SCHEDA ISCRIZIONE CORSO DI FORMAZIONE LAVORI IN QUOTA

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1 (l iscrizione e gli allegati vanno inviati all indirizzo: oppure al fax. 0171/687588) COMPILARE UN MODULO PER OGNI TIPOLOGIA DI CORSO MODULO DI ADESIONE AL CORSO DI FORMAZIONE FORMAZIONE BASE E SPECIALISTICA LAVORI IN QUOTA CON ADDESTRAMENTO: - USO DPI III CAT. ANTICADUTA, - MODALITA DI LAVORO SUI PONTEGGI, - UTILIZZO DEI PARAPETTI PROVVISORI DI PROTEZIONE DEI BORDI, - MONTAGGIO PONTE SU RUOTE TRABATTELLO, - LAVORO SU LINEA VITA/PERCORSO SICUREZZA UNI EN 795, - ASCENSIONE SU TRALICCIO, - MISURE DI EMERGENZA SU PERSONA IN SOSPENSIONE INERTE. AGGIORNAMENTO FORMAZIONE LAVORI IN QUOTA CON ADDESTRAMENTO: - _ l _ sottoscritto/a Titolare/legale rappresentante della ditta sita in Via n. Tel P.IVA C.F chiede che le persone elencate di seguito vengano iscritte al corso di formazione lavori in quota (SPECIFICARE) dei lavoratori: (

2 _l_ Sottoscritt_, inoltre, dichiara di essere a conoscenza che dovrà essere comprovata la frequenza di almeno il 90% delle ore di formazione previste. di essere a conoscenza che al termine del percorso formativo è prevista una prova di verifica di apprendimento, finalizzato a verificare le conoscenze relative alla normativa vigente e le competenze tecnico-professionali. ( Se straniero) di conoscere la lingua italiana parlata a livello: base medio avanzato e scritta a livello: base medio avanzato. che i partecipanti sono muniti di specifica idoneità sanitaria alla mansione per l esecuzione di lavori in quota. Ai partecipanti che avranno seguito con profitto il corso, verrà rilasciato un apposito attestato di frequenza. IMPEGNI DEI DOCENTI E DELLO STUDIO CONSICUR Lo Studio Consicur si impegna affinchè gli allievi siano formati con istruzione teorica, per l attuazione delle misure di Prevenzione e Protezione dei Rischi in materia di Igiene e Sicurezza sul Lavoro, conformemente al D.Lgs. 81/2008 smi. LUOGO DOCENZA E REQUISITI DEI DOCENTI I corsi si svolgeranno presso la sede Consicur in via Valdarello Cervasca (CN), ovvero su espressa richiesta del datore di lavoro e previo specifico accordo, presso la sede dell azienda richiedente od altra idonea sede. I corsi saranno tenuti da docenti con esperienza almeno triennale di insegnamento o professionale in materia di salute e sicurezza sul lavoro. ORGANIZZAZIONE DEI CORSI Per ciascun corso si devono prevedere: Il soggetto organizzatore del corso: STUDIO CONSICUR di Fanesi Luca Vincenzo. Il responsabile del progetto formativo: dott. Luca Vincenzo Fanesi. Il numero massimo di partecipanti ad ogni corso che non potrà superare le 25 unità. Il registro di presenza dei partecipanti; L obbligo di frequenza del 90% delle ore di formazione previste; La declinazione dei contenuti tenendo presenti: le differenze di genere, di età, di provenienza e lingua, nonchè quelli connessi alla specifica tipologia contrattuale attraverso cui viene resa la prestazione di lavoro. Per i lavoratori stranieri la preventiva comprensione della lingua veicolata nel corso, ovvero adozione di modalità che assicurino la comprensione dei contenuti del corso di formazione (es. la presenza di un mediatore interculturale o di un traduttore, quest ultimo a carico del datore di lavoro del soggetto iscritto). METODOLOGIA DI INSEGNAMENTO/APPRENDIMENTO E necessario privilegiare un approccio interattivo che comporti la centralità del lavoratore nel percorso di apprendimento, in particolare: a) garantire un equilibrio tra lezioni frontali, esercitazioni teoriche e pratiche e relative discussioni, nonchè lavori di gruppo;

3 b) favorire metodologie di apprendimento interattive ovvero basate sul problem solving, applicate a simulazioni e situazioni di contesto su problematiche specifiche, con particolare attenzione ai processi di valutazione e comunicazione legati alla prevenzione; c) prevedere dimostrazioni, simulazioni in contesto lavorativo e prove pratiche; d) favorire, ove possibile, metodologie di apprendimento innovative (linguaggi multimediali ed impiego di strumenti informatici). VERIFICA FINALE ED ATTESTATI Gli attestati di frequenza e di superamento della prova di verifica vengono rilasciati direttamente dallo Studio Consicur in base a: - la frequenza del 90% delle ore di formazione previste ed il superamento della prova di verifica; Gli attestati prevedono i seguenti elementi minimi comuni: Indicazione del soggetto organizzatore del corso; Normativa di riferimento; Dati anagrafici e profilo professionale del corsista. Specifica della tipologia di corso seguito con indicazione del settore di riferimento e relativo monte ore frequentato (l'indicazione del settore di appartenenza è indispensabile ai fini del riconoscimento dei crediti). Periodo di svolgimento del corso. Firma del soggetto organizzatore del corso, dott. Luca Vincenzo Fanesi, titolare dello Studio Consicur.

4 Iscrizioni e versamento quota (crocettare modulo di interesse) Condizioni contrattuali : - Versare la quota di adesione all atto dell iscrizione, e comunque entro la data di partenza del corso pena, la perdita di partecipazione allo stesso. - Indicare il modulo di appartenenza. - Compilare l informativa privacy e la dichiarazione di consenso. F308: FORMAZIONE BASE LAVORI IN QUOTA E ADDESTRAMENTO USO DPI III CAT. ANTICADUTA F309: FORMAZIONE SPECIALISTICA LAVORI IN QUOTA E ADDESTRAMENTO ACCESSO, LAVORO E EMERGENZA SU LINEA VITA/PERCORSO SICUREZZA UNI EN 795 F310: FORMAZIONE SPECIALISTICA LAVORI IN QUOTA E ADDESTRAMENTO MONTAGGIO PONTE SU RUOTE TRABATTELLO F311: FORMAZIONE BASE E SPECIALISTICA LAVORI IN QUOTA CON ADDESTRAMENTO - USO DPI III CAT. ANTICADUTA, - MODALITA DI LAVORO SUI PONTEGGI, - UTILIZZO DEI PARAPETTI PROVVISORI DI PROTEZIONE DEI BORDI, - MONTAGGIO PONTE SU RUOTE TRABATTELLO, - LAVORO SU LINEA VITA/PERCORSO SICUREZZA UNI EN 795, - ASCENSIONE SU TRALICCIO, - MISURE DI EMERGENZA SU PERSONA IN SOSPENSIONE INERTE. 8 ore: 150,00 + IVA F312: AGGIORNAMENTO QUINQUENNALE FORMAZIONE ED ADDESTRAMENTO ADDETTI LAVORI IN QUOTA 4 ore. 90,00 +IVA. Pagato con : Assegno Bonifico Il bonifico va intestato a : STUDIOCONSICUR Banca di Caraglio del Cuneese e della Riviera dei Fiori IBAN IT30 I Da allegare: - copia bonifico - copia documento di identità di ogni iscritto - Gli iscritti potranno recedere dalla loro adesione tramite comunicazione formale che dovrà pervenire allo Studio Consicur almeno 5 giorni prima dell inizio del corso. - L organizzazione dei singoli corsi è subordinata al raggiungimento di un minimo di 20 partecipanti. - A non effettuare assenze in quantità superiore al 10% del monte orario, in quanto esse comporteranno la mancata certificazione di frequenza al corso prevista dall Accordo Stato Regioni 21/12/2012 e pertanto l impossibilità di rilascio dell attestato di qualificazione. - Apporre la firma, giornalmente, in corrispondenza del proprio nominativo. - Al fine di non procurare disturbo al regolare svolgimento delle lezioni, è necessario rispettare l orario ufficiale comunicato, evitando ingiustificati ritardi. Data Firma del datore di lavoro

5 INFORMATIVA PRIVACY Garanzie e diritti dell interessato in ottemperanza alla legge 196/2003 sulla Riservatezza Le comunico che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali di seguito solo Codice) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Ai sensi dell'articolo 13 del CODICE: 1. I dati personali identificativi acquisiti, saranno utilizzati nel rispetto della normativa vigente e fermi gli obblighi di riservatezza e di segreto professionale - esclusivamente per finalità: a) di tipo gestionale, amministrativo, in conformità allo scopo per cui è stata formalizzata l iscrizione al corso e, comunque, per finalità connesse e/o strumentali allo svolgimento dello stesso. b) informazioni su prodotti ed iniziative commerciali e formative dello Studio Consicur e la pubblicazione di fotografie/filmati dei corsi per le medesime finalità commerciali e pubblicitarie. 2. Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e saranno trattati e conservati con strumenti cartacei e informatici. 3. I suoi dati personali potranno essere comunicati a soggetti esterni allo Studio, quali organi di controllo Provinciali o Regionali, l amministrazione finanziaria, istituti di credito ed in genere a soggetti pubblici o privati per le finalità precedentemente indicate. I Suoi dati non saranno oggetto di diffusione. Il conferimento dei dati personali di cui al precedente punto 1, comma a) è obbligatorio al fine della corretta erogazione del corso di formazione, del regolare adempimento degli impegni contrattuali, nonché ai fini dell esatto adempimento delle obbligazioni civilistiche e fiscali previste dall attuale normativa. Il trattamento di cui al punto 1, comma b) è facoltativo, e pertanto, in caso di Vs. rifiuto non sussisteranno conseguenze, se non la ns. impossibilità di assicurare la Vs. informazione sulle innovazioni apportate ai ns. prodotti/servizi. Il Titolare STUDIO CONSICUR ha redatto ed approntato una specifica procedura sulle misure sulla Sicurezza Privacy, in conformità all Art. 34 comma 1-bis e Regola 19 dell Allegato B del Codice in materia di protezione dei dati personali (ex. Documento Programmatico della Sicurezza) nel quale sono descritte ed individuate le misure di sicurezza adottate per la sicurezza dei dati. 4. IL Responsabile del Trattamento è il Sig. Luca Vincenzo Fanesi, titolare dello Studio Consicur; Infine, Le comunico che i dati e la documentazione necessari e pertinenti agli accordi in corso verranno conservati per il periodo massimo di 10 anni. STUDIOCONSICUR dott. Luca Vincenzo Fanesi DICHIARAZIONE DI CONSENSO: Il Sottoscritto - Concede allo STUDIO CONSICUR il consenso al trattamento dei dati previsto dai commi a) e b) del punto 1 di questo documento - Concede allo STUDIO CONSICUR il consenso al trattamento dei dati previsto dal comma a) del punto 1 di questo documento SI SI NO NO Data Firma

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