Modello pluralistico integrato e fattori comuni transteorici

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1 Modello pluralistico integrato e fattori comuni transteorici La ricerca scientifica nel campo della psicoterapia (NORCROSS J. C., BEUTLER L. E., LEVANT R. F., Salute mentale: trattamenti basati sull evidenza. Sovera Roma 2006) ha dimostrato che nessun modello di psicoterapia è così completo per affrontare ogni tipo di richiesta d aiuto e che non esiste un modello di psicoterapia migliore di un altro in assoluto. Psicoterapeuti esperti appartenenti ad approcci differenti lavorano in maniera molto più simile rispetto a psicoterapeuti inesperti di una stessa scuola. La differenza sta nella persona dello psicoterapeuta e nella relazione d aiuto che si crea tra le persone in psicoterapia. La questione diventa allora: quale trattamento, da parte di chi, è più efficace per questa persona, con questo particolare problema-esigenza, ed in quali circostanze e contesti? L intervento efficace discende dallo psicoterapeuta realmente integrato, autonomo e flessibile, capace di entrare in sintonia con l unicità esistenziale del paziente/cliente che ha di fronte e, nel contesto di una relazione autentica e fiduciaria, di costruire un intervento di aiuto calato sulle specifiche esigenze, caratteristiche, limiti e risorse della persona. Da queste conclusioni della ricerca, seppure in divenire, e quindi dai limiti riscontrati in ogni ambito teorico e applicativo, ha preso avvio da qualche anno la riflessione e la ricerca sui fattori comuni e il più generale Movimento per l integrazione. Tale movimento nasce nel campo della psicoterapia rispetto ad un processo di emancipazione e individuazione della psicologia clinica dal modello medico; prende spunto dall insoddisfazione rispetto all efficacia delle terapie per le svariate forme di sofferenza dell umano, per arrivare alla creazione di un movimento complesso e integrato per lo studio dell efficacia e dell efficienza delle varie forme di relazione d aiuto, all interno di una cornice che va oltre la cura della sofferenza e verso la salutogenesi, la promozione del benessere e della qualità della vita. L approccio pluralistico integrato crea un linguaggio comune che offre un inquadramento teorico e applicativo alla relazione d aiuto, andando oltre la specificità dei singoli modelli teorici, per cogliere e valorizzare gli elementi trasversali ai diversi modelli che rendono efficace ed efficiente la relazione d aiuto. Per efficacia s intende la capacità di un intervento di raggiungere l obiettivo prefissato. Per efficienza s intende la capacità dell intervento di raggiungere l obiettivo prefissato con il minor dispendio possibile di tempo e altre risorse, materiali e affettive.

2 Il terapeuta pluralistico integrato è competente nell applicazione operativa di più approcci concettuali sistematizzati, supera l integrazione teorica e l eclettismo tecnico, utilizza una metodologia consapevole i cui fondamenti sono al contempo la creatività personale e il rigore metodologico del terapeuta capace di sviluppare il proprio modo unico, coerente e consapevole di realizzare un intervento di aiuto, di fronte alla realtà complessa e multidimensionale del paziente/cliente, entro una relazione accogliente, sicura e prevedibile. Il modello pluralistico integrato ha come presupposto di base l individuazione degli elementi fondamentali attraverso i quali prende forma ogni intervento di aiuto: le strategie di cambiamento e apprendimento (affettive, cognitive e comportamentali) utilizzate; la cornice concettuale entro cui acquistano senso; la teoria dell Uomo, dello sviluppo, della personalità, del disagio e della salute a cui si riferiscono; gli scopi dell intervento; il ruolo del terapeuta; metodi e tecniche utilizzati. In tale ottica assumono importanza primaria i fattori comuni evidenziati dalla ricerca scientifica empiricamente fondata come fattori determinanti nell efficacia dell intervento di aiuto e indipendenti dagli specifici filoni teorici. Il principale fattore comune consiste nella qualità della relazione definita attraverso le sue qualità strutturali (setting, regole, confini, contratto) e di processo interpersonale (coinvolgimento, accoglienza, legame fiduciario, corrispondenza delle aspettative tra terapeuta e paziente, empatia, sincronia, sintonizzazione, alleanza motivazionale e operativa, elementi di transfert e controtransfert, compatibilità relazionale). La relazione è il campo all interno del quale è possibile riscrivere la narrativa del cliente verso direzioni più sane e verso l ampliamento delle possibilità esperienziali ed esistenziali. La matrice teorica-valoriale fondamentale è quella del Movimento del Potenziale Umano che nel campo della relazione d aiuto ha preso la forma dell approccio umanistico-esistenziale e, insieme all approccio di Psicologia di Comunità, ha contribuito alla creazione e alla diffusione di una corrente di psicologia della salute e del benessere, per la promozione della qualità della vita e lo sviluppo dell empowerment. Gli elementi centrali che definiscono il benessere dell individuo, all interno della sua rete sociale, sono l autonomia, la libertà,l autorealizzazione, la capacità di fare scelte responsabili, in un ottica umanistico-esistenziale in cui la persona ha la responsabilità di creare i propri significati e le personali traiettorie esistenziali e non è un semplice attore passivo di un copione scritto da altri nel passato.

3 L empowerment è la capacità dell individuo di accedere, sviluppare e utilizzare le sue potenzialità e risorse per la costruzione da protagonista attivo di una qualità della vita, individuale e sociale, basata su una precisa consapevolezza dei propri bisogni e desideri, tenendo conto dei propri limiti e, al tempo stesso, cercando di incrementare le proprie parti vitali, creative ed espressive. La persona è vista da un punto di vista olistico ovvero considerata in tutti i suoi aspetti e in particolare nelle sue manifestazioni che promuovono ben-essere. La qualità della vita è definita dall intreccio congruente tra l essere, ciò che un individuo è come soggetto unico e originale; l appartenere, come l individuo s integra nell ambiente e come si appropria di esso; il divenire, ciò che la persona fa per raggiungere le sue mete e le sue aspirazioni. Inoltre, la persona è considerata all interno della rete sociale di riferimento sia quella concreta dei rapporti quotidiani sia quella affettiva-psicologica delle molteplici appartenenze di un identità multidimensionale in continua evoluzione. La rete sociale diventa anzi un nuovo soggetto di attenzione e sviluppo, espressione di una complessità in cui convergono le istanze più svariate dei soggetti singoli e delle entità sociali e culturali che la compongono e la definiscono. Nell approccio pluralistico integrato l uomo è un essere sperimentante, la dimensione esperienziale è primaria. La conoscenza avviene attraverso l azione che diventa fonte di apprendimento e appropriazione di sé. L apprendimento esperienziale, l imparare attraverso l esperienza diretta e la sperimentazione concreta di nuove azioni è la modalità base di ogni percorso di consapevolezza e crescita, in un processo circolare che contempla: sentire (emozioni, sentimenti, stati d animo, sensazioni, vissuti), pensare (dare senso all esperienza, attribuire significati, contestualizzare vissuti, conoscere l architettura del proprio sistema di convinzioni), agire (espressione della propria corporeità parlante, azioni specifiche che traducono il proprio essere-al-mondo, il raggiungimento dei propri obiettivi, scopi e valori), interagire (creare rapporti a partire dalle rappresentazioni interiorizzate di sé, dell altro e della relazione). Lo sviluppo di questa circolarità nel farsi concreto dell esperienza e dell apprendimento consente di appropriarsi di sé, di scoprire, conoscere, inventare la propria identità, di sviluppare il personale adattamento creativo tra esigenze individuali e contesto ambientale.

4 Ogni comportamento della persona viene decodificato e assume significato all interno di un contesto di riferimento: sociale(famiglia, gruppo, organizzazione, cultura, società) e individuale (ciclo evolutivo e storia di vita, sistema dei valori, delle convinzioni, e dei significati personali, modelli relazionali interni, attitudini specifiche, abitudini comportamentali, disposizioni biogenetiche) che formano la cornice del modo di essere al mondo unico e originale del soggetto. La persona è vista nel suo divenire, nell evoluzione personale verso ciò che è, attraverso un processo di autodeterminazione responsabile in cui per cambiare bisogna prima di tutto accettare quello che si è. La persona viene aiutata a diventare ciò che è attraverso la relazione, nell incontro unico e irripetibile con lo psicoterapeuta a sua volta impegnato nel suo processo del divenire. Elemento fondante di una relazione di aiuto efficace diventa allora la personalità e l integrazione del terapeuta, la capacità di integrare dentro di sé gli aspetti teorici, metodologici ed esperienziali per diventare uno specifico e unico terapeuta, con una propria specifica identità professionale e operativa che si dispiega nel proprio modo unico di essere e di essere consapevolmente nella relazione con disponibilità e fiducia, con competenza e flessibilità. Lo psicoterapeuta pluralistico integrato può utilizzare qualunque modalità operativa se ciò è fatto all interno di una matrice di pensiero consapevole ed eticamente sostenuta e nella direzione di attivare nel paziente/cliente l assunzione di responsabilità di sé e la capacità di presa in carico quotidiana della propria angoscia e solitudine esistenziale. Nel modello pluralistico integrato il processo d aiuto è organizzato nel tempo intorno alle quattro fasi del ciclo gestaltico dell esperienza (PERLS F. S., L'approccio della Gestalt e testimone oculare della terapia. Astrolabio Roma 1977). Una prima fase di PRE-CONTATTO parte dai contenuti e dagli obiettivi espliciti portati dal cliente per una prima esplorazione in cui s inizia a sondare la fiducia e la possibilità di un alleanza, per impostare un contratto/accordo in cui sono definite le regole della relazione, gli obiettivi del lavoro, le modalità, i compiti, i tempi, i criteri di valutazione dell efficacia dell intervento, le responsabilità reciproche tra terapeuta e paziente. In una seconda fase di Avvio di contatto si approfondiscono le tematiche emerse in precedenza e si consolida il legame fiduciario e operativo.

5 Nella terza fase del Contatto pieno si lavora in maniera specifica e articolata sui bisogni e i problemi del paziente, la relazione collaborativa è consolidata, i cambiamenti cominciano a dispiegarsi in maniera concreta e il paziente appare maggiormente in grado di affrontare la realtà. La fase finale del Post-contatto è il momento dell assimilazione e dell integrazione delle tematiche affrontate, il paziente fa i conti responsabilmente con i bisogni soddisfatti e con le questioni ancora irrisolte, con le abilità acquisite e con i cambiamenti realizzati nel suo modo di essere al mondo. La ricerca sui fattori comuni ha individuato tre dimensioni fondamentali di ogni processo d aiuto: processi di cambiamento, stadi del cambiamento, livelli del cambiamento. I processi di cambiamento riguardano il come avviene il cambiamento ovvero i processi che le persone mettono in atto, attraverso attività manifeste e non, per modificare pensieri, comportamenti e relazioni. Il processo che appare primario è l espressione e la condivisione emotiva che può essere accolta nella relazione, contenuta, dotata di senso e aprire nuove possibilità di comportamento. Gli stadi del cambiamento si riferiscono al quando ovvero in quale spaziotempo si colloca il paziente rispetto alla consapevolezzae all intenzionalità del cambiamento. Ogni persona sembra avere un progetto, più o meno consapevole, su quando, come e se cambiare. Possiamo individuare diversi stadi (GIUSTI E., Psicoterapie: denominatori comuni. Epistemologia della clinica qualitativa. Franco Angeli Milano 1997): precontemplazione (la persona non è consapevole del problema, anche se le persone che la circondano lo sono); contemplazione (la persona è consapevole del problema e sta prendendo in considerazione l idea di fare qualcosa, ma non s impegna concretamente, rimanendo anche molto a lungo fissata a rimuginare, a valutare, a rimandare); preparazione (la persona è intenzionata ad agire e attua piccoli cambiamenti anche se ancora non decisivi o risolutivi, avendo ancora bisogno di una definizione di priorità, obiettivi e piano d azione preciso); azione (la persona modifica concretamente il proprio comportamento con attività precise e impegno che richiedono tempo ed energia; anche gli altri riconoscono questo cambiamento);

6 mantenimento (la persona si impegna per prevenire momenti regressivi e per consolidare i risultati raggiunti; la progressione non è mai lineare e sono prevedibili ricadute e difficoltà); termine (la persona non sente più la tendenza a comportarsi secondo antiche modalità e non fa alcuno sforzo per prevenire le regressioni; questa fase non coincide necessariamente con la fine della relazione d aiuto, potendo anticiparla o anche seguirla). I livelli del cambiamento possono essere diversi e presenti in maniera unica in ogni singola relazione d aiuto. Essi rappresentano le aree di lavoro su cui si focalizza l intervento e possono essere: sintomi, problemi e disagi soggettivi; conflitti interni e interpersonali; pensieri disfunzionali; espressione ed elaborazione dell esperienza emotiva; regolazione affettiva e comportamentale; senso di sé soggettivo e identità sociale e relazionale. Ecco una sintesi dei fattori comuni basilari di una relazione d aiuto efficace quale elemento vitale primario di un modello pluralistico integrato (GIUSTI E., MONTANARI C., IANNAZZO A., Psicoterapia integrata. Piani di trattamento per psicoterapeuti. Masson Milano 2001): 1. Relazione: legame emotivo, fiducia, prendersi cura di, empatia per il mondo soggettivo dell altro, rispetto reciproco, consapevolezza e apertura di sé; definizione chiara dei confini e ricerca di una vicinanza/distanza emotiva ottimale. 2. Alleanza: ponte di fiducia, impegno reciproco, espressione libera e autentica, responsabilità condivisa, muoversi verso la stessa direzione, lavorare sugli stessi obiettivi, esplorare aspettative e motivazioni; schema concettuale di riferimento e metodo di trattamento ragionato che spieghi i problemi in maniera comprensibile e plausibile e che offra un rituale o un programma mirato ad alleviare il disagio; ruoli reciproci previsti, durata prevista ed eventualmente ricontattabile; modalità, strategie, scopi, compiti, esercizi, interventi; valutazione di eventuali fallimenti, interruzioni, sospensioni; valutazione periodica dei risultati rispetto agli obiettivi. 3. Transfert e controtransfert: modelli relazionali interni che influenzano l alleanza di lavoro.

7 4. Coinvolgimento motivazionale: stimolare la motivazione e la disponibilità a collaborare. 5. Attaccamento: rassicurazione, accudimento, vicinanza, contenimento. È fondamentale che si possa costruire un legame e vivere una separazione senza uscirne traumatizzati. Il terapeuta funziona da base sicura per permettere al paziente di esplorare gli aspetti minacciosi dell esperienza passata e presente, fornisce supporto e protezione, aiuta a modulare gli affetti, offre una sensibilità e una comprensione affidabili, stimola la capacità autoriflessiva, un organizzazione più coerente dei processi di pensiero e d azione e una più completa appropriazione dell identità personale. Lo psicoterapeuta offre un modello relazionale diverso che il paziente gradualmente interiorizza divenendo più sicuro e fiducioso nell esplorazione del mondo: la base sicura esterna si trasforma in sicurezza interna. 6. Sviluppo della speranza, di nuove prospettive e di aspettative positive di cambiamento basate su un ottimismo realistico. 7. Adattamento (del percorso, del processo, degli obiettivi, delle strategie, degli interventi, delle metodologie, dei tempi, ecc.) ai bisogni e alla specificità del paziente (piano personalizzato in progress): il paziente è il maggiore esperto di se stesso. 8. Sperimentazione diretta: i nuovi modi di sentire, pensare e comportarsi, sperimentati in seduta, devono essere messi in pratica nell ambiente di vita del paziente per poi essere discussi in seduta al fine di generalizzarli e consolidarli. Il vero cambiamento passa attraverso un prendersi realmente il rischio del nuovo che può finalmente essere integrato nel proprio modo di essere. 9. Assunzione da parte del paziente di nuove prospettive di lettura degli eventi e delle situazioni, maggiormente flessibili e realistiche, che gli consentano di raggiungere una padronanza cognitiva della propria realtà e di assumersi la responsabilità di sentimenti, pensieri e comportamenti personali. 10. Miglioramenti spontanei ed effetto placebo. 11. Gestione degli ostacoli al cambiamento, sia interni al paziente (difficoltà ad assumersi la responsabilità della propria vita), sia esterni (resistenze degli altri significativi ai cambiamenti del paziente), sia nella relazione di aiuto (mancanza di compatibilità, empasse, difficoltà a trovare un ritmo comune di lavoro).

8 In conclusione, l integrazione è un lavoro di convergenza in progress a livello delle correnti teoriche, ma soprattutto una percorso di ricerca, per ogni singolo psicoterapeuta, che deve trovare dentro di sé e nel proprio sviluppo professionale la giusta miscela pluralistica integrata. In quest ottica, l integrazione fondamentale è quella che avviene nella singola persona, nella costruzione di una matrice di pensiero (filosofica, teorica, metodologica, tecnica, applicativa) personale, etica, consapevole, coerente e in evoluzione (A.A.V.V., INTEGRAZIONE nelle psicoterapie. La psicoterapia pluralistico integrata. ASPIC n ).

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