TRAUMA E POLITRAUMA APPROCCIO, VALUTAZIONE E TRATTAMENTO

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1 TRAUMA E POLITRAUMA APPROCCIO, VALUTAZIONE E TRATTAMENTO Croce Rossa Italiana Comitato Locale di Reggio Emilia 28/10/2010 Pioniere Paola Magnani Medico in Formazione Specialistica Medicina D Emergenza-Urgenza COS E IL TRAUMA??? È l effetto di una forza, di solito meccanica, che si scarica su una parte del corpo umano in modo rapido e violento E IL POLITRAUMA??? È l effetto di lesioni associate a carico di due o più distretti corporei con potenziale compromissione delle funzioni vitali VALUTAZIONE DELL INFORTUNATO COSCIENZA RESPIRO CIRCOLO POLITRAUMATIZZATO POLIFRATTURATO la differenza sta nella compromissione delle funzioni vitali! 1

2 I traumi rappresentano una delle patologie di maggiore rilevanza clinica e prognostica. Nei Paesi Occidentali sono LA 1 CAUSA DI MORTE nei soggetti con ETA < 40 ANNI e provocano numerose invalidità permanenti. Dallo studio DATIS (Dati Incidenti Stradali) si evince che per ogni paziente deceduto, occorre registrare anche: 2 pazienti gravemente invalidi, per lo più cerebro- o mielo-lesi 20 pazienti ospedalizzati 80 pazienti che accedono al PS e non vengono poi ricoverati I numeri grezzi parlano di: deceduti ogni anno nuovi invalidi ogni anno Circa 120 traumi gravi in provincia di Reggio Emilia per anno, circa 130 al Niguarda CàGranda di Milano! 2

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4 INCIDENTI STRADALI INFORTUNI SUL LAVORO AUTOLESIONISMO ETEROLESIONISMO (opera terzi) TRAUMI SPORTIVI ALTRE LESIONI ACCIDENTALI (scoppi, cadute, domestici) INCIDENTI STRADALI INFORTUNI SUL LAVORO 4

5 AUTOLESIONISMO OPERA TERZI TRAUMI SPORTIVI ALTRI ACCIDENTALI 5

6 CAUSE AUTOLESIONE INCIDENTE STRADALE INFORTUNIO SUL LAVORO INFORTUNIO IN ITINERE LESIONE ACCIDENTALE OPERA TERZI INFORTUNI SPORTIVI num. casi % 30% 15% 12% AUTOMOBILE MOTO PEDONI CICLISTI 6

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8 Le morti avvenute durante il secondo picco sono con una certa frequenza legate ad eventi rimovibili con l aggressività diagnostica e terapeutica, quindi si possono definire morti evitabili. Golden Hour è definito il tempo utile per agire. Visto che ogni minuto è prezioso, occorre non sprecare neanche un secondo, per cui l equipaggio deve essere coordinato ed utilizzare in maniera ottimale le risorse disponibili. L approccio al politrauma deve essere rapido, pratico, codificato secondo i PROTOCOLLI che offrono il vantaggio di risparmiare tempo e di evitare inutili personalismi. Tutti i politraumi devono essere considerati con cautela perché il peggioramento clinico e neurologico può essere tumultuoso ed a volte anche imprevedibile. IL TRAUMA E UNA PATOLOGIA EVOLUTIVA, ED IL PAZIENTE CHE NE E VITTIMA DEVE ESSERE COSTANTEMENTE RIVALUTATO!!! Agire rapidamente ed efficacemente in condizioni logistiche spesso difficili! 8

9 Crash-test!!! 9

10 DINAMICA E CINEMATICA! VALUTARE SEMPRE LA DINAMICA NEL TRAUMA!!!! Raccogli una storia dettagliata sull accaduto ed esegui l esame fisico con particolare attenzione a: A- meccanismo del trauma (sbalzamento, eiezione, arrotamento, precipitazione ) B- tipo di impatto (frontale, laterale, con braccio proteso ) C- velocità (danni al veicolo, abitacolo, estricazione, altezza di caduta ) D- dispositivi di contenimento e protezione (cinture di sicurezza, casco, protezioni motociclisti ) E- trauma cranico e perdita di coscienza Caduta da oltre 3 metri di altezza ITM SITUAZIONALI Grave riduzione dell'abitacolo di un veicolo o grave danno al casco Estricazione complessa con gravi danni al veicolo Presenza di un altro paziente deceduto a bordo dello stesso mezzo Proiezione dell'infortunato all'esterno dell'abitacolo Proiezione a grande distanza dal proprio mezzo Impatti successivi e/o cappottamento Ferite penetranti a livello di testa, collo, torace, addome Lesioni penetranti alla radice degli arti Lesioni da schiacciamento a livello di testa, collo, torace, addome Amputazione di arti ITM DI LESIONE 10

11 La 1 legge di Newton del moto afferma che: Un corpo tende a mantenere il suo stato di quiete o di moto finché non interviene una forza esterna a modificare tale stato. L energia cinetica dipende dalla massa del corpo e dal QUADRATO della velocità. EC = MV 2 /2 PIU DEI SINTOMI, VALUTARE LA DINAMICA!!! TRAUMA CHIUSO DANNI PRIMARI = quelli che si producono direttamente nel trauma; sono la conseguenza dei cinematismi e delle energie che si scaricano DANNI SECONDARI = quelli che si producono durante le fasi successive al trauma (soccorso, trasporto ) TRAUMA PENETRANTE 11

12 Prima di procedere al trasporto, un qualunque soggetto politraumatizzato deve essere preparato per sopportare le inevitabili sollecitazioni dovute al trasporto stesso. Durante le fasi di accelerazione, decelerazione, sterzo velocità e direzione del mezzo cambiano; gli organi interni, i liquidi all interno del corpo e gli eventuali frammenti ossei non direttamente vincolati all ambulanza, tenderanno a proseguire, per inerzia alla stessa velocità e nella stessa direzione che avevano prima! 12

13 È più carino parlare di PAZIENTE politraumatizzato. Il paziente politraumatizzato è colui che ha subito un trauma maggiore in due o più segmenti corporei, intesi come testa, torace, addome, arti superiori, arti inferiori e colonna vertebrale Valutazione scena, sicurezza, abcde, parametri vitali, lesioni, caricamento. AUTOPROTEZIONE RISCHI INFETTIVI RISCHI AMBIENTALI RISCHI LEGALI 13

14 VALUTAZIONE DELL INFORTUNATO COSCIENZA RESPIRO CIRCOLO A via aerea pervia D disabilità B respiro C circolo FERMATI!!! PENSA!! AGISCI! E esposizione 14

15 118 e LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA L approccio al traumatizzato deve seguire un ordine sequenziale: la priorità del trattamento deve essere riservata NON alle lesioni apparentemente più gravi, ma a quelle che, anche se talora meno apparenti, rappresentano LA PIU IMMEDIATA minaccia per la vita. 1) IPOSSIA 2) IPOTENSIONE 3) INALAZIONE L asfissia uccide in pochi minuti. 15

16 COSCIENZA PARAMETRI VITALI ESCURSIONI RESPIRATORIE FREQUENZA RESPIRATORIA SATURAZIONE DI O2 POLSI, CUTE ED ESTREMITA PRESSIONE ARTERIOSA FREQUENZA CARDIACA TEMPERATURA CORPOREA E sufficiente anche un solo parametro di instabilità (emodinamico o respiratorio) per esprimere un giudizio globale di instabilità! Se consideri che: 1.il CASCO in ambulanza non lo puoi togliere, per le vibrazioni e per la mancanza di spazio utile per farlo; 2.il casco se sono in uso presidi quali cucchiaio, ked, spinale, ecc... non lo puoi togliere se non dopo aver rimosso tutto quanto; 3.il collare cervicale non lo puoi mettere se non togli prima il casco (ed è questa una manovra da considerarsi pressochè obbligatoria in caso di traumi cervicali); 4.se il paziente indossa un casco integrale mai e poi mai riuscirai a ventilarlo in caso di sopraggiunto arresto respiratorio ne riuscirai mai a somministrare ossigeno; 5.in caso di frattura di denti o di presenza di protesi odontoiatriche con il casco non riesci a rimuoverle e non solo: spesso non ti accorgi nemmeno del problema; 6.se il paziente ha una frattura cranica ti assicuro che il casco si è già spaccato molto prima delle ossa del cranio! Se il casco è intatto anche la scatola cranica lo è, in questo caso è molto più preoccupante la condizione del rachide; 7.non riuscirai mai a fare una valutazione completa dell'eventuale trauma cranico finchè non togli il casco; 8.in caso di otorragia se c'è il casco: primo non te ne accorgi poichè l'imbottitura del casco è assorbente; secondo questo potrebbe costituire un "tappo" alla fuoriuscita del materiale ematico e come indicato in qualunque libro di P.S. l'otorragia non va arrestata; 9.il casco è più pesante ed ha una superficie più liscia e più sferica della testa e quindi è estremamente più facile che questo si muova, producendo o aggravando lesioni, durante il trasporto; 10.tenerlo in testa non serve a nulla perchè tanto toglierlo è la prima cosa che farebbero una volta entrati in PS: il casco non è radiotrasparente; la conclusione, logica, è che il casco va tolto sempre e comunque come prima cosa subito dopo aver riposizionato il paziente in modo da poter fare la manovra con sicurezza. Ricordarsi di portare il casco in PS. Puo' essere utile per risalire alla dinamica della lesione. 16

17 TRAUMA CRANICO E SPINALE La lesione del rachide va sempre sospettata!! LESIONI ESTERNE Non interessano direttamente il SNC. Contusione del cuoio capelluto Tumefazione (= bernoccolo) Ferita Frattura (cupola o base cranica) 17

18 LESIONI INTERNE COMMOZIONE CEREBRALE Interessano direttamente il SNC. Un trauma cranico è, in parole più semplici, un colpo alla testa, l importanza del quale (ovviamente) è collegata soprattutto agli effetti che questo può arrecare sul cervello. Forte scuotimento (effetto flipper) del contenuto della scatola cranica. Alterazione della coscienza che si risolve spontaneamente, con perdita di memoria anterograda. CONTUSIONE CEREBRALE Più grave, non risolvibile spontaneamente (= coma). E molto grave in quanto l urto che è avvenuto ha causato la morte di un certo numero di cellule cerebrali (che, lo ricordiamo, non si rigenerano!). Se la zona colpita non è molto estesa, l individuo può sopravvivere, ma generalmente presenta problemi (a seconda di quale zona dell encefalo è stata danneggiata) come paralisi, perdita della vista, dell udito... EMATOMA CEREBRALE C è una rottura di vasi sanguigni con conseguente raccolta di sangue (=> compressione, erniazione). Nel tempo che intercorre fra il trauma e l accumulo del sangue (che può avvenire in ore, giorni ma anche parecchie settimane) il soggetto può essere cosciente e tranquillo [intervallo lucido] mentre poi, improvvisamente, può cadere in coma. Un segnale che può far pensare all ematoma cerebrale è l anisocoria, ovvero la presenza di una pupilla più grossa dell altra. 18

19 Sottovalutare un trauma cranico, anche in una persona che non sembra presentare problemi, è un errore che può rivelarsi fatale, in quanto le complicanze di un trauma cranico possono manifestarsi anche dopo ore o giorni dal trauma stesso!!! SEGNI E SINTOMI DI TRAUMA CRANICO CEFALEA DIFFUSA (E INGRAVESCENTE), MALESSERE, NAUSEA CONFUSIONE MENTALE, SONNOLENZA, TORPORE FINO ALLA PERDITA DI COSCIENZA AMNESIA, MODIFICAZIONI DELLA PERSONALITA DISTURBI VISIVI, UDITIVI, DELL EQUILIBRIO ANISOCORIA RINORRAGIA, OTORRAGIA VOMITO A GETTO ALTERAZIONI DELLA MOTILITA E SENSIBILITA CONVULSIONI RIDUZIONE O PERDITA DI FORZA AGLI ARTI TRAUMI VERTEBRALI Piuttosto frequenti negli incidenti stradali o nelle cadute da grandi altezze. Supporre sempre la presenza di lesioni spinali!!! 19

20 - in ROTAZIONE - in FLESSIONE - in ESTENSIONE - in COMPRESSIONE - PENETRANTI - MISTI IL CORRETTO USO DEL POGGIATESTA PER PREVENIRE IL COLPO DI FRUSTA.. SI NO PRIMO SOCCORSO AD UN TRAUMA CRANICO/VERTEBRALE RISPETTARE L ASSE TESTA/COLLO/TRONCO NON MUOVERE 118 CONTROLLARE E MANTENERE LE FUNZIONI VITALI (ABC) NO IPERESTENSIONE NO POSIZIONE ANTI-SHOCK NON FARE PIUTTOSTO CHE FARE MALE!!! 20

21 TRAUMA TORACICO DECELERAZIONI cuore e aorta sono relativamente liberi di muoversi all interno del torace e pertanto subiscono delle bruschissime decelerazioni, impattano contro la parete e possono inginocchiarsi, facendo leva su punti fissi ed anche arrivare a rottura! FRATTURE COSTALI O FERITE PENETRANTI Pneumotorace, lesioni di grandi vasi 21

22 TRAUMA ADDOMINALE 22

23 Gli organi interni per INERZIA continuano il loro moto: - lesioni di strappamento dei supporti vascolo-nervosi - esplosione di organi cavi lacerazione di organi solidi - ferite penetranti + eviscerazione 23

24 TRAUMA DEGLI ARTI E DEL COLLO 1)FRATTURE 2)LUSSAZIONI 3)FERITE 4)EMORRAGIE 5)AMPUTAZIONI 6)USTIONI Semplici EMORRAGIE Cosa fare: Autoprotezione Mettere in posizione antishock o semiseduta l infortunatol Porre ghiaccio Comprimere direttamente e stabilizzare Calmare l infortunatol Medicare 24

25 Gravissime Cosa fare: Chiamare il 118 Autoprotezione Posizionare in antishock o semiseduta Compressione manuale a distanza MAI abbandonare la compressione a distanza Laccio emostatico (ULTIMA SPIAGGIA) SHOCK! LO SHOCK! Uno stato grave e progressivo dato dall insieme dei sintomi che sopravvengono quando l organismo subisce un aggressione acuta, un insulto grave, come naturale risposta adattativa. 25

26 I meccanismi dello shock si originano per cause varie che sono in grado di: 1. Diminuire il volume dei liquidi circolanti nell organismo 2. Modificare il calibro dei vasi 3. Alterare il normale funzionamento della pompa cardiaca Come conseguenza c è la CADUTA della pressione arteriosa! Insufficiente apporto di O2 ai tessuti. 1- Diminuzione del volume dei liquidi SHOCK IPOVOLEMICO Aspetto di chi entra in fase di shock: PALLORE per la vasocostrizione cutanea Ha FREDDO per ridotta irrorazione e TREMA contrazione/rilascio genera calore SUDORAZIONE FREDDA Esempi: emorragia, ustioni, diarrea intensa, sudorazione profusa POLSO PICCOLO E FREQUENTE (tentativo di facilitare il circolo sanguigna) RESPIRO SUPERFICIALE, RAPIDO ED AFFANNOSO RITENZIONE DI LIQUIDI e SETE INIZIALMENTE AGITATO POI DIVENTA SOPOROSO 26

27 COSA FARE? Compito del soccorritore è PREVEDERE e PREVENIRE lo stato di shock, riconoscendo le situazioni che lo possono provocare ed i suoi segni/sintomi. Valutare i segni premonitori: PREVEDERE e PREVENIRE Chiamare 118 In attesa del personale specializzato: - POSIZIONE ANTI-SHOCK (NO nel trauma cranico!!) - coprire - monitorare le funzioni vitali e fare soccorso psicologico BISOGNA FARE PRESTO!! Il paziente politraumatizzato è spesso in stato di shock!!!! O ci andra 27

28 NUMEROSI FERITI COINVOLTI 1 : i mezzi + danneggiati 2 : i soggetti che non parlano o non mostrano segni vitali lampanti Classificare tutti i soggetti in base all ABCDE e trattarli in ordine consecutivo. Considerare deceduti i soggetti in ACR (tranne nel caso non ci siano altri pazienti critici) 28

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