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15 PAG. 15 Allegato B Gara informale per l affidamento della fornitura di contenitori di acqua e il noleggio degli erogatori per uffici e istituti scolastici del Comune di Montecatini Terme IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA DI (titolare, legale rappresentante, procuratore 1 ) DELLA: DENOMINAZIONE E RAGIONE SOCIALE SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA NUMERO DI TELEFONO N. FAX 2 CODICE FISCALE PARTITA I.V.A. Numero matricola INPS Sede Codice ditta INAIL Sede Consapevole di quanto disposto dagli artt.75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 sulle conseguenze e sulle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art.47 del citato D.P.R. n.445/2000, 45/2000, sotto la propria personale responsabilità: D I C H I A R A Di partecipare alla procedura di gara con la seguente forma (barrare Unica impresa concorrente; barrare l opzione ricorrente): In raggruppamento temporaneo di impresa quale mandante dell impresa che sarà designata quale capogruppo Percentuale di svolgimento della fornitura: ( ); Quale capogruppo del raggruppamento temporaneo di imprese formato dalle seguenti imprese: 1. 1 Allegare copia della procura. 2 Eventuali comunicazioni in merito alla procedura di gara verranno inviate al presente numero di fax. Pagina 1 di 8

16 PAG. 16 Percentuale di svolgimento della fornitura: ( ); 2. Percentuale di svolgimento della fornitura: ( ); 3. Percentuale di svolgimento della fornitura: ( ); 4. Percentuale di svolgimento della fornitura: ( ); 5. Percentuale di svolgimento della fornitura: ( ); In tal caso DICHIARA che le imprese costituenti il RTI si conformeranno alla disciplina prevista dall art. 37 comma 8 del D. Lgs. 163/06. che le imprese si impegnano a conferire, con unico atto, mandato speciale con rappresentanza alla mandataria, che accetta, secondo le modalità ed i termini di cui all art. 37 del D. Lgs. 163/06; In caso di raggruppamento temporaneo di impresa tutte le imprese partecipanti dovranno presentare il presente modello di dichiarazione; in qualità di consorzio (barrare la casella relativa alla tipologia di consorzio): consorzio ordinario di concorrenti di cui all art c.c., anche costituiti nelle forme di cui all art ter c.c.; consorzi di cooperative o imprese artigiane; consorzio stabile; Impresa/e consorziata/e indicata/e quale/i esecutrice/i della fornitura: (denominazione /ragione sociale) In caso di raggruppamento temporaneo di impresa, di consorzio ordinario di concorrenti, di consorzi di cooperative ed artigiani e di consorzi stabili, tutte le imprese partecipanti dovranno presentare il presente modello di dichiarazione. D I C H I A R A altresì 3 : 3 Si prega di porre particolare attenzione alle dichiarazioni contenenti più opzioni da contrassegnare; nel caso in cui non venga barrata nessuna opzione o vengano barrate più opzioni per la medesima dichiarazione si procederà all esclusione dell operatore economico. Pagina 2 di 8

17 PAG. 17 1) che l impresa è regolarmente iscritta nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA, o analogo registro in ambito comunitario, di come segue: - numero di iscrizione - data di iscrizione - sede - forma giuridica attuale - costituita con atto in data - capitale sociale in euro - durata della società - oggetto dell attività 2) che i rappresentanti legali e gli altri titolari della capacità di impegnare l impresa verso terzi sono: Cognome/ nome nato a il carica sociale Residente a Via Codice Fiscale ; Cognome/ nome nato a il carica sociale Residente a Via Codice Fiscale ; Cognome/ nome nato a il carica sociale Residente a Via Codice Fiscale ; Cognome/ nome nato a il carica sociale Residente a Via Codice Fiscale ; - Direttore Tecnico: Cognome/ nome nato a il carica sociale Residente a Via Codice Fiscale ; In particolare in caso di impresa individuale dovrà essere indicato il titolare e il direttore tecnico, in caso di società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci e il direttore tecnico, in caso di società in accomandita semplice i soci accomandatari e il direttore tecnico, per le altre società tutti i componenti del Consiglio di Amministrazione muniti di potere di rappresentanza, gli institori e il direttore tecnico. 3) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art.38, comma 1 lett. a) D.Lgs.163/2006); Pagina 3 di 8

18 PAG. 18 4) che nei confronti di nessuno dei Legali Rappresentanti e/o direttori tecnici è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (art.38 comma 1 lett. b) D.Lgs.163/2006) e che negli ultimi cinque anni non vi è stata estensione nei suoi confronti e nei confronti e dei legali rappresentanti dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente; 5) barrare una e una sola opzione opzione (ai sensi dell art.38 comma 1 lett. c) del D.Lgs.163/2006) che nei confronti di nessuno dei Legali Rappresentanti e/o Direttori tecnici è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (art.38 comma 1 lett. c) D.Lgs.163/2006); OPPURE che nei confronti dei seguenti Legali Rappresentanti e/o Direttori tecnici sono state emesse le seguenti condanne ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del Codice di Procedura Penale 4 : Legale Rappresentante o Direttore tecnico Estremi della sentenza e fattispecie criminosa 6) barrare una e una sola opzione D.Lgs.163/2006) opzione (ai sensi dell art.38 comma 1 lett. c) del Che nel triennio precedente la data di indizione della presente gara non sono avvenute nell impresa cessazioni dalle cariche di legale rappresentante o direttore tecnico; OPPURE Che nel triennio precedente la data di indizione della presente gara sono avvenute nell impresa le seguenti cessazioni dalle cariche di legale rappresentante o direttore tecnico nei confronti dei quali non sono state emesse sentenze di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 cpp per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale: Cognome/ nome nato a il in qualità di ; 4 A pena di esclusione, dovranno d essere indicate tutte le condanne risultanti dal casellario anche le eventuali sentenze per le quali si sia beneficiato della non menzione e quelle relative a reati abrogati/depenalizzati, allegando ogni documentazione utile per valutare la moralità professionale. Affinché al Casellario Giudiziale risulti la cancellazione dell iscrizione di una sentenza è necessario uno specifico provvedimento del giudice dell esecuzione penale che dichiari l estinzione. Tale provvedimento occorre anche per reati successivamente abrogati/depenalizzati. Il Certificato del Casellario Giudiziale emesso su richiesta di privati non riporta le condanne per r le quali si sia beneficiato della non menzione, contrariamente al Certificato richiesto da Ente pubblico; ; l elenco completo e esaustivo delle condanne riportate può essere rilevato dalla visura del casellario giudiziale. Pagina 4 di 8

19 PAG. 19 Cognome/ nome nato a il in qualità di ; Cognome/ nome nato a il in qualità di ; OPPURE Che nel triennio precedente la data di indizione della presente gara sono avvenute nell impresa le seguenti cessazioni dalle cariche di legale rappresentante o direttore tecnico nei confronti dei quali sono state emesse sentenze di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 cpp 5 : Legale Rappresentante o Direttore tecnico Estremi della sentenza e fattispecie criminosa 7) che l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (art.38 comma 1 lett. d) D.Lgs.163/2006); 8) che l impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei contratti pubblici di cui all art.7 del D.Lgs.163/2006 (art.38 comma 1 lett. e) D.Lgs.163/2006); 9) che l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di forniture/servizi affidati dal Comune di Montecatini Terme né ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dal Comune di Montecatini Terme (art.38 comma 1 lett. f) D.Lgs.163/2006); 10) che l impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita (art.38 comma 1 lett. g) D.Lgs.163/2006); 11) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara nessuno dei Legali Rappresentanti ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei contratti pubblici di cui all art.7 del D.Lgs.163/2006 (art.38 comma 1 lett. h) D.Lgs.163/2006); 12) che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita (art.38 comma 1 lett. i) D.Lgs.163/2006); 13) barrare una e una sola opzione opzione (ai sensi dell art.17 della legge 12 marzo 1999 n.68 e dell art.38 comma 1 lett. l) D.Lgs.163/2006): 5 Ai sensi dell art.38 del d.lgs. n.163/2006 l impresa deve dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. Pagina 5 di 8

20 PAG. 20 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12/3/1999 n. 68; che i dipendenti occupati sono inferiori a 15; OPPURE OPPURE altro (indicare le motivazioni, es.: organico formato da soli soci lavoratori, ecc.): ; 14) Di (barrare una e una sola opzione): Voler subappaltare la seguente parte della fornitura - valore ; OPPURE Non voler subappaltare alcuna parte della fornitura; 15) che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art.36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n.223, convertito con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n.248 (art.38 comma 1 lett. m) D.Lgs.163/2006); 16) che nessuno dei Legali Rappresentanti e/o Direttori Tecnici incorre nella causa di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lett. m-ter), del D.Lgs. 163/2006; 17) (barrare una e una sola opzione) Di non trovarsi nello stato di impresa controllante e/o controllata ai sensi dell art.2359 del codice civile rispetto ad altra impresa che partecipi alla presente gara; oppure trovarsi nello stato di impresa controllante e/o controllata ai sensi dell art.2359 del codice civile rispetto alla/e seguente/i a impresa che partecipa alla presente gara: e di aver formulato autonomamente l'offerta. In separata busta chiusa, si inseriscono i documenti utili a corredo della presente autodichiarazione, al fine di dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta come previsto dal D.Lgs. 163/06, art. 38, c. 2, lett. b). 18) di essere a conoscenza che la falsa dichiarazione: (A) comporta l applicazione di sanzioni penali [art.76 d.p.r. n.445/2000 ed artt.483, 489 e 495 Codice Penale], (B) costituisce causa di esclusione dalla partecipazione a successive gare per ogni tipo di appalto (art.38 comma 1 lett. h) D.Lgs.163/2006)., (C) comporta la decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (risoluzione del contratto) [art.75 D.P.R. n.445/2000]. (D)comporta la segnalazione all Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Forniture e Servizi ai fini dell iscrizione nel relativo casellario. Pagina 6 di 8

21 PAG. 21 DICHIARA INOLTRE 19) di aver preso visione del Capitolato d oneri e del bando di gara, approvati con determinazione del Dirigente del Servizio Pianificazione e Controlli n.400 del 13 aprile 2010 e di accettarne incondizionatamente il contenuto; 18) di avere preso conoscenza di tutte le condizioni di esecuzione della fornitura, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione del corrispettivo, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dei servizi connessi; 19) di aver provveduto affinché il personale che eseguirà la fornitura e i servizi accessori della presente gara abbia ricevuto una adeguata informazione e formazione sui rischi specifici propri della propria attività, nonché sulle misure di prevenzione e protezione da adottare in materia di sicurezza sul lavoro e di tutela dell'ambiente comprendendo altresì la formazione antincendio e di primo soccorso, comprovata da apposita documentazione; 20) che, ai sensi dell art.11 Sicurezza del capitolato d oneri, l impresa, nel redigere l offerta stessa ha tenuto conto degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro come previsto dall art.87, comma 4, del d.lgs n.163/2006; 21) che, ai sensi dell art.33 Requisiti di capacità tecnica e professionale, punto 2), del capitolato d oneri, l impresa ha eseguito nel triennio con buon esito almeno due contratto di fornitura di contenitori di acqua e noleggio erogatori (A tale scopo l impresa dovrà trasmettere le certificazioni, in originale, rilasciate dai contraenti che comprovino il buon esito della fornitura allegando i documenti alla presente dichiarazioni) 6 : Denominazione contraente Data inizio contratto Data fine contratto 22) che l impresa non ha subito la risoluzione anticipata di contratti da parte di enti pubblici negli ultimi tre anni (dalla data di indizione della gara) per inadempimento contrattuale e non ha subito revoche di aggiudicazione per mancata esecuzione delle forniture. DATA FIRMA 6 Ai sensi degli artt.41 e 42 del d.lgs n.163/2006 l impresa concorrente può attestare il possesso dei requisiti di cui all art.40, punto 2) mediante la presente dichiarazione sostitutiva in conformità alle disposizioni del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.445, salvo poi produrre i documenti comprovanti i requisiti nei casi stabiliti dagli artt.41, 42 e 48 del d.lgs n.163/2006 e con le tempistiche ivi indicate. Pagina 7 di 8

22 PAG. 22 N.B. AI SENSI DELL ART.38 D.P.R. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000, LA DICHIARAZIONE È SOTTOSCRITTA S DALL INTERESSATO E INVIATA I UNITAMENTE ALLA LA COPIA FOTOSTATICA,, NON AUTENTICATA, DI D I UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE. ORE. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 13, D. Lgs n. 196) In relazione ai dati raccolti con la sopraestesa dichiarazione, ai sensi dell art. 48, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445, si comunica quanto segue: a) Finalità e modalità del trattamento: i dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all istruttoria del procedimento in oggetto e potranno essere trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi; b) Natura del conferimento dei dati: è obbligatorio fornire i dati richiesti; c) Conseguenze del rifiuto di fornire i dati: in caso di rifiuto non potrà essere dato corso all istruttoria del procedimento e di conseguenza l Amministrazione non potrà emettere il provvedimento richiesto; d) Categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati i dati: i dati raccolti potranno essere comunicati ad altri uffici comunali, ad altri enti pubblici o concessionari di pubblici servizi interessati dalla procedura in oggetto; e) Diritti dell interessato: l interessato ha i diritti di cui all art. 7 della D.lgs. 196/2003, ad esempio i diritti di accesso, opposizione al trattamento, rettifica, aggiornamento e cancellazione dei dati, ecc; copia dell articolo è disponibile a richiesta; f) Titolare del trattamento dei dati: il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Montecatini Terme, con sede in Viale Verdi, Montecatini Terme (PT). Pagina 8 di 8

23 PAG. 23 Allegato C Marca da bollo 14,62 Scheda di offerta economica Il sottoscritto 1 in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dell impresa con sede in OFFRE i seguenti prezzi: CANONE ANNUALE NOLEGGIO EROGATORE C (importo base d asta 47,00 oltre IVA): IN CIFRE (IVA esclusa) IN LETTERE (IVA esclusa) PREZZO PER BOCCIONE P (importo a base d asta 7,60 oltre IVA): IN CIFRE (IVA esclusa) IN LETTERE (IVA esclusa) TIMBRO FIRMA DEL TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE 1 Ai sensi dell art.37 del capitolato d oneri in caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese, la presente offerta deve essere controfirmata da tutte le imprese partecipanti al RTI. Pagina 1

24 PAG. 24 Comune di Montecatini Terme Provincia di Pistoia Servizio Pianificazione e Controlli Gara informale per l affidamento della fornitura di contenitori di acqua e noleggio di erogatori per uffici e istituti scolastici Il sottoscritto nato a ( ) il IN NOME E PER CONTO DELL IMPRESA: denominazione e ragione sociale sede legale numero di telefono n. fax 1 Codice Fiscale Partita I.V.A. in merito alla procedura di gara per l affidamento della fornitura di contenitori di acqua e noleggio di erogatori per uffici e istituti scolastici, approvata con Determinazione del Dirigente del Servizio Pianificazione e Controlli n. 400 del 13 aprile 2010 ai sensi dell art. 71, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006, CHIEDE 1 Le risposte verranno inviate al numero di fax indicato. Pagina 1 di 2

25 PAG. 25 Data Firma La presente richiesta dovrà essere trasmessa all U.O.C. Economato, Provveditorato e Informatizzazione tramite fax al numero Pagina 2 di 2