I destinatari del libro e la Good Practice

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2 I destinatari del libro e la Good Practice Il libro è un testo di tecnica d esame e interpretazione di base che per le precisazioni e le metodologiche che contiene, per il linguaggio e la registrazione dei dati che trovano una loro necessaria codifica, per le accurate definizioni, i numerosi esempi ed i preziosi suggerimenti clinici, costituisce un testo fondamentale per lo sviluppo professionale delle figure sanitarie ed ausiliarie che si occupano di visione e benessere. Il testo costituisce una Good Practice, una linea guida di buona pratica professionale per l esame di base. Lo studente beneficia dello schema logico e descrittivo di questo testo che lo accompagna nel maturare schemi mentali efficaci. Nei primi anni di studio e di professione necessita di precisi riferimenti metodologici e di utili suggerimenti per gestire la maggior parte degli esami visivi ed imparare a prescrivere in sicurezza acquisendo con ulteriori studi le competenze necessarie a categorizzare i disturbi visivi e comprendere i casi più complessi. Il professionista vi trova elementi per chiarire dubbi metodologici di base, beneficia di schemi di comprensione dei meccanismi d esame, ha finalmente a disposizione il razionale dei dati di riferimento di ogni test, riscontra le proprie consuetudini con il linguaggio e la corretta terminologia di ogni componente dei test. I docenti di materie visive e di tecniche d esame e refrazione possono trovare nel testo una guida precisa, verificata e validata nella sua efficacia. Possono contare su di uno schema logico e pedagogico ben collaudato che risulta funzionale all apprendimento dei propri studenti nello sviluppare metodologie corrette. Essi infatti vanno da subito abituati a controllare il peso delle variabili rappresentate dagli errori casuali e sistematici derivanti da metodologie non codificate. In questo senso il testo è una linea guida per l esame di base. Una Good Practice validata. Gli esperti di analisi dei deterioramenti visivi di tipo funzionale beneficiano dei numerosi riferimenti metodologici per il controllo delle variabili nell effettuazione dei test. La prevenzione delle variabili non controllate in una tecnica d esame è infatti un fattore imprescindibile per l affidabilità dei risultati. Gli Operatori di altre professioni quali ad esempio le Discipline posturologiche e riabilitative, l Osteopatia, la Chiropratica, la Gnatologia ed anche, per motivi differenti, la Psicologia dell apprendimento, per le quali il sistema visivo è un fattore che contribuisce in modo importante ed alle volte critico al benessere del proprio Utente, trovano nel testo una preziosa guida allo sviluppo applicativo di metodologie condivisibili in modo interdisciplinare. Comprendere il metodo con cui viene effettuato un test visivo ed il significato dei risultati, può assumere un grande valore clinico e fornire preziose indicazioni preventive e riabilitative. In tal senso questo libro favorisce la crescita professionale dell Operatore a beneficio dell Utente finale. 11

3 I N D I C E Prefazione allografa... 4 Prefazione autoriale... 4 I destinatari del libro e la Good Practice... 5 INDICE... 6 Come leggere il testo I tre argomenti del libro Struttura, Esclusioni, Dati clinici SEZIONE I Condizioni essenziali per un esame visivo corretto La comprensione del caso in esame Integrazione tra esame refrattivo e test funzionali Esami sbagliati e affidabilità dei dati I 5 principi metodologici essenziali per un esame visivo corretto La standardizzazione dei test Occhiale di prova e Forottero La Scheda d esame Sequenza d esame semplificata e Sequenza d esame completa L inizio dell esame visivo (Osservazione iniziale) L Anamnesi Motivo della visita Situazione visiva attuale Occupazione e Ambiente Sport e Hobby Anamnesi sanitaria personale, passata e recente Anamnesi familiare Scheda d esame Esame obiettivo generale Osservazione generale dell aspetto, della postura e delle asimmetrie facciali ed orbitarie Asimmetrie facciali e/o orbitarie Posizione anomala del capo (PAC) Esame della compensazione ottica in uso Esame obiettivo oculare Utilità Test visivi preliminari

4 L esame visivo efficace Oggettività del vizio refrattivo Autorefrattometria Schiascopia Lontano Cheratometria o Oftalmometria Visus Lontano, Vicino e Visus alla abituale distanza occupazionale Modalità di rilevazione dell acutezza visiva da Lontano Procedura di rilevazione dell acutezza visiva da Vicino Procedura di rilevazione dell acutezza visiva alla distanza abituale di lavoro Valutazione dell acutezza visiva mediante foro stenopeico Distanze interpupillari e controllo centrature occhiali in uso Procedura di rilevamento delle distanze pupillari tramite interpupillometro Rilevamento delle asimmetrie orbitarie tramite interpupillometro Valutazione del recupero fusionale tramite interpupillometro Rilevamento delle anomalie binoculari tramite interpupillometro Test dei riflessi luminosi corneali (RLC) o test di Hirschberg Dominanza oculare Valutazione della cooperazione binoculare Cover test Cover test di copertura Cover test di scopertura Cover test alternante: evidenzia maggiormente l eventuale deviazione Cover test soggettivo Tecnica di Von Graefe per la quantificazione dell eteroforia orizzontale Test delle quattro luci di Worth Luci di Worth lontano e vicino in dinamica Test del filtro rosso Test della Stereopsi da vicino Il punto prossimo di convergenza (PPC) Test per la valutazione della funzionalità accomodativa Punto Prossimo di visione Nitida (PPN) (*) e Punto Prossimo di Accomodazione (PPA) Test della flessibilità accomodativa con flipper sferico positivo e negativo (±) SEZIONE II Posizione, assetto e inserimento lenti dell occhiale di prova Sequenza del test Soggettivo a distanza Fase monoculare: test #7m, #7mx e #7am Test bicromatico Sequenza di annebbiamento Significato didattico della sequenza annebbiamento Esempio di sequenza di annebbiamento in OS Test della lente prima del rimpicciolimento percettivo (#7mx)

5 Indice Controllo della componente cilindrica della correzione Il quadrante per astigmatici Test del quadrante per astigmatici Controllo della componente cilindrica della correzione: la lente del #7am Test della sonda Cilindri crociati di Jackson Vedere il paragrafo: Principio di funzionamento del cilindro crociato di Jackson (JCC) Cilindri crociati di Jackson: sequenza di valutazione Principio di funzionamento del cilindro crociato di Jackson (JCC) Test del bilanciamento percettivo o dissociato Test del bilanciamento percettivo con dissociazione prismatica Test del bilanciamento percettivo con dissociazione prismatica Casi particolari Test del bilanciamento percettivo con dissociazione polarizzata Fase binoculare: test del #7B, #7A e #7X Il test percettivo #7X Equivalente sferico Scegliere la lente di prescrizione da lontano La gestione della prescrizione da lontano o a permanenza Casi particolari Prescrizione dell ipermetrope non presbite Miope e la prescrizione di lenti per guida notturna Soggetto con fragilità binoculare Anisometropia: considerazioni e criteri pratici di trattamento Esame per vicino Test per la valutazione dell accomodazione relativa positiva e negativa Accomodazione relativa utilizzata per il soggetto non presbite Intervallo di addizione da vicino per il soggetto presbite Casi clinici di soggetti presbiti (emmetrope, ipermetrope, miope) Test dei cilindri crociati fusi (#14B) Prescrizione per vicino SEZIONE III Anamnesi Sintomatologia soggettiva Principali disturbi visivi Riduzione dell acutezza visiva Disturbi irritativi Disturbi generali associati Cefalea, cervicalgia e algie posturali Correlazione tra Cefalea, Algia cervicale e Affaticamento visivo al computer Cefalea Cervicalgia e algie posturali

6 L esame visivo efficace Esame obiettivo generale Osservazione Eziologia e frequenza della PAC PAC Vs Torcicollo Oculare Migliorare l acutezza visiva sia in termini di decimi, sia di sensibilità al contrasto Realizzare la visione binoculare e/o evitare la diplopia o soppressione Osservazione e iter valutativo durante l esame del soggetto con Posizione Anomala del Capo (PAC) Oggettività del vizio refrattivo: autorefrattometria - schiascopia Autorefrattometria Schiascopia Dettagli e consigli sull esecuzione del test della schiascopia Meridiano di potere e meridiano di asse Definire il vizio refrattivo Procedura per il raggiungimento dell immagine neutra Vizio refrattivo ipermetropico Vizio refrattivo miopico Vizio refrattivo di ipermetropia e astigmatismo Cheratometria o oftalmometria Valutazione dell astigmatismo corneale Valutazione del Visus da lontano, vicino e alla distanza abituale di lavoro Decimo di visus Acutezze visive Tipologia degli ottotipi Modalità di presentazione degli ottotipi Progressione delle dimensioni degli ottotipi Utilizzo dei valori di acutezza ai fini di ricerca Posizione schermo proiettore Acutezza visiva e distanza abituale di lavoro Acuità da vicino Distanze interpupillari e controllo centrature occhiali in uso Confronto distanze pupillari reali Vs. centrature abituali dell occhiale in uso Tarare le distanze pupillari dell occhiale di prova e/o del forottero Rilevamento asimmetrie orbitarie Rilevamento anomalie binoculari Interpupillometro e valutazione del recupero fusionale Suggerimenti sull utilizzo dell interpupillometro Test dei riflessi luminosi corneali (RLC) o test di Hirschberg Dominanza oculare I test della dominanza Dominanza di fissazione o puntamento Ricerca sulla ripetibilità dei test della dominanza di fissazione e sensibilità alla diplopia fisiologica Tavola di plexiglas forata Vs. cartone forato

7 Indice Test del Tubo Test della lente neutra con crocifilo Dominanza di rivalità o sensoriale Filtro rosso e dominanza sensoriale Lente positiva da sf D a sf D Test del bilanciamento e dominanza sensoriale Dominanza di acutezza Dominanza visiva e dominanza posturale Dominanza di fissazione incerta Valutazione della funzione visiva Collaborazione binoculare Visione binoculare Corrispondenza retinica Requisiti per la fusione Interferenze sulla fusione Regole base per tutti i test Test che interrompono la visione binoculare Test che mantengono la visione binoculare Modalità per identificare correttamente la tipologia di un test di collaborazione binoculare. 209 Valutazione e quantificazione dell eteroforia Deviazione - definizione Eterotropia - definizione Eteroforia - definizione Eteroforia e visione binoculare Significato clinico della foria Direzione dell eteroforia Valori di eteroforia da lontano e vicino Eteroforia verticale I test che indagano le forie Cover test Basi fisiologiche del cover test Indicazioni di base Posizione della mira di osservazione Scelta della mira di osservazione Posizione del soggetto Movimento dell occlusore Tipologie di occlusori Sensibilità del cover test Modalità di effettuazione del test A. Cover test di copertura: determina la presenza o assenza di strabismo B. Cover test di Scopertura: determina la presenza o assenza di eteroforia C. Cover test alternante: evidenzia maggiormente l eventuale deviazione Cover test soggettivo Utilità, suggerimenti e considerazioni per tutte le fasi del cover test

8 L esame visivo efficace Test di Von Graefe Principi di funzionamento Funzionamento del prisma verticale Posizione delle mire e direzione eteroforica Metodo per la quantificazione dell eteroforia orizzontale mediante prismi sciolti I test della fusione Test delle luci di Worth Modalità di effettuazione Test delle luci di Worth statico e dinamico Test del filtro rosso Test del filtro rosso associato al punto prossimo di convergenza Sintomatologia in condizione di fragilità binoculare Test della Stereopsi da vicino Stereopsi locale e stereopsi globale Valori previsionali In pratica Distribuzione della sensibilità stereoscopica centrale con periferica Stereopsi e anisoacuità Stereopsi e ambliopia Il punto prossimo di convergenza (PPC) Clinica del test del punto prossimo di convergenza (PPC) In pratica PPC: valutazione della velocità e ampiezza Casi clinici Test per la valutazione della funzionalità accomodativa Test per la valutazione dell ampiezza accomodativa Test per la valutazione della flessibilità accomodativa con flipper sferico +/ Differenze dall esecuzione standard Considerazioni sui valori di riferimento Flessibilità accomodativa e anomalie dell accomodazione Considerazioni, utilità e suggerimenti Scheda d esame Abbreviazioni, sigle e simboli Bibliografia

9 Come leggere il testo L iter valutativo della funzione visiva è qui suddiviso in 3 Sezioni distinte ma correlate tra loro. Sezione I Sezione II Sezione III SEQUENZA D ESAME E TEST PRELIMINARI REFRAZIONE LONTANO E VICINO SPIEGAZIONE DELLA SEZIONE I E TEST AGGIUNTIVI La Sezione I contiene la sequenza dei test e consente di effettuare subito l esame senza consultare gli approfondimenti che sono contenuti nella Sezione III. In particolare: sintetizza i principi fondamentali secondo i quali si effettua un esame visivo funzionale; discute la Scheda di esame per la registrazione dei dati utili a focalizzare il caso ed al tempo stesso per avere a disposizione uno storico che costituisce la base di confronto dei successivi servizi erogati all Utente; presenta i test Preliminari della sequenza nella Scheda d esame specificandone scopo, tipo, materiale, illuminamento, distanza, condizioni refrattive, procedura d azione, valori di riferimento e modalità di registrazione dei dati; riporta un box informativo alla fine dei test, che rimanda agli approfondimenti in Sezione III. La Sezione II dettaglia in ogni sua parte la procedura per identificare il vizio refrattivo lontano e vicino mediante l occhiale di prova, con frequenti richiami all uso del forottero. Per ogni test vengono forniti considerazioni pratiche ed utili suggerimenti basati sull esperienza clinica degli Autori. All interno di questa Sezione è stato inserito il capitolo sulla prescrizione in cui è spiegata una interessante modalità clinica e di relazione visuo-posturale, per giungere al dato sfero-cilindrico da prescrivere. La Sezione III spiega, approfondisce e dettaglia tutti i test contenuti nella prima parte mettendoli poi in rapporto con le possibili scelte prescrittive e con l individuazione delle soluzioni ottiche più adeguate; gli esempi di casi clinici ne arricchiscono quindi il contenuto. In questa sezione si vuole anche rispondere alle domande: Perché fare questo test?, Che informazioni utili posso trarre?, Come posso relazionare un test con un altro?, Quali sono le potenzialità e i limiti del test che somministro?. Si tratta di domande che sorgono nella clinica quotidiana e lasciano dubbi che qui si possono in gran parte dirimere. In particolare la Sezione III entra nel dettaglio di ogni singolo test presentato in Sezione I approfondendone i principi ottici basilari, la corretta modalità di esecuzione, il significato di ogni passaggio, i limiti di ogni test, l interpretazione dei risultati e la possibile correlazione con altri test. Glossario e voci contrassegnate da (*) nel testo Le voci contrassegnate da un asterisco (*) sono sviluppate nel Glossario che precede la bibliografia. L asterisco caratterizza la prima volta in cui la voce compare nel testo. Indice Analitico È una forma efficace di tracciabilità dei termini fondamentali utilizzati nel testo, mediante il rimando alle pagine in cui sono presenti. 19

10 I tre argomenti del libro 1 Fare un esame visivo strutturato, rapido ed efficace Si definiscono metodologia e significato dei test per un esame visivo rapido, sicuro ed efficace La prima e la seconda Sezione del libro sono essenzialmente pratici e presentano una sequenza di test visivi scelti con lo scopo di effettuare un esame della vista di qualità in minuti. I test indagano la funzione visiva in termini di collaborazione binoculare, di equilibrio fusionale e accomodativo, di valutazione del vizio refrattivo in rapporto al grado di confortevolezza che può produrre una corretta prescrizione. La terza Sezione del libro consente di approfondire i test e ne propone altri per poterli selezionare in funzione dell anamnesi e delle evidenze che emergono durante l esame stesso. 2 Terminologia e Nomenclatura come base di un linguaggio comune e condiviso Si definiscono i termini ed i codici con cui si esprimono i test visivi e se ne scrivono i risultati Nel contesto italiano delle scienze della visione si avverte da molto tempo la necessità di un linguaggio e di una metodologia comuni. Le recenti condivisioni interdisciplinari ne obbligano ora l adozione. Uno degli obiettivi di questo testo è di precisare terminologia e nomenclatura così che contribuiscano all adozione di un linguaggio di corretto e condiviso. Si tratta di favorire la trasmissione e la diffusione del sapere tecnico attraverso la definizione di risorse terminologiche coerenti e riconosciute. I professionisti agiscono infatti su basi comuni comunicando tra loro in una continua crescita di competenze a vantaggio della propria professione e del servizio al cittadino. Questo processo è largamente favorito da un linguaggio scientifico condiviso che riduce gli errori interpretativi, sviluppa l intesa clinica, predispone al confronto ed all approfondimento, consente di confrontare vantaggi e limiti delle varie metodologie, favorisce l adozione di comportamenti condivisi a tutto vantaggio della sperimentazione di modelli sempre più efficaci ed interdisciplinari. La nomenclatura (*), qui particolarmente curata per definire la modalità di registrazione dei dati, è un elemento che caratterizza una professione quotidianamente esercitata in modo empirico (*) e razionale (*), e la sua normalizzazione (*) elimina le ridondanze terminologiche ottimizzando ed accordando le definizioni ed i metodi in modo che siano interscambiabili, sicuri, efficaci e riproducibili. 3 Qualità e affidabilità dei test visivi Si definiscono le procedure di effettuazione di vari test visivi e si approfondisce il loro significato Utilizzare test d esame che rispondono ad uno standard di qualità significa avvalersi di uno strumento operativo validato nella sua efficacia e nel controllo delle variabili che possono inficiare la validità dei test stessi. Usare una procedura controllata che si avvale di valori di riferimento aggiornati alle più recenti acquisizioni scientifiche, aumenta l affidabilità ed il valore intrinseco dei test e favorisce il confronto e la collaborazione professionale tra colleghi i quali possono beneficiare della sovrapponibilità dei test stessi. Non ultimo, un test effettuato con uno standard favorisce il dialogo e la ricerca tra figure professionali diverse. 21

11 Sezione I Sequenza d esame e Test preliminari IL PRINCIPIO D ESAME LA COMPRENSIONE DEL CASO OGGETTO D ESAME L AFFIDABILITÀ DEI DATI D ESAME PRINCIPIO D ESAME E DI CONCLUSIONE STANDARDIZZAZIONE DEI TEST OCCHIALE DI PROVA E FOROTTERO LA SCHEDA D ESAME SEQUENZA D ESAME SEMPLIFICATA E SEQUENZA D ESAME COMPLETA L INIZIO DELL ESAME VISIVO (OSSERVAZIONE INIZIALE) L ANAMNESI ESAME OBIETTIVO GENERALE OSSERVAZIONE GENERALE DELL ASPETTO, DELLA POSTURA E DELLE ASIMMETRIE FACCIALI ED ORBITARIE ESAME DELLA COMPENSAZIONE OTTICA IN USO ESAME OBIETTIVO OCULARE TEST VISIVI PRELIMINARI OGGETTIVITÀ DEL VIZIO REFRATTIVO AUTOREFRATTOMETRIA SCHIASCOPIA CHERATOMETRIA O OFTALMOMETRIA VALUTAZIONE DEL VISUS DA LONTANO, VICINO E ALLA DISTANZA ABITUALE DI LAVORO VALUTAZIONE DEL VISUS CON FORO STENOPEICO DISTANZE INTERPUPILLARI E CONTROLLO CENTRATURE OCCHIALI IN USO UTILIZZO DIVERSIFICATO DELL INTERPUPILLOMETRO TEST DEI RIFLESSI LUMINOSI CORNEALI (RLC) O TEST DI HIRSCHBERG DOMINANZA OCULARE VALUTAZIONE DELLA COOPERAZIONE BINOCULARE COVER TEST VALUTAZIONE DELL ETEROFORIA TEST DELLE QUATTRO LUCI DI WORTH TEST DEL FILTRO ROSSO TEST DELLA STEREOPSI DA VICINO TEST DEL PUNTO PROSSIMO DI CONVERGENZA TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ ACCOMODATIVA PUNTO PROSSIMO DI VISIONE NITIDA E PUNTO PROSSIMO DI ACCOMODAZIONE TEST DELLA FLESSIBILITA ACCOMODATIVA 25

12 Sezione I - Sequenza d esame e Test preliminari L inizio dell esame visivo (Osservazione iniziale) L esame visivo si avvia dal momento in cui il clinico ha l accortezza di osservare l Utente fin dall inizio poiché la sua fisionomia, la sua mimica, la posizione del capo e la sua postura mentre entra in studio e si dirige verso la scrivania o la poltrona d esame possono essere preziose fonti di informazioni circa la presenza di alterazioni percettive, disfunzioni oculomotorie e visuo posturali. Esempi: una postura eccessivamente anteriorizzata; un disallineamento di appoggio podalico nella deambulazione; uno scarso svincolo dei movimenti oculari da quelli del capo; una limitazione nella rotazione della testa; una posizione anomala del capo ed altro. L osservazione iniziale del soggetto confluisce nel così detto Esame obiettivo generale (segue) costituito da una osservazione generale che poco dopo l anamnesi sarà seguita dall Esame obiettivo oculare ovvero dalla ispezione specificatamente indirizzata agli occhi ed agli annessi oculari. L Anamnesi Il colloquio con l Utente è mirato ad indagare quegli elementi che provocano o sostengono il problema visivo per il quale il soggetto viene in studio. Questo colloquio prende il nome di Anamnesi e costituisce un momento di fondamentale importanza nel percorso che porterà alla valutazione del problema ed alla identificazione della soluzione più appropriata. L anamnesi è talvolta considerata alla stregua di una semplice chiacchierata introduttiva utile soprattutto a rompere il ghiaccio con l utente; in realtà, se ben condotta, risulta oltremodo preziosa per guidare il successivo esame semeiologico (esame dei segni) il cui svolgimento dipende, oltre che dall esperienza dell osservatore, anche dalla precisione dell indagine anamnestica. Non si sottolineerà mai abbastanza quanto l anamnesi sia essenziale per creare un clima positivo con l Utente, così da renderlo più disponibile nel raccontare le informazioni, che divengono essenziali per identificare i nessi tra il problema lamentato e le sue cause, oltre che per orientare le conclusioni che si possono estendere a suggerimenti di tipo ergonomico, posturale e consulti specialistici. Per questi motivi risulta indispensabile dedicare il tempo sufficiente al dialogo e considerare la possibilità di riprenderlo durante l esame stesso se dovesse emergere la necessità di approfondire elementi nuovi o non sufficientemente considerati nel colloquio iniziale. Esempio sulla necessità di riprendere l anamnesi durante l esame visivo: se durante l esame si evidenziasse al Cover test (figura 1-02 e 1-03) o al Von Graefe test un significativo aumento dell esoforia nello sguardo verso il basso, è raccomandabile indagare ulteriormente le condizioni ergonomiche e posturali del soggetto durante lo svolgimento della sua attività prevalente così da identificare i fattori che concorrono a generare l astenopia e le eventuali algie muscolo tendinee. Nella figura 1-04 osserviamo infatti, sia la generale postura scorretta sia il foglio posizionato tra la tastiera ed il petto che, ovviamente, inducono un eccesso di convergenza. Nonostante il monitor e la tastiera siano allineati frontalmente all ope- 35

13 L esame visivo efficace Fig CT e foria-esoforia OD nella posizione di sguardo sul monitor del computer. L occhiale del soggetto è a geometria monofocale. Fig Aumento dell ampiezza dell esoforia di OD abbassando lo sguardo. Utile indicazione clinica se si adottassero lenti a geometria progressiva. ratrice, la sua postura risulta scorretta, perché troppo alta rispetto al piano di lavoro e questo la obbliga ad un notevole impegno di convergenza per leggere il foglio sotto il viso. Il prolungato utilizzo della convergenza con lo sguardo in basso ed il viso in asse con il monitor provoca nella giovane operatrice della fig un astenopia caratterizzata da senso di pesantezza oculare, fastidio visivo dopo due ore di lavoro al computer, mal di testa, arrossamento congiuntivale e tutta una serie di altri segni e sintomi di tipo posturale e visivo. In linea di principio l anamnesi mirata ad effettuare un esame visivo si articola nei 6 punti seguenti: Motivo della visita (lamento principale e problemi aggiuntivi) Situazione visiva attuale (disagi, inefficienze, correlazioni con altri disturbi) Occupazione e Ambiente (ambiente, impegno visivo e posturale nel lavoro e/o nello studio) Sport e Hobby (necessità visive e abilità del soggetto) Anamnesi sanitaria personale, passata e recente (stato generale e situazione oculare) Anamnesi familiare (informazioni visive ed altre congruenti all esame visivo) Fig Postazione VDU. Naturalmente ognuno di questi punti viene indagato sviluppando le correlazioni che emergono durante il dialogo, privilegiando un ascolto attento e intuitivo inframezzato da brevi domande che guidano l Utente a sviluppare gli argomenti che ci interessano, evitando di creare situazioni in cui egli si sente sommerso da una raffica di domande prive di una accogliente partecipazione al suo problema. All inizio è quindi molto utile favorire il racconto spontaneo dell utente, anche se bambino, ed intervenire solo in un secondo tempo a precisare e puntualizzare gli aspetti che appaiono significativi o che si suppone siano stati trascurati o taciuti. Motivo della visita Anche definito lamento principale, è il fattore che determina la principale focalizzazione dell indagine visiva ed il problema a cui dare risposta prima di congedare l Utente. 36

14 Sezione I - Sequenza d esame e Test preliminari Tecnica di Von Graefe per la quantificazione dell eteroforia orizzontale Il test di Von Graefe o test dissociante con prisma a base verticale è uno dei test per la valutazione e quantificazione dell entità eteroforica orizzontale. Viene qui presentato perché è il test di foria più utilizzato nell ambito dell esame visivo tradizionale. Scopo Tipologia del test Materiale Illuminazione Distanza d esame Condizione refrattiva Mira di osservazione Quantificare l eventuale eteroforia orizzontale. Nel contempo consente di accertare l assenza della soppressione rilevando la presenza della diplopia. Soggettivo Mira morfoscopica (lettere o numeri) Prisma a base alta di 8dp da lontano e da vicino per ottenere la dissociazione, e prismi a base orizzontale per la quantificazione della foria. Per la valutazione dello stato eteroforico da Fig Quantificazione dell eteroforia orizzontale con tecnica di Von Graefe da lontano con prisma verticale e stecca di prismi di Berens vicino con l uso di lenti progressive standard (distanza 39cm) si utilizza il Foriametro-Disparometro Intervision TM - C.O.I. che può essere utilizzato anche nella valutazione di ogni foria evitando in tal modo l utilizzo dei prismi per la sua quantificazione. Luce ambiente in funzione della luminanza che rende manifesto il disagio visivo. Lontano e vicino e/o alla distanza e direzione abituale di lavoro. Correzione abitualmente utilizzata dal soggetto alla distanza d esame. Linea verticale di lettere con acutezza inferiore di 0.2 rispetto alla migliore percepita. Modalità di effettuazione Si invita il soggetto a mantenere aperti i due occhi ed a fissare la mira indicata. Si colloca il prisma con la base alta sull occhio dominante. Appena posizionato il prisma domandare al soggetto: Ci sono due scritte, una sopra e una sotto?. In assenza di soppressione l Utente riferirà di vedere due mire. Si determina ora la loro posizione reciproca chiedendo: La scritta in basso rispetto a quella in alto è spostata a destra o a sinistra?. Oppure per evitare riferimenti spaziali che presuppongono il possesso di una corretta direzionalità chiedere: Le due scritte sono allineate come i bottoni di una camicia o quella sotto è spostata? In caso di disallineamento identificare la direzione dell eteroforia orizzontale e quantificarne il valore con l anteposizione di prismi a base nasale per l EXOforia, o base tempiale per compensare l ESOforia. (la spiegazione tecnica della quantificazione è consultabile nella Sezione III) Il test va eseguito con la compensazione ottica (occhiali, lac) abitualmente utilizzata per la distanza d esame. Risposte percettive Esprimono la posizione della mira percepita tramite l occhio davanti al quale è anteposto il prisma: Mire allineate in verticale ortoforia O (lontano) O (vicino) Mira spostata dalla stessa parte al prisma esoforia E (lontano) E (vicino) Mira spostata dalla parte opposta al prisma exoforia X (lontano) X (vicino) 62

15 L esame visivo efficace Valori previsionali Consultare la spiegazione nella Sezione III del libro Annotazione dati Foria VG L: Foria VG V ( cm): Significato Test di Von Graefe da Lontano Test di Von Graefe da Vicino (specificare la distanza in cm) Nomenclatura e suo significato Abbreviazioni delle deviazioni orizzontali di uso corrente nella letteratura Per Lontano Ortoforia Lont Esoforia Lont exoforia Lont O oppure orto E X Per vicino si aggiunge un apostrofo dopo la lettera corrispondente alla direzione eteroforica Ortoforia Vic O oppure orto Esoforia Vic E exoforia Vic X Per convenzione le esoforie hanno valore positivo, le exoforie negativo Instabile Si inserisce qualora la deviazione tra le due mire rimanga instabile Esempi di annotazione Foria VG L: E +4dp (neutralizzazione della esoforia da lontano con 4 diottrie prismatiche base esterna) Foria VG V: X -3dp a 40cm (neutralizzazione della exoforia con 3 diottrie prismatiche base interna) Foria VG V: X -3dp instabile a 40cm (neutralizzazione della exoforia con 3 diottrie prismatiche base interna che però risultano instabili) Approfondimento nella Sezione III Principio di funzionamento del prisma verticale Valori di eteroforia da lontano e vicino con il metodo Von Graefe I test che indagano l eteroforia Regola base per tutti i test Visione binoculare, corrispondenza retinica e requisiti della fusione Definizioni di deviazione, eteroforia, significato clinico dell eteroforia Il trucco per ricordarsi la base del prisma che quantifica la foria Casi clinici 63

16 Sezione I - Sequenza d esame e Test preliminari Test del filtro rosso Il test del filtro rosso è un test utilizzabile per lontano e per vicino. Data la sua versatilità è possibile effettuarlo in tutte le posizioni di sguardo indagando così la funzionalità binoculare in rapporto alla motilità oculare estrinseca. Scopo Tipologia del test Materiale Illuminazione Distanza d esame Condizione refrattiva Mira di osservazione Valutare la stabilità fusionale (quindi la qualità) della visione binoculare a diverse distanze e nelle diverse posizioni di sguardo. Anche se è poco specifico, il test del Filtro rosso può accertare la presenza o l assenza di sospensione o di soppressione di tipo monolaterale e alternante. Soggettivo Penna luminosa (Pen light) per il test vicino, piccolo spot luminoso per lontano (con proiettore o una torcia), filtro rosso manuale (meglio se sotto forma di paletta rossa) per entrambe le distanze. Il test si effettua al buio o con un intensità di luce minima tale che con i filtri anteposti gli occhi non possano percepire alcun oggetto del campo visivo periferico e sia in tal modo assicurata l assenza di indizi binoculari periferici. Qualora il soggetto percepisca diplopia (2 luci distinte) si esegue il test anche in luce ambiente per assicurare il rinforzo fusionale periferico e indagare se in tal modo il soggetto mantiene la fusione. Il test si somministra da lontano oltre i 4m e da vicino alla distanza di 35cm per l adulto. Per lo studente ed il bambino si suggerisce di indagare anche a 20 cm. Per lontano utilizzare la compensazione ottica abitualmente utilizzata da lontano Per vicino eseguire il test sia senza occhiale sia con quest ultimo se in uso Luce puntiforme Fig Quantificazione dell eteroforia orizzontale con tecnica di Von Graefe da lontano con prisma verticale e stecca di prismi di Berens Modalità di effettuazione Lontano. Predisporre l illuminazione, proiettare la mira luminosa puntiforme (o accendere la torcia con un piccolo spot luminoso bianco) Vicino. Nel caso di deficit fusionale risulta opportuno confermare la presenza di diplopia con il test delle luci di Worth, anche in accordo con il principio di indagare una funzione anche tramite altri test (vedere I 5 principi metodologici essenziali per un esame visivo corretto, principio n. 4). Per vicino, si associa con i valori ottenuti con il test del punto prossimo di convergenza il quale, però, indica un deficit primariamente di fusione motoria (*). Per far comprendere meglio al soggetto la differenza cromatica della luce senza e con il filtro rosso anteposto sull occhio dominante, si suggerisce di seguire la procedura indicata nella Sezione III del libro. 68

17 L esame visivo efficace Valori previsionali La percezione di una luce mista dei due colori indica la presenza di una normale fusione binoculare, quindi di una Visione Binoculare Singola e ciò succede nella maggioranza dei casi. In caso di risposta percettiva che indica una alterazione della fusione binoculare, si può avere la percezione di 2 luci, una rossa e una bianca, distinte e separate, e ciò indica sia l assenza di fusione binoculare per la posizione e la distanza del test sia, deduttivamente, l assenza di soppressione che se fosse presente produrrebbe la percezione di una sola luce completamente bianca o completamente rossa. La percezione di diplopia consente di comprendere se trattasi di posizione Exo o Eso degli occhi o anche di deviazioni verticali, in base alla specifica posizione delle mire che il soggetto riferisce di percepire. Risposte percettive Quadro normale: Percezione di una luce mista dei due colori: visione binoculare singola. Percezione di una luce di colori velocemente alternanti: visione binoculare singola con rivalità retinica. Quadro alterato: a) Se non c è fusione si ha la percezione di due luci distinte e staccate: una luce rossa e una bianca La mancanza di fusione con assenza di soppressione evidenzia la presenza di diplopia, quindi il soggetto risulta strabico durante l esecuzione del test (la foria non è direttamente implicata perché il test mantiene attivo il riflesso di fusione). b) Se è presente soppressione si ha la percezione di una sola luce totalmente bianca o rossa. Il test del filtro rosso non è però indicato per la valutazione della sospensione e della soppressione foveale. In caso di quadro clinico di sospetta alterazione della partecipazione binoculare si consiglia l utilizzo del test delle luci di Worth con stimolo maculare (vale a dire che la distanza tra le luci deve essere piccola). Nomenclatura e suo significato VBS Instabile Diplopia EXO Diplopia ESO CRA Ineseguibile Visione Binoculare Singola: quadro normale percezione di 1 luce alternata a 2 luci distinte e separate percezione di 2 luci con diplopia crociata (per es. luce rossa a sx e filtro rosso a dx) percezione di 2 luci con diplopia omonima (per es. luce rossa a dx e filtro rosso a dx) Corrispondenza Retinica Anomala: percezione di 1 luce mista dei due colori (risposta normale) ma in soggetto strabico (lo strabismo è generalmente di piccolo angolo e si rileva al Cover test ed altri test specifici) Impossibilità ad eseguire il test (per es.) per una scarsa acutezza visiva monolaterale. Annotazione dati FR L: FR V ( cm): FR 9P: Significato Test del filtro rosso da Lontano Test del filtro rosso da Vicino (p.e. 40cm) Test del filtro rosso nelle nove posizioni diagnostiche per la valutazione della MOE 69

18 Sezione I - Sequenza d esame e Test preliminari Esempi di annotazione FR L: VBS FR V: Instabile EXO significa la percezione di 1 luce mista dei due colori. significa che con filtro anaglifico con rosso su occhio destro: il soggetto percepisce a tratti 1 o 2 luci con la luce rossa che si sposta alla sua sinistra. FR 9P: (nella tabella sottostante si inseriscono le valutazioni nelle diverse posizioni diagnostiche) Fig A,B Posizioni diagnostiche al test del filtro rosso Tabella A: In alto si specifica su quale occhio è stato anteposto il filtro rosso e la distanza di esecuzione. Nei nove riquadri, corrispondenti alle nove posizioni di sguardo (figura B), si inseriscono i risultati del test del filtro rosso. La procedura di inserimento è descritta nella sessione III. Approfondimento nella Sezione III I test della fusione test del filtro rosso. Test del filtro rosso associato al punto prossimo di convergenza. 70

19 Sezione II Refrazione lontano e vicino POSIZIONE, ASSETTO E INSERIMENTO LENTI DELL OCCHIALE DI PROVA SEQUENZA DEL SOGGETTIVO A DISTANZA ANNEBBIAMENTO MONOCULARE: TEST #7M, #7MX E #7AM TEST BICROMATICO SEQUENZA DI ANNEBBIAMENTO TEST DELLA LENTE PRIMA DEL RIMPICCIOLIMENTO PERCETTIVO (#7MX) CONTROLLO DELLA COMPONENTE CILINDRICA DELLA CORREZIONE: IL QUADRANTE PER ASTIGMATICI CONTROLLO DELLA LENTE CILINDRICA DI CORREZIONE: LA LENTE DEL #7AM METODO DELLA SONDA CILINDRI CROCIATI DI JACKSON TEST DEL BILANCIAMENTO PERCETTIVO O DISSOCIATO FASE BINOCULARE: TEST DEL #7B, #7A, #7X EQUIVALENTE SFERICO SCEGLIERE LA LENTE DI PRESCRIZIONE DA LONTANO ESAME DEL VICINO TEST PER LA VALUTAZIONE DELL ACCOMODAZIONE RELATIVA POSITIVA E NEGATIVA TEST PER IL NON PRESBITE TEST PER IL PRESBITE TEST DEI CILINDRI CROCIATI DISSOCIATI E FUSI PRESCRIZIONE PER VICINO In questa parte del libro viene spiegata la procedura per identificare il vizio refrattivo da lontano e vicino mediante l occhialino di prova e con richiami all uso del forottero. Per ogni test vengono inserite specifiche considerazioni pratiche, utilità e suggerimenti basate sull esperienza clinica degli Autori e raffinate durante gli anni di formazione specialistica di Intervision che fanno del manuale un compendio di alta efficacia. All interno di questa sessione è stato inserito anche il capitolo sulla prescrizione dove è dettagliata una interessante modalità clinica e di relazione visuo-posturale per valutare l accettazione delle lenti scelte per la nuova prescrizione. 81

20 L esame visivo efficace Posizione, assetto e inserimento lenti dell occhiale di prova Prima di entrare nel merito della sequenza di test per l identificazione del vizio refrattivo, è necessario posizionare l occhiale di prova sul viso del soggetto affinché siano rispettate alcune condizioni: 1. Posizione dell occhiale di prova: deve essere tale che il piano delle lenti assuma un angolo pantoscopico zero cioè che il frontale sia in posizione verticale e perpendicolare al piano di sguardo (Fig. 2-01). Solo in questa posizione la successione delle lenti inserite negli spazi dell occhiale di prova mantiene coassiali i centri ottici delle lenti. Se l occhiale fosse posizionato inclinato, il centro ottico della lente più distante dall occhio avrebbe una posizione più bassa rispetto alla lente inserita più vicino e ciò introdurrebbe variazioni prismatiche non quantificabili e favorirebbe l aumento delle aberrazioni ottiche. 2. Centratura: regolare le altezze dei cerchi della montatura in modo tale che le croci di riferimento passino per i centri pupillari degli occhi o per la distanza assi visuali (DAV). Solo in questa posizione si eliminata l interferenza prismatica indotta dall anteposizione delle lenti (Fig. 2-02). Fig e 2-02 Assetto dell occhiale di prova su viso dell utente e controllo della posizione dei cerchi della montatura tramite le lenti crocifilo. Modalità di inserimento delle lenti Gli occhiali di prova hanno generalmente quattro o cinque spazi per l inserimento lenti: uno o due dietro il cerchio della montatura e tre sul supporto rotante anteriore per l orientamento dell asse dell astigmatismo. La modalità di inserimento delle lenti della cassetta di prova si effettua inserendo le lenti sferiche di maggiore potenza e/o le lenti sferiche di prescrizione dietro l anello della montatura ossia più vicine all occhio. In questo modo si riproduce maggiormente la distanza apice corneale lente di 12 14mm generalmente utilizzata dalle aziende costruttrici di lenti oftalmiche. Le lenti cilindriche e successivamente quelle prismatiche, vanno inserite nei tre spazi dopo il cerchio della montatura partendo dallo spazio più vicino al goniometro per astigmatismo. 81

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