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1 17 novembre

2 TROMBOFILIA definizione 2

3 i difetti trombofilici non sono malattie 3

4 TROMBOFILIA 4

5 TROMBOFILIA EREDITARIA 5

6 TROMBOFILIA ACQUISITA 6

7 Negli ultimi anni si è osservata una maggior sensibilità da parte dei medici verso lo studio della trombofilia, che è sfociata in un numero sempre maggiore di richieste di esami di Laboratorio 7

8 Il Laboratorio ha un ruolo chiave nella stratificazione iniziale della diagnosi di Trombofilia purché dia i corretti suggerimenti nell esecuzione dello screening e l interpretazione giusta nella caratterizzazione del difetto 8

9 TEST SPECIALISTICI anno savona pietra esami per DH esami per esterni esami per interni Presidio 9

10 Quali soggetti esaminare Quali alterazioni trombofiliche ricercare Quali test eseguire Quando eseguire i test 10

11 Quali soggetti esaminare 11

12 SINTOMATICI Uno o più precedenti episodi di TEV idiopatica dopo stimoli di modesta entità con storia familiare positiva per TEV Trombosi venose superficiali recidivanti su vena sana Trombosi venose in sede non usuali (escluse le occlusioni venose retiniche) Necrosi cutanea indotta da anticoagulanti orali Porpora fulminante neonatale 12

13 SINTOMATICI Patologia arteriosa in età giovanile (< 55 anni) limitatamente a: LAC Anticorpi anticardiolipina ed anti β2 Glicoproteina I (IgG ed IgM) Omocisteina Le alterazioni trombofiliche eredofamiliari possono essere ricercate solo in casi selezionati (es. pazienti con pregresso ictus o TIA secondario a FOP) 13

14 SINTOMATICI Pregressa patologia della gravidanza aborti ricorrenti (>= 3 o 2 con almeno un cariotipo fetale normale) morte endouterina fetale pre-eclampsia HELP syndrome ritardo di accrescimento intrauterino Linee guida SISET, 2009 (raccomandazioni con diversi livelli di evidenza) 14

15 ASINTOMATICI Indicato prima dell esposizione a situazioni a rischio trombotico particolare (terapia ormonale, gravidanza, ecc.) in soggetti: con storia familiare chiaramente positiva per tromboembolia venosa familiari di 1 grado di portatori di trombofilia eredofamiliare 15

16 Familiari di portatori di trombofilia eredofamiliare Screening completo trombofilico Ricerca delle due mutazioni (Fattore V Leiden e G2021A della protrombina) 16

17 Quali alterazioni trombofiliche ricercare 17

18 Quali alterazioni trombofiliche ricercare Difetto di Antitrombina Difetto di Proteina C Difetto di Proteina S Mutazione Fattore V Leiden/Resistenza APC Mutazione G20210A della protrombina Lupus Anticoagulant e anticorpi antifosfolipidi 18

19 Altre alterazioni trombofiliche/fattori di rischio Disfibrinogenemia Aumento Fattore VIII Iperomocisteina (opzionale per tromboembolia venosa e complicanze gravidanza, da eseguire per patologia arteriosa) 19

20 Proteina C, Proteina S e Antitrombina III Gli anticoagulanti naturali modulano i processi emocoagulativi impedendo che essi procedano in modo eccessivo. La carenza congenita è trasmessa come carattere autosomico dominante ed è correlata ad alto rischio di manifestazioni trombotiche anche in giovane età 20

21 Proteina C ed S La proteina C è una glicoproteina di 62 kd, Vitamina K dipendente, costituita, nella forma matura, da due catene polipeptidiche. Il complesso trombina/ trombomodulina attiva in modo ottimale la proteina C. Questa, assieme al suo cofattore specifico la glicoproteina S, che ne incrementa l'affinità di legame ai fosfolipidi, forma un complesso legato alla membrana APC-PS, che inattiva i fattori Va e VIIIa 21

22 DEFICIT di PROTEINA C La carenza congenita di Proteina C si trasmette come carattere autosomico dominante ad espressività incompleta, con situazioni fenotipicamente diverse a seconda dei livelli plasmatici della proteina. Gravissimi deficit, in condizioni di omozigosi, possono provocare la morte, per trombosi diffuse e massive, nei neonati. Nei soggetti adulti il deficit si manifesta con marcate trombosi venose profonde. 22

23 DEFICIT di PROTEINA C La malattia è geneticamente determinata da delezioni od inserzioni (tipo I con diminuita sintesi di proteina) o da mutazioni non-senso (tipo II con proteina funzionalmente alterata). Una particolare resistenza alla APC è stata messa in evidenza come legata allo stato di eterozigosi o di omozigosi per la mutazione puntiforme nel gene (1q21-25) per il Fattore V, nella posizione 1691 della tripletta che codifica (CGA-CAA) per Arginina 506, sostituita da acido glutamico. Questa sostituzione altera il sito di cleavage della proteina C sul fattore V (Fattore V di Leiden) e ne impedisce l'inattivazione. 23

24 DOSAGGIO DI PROTEINA C DOSAGGIO di PROTEINA C I dosaggi funzionali si basano sull attivazione della Proteina C con Agkistrodon contortrix (Protac ) e sua valutazione come capacità di allungare un aptt (metodo coagulometrico) o di agire su di un substrato cromogenico (metodo cromogenico) In circa il 30% dei pazienti con APC-resistence i livelli misurati con metodo coagulometrico possono risultare diminuiti (interferenza del fattore V mutante) 19 24

25 DEFICIT di PROTEINA S La Proteina S, Vitamina K dipendente, è il cofattore necessario all azione anticoagulante e profibrinolitica della Proteina C attivata. La PS è presente nel plasma in due diverse forme: PS libera (40%) e PS legata al C4b-BP (Complement C4b - Binding Protein) (60%). Solo la PS libera è funzionalmente attiva. 25

26 DEFICIT di PROTEINA S Deficit ereditari della Proteina S rappresentano un importante fattore di rischio di trombosi venose. Sono descritti tre tipi di difetti: tipo I = (deficit quantitativo) caratterizzato dalla diminuzione della Proteina S totale e libera circolante; tipo II = (deficit funzionale) con normali livelli plasmatici della proteina; tipo III = riduzione selettiva dei livelli plasmatici di proteina libera. 26

27 DOSAGGIO DI PROTEINA S Metodi funzionali - Test coagulometrici utilizzanti varianti del PT, dell APTT - Evidenziano tutti e tre i tipi di deficit - Non necessaria la separazione della quota libera In un certo numero di pazienti con APC-resistance si hanno apparenti riduzioni del livello di Proteina S 27

28 METODI IMMUNOLOGICI Permettono una valutazione dei livelli di antigene totale e libero nel plasma - Tecniche immunoelettroforetiche - Tecniche immunoenzimatiche*** - Tecniche immunoturbidimetriche*** (automatizzabili sui moderni strumenti per coagulazione) *** grazie all utilizzo di anticorpi monoclonali, permettono di misurare direttamente la frazione libera 28

29 Carenze di tipo acquisito Deficit di proteina C di grado variabile si associano a: epatopatia con grave difetto di sintesi sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (DIC) sindrome da distress respiratorio dell'adulto stato postoperatorio. Deficit di proteina S può essere riscontrato: in pazienti in terapia estroprogestinica gravidanza sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (DIC) Stati di carenza acquisita di Proteina S possono essere correlati ad aumentati livelli plasmatici di proteine della fase acuta dell'infiammazione. 29

30 APC Resistance Risposta anticoagulante alla PC attivata minore rispetto alla risposta attesa. 30

31 Antitrombina III L'antitrombina III è un inibitore delle serin proteasi con maggiore affinità per la trombina. Oltre alla trombina è in grado di inibire altre serin proteasi del sistema emostatico, quali i fattori XlI a, Xla, IXa, Xa e Callicreina. Il legame tra AT III e trombina è accelerato circa volte dalla presenza di eparina e/o sostanze eparinosimili prodotte in vivo dai mastociti dell'apparato gastroenterico e polmonare e presenti a livello della parete vascolare endoteliale 31

32 32

33 DEFICIT di ANTITROMBINA III Sono descritti due tipi principali di carenza congenita di Antitrombina III, trasmessi come carattere autosomico dominante: Tipo I = con diminuita sintesi della proteina; Tipo II = con sintesi di una proteina funzionalmente incompleta, alterata nel sito di legame con le serin proteasi, oppure in quello di legame con l'eparina, oppure in entrambi 33

34 Dosaggio Antitrombina III Test funzionali cromogenici - basati sulla valutazione dell attività anti-iia residua di AT III in presenza di eparina - basati sulla valutazione dell attività anti-xa Test funzionali coagulativi Valutazione immunologica Walker ID, Greaves M, Preston FE. Investigation and management of heritable thrombophilia. Br J Haematol 2001; 114:

35 Difetti degli inibitori fisiologici: Antitrombina, Proteina C e Proteina S 35

36 MANIFESTAZIONI CLINICHE NEI PAZIENTI CON TROMBOFILIE EREDITARIE DA DEFICIT DIPROT C, PROT SeATIII Tromboembolismo venoso > 90% dei casi Trombosi venose profonde arti inferiori Embolia polmonare Tromboflebiti superficiali Trombosi delle vene mesenteriche Trombosi delle vene cerebrali Primo episodio di trombosi di solito prima dei 40 anni: Frequenti recidive, Familiarità 36

37 Quali test eseguire 37

38 Quali test eseguire Antitrombina (dosaggio funzionale cromogenico) Proteina C (dosaggio funzionale cromogenico) Proteina S (immunologico della frazione libera) Resistenza PC attivata o mutaz. Fattore V Leiden Mutaz. G20210A della protrombina Ricerca LAC Dosaggio anticorpi anticardiolipina e anti β2 Glicoproteina I (IgG ed IgM) Omocisteina Raccomandati anche PT, aptt ed emocromo completo 38

39 Quali test eseguire Proteina C (dosaggio funzionale coagulativo) Proteina S (dosaggio funzionale coagulativo, se usato come test di 1 livello necessaria una conferma con test immunologici della frazione libera) Dosaggio immunologico di Antitrombina, Proteina C e Proteina S totale (per tipizzazione difetti) Fattore VIII 39

40 Quando eseguire i test 40

41 Quando NON eseguire i test Trombosi acuta (eseguire la diagnostica per HIT, se presente sospetto) Durante le terapie anticoagulanti Gravidanza o terapia ormonale In tutte le condizioni associate ad aumento delle proteine della fase acuta (post-chirurgia, malattie infiammatorie) Se indispensabile, test genetici sempre eseguibili, ma in genere non sono consigliabili screening parziali 41

42 Quando eseguire i test Dopo 3 mesi dall evento trombotico venoso/arterioso dopo almeno 48 ore dalla sospensione di eparina e derivati Dopo 30 giorni dalla sospensione della terapia anticoagulante orale Dopo almeno 2 mesi dal parto Dopo almeno 1 mese dalla sospensione della terapia ormonale 42

43 Modificazioni aspecifiche dovute a: Evento acuto Terapia eparinica Anticoagulanti orali Gravidanza Estroprogestinici Riduzione AT, PC, PS, Omocys; Aumento FVIII Riduzione AT; Interferenza su dosaggio PC, PS, test APCR e ricerca LAC Riduzione PC e PS; Interferenza su test APCR Riduzione PS, Omocys; Aumento PC e FVIII Alterazione test APCR Riduzione PS, Omocys; Aumento FVIII Alterazione test APCR 43

44 Alterazioni acquisite che possono determinare false negatività Mancata diagnosi di carenza di Proteina C Gravidanza e trattamento ormonale, sindrome nefrosica, diabete e cardiopatia ischemica 44

45 La sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi 45

46 LA STORIA RECENTE 46

47 Criteri diagnostici (Criteri di Sapporo) 47

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49 CRITERI di LABORATORIO 49

50 Perché si chiama Lupus Anticoagulant 50

51 La tecnica per la ricerca del LA 51

52 DIAGNOSTICA LAC 52

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54 54

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56 IPEROMOCISTEINEMIA Fattore di rischio per eventi trombotici arteriosi e venosi e patologie cardiovascolari Negli ultimi anni numerosi studi hanno dimostrato che un aumento moderato di omocisteina nel sangue si associa a malattie vascolari precoci 56

57 DEFINIZIONE dei VALORI NORMALI 57

58 58

59 Il DOSAGGIO dell OMOCISTEINA 59

60 Richiesta test non appropriati/non necessari NON RICHIEDERE: Dosaggi coagulativi Fattore V e II RICHIEDERE: MUTAZIONE DEI FATTORI V e II 60

61 Conferma di una alterazione Valutare se l esame è stato eseguito secondo i canoni dell appropriatezza Ripetere dosaggio AT, PC e PS in caso di valori alterati su un nuovo campione, eventualmente con altra metodica Ripetere i test per LAC, ACA e anti β2 GPI dopo almeno 12 settimane Ripetere omocisteina/eseguire mutazione MTHRF Ripetere apcr/eseguire mutazione Fattore V Leiden 61

62 Inappropriatezza della richiesta e sue conseguenze danno economico ed organizzativo: l esame poteva essere evitato se non corretto, l esame deve essere ripetuto ancor più grave: possibilità di risultati falsi positivi, falsi negativi e difficoltà d interpretazione per il clinico 62

63 INAPPROPRIATEZZA della richiesta e sue conseguenze non è possibile una valutazione critica del Laboratorio al momento dell accettazione (assenza di informazioni anamnestiche) in genere il Laboratorio si accorge dell inappropriatezza solo al momento della refertazione quando il dosaggio è già stato eseguito (indici di flogosi alterati, βhcg positivo ); altre volte non vi è nemmeno questa possibilità 63

64 Ricordare Siamo in grado di identificare la trombofilia in circa un terzo/la meta dei pazienti con trombosi 64

65 65

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