La spalla: infiltrazioni articolari e accessi. A.Papa. Direttore UOSD T. Dolore AORN Dei Colli- V. Monaldi

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1 La spalla: infiltrazioni articolari e accessi A.Papa Direttore UOSD T. Dolore AORN Dei Colli- V. Monaldi

2 ANATOMIA LA SPALLA E` COSTITUITA DA 3 ARTICOLAZIONI DIARTRODIALI : - GLENO-OMERALE OMERALE - ACROMION-CLAVEARE CLAVEARE - STERNO-CLAVEARE LE ULTIME DUE, IN COMBINAZIONE CON GLI SPAZI MIOFASCIALI TRA SCAPOLA E TORACE, FORMANO L` ARTICOLAZIONE SCAPOLO-TORACICA

3 STRUTTURE CAPSULO-LEGAMENTOSE LEGAMENTOSE TB: Tendine del bicipite fuso con il cercine glenoideo (la cosidetta Ancora bicipitale correlata con le SLAP LESION) LGOS: Legamento gleno- omerale superiore LGOM: Legamento gleno- omerale medio CLGOI AB: Complesso legamentoso gleno-omerale omerale inferiore-banda anteriore CLGOI BP: Complesso legamentoso gleno-omerale omerale inferiore-banda posteriore RA: Recesso ascellare CP: Capsula posteriore

4 STABILIZZATORI PASSIVI NEI MOVIMENTI DELLA SPALLA RICCA INNERVAZIONE SENSITIVA DAL NERVO SOVRASCAPOLARE E ASCELLARE 85% DELLE SPALLE PRESENTA UN RECESSO TRA IL LGOS E LGOM 40% DUE RECESSI, SOPRA E SOTTO IL LGOM 2,4% UN SOLO RECESSO SOTTO IL LGOM 9% ASSENZA DI LGOM 5% ASSENZA DI RECESSI, CONFLUENZA DIRETTA LGOM E LGOI

5 VALUTAZIONE CLINICA DELLE PATOLOGIE DELLA SPALLA ANAMNESI Disturbo Eta del paziente 70 anni patologia della cuffia, artropatie degenerative 18 anni- instabilita Distrubo specifico Interazione con lo stato di salute Dolore e con l l ambiente che lo circonda Activity of daily living (mangiare, vestirsi, lavarsi) sport, attivita lavorativa, attivita nel tempo libero, pregressi traumi, arto dominante

6 DOLORE Considerare : Presenza di dolore notturno Necessita di trattamento analgesico e suoi effetti Necessita di altri trattamenti e loro effetti Grado di interferenza con il lavoro, lo sport e le attivita quotidiane Effetto sullo stile di vita e la personalita sonalita Il dolore si accompagna sempre ad una limitazione dei movimenti dell articolazione

7 Cenni storici Inizio anni 50 : sintesi dell idrocortisone Inizio anni 70: sintesi degli steroidi cristallini Anni 70-80: notevole diffusione della terapia infiltrativa locale Anni 90: progressiva diminuzione del ricorso alla terapia infiltrativa locale, parallela all incremento di tecniche alternative

8 CAVEAT La terapia infiltrativa locale, pur essendo una procedura terapeutica efficace va riservata a: - casi clinici di parziale o mancata risposta ad altri trattamenti (farmacologici o clinici) - Situazioni in cui altri trattamenti farmacologici o clinici siano controindicati(per ragioni locali o sistemiche) - Forme acute iperalgiche

9 Criteri fondamentali Diagnosi precisa Preparazione accurata del materiale Scelta dei farmaci adatti Adeguata strategia infiltrativa Utilizzo di presidi di supporto (ecografia)

10 Criteri fondamentali Diagnosi precisa Preparazione accurata del materiale Scelta dei farmaci adatti Controindicazioni-effetti collaterali Adeguata strategia infiltrativa Utilizzo di presidi di supporto (ecografia)

11 1.Patologie articolari 1a- PATOLOGIA DELLA MEMBRANA SINOVIALE (Artrite reumatoide, artrite psoriasica ) - Ricorso saltuario - Bassi dosaggi di steroide - Inserimento nell ambito di un programma terapeutico multidisciplinare (immunologico )

12 1.Patologie articolari 1b- PATOLOGIA DELLA CAPSULA FIBROSA (capsulite retraente ) - Ricorso saltuario - Solo nelle fasi iniziali

13 2.Patologie extra- articolari 2a- TENDINITE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

14 2.Patologie extra- articolari 2a- TENDINITE DEL SOVRASPINOSO

15 2.Patologie extra- articolari 2a- TENDINITE DEL SOVRASPINOSO Prima fase del processo patologico che può colpire la cuffia dei rotatori ed evolvere come segue: Tendinite conflitto sub-acromiale acromiale rottura rottura della cuffia artori artori globale di spalla Nb. Nella prima fase la terapia infiltrativa ha un significato terapeutico, nelle successive esclusivamente sintomatico

16 2.Patologie extra- articolari 2b- TENOSINOVITE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE - Dolore nella porzione antero-superiore del braccio - Si raicutizza con i movimenti, di notte (se decubito su lato leso), ipostenia arto superiore - raramente isolata, spesso associata a tendinite sovraspinoso, conflitto subacromiale, rottura cuffia rotatori, esiti postchirurgici rgici acromion plastica etc)

17 2.Patologie extra- articolari 2c- BORSITE ACUTA SOTTOACROMIALE - Dolore alla spalla ed al braccio, spesso talmente intenso da impedire la motilità - Si riacutizza con la deambulazione

20 Criteri fondamentali Scelta dei farmaci adatti - Numerosi farmaci sono stati utilizzati per infiltrazioni della regione della spalla (corticosteroidi, ac. Ialuronico, tossina botulinica, destrosio etc..) - La terapia infiltrativa locale più utilizzata è rappresentata da miscela anestetica e steroidea che offre il vantaggio di avere: 1) Rapido effetto analgesico (a. locale) 2) Prolungato effetto antinfiammatorio (steroide ad azione ritardata)

21 CORTICOSTERODI AD AZIONE RITARDATA Corticosteroidi di sintesi, caratteristiche farmacologiche e fisiche: - Effetto anti-infiammatorio infiammatorio - Effetto sull equilibrio idro-elettrolitico - Durata dell effetto effetto - Tollerabilità dei tessuti

22 CORTICOSTERODI AD AZIONE RITARDATA Per tutti i corticosteroidi di sintesi, l introduzione l di un atomo di F in posizione 9 ha consentito l amplificazione dell effetto effetto antinfiammatorio attraverso: - Inibizione della liberazione dell ac.arachidonico dalle membrane citoplasmatiche ed inibizione della cascata di ciclo- e lipossigenasi - Potenzamento dell effetto effetto delle catecolamine sui vasi sanguigni - Inibizione delle cellule coinvolte nel processo infiammatorio e riduzione della permeabilità lisosomiale - Etc..

23 CORTICOSTERODI AD AZIONE RITARDATA Durata dell effetto effetto farmacologico (introduz.di un gruppo in posiz.. 16,17,21, con aumento della durata dell effetto) effetto) : - Metilprednisolone acetato gg - Triamcinolone acetonide gg - Triamcinolone esacetonide gg

24 CORTICOSTERODI AD AZIONE RITARDATA Tollerabilità tissutale : NB: metilprednisolone acetato maggior rischio di formazione di macrocristalli, con granulomi da corpo estraneo Effetti collaterali: az. glico/mineralcorticoide, atrofizzante su tessuto connettivo, pro- infettiva locale o sistemiaca, reaz. allergiche..

25 FANS INIETTABILI Finora inspiegabilmente poco impiegati e studiati: - agiscono con la massima efficacia antiflogistica locale, a concentrazioni sinoviali impensabili per os o via I.M., senza il rischio dei cortisonici di produrre atrofie dei connettivi e delle cartilagini - maggiore efficacia con gli Acidi Ialuronici?

26 Ac.ialuronici In continuo aumento le evidenze scientifiche di efficacia sintomatica prolungata, per alcuni tipi anche a mesi di distanza dalla somministrazione intra- articolare (effetto biologico ). Sono disponibili di origine: a) animale (creste di gallo ed occhi bovini) b) da fermentazione batterica (pura sintesi) Hanno tre categorie di peso molecolare medio: 500 Kdalton Kdalton Kdalton. I più attivi sembrerebbero i pesi molecolari medi

28 Controindicazioni Le principali controindicazioni sono: - Infezione articolare o periarticolare (controindicazione assoluta- se si sospetta una infezione articolare è necessario effettuare una artrocentesi ed analizzarne il liquido: solo in caso di negatività dell esame esame potrà essere eseguita l infiltrazione l intrarticolare). - Emartro - Eritema nella zona da infiltrare - Chiazze psoriasiche nella zona da infiltrare

29 Controindicazioni mobilizzazione post-infiltrazione se il paziente, per motivi diversi, è costretto a muovere l articolazione l dopo l infiltrazione, l ciò costituisce una controindicazione in quanto la mobilizzazione può facilitare la fuoriuscita del prodotto infiltrato dalla articolazione al circolo sistemico. L articolazione infiltrata deve rimanere a riposo per almeno 24 ore.

30 Effetti collaterali - Atrofia cutanea, ipopigmentazione - Aumento transitorio dei segni di flogosi - Necrosi asettica - Possibile azione sistemica del prodotto infiltrato

32 Adeguata strategia infiltrativa Livelli di intervento 1) Peri-articolare - Tendini e guaine - Borse e sierose - Nervi, vasi arteriosi e venosi, linfatici - Periostio - Fibre muscolari - Fibre fasciali - Adipe

33 Adeguata strategia infiltrativa Livelli di intervento 2) Capsulare - Capsula esterna: ipertrofia, flogosi, sclerosi - Capsula interna: sinoviti, pliche, cisti, borsiti interne - Legamenti: schiacciamenti, sfilacciamenti, rotture, edemi

34 Adeguata strategia infiltrativa Livelli di intervento 3) Intra articolare articolare - Liquido sinoviale - Cartilagini di rivestimento - Menischi - Legamenti interni - Osso sub-condrale

35 Articolazione acromion- clavicolare 1. Articolazione acromion-clavicolare clavicolare Posizione del paziente: seduto Punti di repere: - estremità laterale della clavicola - acromion Metodo: inserzione dall alto alto verso il basso, perpendicolare alla cute

36 Miscela farmacologica 5-10 mg di triamcinolone acetonide 1-33 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 % Timing: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3 infiltrazioni locali Sospendere il ciclo se si osserva riduzione della sintomatologia

37 Complicanze specifiche L artrite dell articolazione acromion-clavicolare clavicolare tende a causare una lassità della capsula articolare, con conseguente lussazione dei capi articolari Un numero di infiltrazioni eccessivo o un eccessivo dosaggio di corticosteroide tende ad aggravare questo problema

38 2. Articolazione gleno-omerale omerale Articolazione gleno- omerale Posizione del paziente: seduto Punti di repere: - Articolazione acromion-clavicolare clavicolare - Processo coracoide Metodo: inserzione dell ago tra acromion e processo coracoide, indirizzandolo verso il centro c della testa omerale

39 Miscela farmacologica 5-10 mg di triamcinolone acetonide 1-33 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 % + eventualmente ml s. fisiologica Timing: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3 infiltrazioni locali Sospendere il ciclo se si osserva riduzione della sintomatologia

40 Complicanze specifiche Un numero di infiltrazioni eccessivo o un eccessivo dosaggio di corticosteroide può facilitare la comparsa di una necrosi asettica della testa omerale

41 Spazio sotto-acromiale 3. spazio sotto-acromiale Posizione del paziente: seduto Punti di repere: - Acromion - Metodo: inserzione dell ago c.ca 2 cm sotto il margine inferiore dell acromion, indirizzandolo verso l alto l con una inclinazione di circa 30 gradi

42 Miscela farmacologica mg di triamcinolone acetonide 1-33 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 % + eventualmente 1-21 ml s. fisiologica Timing: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3 infiltrazioni locali Sospendere il ciclo se si osserva riduzione della sintomatologia NB. Non praticare infiltrazione locale nello spazio sotto-acromiale se nei 30 gg successivi è prevista l esecuzione l di RMN; rischio di false diagnosi di: - Borsite sottoacromiale - Edema del tendine sovraspinoso - Edema del muscolo deltoide

43 Complicanze specifiche Trattamento spesso eseguito con tecnica blind, per cui necessario iniettare il farmaco nella borsa sotto-acromiale La borsa sotto-acromiale, in mani esperte, viene iniettata solo nell 80% dei casi L iniezione nel muscolo deltoide può comportarne l atrofia l e la successiva rottura L iniezione nel ventre tendineo della cuffia può comportarne l atrofia l e la successiva rottura La rottura è più frequente se si praticano numerose infiltrazioni, se si utilizza il triamcinolone esacetonide e se si associa un anestetico locale

44 Guaina tenosinovale del capo lungo del bicipite 4. guaina tenosinoviale del capo lungo del bicipite Posizione del paziente: supina Punti di repere: - Acromion - - capo lungo del bicipite Metodo: inserzione dell ago c.ca 4 dita transverse sotto il margine inferiore dell acromion indirizzandolo verso l alto l seguendo la direzione del tendine

45 Miscela farmacologica 20 mg di triamcinolone acetonide 1-33 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 % + eventualmente ml s. fisiologica Timing: 1 procedura

46 Complicanze specifiche Pur essendo rapidamente efficace, ne è sconsigliata l esecuzione l perché conduce quasi inesorabilmente alla rottura del tendine

48 La guida ecografica nel trattamento delle patologie articolari: vantaggi I principali vantaggi offerti dall'ecografia nel campo dell'interventistica consistono nella valutazione in real time della progressione dell'ago verso il target terapeutico, nella riduzione del rischio traumatico a carico delle strutture vicine (vasi e nervi in particolare) e nel continuo monitoraggio della condotta della procedura (infiltrazione, aspirazione, biopsia). L'ecografia non prevede l'esposizione a radiazioni e risulta più sicura rispetto alle tecniche flouroscopiche e radiografiche alternative. L'efficacia dell'intervento dipende dal corretto posizionamento dell'ago rispetto al bersaglio anatomico e questa procedura può spesso risultare particolamente problematica quando devono essere raggiunte strutture di piccole dimensioni oppure a profonda localizzazione.

49 La guida ecografica nel trattamento delle patologie articolari: vantaggi Attualmente, grazie ai recenti progressi tecnologici delle apparecchiature ecografiche ed al miglioramento delle conoscenze eco-anatomiche dell'apparato muscoloscheletrico, è possibile identificare articolazioni e strutture peri-articolari con sicurezza. Numerosi studi clinici sottolineano il maggior successo terapeutico riscontrato nelle procedure interventistiche realizzate sotto guida ecografica rispetto a quelle effettuate alla cieca, che utilizzano punti di reperaggio o palpazione, per individuare il bersaglio.

50 La guida ecografica nel trattamento delle patologie articolari: vantaggi Inoltre, lo strumento ultrasonoro può essere utilizzato durante l'esecuzione di interventi a livello peri-articolare più complessi come il lavaggio delle calcificazioni della spalla e lo svuotamento delle raccolte patologiche di liquidi nel sistema muscoloscheletrico, come ad esempiocisti e borsiti ed a livello di articolazioni infiammate (artrocentesi). Ad oggi, le articolazioni maggiormente conosciute in termini ecografici sono quelle del ginocchio e della spalla ma non esistono teoricamente limiti al numero di articolazioni che possono ono essere esaminate ed alla frequenza con cui tali esami possono essere praticati in rispetto alla tollerabilità del paziente.

51 Journal of Ultrasound Volume 15, Issue 1, February 2012, Pages US guided corticosteroid injection into the subacromial-subdeltoid bursa: Technique and approach L. Molini a, c, S. Mariacher b, S. Bianchi c,,, Approccio laterale Approccio superiore

52 Grazie per l attenzione