sindrome di immunodeficienza acquisita) 5)SOGGETTI in TERAPIA CON IMMUNOSOPPRESSORI (trapiantati d organo) A questo punto il prof fa l esempio della signora che arriva dall ortopedico, con una artrosi dell anca molto sviluppata, si decide per un intervento di protesi d anca e si mette la signora in lista d attesa. Per problemi logistici poi il giorno dell intervento è spostato molto avanti nel tempo, ad esempio 6 mesi, e le condizioni generali della paziente possono essere completamente cambiate. A questo punto, per scongiurare il pericolo delle infezioni, è indispensabile monitorare attentamente la presenza di qualsiasi controindicazione (la pz può avere un po di febbre per il virus influenzale, o può essere malnutrita perché vive sola, è anziana, e non ha l assistenza necessaria ). Fare un intervento con un pz in condizioni generali carenti, vuol dire aumentare incredibilmente la probabilità di infezione. Mai dimenticarsi di essere di fronte non solo ad un problema da risolvere, ma ad una persona che vive in un determinato ambiente, in determinate condizioni, con o meno patologie concomitanti!! EZIOLOGIA Le cause di infezioni esogene possono essere: 1. Ferite da taglio, da punta, lacero contuse. 2. Traumi con fratture esposte. Qui il problema è ancora più grave, perchè c è il rischio di osteomielite, allora non basta pulire la ferita, ma bisogna anche ridurre la frattura e instaurare al più presto il trattamento. Il tutto andrebbe fatto in pronto soccorso perché si tratta di un urgenza vera. Esistono tabelle in cui si correla il tempo di attesa dell intervento di riduzione con la percentuale di infezione. 3. Morso di animale (cane,gatto,o, peggiore fra tutti, il dromedario),morso umano. gli agenti infettanti possono essere anaerobi o lapateurella multocida. Soprattutto pericoloso è il morso del gatto, perché nella saliva porta molti germi dai quali il nostro organismo non è abituato a difendersi. La cosa importante è mai prendere sotto gamba una ferita provocata da morso, perché inizialmente può non vedersi nulla, ma dopo qualche giorno, la zona colpita può diventare edematosa, gonfia, dolente, e la distruzione dei tessuti può essere tale da dover sacrificare il dito, la mano, o qualsiasi punto compromesso. Inoltre, MAI suturare la ferita, perché vuol dire lasciare dentro il microorganismo e favorirne la diffusione 4. Punture con aghi accidentali o self-inflicted, come chi fa uso di droghe- gli agenti infettanti piùprobabili sono Serratia e Pseudomonas. In questo caso, bisogna fare molta attenzione, e intervenire subito, perché con l ago il germe potrebbe essere penetrato direttamente nel torrente ematico, inoltre ci troviamo sempre di fronte a persone immunocompromesse. 5. Interventi chirurgici sui tessuti molli e sull osso e manovre diagnostiche o terapeutiche (arteriografie, artroscopie,artrocentesi, infiltrazioni..) 6. Lesioni da aria compressa. Possiamo trovarci di fronte ad un paziente con un guanto bucato, che si lamenta di aver avuto unas lesione da aria compressa, ma che a livello del tessuto non presenta alcuna alterazione.bisogna intervenire subito, perché i solventi o le sostanze

3 chimiche che potevano trovarsi all interno del getto d aria possono avere un effetto devastante per il tessuto, e in poco tempo si può arrivare alla necrosi.ogni pronto soccorso è dotato di tabelle in cui è descritto il comportamento di tali sostanze e il loro effetto, e la modalità preferenziale di diffusione (ematica o linfatica) Quindi, di fronte al morso di un animale,o a qualsiasi ferita sporca, o a un trauma con frattura esposta, bisogna attuare la seguente procedura (se veramente si lasciasse ogni volta il tessuto pulito, ben vascolarizzatoe con una buona copertura antibiotica, le infezioni non verrebbero praticamente più viste): non si sutura, almeno non subito, l importante è evitare la proliferazione dei germi; si può suturare dopo una settimana, o fare poi innesti di pelle si deterge bene la ferita; vuol dire eliminare qualsiasi corpo estraneo o zona necrotica, a costo di non poter più chiudere la ferita, vuol dire fare un anestesia se la ferita è ampia e c è dolore. Il tutto deve essere fatto subito in pronto soccorso. si passa subito all antibiotico terapia, (si può anche fare l antibiogramma, per curare con precisione qualche germe strano) si rivede il paziente il giorno dopo, per poter prendere in tempo un eventuale infezione. Le cause di infezioni endogene possono essere: - Focolai di infezioni in altra sede ( foci tonsillari, vie urinarie, respiratorie, intestinali, cutanee, o assolutamente tipico, il paziente con un ascesso che va a farsi togliere il dente e si instaura batteriemia.) - Stati di deficit immunitario - Particolari condizioni anatomiche predisponenti (aree di aumentata vascolarizzazione come le metafisi delle ossa lunghe negli adolescenti) Il germe Patogeno entrato in contatto con l individuo può manifestare l infezione a vari livelli a seconda che sia penetrato per via ESOGENA ( infezione superficiale-sotto l epidermide,più profonda- sottocutanea, sottofasciale, muscolare,ossea ) o per via EMATOGENA ( infezione profonda organi interni o ossea) TRATTAMENTO Per sapere quale antibiotico scegliere bisogna utilizzare il buon senso e la regola delle probabilità. Infatti non ha senso mettere sullo stesso piano la serratia e lo staphilococco, quando sappiamo che il secondo è il responsabile della maggior parte delle infezioni della pelle. Quindi, anche se teoricamente entrambi potrebbero essere responsabili dell infezione, se non so cosa fare è molto più ragionevole dare un antibiotico per lo Stafilococco. S.Epidermidis o S.Aureus, i più comuni patogeni per le infezioni agli arti con ferite, sono sensibili a tutte le cefalosporine di terza generazione. SINTOMATOLOGIA I sintomi di una infezione dei tessutri molli o ossea non sono presenti da subito, ma saranno evidenti con il passare dei giorni: -dolore, perché si formerà una raccolta ascessuale -tumefazione -arrossamento -calore locale

4 -irradiazione dell infiammazione lungo le vie linfatiche( linfangite), con arrossamento delle stazioni linfatiche superficiali e ingrossamento dei Iinfondi che drenano il sito di lesione. -perdita della funzione -malessere generale con iperpiressia. Serie di immagini sulle infezioni proiettate dalla dottoressa Noli 1. Paziente punto con una spina di rosa e non trattato. L infezione ha determinato una compromissione caratterizzata da tumefazione, rossore, edema, impotenza funzionale perché ha interessato anche l articolazione (artrite settica) e addirittura compromissione delle superfici ossee. Il trattamento consiste innanzitutto nel drenaggio dell infezione per effettuare il quale si seguono delle regole chirurgiche ben precise, ad es. se il drenaggio è da fare a livello di un dito bisogna effettuare un incisione a zig-zag per evitare con la guarigione lo sviluppo di retrazioni. In seguito laviamo abbondantemente il tessuto in sala operatorio dopo che abbiamo effettuato il drenaggio ma lasciare in sede un catetere che permetta il lavaggio continuo. I lavaggi seguenti verranno effettuati in reparto con scadenze dipendenti dalla gravità dell infezione. 2. Tipica infezione da stafilococco a livello di un dito; presenza di materiale purulento. Rimozione di tutto il tessuto necrotico e posizionamento di un catetere a permanenza che arrivi fino al polso: da qui si effettuano lavaggi ogni ora con soluzione fisiologica di modo che i germi vengano eliminati. Immobilizzazione dell arto per evitare un ritardo della guarigione. 3. Piccola puntura sul polpastrello; si forma una raccolta che non viene evacuata, cosa che invece normalmente bisognerebbe effettuare, evitando quindi lo sviluppo dell infezione. 4. Infezione periungueale. Se non trattata può causare gravi danni con ostiomelite fino all amputazione dell arto. Questo può succedere non solo nel paziente anziano o defedato, ma anche nell adulto sano, se non trattato tempestivamente. Il problema delle infezioni a livello delle dita è la presenza di vie preferenziali di diffusione, quali le guaine tendinee, che consentono una rapida diffusione del germe al dito, mano, avambraccio. Il problema di questa zona e in generale delle estremità è anche una limitata vascolarizzazione, aggiungendo poi che il paziente ad esempio è fumatore o con problemi metabolici o diabete, avremo una diminuzione dell apporto di sostanze immunocompetenti e quindi la rapida diffusione attraverso le guaine tendinee. L iter da seguire nel paziente che arriva in pronto soccorso con una ferita è: 1. valutazione del paziente; se è un adulto in buono stato di salute, o se è una vecchietta debilitata, nel qual caso l intervento dovrà essere pronto e importante. 2. si disinfetta e si pulisce la parte compromessa 3. si cerca il corpo estraneo, ad esempio con l Rx, o con occhiali per ingrandire 4. si indaga la presenza di allergie a farmaci, o la concomitante assunzione di altri farmaci che potrebbero interagire negativamente con il trattamento attuale 5. la presenza di altre malattie croniche (diabete) o concomitanti (febbre) che potrebbero ritardare la guarigione 6. ad un paziente generico non si nega mai l antibiotico 7. somministrazione di antibiotico a largo spettro, a meno che si sia punto conqualche cosa di specifico (corallo), o con qualche cosa di estremamente sporco (coltello con il quale si stava facendo un altro lavoro) 8. è meglio immobilizzare la zona colpita (anche se il movimento può evitare la rigidità), e se è a livello della mano, tenerla in elevazione 9. rivedere il paziente il giorno seguente, cosi da evitare che l infezione si diffonda; se poi il pz sta bene, lo si rivedrà dopo una settimana

5 10. se il pz è impossibilitato a tornare il giorno dopo, gli si comunicano i segni e sintomi da osservare, per una eventuale peggioramento della situazione: rossore, gonfiore, dolore, febbre. A questo punto il pz si dovrà recare subito in PS. COMPLICANZE RARE (il professore non le ritiene importanti) -gangrena gassosa (sostenuta da Clostridi) -fascite necrotizzante (sostenuta da streptococco) -TSS toxic shock syndrome -porpora fulminante DEFINIZIONE OSTEOMIELITE E un processo infettivo del tessuto osseo causato da microrganismi di varia natura. Nella maggior parte dei casi l agente eziologico è lo Staphylococco aureo, ma anche altri germi possono essere implicati e tra i più frequenti ricordiamo: Haemophilus influenzae, Gonococco, Pseudomonas, Proteus, Mycoplasma tubercolare. Il tessuto osseo è colpito in tutti i suoi componenti: periostio, canali di Havers, midollo. È una patologia trattabile e anche facilmente prevenibile CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA OSTEOMIELITI ACUTE: -EMATOGENE -ESOGENE- postraumatiche OSTEOMIELITI ACUTE CRONICIZZATE OSTEOMIELITI CRONIChE AB INITIO: - Ascesso d Rrodie - Sclerosante di Garrè Mentre le osteomieliti acute ematogene sono diminuite di incidenza per il miglior trattamento dei focolai di infezione primitivi grazie all avvento della terapia antibiotica, è aumentata la frequenza delle infezioni dirette dell osso a seguito di incidenti stradali, infortuni sul lavoro e interventi chirurgici. OSTEOMIELITI ACUTE EMATOGENE Vi è la localizzazione nel tessuto osseo, per via ematogena di una infezione presente in altra sede (tonsille, cute,vie respiratorie,e più frequentemente un ascesso dentario) E provocata abitualmente dallo Stafilococco aureo. Colpisce più frequentemente l età infantile e l adolescenza. Esistono però forme cliniche che colpiscono anche il neonato e l adulto. Si localizza elettivamente nelle metafisi più fertili, (quindi più vascolarizzate dall arteria nutritizia), delle ossa lunghe ( prossimale dell omero/distale del radio; distale del femore/prossimale della tibia), dove avviene prevalentemente l accrescimento scheletrico. Possiamo individuare una fase setticemica il germe entra nel circolo ematico e attraverso il sistema nutritizio dell osso si localizza alla metafisi dove il circolo ematico rallenta in larghe vene sinusoidali in rapporto con il midollo osseo una fase di localizzazione, dove si ha l impianto del germe e lo sviluppo di un ascesso

6 Le lesioni anatomo-patologiche più importanti sono: microascessi nelle metafisi durante la fase di localizzazione che per la necrosi che si sviluppa determinano la formazione di aree di osteolisi, la zona circostante la raccolta purulenta va incontro a un processo di proliferazione ossea nel tentativo di demarcare il fenomeno ( sarcofago o cassa da morto del sequestro). Il materiale purulento diffonde attraverso i canali di Havers nel canale midollare e verso il periostio formando un ascesso sottoperiosteo e un conseguente processo reattivo con formazione di spesse stratificazioni periostali. Il pus può farsi strada anche all esterno e fistolizzare. L epifisi viene spesso risparmiata (soprattutto negli adolescenti) dal processo infettivo in quanto la cartilagine di coniugazione, che sta fra metafisi e epifisi, può fare da barriera. DIAGNOSI Inizialmente il ragazzino riferisce dolore in sede metafisaria delle ossa lunghe, impotenza funzionale dell arto, senza essere caduto o avere ricevuto colpi, quindi inizialmente si pensa ai dolori dell accrescimento. In questo caso, però, il dolore è persistente, e compare febbre (il torace è pulito, la gola non è arrossata). Si decide per una radiografia e per gli esami del sangue: Aumentano i leucociti neutrofili, aumentano gli indici infiammatori. Vi può essere in un secondo tempo adenopatia satellite. Quadro radiologico: o I primi 8-10 giorni assenza di segni radiografici o Alla terza settimana aree di osteolisi in regione metafisaria con iniziale reazione periostale o Alla terza, quarta settimana fase di cronicizzazione con aree di sclerosi (corticali e endostali)- sequestri, aumento delle aree di osteolisi circostanti i sequestri e ispessimento periostale in strati sovrapposti Diagnosi differenziale: sarcoma di Ewing TRATTAMENTO PRIMA FASE-Immobilizzazione + antibioticoterapia. Spesso, soprattutto nei ragazzini, questa prima fase è sufficiente, se la zona è ben vascolarizzata, e l intervento è precoce e adeguato SECONDA FASE-Se la lesione è in una fase tardiva, con una raccolta ascessuale più o meno localizzata, è necessaria l Incisione chirurgica per drenaggio + sequestrectomia OSTEOMIELITE ACUTA ESOGENA - POST-TRAUMATICA E secondaria a fratture esposte (dove l intervento i riduzione non è immediato) o a interventi chirurgici. (dove la sterilità era un po carente),o a ferite (dove il tessuto osseo è rimasto esposto ai batteri.) In questo caso la localizzazione sarà nel luogo specifico della lesione, anche se le porzioni tibiale e tibio tarsica, sono quelle più facilmente esposte, perche non coperte da importante tessuto muscolare. Quindi, nell adulto l anamnesi è importantissima per fera diagnosi. Serie di diapositive proiettate dalla dott. Noli: Un altro esempio è l osteomielite post impianto protesico (es endoprotesi per frattura del collo del femore), in pazienti defedati. Paziente con TBC a provocato una spondilite a livello delle vertebre toraciche (forma rara) Gli agenti eziologici possono essere vari (batteri Gram+, ma sopratutto Gram -)

7 OSTEOMIELITE CRONICA AB INITIO (io l ho trascritta, ma il prof ha detto di lasciarla perdere) Ascesso di Brodie E una cavità ascessuale rotondeggiante circondata da alone sclerotico che si forma nella metafisi del femore o della tibia D/D- Osteoma osteoide Osteomielite sclerosante di Garrè E un ispessimento della corticale fino alla eburneizzazione che colpisce la diafisi della tibia o del femore. DEFINIZIONE ARTRITE SETTICA E un processo infettivo da germi patogeni a decorso acuto o subacuto che colpisce le articolazioni Colpisce più frequentemente gli adulti, in alcuni casi la malattia può colpire i neonati (ARTRITE ACUTA NEONATALE, quando la capsula articolare non è ancora del tutto formata e si ha quindi l impianto ematogeno del germe.) EZIOPATOGENESI Stafilococco aureo 60-70%. Meno frequentemente Steptococco, Gonococco o batteri (Jtam - Artrite settica ematogena (ENDOGENA) molto rara - Artrite settica (ESOGENA) secondaria a: 1)traumi diretti aperti, dove si è aperta la capsula articolare 2)interventi chirurgici o punture intraarticolari (artrocentesi, infiltrazioni) 3)infiltrazione intraarticolare di cortisonici a scopo antiinfiammatorio, procedura ora forse abusata, soprattutto se si tiene un conto della percentuale di rischio di sviluppare infezione (ago non sterile, cute non ben disinfettata ) ANATOMIA PATOLOGICA -Sinovite acuta suppurativa con abbondante liquido sinoviale -Necrosi della cartilagine articolare e dell osso subcondrale DIAGNOSI Clinicamente si ha una articolazione arrossata, tumefatta, con impotenza funzionale e molto dolente, dovuta al fatto che lo spazio è minimo e non espansibile, quindi la pressione a livello della capsula articolare è altissima e l ascesso non ha possibilità di drenare autonomamente. È spesso presente iperpiressia e alterazioni del quadro ematologico tipiche di una infezione. Radiograficamente si evidenzia nella fase iniziale allargamento della rima articolare per aumento del liquido sinoviale e nelle fasi successive restringimento della rima articolare per distruzione della cartilagine e dell osso subcondrale

8 TRATTAMENTO -Drenaggio, con apertura dell articolazione e lavaggio - Puntura evaquativa dell articolazione - Immobilizzazione dell articolazione in apparecchio gessato - Terapia antibiotica per via generale IMMAGINI: artrite dell articolazione sacroiliaca, abbastanza rara, ma se teniamo conto dei fenomeni migratori di questi anni, vediamo l emergere di ceppi (micoplasma) particolari DEFINIZIONE OSTEOCONDROSI E una alterazione di tipo necrotico degenerativo ad eziologia incerta che colpisce uno dei vari nuclei epifisari o apofisari, durante il periodo della maggiore attività osteogenica ( accrescimento). L ipotesi patogenetica più accreditata è quella di un diminuito apporto ematico o di una occlusione vascolare dovuta a predisposizione, microtraumi, o traumi diretti in zone come la cartilagine di accrescimento, che ha bisogno di particolare apporto ematico e di ossigeno (quindi non si tratta di un fenomeno settico, di conseguenza il suffisso è OSI e non ITE) I diversi nuclei di ossificazione possono essere interessati dalla malattia e avendo comparsa e maturazione in età differenti, la malattia si presenterà in età diverse in rapporto alla localizzazione, anche se l età prevalente è l adolescenza: 1)Epifisi prossimale del femore (Malattia di Legg-Calv&-Perthes) Età: 4-12 anni maschi. Questa è la malattia più importante da ricordare, e determina importanti problemi di accrescimento. Il bambino arriva zoppicando e riferisce dolore alla gamba nella deambulazione; si fa una lastra e inizialmente non c è importante degenerazione dei nuclei di ossificazione, quindi si riferisce la possibilità di questa malattia, perché non si può fare diagnosi di certezza, e si dice semplicemente al genitore di tenere il bambino a riposo. Qui l esito è più incerto, anche perché è più difficile immobilizzare un bambino, cosi potremo avere come esito un varismo del femore 2)Apofisi tibiale anteriore, dove si inserisce il tendine rotuleo, la cui trazione appunto determina ischemia ( Malattia di Osgood- Schlatter)Età: 9-15 anni maschi, solitamente quando iniziano a giocare a calcio. In questo caso la lastra è subito chiara e si nota un addensamento dei nuclei di ossificazione rispetto al ginocchio controlaterale. Si consiglia l interruzione dell attività sportiva per un certo periodo e comunque il decorso è benigno. 3)Apofisi calcaneare posteriore, dove si inserisce il tendine di achille (Malattia di Llaglund o Sever) Età: 8-12 anni maschi 4)Scafoide tarsale (Malattia di Koler 1)Età: 4-10 anni maschi 5)Epifisi distale del secondo metatarsale ( Malattia di Kohler 2)Età :12-18 anni femmine, quando iniziano a portare le scarpe con il tacco, e scaricando tutto il peso sul secondo metatarso non completamente formato, ne causano sofferenza vascolare e lesione

9 6)Nuclei epifisari accessori dei corpi vertebrali (M. di Scheuerman) Età anni maschi (la 4), la 5), la 6), non sono di fondamentale importanza) ANATOMIA PATOLOGICA Il quadro anatomo-patologico è caratterizzato inizialmente da una fase di degenerazione e di necrosi del nucleo di ossificazione, determinata dalla scarsità di apporto ematico. Successivamente, avremo a opera di elementi cellulari rimasti vitali nel contesto del tessuto necrotico e di gettate vascolocellulari che penetrano nel nucleo dalla periferia, il riassorbimento dell osso necrotico e la sostituzione con osso neoformato fino a ricostituire l intero segmento necrotico. Il problema è che la ricostruzione all interno dei nuclei di ossificazione avviene tramite tralci di tessuto osseo, incapaci di accrescimento, cosi potremo avere anche importanti ritardi nel processo di crescita. A volte questo processo, che si svolge con lentezza nell arco di uno o due anni (soprattutto quando c è il tentativo da parte dell0 organismo di reagire a tale insulto), ha come conseguenza una deformazione del nucleo di ossificazione sia a causa delle sollecitazioni funzionali, cui è sottoposto durante la fase di ricostruzione, sia per essere il processo ricostruttivo deputato a più centri di ossificativi indipendenti. QUADRO CLINICO E caratterizzato da dolore (anche perché i centri di accrescimento, oltre che ben vascolarizzati, sono ben innervati) e impotenza funzionale con caratteristiche differenti in rapporto alla sede. Nella malattia di Perthes avremo difficoltà alla deambulazione anche nei primi stadi. Il quadro radiologico ricalca le alterazioni anatomo-patologiche. Inizialmente, durante la fase di necrosi, il nucleo appare omogeneamente addensato con aspetto radioopaco, successivamente, con il riassorbimento del tessuto necrotico, il nucleo si presenta frammentato con aree radioopache e radiotrasparenti, in diversa quantità a seconda dello stadio della malattia. Nella fase di ricostruzione progressivamente ricompaiono le trabecolature tipiche del tessuto osseo. TRATTAMENTO Il trattamento è difficile perché non esiste una chiara causa scatenante da poter eliminare. Nella maggior parte delle localizzazioni per le quali è nota la benignità dell evoluzione, nel senso di una completa restitutio ad integrum, è sufficiente evitare le sollecitazioni funzionali, evitando di aggravare quella che si presume essere la causa iniziale, cioè la riduzione dell apporto ematico evitare l attività sportiva che provoca microtraumi che riducono ulteriormente la vascolarizzazione) e attuare un trattamento sintomatico. Nelle localizzazioni che hanno una evoluzione negativa verso la deformità ( M. di Perthes) si adottano provvedimenti ortopedici e/o chirurgici atti a diminuire il carico e le sollecitazioni funzionali sulla zona necrotica. Si effettuano osteotomie per la deviazione delle linee di carico cui è sottoposta l articolazione colpita, per evitare eccessive sollecitazioni. Immagine della rara osteocondrosi dissecante del ginocchio, Rientra nelle osteocondrosi anche se in realtà è solo una alterazione dell accrescimento, solitamente post traumatica, con distacco di una piccola parte della cartilagine dell osso subcondrale, e la visione di un corpo libero. Ho cercato di unire la dispensa data dal prof con la lezione, in modo da evitare di leggere due volte la stessa cosa. Francesca bruni