Vita/morte: continuità e discontinuità

Transcript

1 Vita/morte: continuità e discontinuità Collegio Borromeo, Pavia, 17 maggio 2010 Vita e morte come paradigma assoluto della discontinuità: ma la tecnologia contemporanea le rende continue e perfino parzialmente sovrapponibili. Questo processo nasce con lo sviluppo delle tecniche di sostegno vitale (respiratore artificiale, rianimazione cardiopolmonare) che consente di prolungare la vita umana in maniera indefinita, al punto da mettere in discussione lo stesso concetto di morte, o quanto meno il suo criterio. Concetto tradizionale: morte come separazione dell anima dal corpo, ossia cessazione della presenza fisica di un individualità personale, perché l anima è forma del corpo, un corpo inanimato non è un corpo, ma un cadavere Criterio tradizionale: cessazione permanente della circolazione dei fluidi corporei vitali, quindi del battito e del respiro. Criterio cardiopolmonare, ovvero distruzione del tripode vitale (cuore, polmoni, cervello) Test tradizionali: esame obiettivo dei segni vitali: assenza di respirazione, cessazione del battito cardiaco 1. La tesi di Harvard Commissione Ad Hoc, Harvard Medical School, A Definition of Irreversible Coma, JAMA, agosto 1968 Adottare come criterio di morte la descrizione del coma depassé fornita da Mollaret e Goulon nel Il concetto di morte resta comunque quello della fine dell esistenza di un individuo come un intero, ossia fine del suo funzionamento organico integrato. Intenti pragmatici della proposta: «Il nostro obiettivo principale è di definire come nuovo criterio di morte il coma irreversibile. La necessità di una definizione è legata a due ragioni: 1) il miglioramento delle procedure di rianimazione e di mantenimento in vita ha prodotto una moltiplicazione dei tentativi di salvar anche persone in condizioni disperate. A volte questi sforzi colgono successi soltanto parziali che hanno come risultato un individuo il cui cuore continua a battere, ma il cui cervello è irreversibilmente danneggiato. Questa situazione comporta difficoltà enormi per i pazienti permanentemente privi di capacità intellettiva, per le loro famiglie, per gli ospedali e per tutti coloro che hanno bisogno dei posti letto occupati da questi pazienti in coma. 2) Criteri di morti obsoleti possono innescare controversie nel reperimento di organi per i trapianti». criterio di verifica: cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo, quindi: o non recettività e non responsività o assenza di movimenti e di respirazione spontanea o assenza di riflessi o elettroencefalogramma piatto o ripetizione dei test dopo 24 ore, sempre da parte di medici non coinvolti nel trapianto (Barnard aveva accertato la morte e prelevato il cuore dopo 3 minuti di arresto cardiocircolatorio) Critiche al rapporto di Harvard 1

2 Hans Jonas, : si vuole giustificare una tesi morale sulla cessazione dei mezzi di sostegno vitale mediante una tesi ontologica, per la quale in realtà non si dispone di sufficienti conoscenze la purezza del risultato scientifico della definizione viene contaminata dall interesse di un vantaggio esterno, sia pure nobile, come il desiderio di salvare altre vite umane euristica della paura: nell incertezza, propendere per una definizione massimale di morte, e attendere l arresto cardiaco. Va anche preservato il ruolo del medico, il quale non può mai diventare un boia C è il rischio che pazienti dichiarati morti vengano utilizzati come banca di organi vitali e sottoposti a sperimentazioni incompatibili con la loro dignità La tesi di Harvard dà corpo ad un nuovo dualismo corpo-cervello; ma anche il corpo contribuisce a definire l individualità; infine, con la scusa della ridefinizione della morte, si finisce col far rientrare anche l uomo nell ambito dell utilità e della cosalità Repliche successive alla tesi che fa leva sulla distinzione tra tutto l organismo e l organismo come un tutto: respirazione e circolazione non sono sottosistemi particolari perché l effetto della loro attività si estende all intero sistema e assicura la conservazione sia funzionale che sostanziale di tutte le altre parti se l irreversibilità della cessazione riguarda solo la spontaneità e non l attività funzionale non si può sostenere che tali funzioni non contino: se fosse possibile sostenere artificialmente il cervello, non dichiareremmo morto un paziente solo perché tali funzioni non vengono esercitate spontaneamente. 2. Argomenti in favore del criterio cerebrale totale Grisez-Boyle 1979 «La vita è spesso ritenuta essere in generale un cero tipo di processo fisicochimico, e la vita di un organismo come una collezione di tali processi. Ma un organismo è più di una collezione di processi; è un sistema coordinato. Dal punto di vista termodinamico un organismo è un sistema aperto instabile, che continua a sussistere perché è mantenuto in equilibrio dinamico da controlli omeostatici. Questi controlli sono di vario tipo, ma in un organismo che è complesso abbastanza da avere un sistema nervoso, tale sistema coordina ed integra gli altri sistemi di controllo. Questo sistema è disperso ma centrato nel cervello; in mancanza di alcune funzioni cerebrali, l intero sistema non può essere mantenuto. Pertanto quando l intero encefalo cessa di funzionare, l equilibrio dinamico è perduto, i materiali che erano unificati nel sistema iniziano a comportarsi senza il suo controllo, e inizia la decomposizione. Queste considerazioni suggeriscono una definizione di morte in termini teorici [= concetto di morte]: la morte è la perdita irreversibile del funzionamento organico integrato. [ ] considerando il ruolo del cervello nel mantenimento dell equilibrio dinamico di un sistema che includa un cervello, c è una ragione molto forte per definire la morte in termini fattuali [= criterio di morte] come la condizione in cui si ha una completa ed irreversibile cessazione di funzionamento dell intero cervello [ ] se il funzionamento del cervello è il fattore che principalmente integra ogni organismo che ha un cervello, allora se quella funzione è perduta, ciò che resta non è più come un tutto una unità organica. Se si mantiene l equilibro dinamico delle sue parti restanti del sistema, ciononostante come un tutto esso è un sistema meccanico, non organico». 2

3 President s Commission, Defining Death, 1981 L encefalo è l organo che media l integrazione organismica e la capacità coscienziale; dunque è il sistema critico di un organismo concepito in maniera unitaria, è l organo integratore che mantiene l equilibrio dinamico del sistema. Il concetto di morte è: cessazione irreversibile del funzionamento integrato dell organismo come un intero. I criteri che realizzano il concetto sono: 1) cessazione irreversibile della funzione circolatoria e respiratoria o 2) cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo, incluso il tronco. Il criterio cardiaco sottovaluta la spontaneità delle funzioni di integrazione organismica: l unità che viene mantenuta con presidi tecnici è artificiale, non è l unità di un sistema complesso che ha caratteristiche olistiche, ossia di un sistema nel quale il tutto è maggiore della somma delle parti. È l argomento alla base delle principali legislazioni mondiali: in Italia, legge n. 578 del dicembre 1993: morte = cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo (esclude la cessazione delle funzioni respiratorie/circolatorie come criterio sufficiente). Critiche di Alan Shewmon, : Non è vero che i corpi in stato di MC si deteriorano inesorabilmente fino al collasso cardiocircolatorio; esiste un ampia casistica di cronicizzazione della MC, 159 con sopravvivenza di una o due settimane, alcuni che soddisfano i criteri attuali sono stati tenuti in vita per più di un anno, alcune donne incinte hanno continuato a sostenere i feti fino al parto. Sopravvivono di più quelli che sono più giovani (tutti quelli oltre i quattro mesi erano inferiori a 18 anni) e che hanno una patologia cerebrale primitiva, anziché un danno generale o multisistemico. Chi supera le prime settimane tende a stabilizzarsi. Un bambino di 4 anni con meningite e rottura delle ossa del cranio, è privo di riflessi del tronco, ma vive con respiratore artificiale e alimentazione con sondino, supera le infezioni e le sue ferite si rimarginano. Le funzioni integrative come respirazione e nutrizione (come molte altre) non sono in realtà mediate dal cervello; lo scambio di ossigeno e anidride carbonica è una funzione chimica dei mitocondri di ogni cellula, la scissione e assimilazione di sostanze è una funzione del tratto gastrointestinale: il cervello si limita a controllare il diaframma, la bocca e la faringe per consentire meccanicamente i movimenti. Normale pressione sanguigna e stabilità cardiovascolare sono compatibili con la diagnosi di MC, i criteri accettati ne ammettono la conservazione. La conclusione da trarre è che non esiste un sistema integratore localizzato in un singolo organo; l unità integrativa è un fenomeno olistico, il cervello svolge solo un ruolo di modulazione, ottimizzazione e protezione di un unità somatica già esistente. La morte è la perdita dell unità integrativa del corpo, ma il criterio anatomico di verifica consiste in un grado critico di danno molecolare nel corpo oltre un punto di non ritorno termodinamico, ossia quando il corpo perde la tendenza antientropica allo sviluppo e all automantenimento. Criterio circolatorio-respiratorio: la cessazione per minuti della circolazione priva il corpo dell energia che consente l integrazione somatica; non battito spontaneo né respirazione polmonare ma circolazione e respirazione chimica sono i test decisivi. Critiche di Peter Singer 1996, 2000: la tesi di Harvard non risolve il problema dello SVP e dei neonati anencefalici. È stata una scelta pragmatica che però ha degli svantaggi, perché in questi due 3

4 casi vorremmo procedere al trapianto degli organi ma non possiamo. I pazienti in MC sopravvivono anche a lungo. Alcuni ormoni vengono ancora secreti; reagiscono all incisione chirurgica con l aumento del battito cardiaco. La dimostrazione rigorosa della cessazione irreversibile delle funzioni di tutte le parti dell intero cervello è praticamente impossibile. Occorre prendere atto che la tecnologia surroga il cervello, così come surroga il rene. 3. Il criterio corticale Modifica del concetto di morte che diventa = perdita delle caratteristiche distintive della persona, quindi delle funzioni superiori connesse agli emisferi cerebrali, o neocorteccia: queste consentono coscienza, pensiero, sensibilità, e interazione sociale (secondo Veatch, già la MC totale implica una modifica concettuale). criterio di verifica: a) distruzione irreversibile dell intera corteccia (cerebral death), oppure b) distruzione dei neuroni a livello corticale con persistente funzionalità delle strutture profonde degli emisferi cerebrali, come il talamo e i gangli basali, oltre che del tronco e del cervelletto (neocortical death). Truog: è difficile dimostrare la distruzione irreversibile dell intera corteccia, si possono usare gli attuali test per la morte cerebrale totale come evidenza dell avvenuta morte corticale. Veatch: non è importante l assenza di attività elettrica a livello corticale, ma l assenza di certe funzioni superiori: coscienza, pensiero, sensibilità. Queste potrebbero essere mediate da qualche altra struttura cerebrale, oppure anche da un computer; d altro canto, l esistenza di attività elettrica neuronale non è significativa se non consente l esercizio di funzioni simboliche. È una tesi filosofica: la morte è un processo complesso, il momento significativo è scelto in base a una teoria filosofica : la persona è la sua coscienza, non il suo corpo (ma vedi Veatch: è la tesi più vicina alla tradizione ebraico-cristiana che considera l essere umano a) un animale sociale e b) un inscindibile unità di mente e corpo) La tesi della MC totale è un compromesso instabile tra due idee incoerenti: che la morte sia la perdita irreversibile della coscienza e che essa sia la perdita irreversibile dell integrità funzionale dell organismo. La conseguenza (positiva o funesta, a seconda dei punti di vista) è che anencefalici e individui in PVS in base a questa definizione risultano morti, perciò è lecito prelevare i loro organi. Contro il criterio corticale Non solo la corteccia, ma anche il talamo e il tronco sono implicati nella coscienza (ma utilizzando i criteri per la MC il problema si risolverebbe) Nel PVS porre una diagnosi di irreversibilità è molto problematico (questo può valere dal punto di vista pratico, ma non è un obiezione di ordine teorico). È una tesi controintuitiva: gli anencefalici sono chiaramente vivi, i soggetti in PVS respirano addirittura spontaneamente. Seppellirli è ripugnante e difficilmente accettabile a livello sociale (ma vedi Veatch: anche una individuo in MC totale non viene sepolto subito, ma solo dopo che, staccate tutte le macchine, il suo cuore ha smesso di battere). È una tesi dualista, separa corpo e coscienza: vedi ad esempio Green e Wikler, i quali identificano la morte con la perdita dell identità personale; questo significa che la tesi corticale è associata ad una specifica teoria della persona e ad una concezione psicologica della sua identità, ed entrambe le cose sono altamente discutibili. 4

5 Replica di McMahan 1995, 2002: si deve essere dualisti, occorre distinguere tra morte del sé, o della persona, e morte dell organismo fisico. La morte corticale è una buona risposta al primo problema perché noi siamo essenzialmente un sé, ovvero una mente incorporata, individui capaci di coscienza e di attività mentale, non un organismo o un animale umano. Invece, per la morte dell organismo non basta nemmeno la morte cerebrale totale, perché in realtà il cervello è solo un organo tra gli altri e il concetto di morte biologica si applica anche a viventi privi di cervello. Il punto è che io non sono il mio organismo, sono una mente associata ad esso ma potrei essere associato ad un altro organismo, grazie ad un trapianto di cervello; potrei anche morire e quello che precedentemente era il mio organismo continuare a vivere senza di me ricevendo un altro cervello, così come è possibile che l organismo muoia ma io continui a vivere grazie al trapianto in altro organismo. 4. L alternativa etica Singer: è inutile nascondersi dietro una tesi ontologica, si può accettare il criterio cardiaco e giustificare moralmente il prelievo in certe condizioni neurologiche. La definizione di morte in termini di MC è una scelta etica, ciò che conta è il venir meno della coscienza. Occorre superare la dead-donor rule che si inscrive ancora nel paradigma dell etica della sacralità della vita. È vero che la proposta può essere scioccante per molti; ma in realtà il paradigma della TSV è ormai un malato terminale. La tesi Singer-Defanti è quella proposta originariamente dal Danish Council of E- thics nel 1988 (ma non adottata dal Governo danese): i pazienti in MC sono vivi, ma ormai entrati irreversibilmente nel processo del morire; il prelievo degli organi non è la causa della morte ma il completamento di questo processo. 5. Conclusioni La tesi Shewmon-Jonas ritorna ad una concezione basata su circolo e respiro, a prelevare gli organi solo dopo la morte cardiopolmonare, quindi almeno di arresto (a differenza dei protocolli sperimentati in cui il tempo era troppo limitato); ma la quantità di organi trapiantabili potrebbe essere inferiore. La tesi Singer-Defanti comporta un importante cambiamento di tipo etico e di difficile accettazione sociale: una scelta in favore dell etica della qualità della vita, una tesi di impronta chiaramente utilitarista. A questo proposito, occorre valutare più in generale la plausibilità di un approccio utilitaristico all etica. Due possibili soluzioni di compromesso sono: o quella proposta da Brody e Halevy 1993, di riconoscere che la morte non è un evento, ma un processo e che quindi occorre scegliere dei punti significativi in relazione alle diverse domande che ci si pone. La proposta pratica è perciò di utilizzare diversi criteri per diverse domande. Il criterio cardiaco è quello giusto se ci si chiede quando un individuo sia pronto per essere sepolto; il criterio cerebrale totale è appropriato per decidere quando si può intervenire su un individuo per prelevargli gli organi; il criterio corticale è quello appropriato per decidere quando è lecito staccare la spina, ossia non prolungare ulteriormente la vita di un certo paziente attraverso mezzi meccanici e tecnologici. Il problema della tesi di Harvard e poi della President s Commission è che cerca di dare un unica risposta a tutte e tre le domande e questo non è possibile. o Quella proposta da Veatch 1989 consiste nell assumere una prospettiva liberale sulla questione, che riconosce l esistenza di un ragionevole pluralismo filosofico e religioso sulla questione e consente perciò a ciascun indivi- 5

6 duo di stabilire, nella sua tessera sanitaria, in base a quale criterio vuole essere considerato morto; come avviene in New Jersey, dove lo stato stabilisce per default che vale la tesi della morte cerebrale totale, ma chi sia aderente a qualche religione o sistema filosofico che ne contesta il valore può chiedere di essere considerato morto in base ai criteri riconosciuti validi nel proprio sistema filosofico o religioso di riferimento. Infine, si può tentare di fornire un diverso sostegno alla tesi della MC; è quello che ha fatto la President s Commission statunitense nel rapporto Controversies on the Determination of Death (2008). Gli argomenti in favore della MCT, ha sostenuto la Commissione erano: a) l integrazione somatica dipende dall encefalo; b) la cessazione della capacità di mantenere la circolazione è comunque imminente. Entrambi non sono più sostenibili, perché: a. in MCT varie parti continuano a operare in maniera integrata per combattere infezioni, riparare ferite e mantenere la temperatura e b. la circolazione può essere mantenuta per un tempo sufficientemente lungo in molti casi. Perciò, l esistenza di un organismo come un tutto non può consistere nella sola integrazione somatica. Un nuovo argomento, adottato a maggioranza (alcuni sostengono la tesi di Shewmon): un organismo vivente compie attività di sostegno di sé basate sui propri bisogni, che sono costitutive del suo rapporto col mondo. Un individuo in MCT non è più in grado di compiere queste operazioni; ha perso irreversibilmente l apertura all ambiente esterno e la spinta ad agire in esso per il proprio bene e per questo non esiste più come un tutto integrato. In questa nuova prospettiva, il cervello non è l integratore delle funzioni vitali, l aspetto decisivo dell individualità vivente che l encefalo media è la capacità di compiere le funzioni di autopreservazione: a. apertura al mondo; b. capacità di agire sul mondo; c. spinta ad agire, anche in maniera inconsapevole, in vista del soddisfacimento dei propri bisogni. Il problema è che ogni definizione comporta un inevitabile margine di scelta di che cosa sia rilevante e che cosa no. A livello più radicale, si potrebbe dire che il problema di definire la morte stia nella difficoltà di definire la vita. Se morte = cessazione della vita, occorrerebbe sapere che cosa sia vita per sapere che cosa sia morte. Ma la tecnologia complica ulteriormente la cosa perché ridisegna i confini: un individuo in SVP si può certamente definire in vita, ma che dire di un embrione congelato? È vivo o morto? È un individuo umano che ha temporaneamente cessato di vivere, ma non è morto, almeno finché può essere richiamato in vita; d altro canto, potrebbe essere poi danneggiato in vitro, e quindi morire senza cessare di vivere (perché questo lo aveva già fatto), oppure andare incontro a fusione o fissione una volta scongelato, il che significherebbe cessare di vivere senza tuttavia morire. 6