Imparare a proteggere il paziente dagli effetti

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1 pubblicazioni Doppio problema. Quando il delirio complica la demenza di Denise L. Lyons, GCNS, BC, MSN; Shannon M. Grimley, CGP, PharmD; e Linda Sydnor, GCNS, BC, MSN Traduzione di Elisa Crotti Imparare a proteggere il paziente dagli effetti invalidanti del delirio Un anziano affetto da demenza è maggiormente esposto al rischio di delirio se sottoposto allo stress causato da una malattia o dal ricovero. Quando si sovrappone alla demenza, il delirio può comportare varie complicanze serie e a lungo termine, fra cui il declino delle funzioni fisiche e cognitive, una durata superiore della degenza, un maggiore bisogno di assistenza infermieristica, una riabilitazione più lenta nonché, in alcuni casi, il ricovero in casa di riposo. Il delirio viene inoltre associato a una maggiore probabilità di ulteriori degenze e mortalità. Gli studi sulla prevalenza del delirio, nei soggetti di età superiore ai 65 anni affetti da demenza, riportano dati variabili dal 22 all 89%; tuttavia il delirio sovrapposto alla demenza può essere sottostimato, perché spesso non riconosciuto o considerato un peggioramento della demenza stessa. Una revisione della letteratura ha rilevato che il 25% degli anziani viene ricoverato con delirio, ed il 56% sviluppa la patologia durante il ricovero. L individuazione precoce del delirio in un paziente affetto da demenza e il trattamento delle cause possono contribuire a prevenire outcome insoddisfacenti per il paziente. Nel presente articolo verranno analizzati il trattamento di un paziente affetto da demenza che sviluppi il delirio e le possibili risposte per la riduzione del rischio. A tal fine verrà preso in considerazione un caso ipotetico. I cambiamenti del comportamento Eugenia Baker ha 88 anni e viene ricoverata con una diagnosi di cambiamento acuto nel suo stato mentale. La sua anamnesi riguarda la 14 demenza, il tumore al seno e difficoltà nella deambulazione. La signora Baker vive con la figlia Carol e con il genero Phil. Durante il ricovero, Carol spiega all infermiere che la signora Baker è tipicamente orientata alla persona e al luogo. Sebbene a volte sia confusa, generalmente collabora. Il suo appetito nel corso delle ultime settimane è stato scarso. Due giorni fa è diventata ancora più confusa e agitata. Carol descrive episodi occasionali di atti violenti e morsi, accompagnati dalla visione di oggetti non presenti. Una volta sistemata nella sua stanza, la signora Baker è sveglia ma disorientata, agitata e occasionalmente combattiva. Quando consente all infermiere di visitarla, gli dice di sentire dolore all addome e nel retto. L infermiere le chiede informazioni in merito alle sue abitudini intestinali. Carol non è sicura di sapere quando sua mamma si è scaricata l ultima volta. La prescrizione al ricovero della signora Baker prevede: un esame radiologico al torace, l ECG, l analisi del sangue, il quadro metabolico, la vitamina B12, il folato, i livelli ormonali della tiroide e l analisi delle urine. Quando l infermiere informa il medico in merito ai dolori addominali e alle difficoltà nell evacuazione, questi prescrive un esame radiologico completo all addome. Dal momento che la signora Baker ha più volte tentato di uscire dal letto, l infermiere la posiziona in una sedia reclinata vicino alla postazione infermieristica per poterla osservare da vicino. Chi è a rischio? I fattori predittivi del rischio sono i seguenti: Più di 70 anni Storia di demenza Mancanza di sonno

2 Indebolimento della vista e dell udito Disidratazione Malattie o fratture gravi Ricovero Interventi chirurgici recenti Immobilità Episodi precedenti di delirio Utilizzo di più farmaci Alcolismo Comorbilità multiple Cosa è cosa? Il cambiamento grave nello stato mentale della signora Baker può indicare che alla demenza si sia sovrapposta una condizione di delirio. I sanitari hanno difficoltà nel distinguerli, ma le differenze sussistono. IN COSA DIFFERISCONO IL DELIRIO E LA DEMENZA Attacco Corso Durata Ciclo sonno/veglia Malattia o tossicità dei farmaci Livello di coscienza Comportamento Linguaggio Umore Processo del pensiero Contenuti del pensiero Percezioni Giudizio Orientamento Attenzione Memoria Delirio Acuto Fluttuante, con intervalli di lucidità; peggiora di notte Da qualche ora a settimane Sempre disturbato Uno o entrambi presenti Disturbato. Il paziente non è pienamente consapevole del contesto e non è in grado di concentrare l attenzione, mantenerla o spostarla L attività spesso diminuisce in modo non normale (sonnolenza) o aumenta (agitazione, ipervigilanza) Può essere esitante, lento o rapido, incoerente Fluttuante, labile, da impaurito o irritabile a normale o depresso Disorganizzato; può essere incoerente Comunemente convinzioni errate; spesso transitorie Deformate; allucinazioni (spesso visive) Indebolito, spesso a livelli variabili Spesso disorientato, soprattutto per quanto riguarda il tempo. Un luogo conosciuto può sembrare ignoto Fluttuante. Il paziente si distrae facilmente e non è in grado di concentrarsi Memoria immediata e a breve indebolita Demenza Insidioso Lentamente progressivo Da mesi ad anni Sonno frammentato Spesso assenti, soprattutto nel caso di morbo di Alzheimer Solitamente normale, fino agli ultimi stadi della malattia Da normale a rallentato. Il comportamento può non essere adeguato Difficoltà nel trovare le parole, afasia Spesso piatto, depresso Impoverito; i discorsi danno poche informazioni Possono verificarsi convinzioni errate Possono verificarsi allucinazioni Sempre più indebolito nel corso della malattia Abbastanza ben mantenuto, ma indebolito nelle fasi terminali della malattia Solitamente invariata fino alle fasi terminali della malattia Particolarmente indebolita la memoria a breve e l apprendimento di cose nuove 15

3 La demenza è cronica. Si sviluppa gradualmente e solitamente non è reversibile. Negli stadi iniziali della demenza è comune riscontrare deficit nella memoria a breve termine. Nel tempo, il paziente vede attenuarsi cronicamente la cognizione, l uso del linguaggio e le capacità funzionali. Il delirio è un cambiamento acuto dello stato mentale, solitamente dovuto a condizioni sanitarie reversibili. Le caratteristiche concernono attacchi acuti, un andamento fluttuante, cambiamenti nella cognizione, diminuzione dell attenzione. Se si trattano le cause, solitamente il delirio cessa. È opportuno sospettare la presenza del delirio qualora il paziente affetto da demenza manifesti un cambiamento acuto nello stato cognitivo, nel comportamento o nel funzionamento fisico. Come nel caso della signora Baker, un membro della famiglia potrebbe segnalare di aver notato un grande cambiamento in breve tempo. La prevenzione è la migliore medicina Anche nei pazienti affetti da demenza il delirio può essere prevedibile e superabile. La rilevazione immediata di un cambiamento acuto nello stato mentale è determinante, per cui è opportuno valutare frequentemente il paziente al fine di migliorare la qualità dell assistenza e ridurre le complicanze. Oltre a considerare lo stato mentale, è necessario gestire il contesto in cui è inserito il paziente e dare risposta immediata alle cause psicologiche sospette che possono comportare il delirio: trattamenti, infezioni, disturbi del tratto respiratorio e cambiamenti nell equilibrio dei fluidi o degli elettroliti. Qualora si verifichi, il delirio va considerato un emergenza medica di cui è opportuno analizzare immediatamente le cause. Concentrarsi sulle cause La demenza influisce sulla capacità di comunicare, per cui è consigliabile impiegare differenti strategie e fonti informative al fine di far fronte ai cambiamenti mentali acuti. Fra queste vi sono l osservazione del comportamento del paziente, la valutazione fisica, i risultati degli studi diagnostici, la storia del paziente riportata dai familiari e la cartella clinica. Bisogna concentrarsi su: 16 Segni vitali Livelli di SpO2 Rumori nei polmoni Livello del dolore Livello del glucosio nel sangue Analisi delle urine Esame della vescica per valutare la ritenzione dell urina Registrazione delle evacuazioni Esame digitale rettale della pressione fecale Assunzione ed eliminazione dei liquidi Presenza di dispositivi medici come accessi venosi o cateteri urinari permanenti Utilizzo attuale o recente di farmaci dagli effetti psicoattivi Nuovi farmaci o variazioni nei dosaggi. I farmaci che possono aggravare la situazione Alcuni farmaci possono causare o esacerbare il delirio. Il seguente elenco è indicativo; è opportuno altresì ricordare che le variazioni nel regime farmacologico del paziente possono creare problemi: Farmaci per il trattamento dell Alzheimer Analgesici oppiacei Analgesici non oppiacei Tutti gli anestetici Ansiolitici, agenti ipnotici, sedativi Farmaci contro le crisi convulsive Antidepressivi Antistaminici Anti-ipertensivi Antimicrobici Anti-Parkinson Antispasmodici (urinari) Farmaci cardiologici Glucocorticoidi Rilassanti muscolari I risultati delle analisi delle urine della signora Baker mostrano globuli bianchi e nitriti, i quali suggeriscono un infezione del tratto urinario. Il medico prescrive un urinocoltura e un antibiotico somministrato per via intravenosa dopo che l urina è stata prelevata. L RX addome rileva una grande quantità di feci nel colon della signora Baker, per cui il medico prescrive un esplorazione rettale digitale. La gestione iniziale dell occlusione intestinale prevede lo sblocco e una soluzione di polieti-

4 lene glicole (GoLytely) per via orale. Ulteriori interventi concernono gli ammorbidenti fecali, una maggiore mobilità, l accesso programmato alla toilette e la preclusione dei farmaci che causano costipazione. Due strumenti diagnostici per il delirio La diagnosi del delirio è innanzi tutto clinica, e si deve basare sull attenta osservazione di alcuni aspetti chiave del paziente direttamente al letto. Due strumenti possono essere d aiuto: Il metodo di valutazione del delirium (Confusion Assessment Method, CAM). Lo strumento è standardizzato e ha una sensibilità variabile dal 94 al 100% e una specificità variabile dall 89 al 95%. È disponibile in forma breve ed estesa, con una versione specifica per i pazienti meccanicamente ventilati non in grado di comunicare verbalmente. Gli aspetti chiave della versione breve riguardano gli attacchi acuti o i corsi fluttuanti, la disattenzione, il pensiero disorganizzato e i livelli alterati di coscienza. La diagnosi del delirio attraverso il CAM prevede che siano presenti i primi due aspetti citati in aggiunta ad almeno uno degli ultimi due. Questi quattro aspetti vengono considerati i migliori per distinguere il delirio da altri tipi di deficit cognitivi. La scala del delirium (NEECHAM Confusion Scale). Basata su un database strutturato che deriva dalla valutazione infermieristica di routine e dall interazione con i pazienti, lo strumento considera nove item suddivisi in tre sottoscale: livelli di risposta e di elaborazione delle informazioni, livelli di comportamento, funzioni vitali. Ha il vantaggio di individuare i primi stadi del delirio ed è sensibile ai cambiamenti. Non importa quale sia lo strumento impiegato: prima il delirio viene individuato e i problemi relativi trattati, migliore sarà la prognosi per il paziente. La storia della signora Baker, la sua condizione clinica e i risultati dei test diagnostici suggeriscono che il delirio sovrapposto alla demenza è probabilmente causato dall infezione del tratto urinario e dall occlusione fecale, due comuni fattori di rischio per il delirio negli anziani. Iniziare il trattamento di queste patologie è un primo importante step per affrontare il delirio. La gestione farmacologica Le migliori pratiche per il sostegno degli anziani consistono nel fornire assistenza infermieristica senza costrizioni chimiche o fisiche. In alcune circostanze, comunque, in particolare se il paziente affetto da demenza e delirio presenta un agitazione grave o psicosi che interrompono le terapie di base o creano pericoli per il paziente stesso o per gli altri, può essere presa in considerazione una terapia con particolari farmaci psicotropi. La letteratura sul trattamento del delirio con farmaci è limitata, ma le linee guida nazionali avvalorano l utilizzo di farmaci anti-psicotici. L aloperidolo (Haldol) è spesso il farmaco elettivo in quanto presenta limitati effetti avversi anticolinergici e pochi metaboliti attivi e ha scarse probabilità di causare sedazione o ipotensione. L aloperidolo può essere somministrato per via orale o I.M., ma la formula in lattato viene a volte somministrata off-label per via E.V. Sia chiaro che l alto dosaggio e la somministrazione E.V. si associano a maggiori rischi. È opportuno monitorare attentamente il paziente per disaritmie, soprattutto se presenta altre condizioni che prolungano il QT (come l ipercalemia o l ipotiroidismo). Dal momento che i nuovi antipsicotici atipici come il risperidone (Risperdal), la quetiapina (Seroquel) e l olanzapina (Zyprexa) presentano minori rischi di reazioni avverse, vengono solitamente prescritti ai pazienti in delirio. La loro efficacia nella gestione dell agitazione nella demenza, comunque, non è certa. Un importante risultato di alcuni studi sull agitazione correlata alla demenza è dato dalla presenza di rischi lievemente superiori di eventi cerebrovascolari e decesso. L implicazione clinica di questi risultati non è certa, ma chi assiste il paziente dovrebbe considerare i rischi e i benefici del trattamento, per poi parlarne direttamente con il paziente o con i familiari. Altri farmaci possono essere indicati in base alle specifiche condizioni. Ad esempio, se il dolore è un fattore aggravante, è possibile prescrivere gli oppiacei. A parte situazioni particolari (come la sospensione degli ipnotici sedativi o dell uso di alcol), le benzodiazepine andrebbero evitate in quanto gli anziani sono particolarmente sensibili a questi farmaci. Infatti, le benzodiazepine come il lorazepam 17

5 (Ativan) o l alprazolam (Xanax) potrebbero aumentare lo stato confusionale e causare eccessiva sedazione o disinibizione. Nei due giorni seguenti la dimissione, la signora Baker ha periodi intermittenti di letargia, agitazione e aggressività. La persona che la cura aggiunge la quetiapina al regime farmacologico e l infermiere fornisce interventi non farmacologici di sostegno per tenerla al sicuro. 18 La cura di sostegno Comprendere e far fronte alle necessità di un paziente affetto da demenza che sviluppi il delirio può essere complesso e impegnativo, ma la cura di sostegno utilizzando metodi non farmacologici è un aspetto basilare. Qualsiasi cambiamento nella routine del paziente o nel contesto in cui viene inserito può essere fortemente disturbante. Fra questi si consideri anche il ricovero in strutture per l assistenza acuta. I seguenti interventi possono contribuire ad alleviare lo stress di questi cambiamenti inevitabili. Cercate di mantenere il più possibile le routine del paziente, in particolare con riferimento ai pasti, all accesso alla toilette e all igiene personale. Fate in modo che il personale che si occupa dell assistenza sia, per quanto possibile, sempre lo stesso, cosicché il paziente sia posto nelle condizioni di riconoscerlo. Create un contesto familiare, chiedendo ai parenti di portare da casa oggetti noti, come alcune fotografie o le coperte preferite. Incoraggiate i parenti a stare più tempo possibile con il paziente. Identificate e rimuovete gli elementi stressanti. Spegnete i telefoni, abbassate le luci e spostate il paziente in un luogo tranquillo. La televisione può agitare alcuni pazienti. Se necessario, spegnetela. Evitate se non necessario l utilizzo di cateteri, tubi, drenaggi o cateteri I.V. Se devono essere impiegati, provate a coprirli o a nasconderli e rimuoveteli non appena possibile. Prendete in considerazione l ipotesi di diffondere della musica se il paziente è agitato. Le vibrazioni e le tonalità possono infatti stimolare aree diverse del cervello. Offrite al paziente brevi momenti di distrazione. Possono essere utili attività come piegare la biancheria e sfogliare le riviste o gli album di fotografie. Comunicate con il paziente con voce chiara, calma e bassa e mantenete il contatto visivo. Per sicurezza, mantenete il letto nella posizione più bassa e utilizzate i campanelli per avvertire il personale se il paziente delira o cade. Assistete il paziente per la toilette, a letto o in bagno, ogni due ore. Aiutate il paziente a camminare per minimizzare il desiderio di uscire dal letto. Se il paziente necessita di occhiali o apparecchi acustici, assicuratevi che li indossi e che funzionino. Dite no alla contenzione Sebbene la contenzione fisica sia un metodo non farmacologico, evitate di farne uso. Le ricerche dimostrano che la contenzione non permette di frenare un comportamento alterato né tanto meno di mantenere il paziente al sicuro. In realtà, la contenzione può accrescere l agitazione e causare deterioramenti fisici e mentali, isolamento sociale, ferite e in alcuni casi anche la morte. Se il vostro paziente è agitato, rimanete calmi e cercate soluzioni creative per proteggerlo senza avvalervi della costrizione. Ad esempio, se deambula, modificate l ambiente cosicché possa muoversi in sicurezza. Chiudete le porte delle stanze in cui non può entrare e, se possibile, fate in modo che qualcuno (della famiglia o del personale) lo accompagni. Limitare il movimento di una persona che desideri passeggiare, la porterà a una sensazione di frustrazione e di disturbo, alla base di possibili ferite. Ritornare alla base Dopo quattro giorni di misure farmacologiche (e non) per gestire il delirio e trattare l infezione e la costipazione, la signora Baker è sveglia, risponde e collabora. Non ha più allucinazioni, il suo appetito è buono e i movimenti intestinali sono normali. Dice di non provare dolore al retto e la sua urinocoltura è negativa. Avendo riconosciuto il delirio, investigato le cause e risposto adeguatamente, l avete tenuta al sicuro e aiutata e ritornare allo stato mentale di base al momento delle dimissioni.