Inquadramento e classificazione della MP e della DLB

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1 Modulo 1 Inquadramento e classificazione della MP e della DLB Dott.ssa Laura Avanzino Ricercatrice Universitaria, Dipartimento di Medicina Sperimentale, Sezione di Fisiologia Umana, Università degli Studi di Genova

2 Le sinucleinopatie Malattia di Parkinson Complesso Parkinson-demenza Demenza a corpi di Lewy

3 Malattia di Parkinson (1) Tremori involontari, con ridotta forza muscolare, in parte non in movimento e anche in caso di impegno; tendenza a piegare il busto in avanti e a modificare l andatura dalla camminata alla corsa: i sensi e l intelletto sono danneggiati James Parkinson. Essay on the Shaking Palsy. Londra 1817

4 Malattia di Parkinson (2) Striato Normale Al sistema limbico Alla corteccia VTA Substantia nigra Parkinson

5 MP - Neuropatologia Corpi di Lewy, costituiti principalmente da aggregati di α-sinucleina, nei neuroni della substantia nigra Spillantini et al. PNAS 1998;95:

6 MP - Clinica: tremore Il tremore parkinsoniano si manifesta a riposo e scompare o è attenuato durante il movimento volontario È causato dalla contrazione ritmica di tipo alternante di muscoli antagonisti con una frequenza di 4-6 oscillazioni al secondo

7 MP - Clinica: rigidità La rigidità è un aumento del tono muscolare che interessa in egual misura sia i muscoli agonisti sia quelli antagonisti È apprezzata dal paziente come irrigidimento muscolare e dall esaminatore come una resistenza continua al movimento passivo, costante in tutto l ambito della manipolazione, definita rigidità plastica

8 MP - Clinica: acinesia/bradicinesia I termini acinesia e bradicinesia si riferiscono a una riduzione globale della motilità Globale riduzione della motilità volontaria, associata e riflessa Movimenti automatici e associati richiedono attenzione e concentrazione: gestualità durante la conversazione, tono di voce ecc.

9 MP - Clinica: instabilità posturale L'instabilità posturale è responsabile di un aumentato rischio di cadute L'instabilità posturale può essere testata semplicemente spingendo il paziente in avanti e all'indietro e valutando i riflessi posturali e la tendenza a cadere

10 MP - Diagnosi differenziale A. Idiopatica (primaria) B. Sintomatica (secondaria) C. Sindromi Parkinson plus Malattia di Parkinson - familiare, sporadica Farmaci - neurolettici Postencefalica Tossine - Mn, CO, MPTP, cianuro Vasculopatie Tumore cerebrale Trauma cranico Paralisi sopranucleare progressiva Atrofia sistemica multipla Degenerazione striatonigrale Sindrome di Shy-Drager Degenerazione olivoponto-cerebellare Amiotrofia-parkinsonismo Degenerazione dei gangli corticobasali Demenze Malattia di Alzheimer Idrocefalo normoteso Malattie ereditarie Sindrome di Wilson Sindrome di Huntington Sindrome di Hallervorden-Spatz

11 MP - I criteri della UK Parkinson s Disease Brain Bank Diagnosi di sindrome parkinsoniana Criteri di esclusione Criteri a supporto (almeno 3) Bradicinesia e almeno 1 tra: rigidità tremore a riposo instabilità posturale Storia di ictus ripetuti Traumi cranici ripetuti Encefalite Crisi oculocefalogire Terapia con neurolettici Familiarità Remissione sostenuta Sintomi unilaterali dopo tre anni Paralisi dello sguardo Segni cerebello-piramidali Disautonomia precoce severa Demenza precoce con disturbi di memoria, aprassia e disturbi del linguaggio Neoplasia cerebrale Idrocefalo normoteso Risposta negativa alla L-dopa Esposizione alla MPTP Esordio unilaterale Presenza di tremore a riposo Decorso progressivo Asimmetria clinica persistente (il lato affetto all esordio peggiore) Risposta eccellente alla L-dopa (70-100%) Discinesie da L-dopa Risposta alla L-dopa per 5 anni Decorso clinico 10 anni

12 MP - I criteri di Gelb Diagnosi di malattia di Parkinson Possibile Probabile Definita Presenza di almeno 2 segni tra: tremore di riposo, bradicinesia, rigidità, esordio asimmetrico Presenza di almeno 3 segni tra: tremore di riposo, bradicinesia, rigidità, esordio asimmetrico Rispettati tutti i criteri della diagnosi possibile Assenza di segni atipici (con durata di malattia <3 anni) Assenza di segni atipici (con durata di malattia >3 anni) Conferma istopatologica Presenza di buona risposta a L-dopa o dopamino-agonisti (o assenza di un adeguato tentativo terapeutico) Documentata e persistente risposta terapeutica a L-dopa o dopaminoagonisti

13 MP - Sintomi non motori Disturbi non motori causati dalla malattia di Parkinson Depressione Disturbi del sonno Perdita di peso Ipotensione ortostatica Chiusura forzata delle palpebre (blefarospasmo) Difficoltà nell eloquio Eccessiva salivazione (scialorrea) Difficoltà a deglutire (disfagia) Problemi respiratori Atteggiamento posturale (incurvamento delle spalle) Stipsi Disturbi della minzione Problemi sessuali Gonfiore ai piedi (edema) Aumento della sudorazione

14 MP - Braak & Braak MP in stadio Braak 1 e 2 MP in stadio Braak 3 e 4 MP in stadio Braak 5 e 6 Disturbi autonomici/olfattivi Disturbi del sonno/motori Disturbi emozionali/cognitivi Via del bulbo olfattivo Sintomi premotori Via del nervo vago Sintomi motori Corpi di Lewy nel tronco encefalico Corpi di Lewy nella corteccia

15 Demenza a corpi di Lewy La DLB rappresenta la seconda causa più comune di demenza degenerativa nella popolazione anziana dopo la demenza di Alzheimer Distribuzione delle più comuni cause di demenza in una popolazione di soggetti con età >75 anni Dementi Non dementi Totale Malattia di Alzheimer Demenza vascolare Demenza a corpi di Lewy Altre demenze n, (%) 464 (77,2) 137 (22,8) 64 (46,7) 32 (23,4) 30 (21,9) 11 (8,0) Rahkonen et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:720-4

16 DLB - Neuropatologia Dr. Friederich Lewy, 1912

17 DLB - Clinica Decadimento cognitivo corticosottocorticale Allucinazioni visive RBD Sensibilità ai neurolettici Parkinsonismo

18 DLB - Il profilo neuropsicologico Deficit visuo-spaziali e visuo-costruttivi Alterazione delle funzioni esecutive Compromissione dell attenzione selettiva Fluttuazioni delle funzioni cognitive Disturbi del richiamo della memoria

19 DLB - Le allucinazioni visive 13-80% dei pazienti affetti da DLB Zooptiche Tridimensionali, spiccamente colorate

20 DLB - Parkinsonismo Circa il 40% dei soggetti affetti da DLB presenta all esordio una sindrome extrapiramidale La sindrome extrapiramidale è prevalentemente acinetico-rigida, caratterizzata da spiccata instabilità posturale, cadute ricorrenti e minor prevalenza di tremore a riposo asimmetrico rispetto ai pazienti affetti da PD

21 DLB - Disturbi del sonno REM Il disordine comportamentale del sonno (RBD) è una parasonnia che si manifesta con sogni vividi, spesso a contenuto terrifico, associati a un comportamento motorio durante la fase REM spesso coerente con il contenuto del sogno riferito al mattino e dovuto alla mancata inibizione motoria e atonia tipica del sonno REM È abbastanza frequente la rilevazione di vocalizzazioni e/o di comportamento violento

22 DLB - Criteri clinici DLB Consortium Caratteristica centrale (essenziale per la diagnosi di DLB possibile o probabile) Caratteristiche core (due delle seguenti caratteristiche sono sufficienti, insieme alla caratteristica centrale, per la diagnosi di DLB probabile, una per la diagnosi di DLB possibile) Caratteristiche suggestive (in presenza di una o più di queste caratteristiche, in associazione a una o più caratteristiche core, si può porre diagnosi di DLB probabile; se non sono presenti caratteristiche core, una o più caratteristiche suggestive permettono di porre diagnosi di DLB possibile; la diagnosi di DLB probabile non può essere posta sulla base delle sole caratteristiche suggestive) Caratteristiche di supporto (presenti frequentemente ma prive attualmente di specificità diagnostica) Caratteristiche che rendono meno verosimile la diagnosi di DLB Demenza, intesa come decadimento cognitivo progressivo di entità tale da interferire con le normali attività sociali o lavorative; un marcato deficit mnesico può non essere presente nelle fasi iniziali di malattia ma è generalmente presente con la sua progressione; può essere presente un preminente deficit attentivo, delle funzioni esecutive e delle abilità visuo-spaziali Fluttuazioni cognitive con marcata variazione di attenzione e vigilanza Allucinazioni visive ricorrenti, generalmente complesse e ben strutturate Parkinsonismo Disturbi del sonno REM Spiccata sensibilità ai neurolettici Diminuito uptake del trasportatore della dopamina a livello dei nuclei della base dimostrato tramite metodiche di medicina nucleare Cadute e sincopi ricorrenti Transitorie perdite di coscienza non altrimenti giustificabili Disfunzione autonomica di grado severo (ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria) Allucinazioni non visive Depressione Relativa integrità delle strutture temporali mediali (TC o RMN) Uptake di traccianti di perfusione (SPECT/PET) diffusamente diminuito con ridotta attività a livello occipitale Anomalie alla scintigrafia miocardia con MIBG Prominent slow wave activity on EEG with temporal lobe transient sharp waves Malattia cerebrovascolare Presenza di altre malattie che possano giustificare il quadro clinico Comparsa dei segni extrapiramidali nelle fasi avanzate di malattia McKeith et al. Neurology 2005;65:

23 Diagnosi differenziale: DLB o MP-demenza? Are Parkinson s Disease With Dementia and Dementia With Lewy Bodies the Same Entity? Aarsland et al. 2004

24 Diagnosi differenziale: la sequenza temporale Segni extrapiramidali The 1-year rule Demenza

25 Diagnosi differenziale: recenti evidenze Time to redefine PD? Introductory statement of the MDS Task Force on the definition of Parkinson's disease Daniela Berg MD 1,,*, Ronald B. Postuma, MD, MSc 2,, Bastiaan Bloem, MD, PhD 3, Piu Chan, MD, PhD 4, Bruno Dubois, MD, PhD 5, Thomas Gasser, MD 1, Christopher G. Goetz, MD 6, Glenda M. Halliday, PhD 7, John Hardy, PhD 8, Anthony E. Lang, MD, RCPC 9, Irene Litvan, MD 10, Kenneth Marek, MD 11, José Obeso, MD, PhD 12, Wolfgang Oertel, MD 13, C. Warren Olanow, MD, FRCPC 14, Werner Poewe, MD 15, Matthew Stern, MD 16 and Günther Deuschl, MD 17 Berg et al. Mov Disord 2014;29(4):454-62