Fattori patologici inerenti la determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale: analisi di 166 casi con follow-up a lungo termine

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1 Pathologica (2001) 93: Springer-Verlag 2001 ARTICOLO ORIGINALE G. Lanza R. Gafà N. Decarli Fattori patologici inerenti la determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale: analisi di 166 casi con follow-up a lungo termine Pathologic factors related to nodal status assessment in colorectal cancer: analysis of 166 cases with long-term follow-up Riassunto Lo stato linfonodale ha una notevole importanza clinica nel carcinoma colorettale. Numerosi fattori inerenti l attività del patologo possono condizionarne l accurata definizione. In una serie di 166 carcinomi colorettali stadio II e III sono stati valutati i seguenti parametri: numero di linfonodi repertati, numero di linfonodi metastatici, numero di noduli tumorali nel tessuto adiposo periviscerale non associati a strutture linfonodali di dimensioni maggiori o inferiori a 3 mm (NT>3 mm e NT<3 mm), categoria pn secondo i criteri della classificazione TNM del Il significato prognostico dei diversi parametri e di altre variabili istopatologiche è stato determinato con analisi di sopravvivenza uni- e multivariate. Nel complesso i risultati ottenuti hanno consentito di trarre le seguenti principali conclusioni: (a) l esame di un numero limitato di linfonodi può comportare una sottostadiazione dei tumori classificati come pn0; (b) il significato clinico-prognostico e biologico dei NT>3 mm è differente da quello dei NT<3 mm. Mentre appare, infatti, giustificata l equiparazione dei primi a linfonodi metastatici, secondo i criteri della classificazione TNM, i NT<3 mm G. Lanza ( ) R. Gafà N. Decarli Dipartimento di Medicina Sperimentale e Diagnostica, Sezione di Anatomia, Istologia e Citologia Patologica, Università di Ferrara, Via Fossato di Mortara 66, I Ferrara, Italia lng@dns.unife.it Tel.: Fax: verosimilmente derivano da una diffusione neoplastica per via vascolare ed identificano nello stadio III un sottogruppo di pazienti a prognosi peggiore, indipendentemente dal numero di metastasi linfonodali. Parole chiave Colon-retto Adenocarcinoma Stadiazione Metastasi linfonodali Noduli tumorali Prognosi Key words Colorectal adenocarcinoma Lymph node metastases Tumor nodules Pathology Staging Prognosis Introduzione Lo stadio patologico è il più importante fattore prognostico nel carcinoma colorettale. La sopravvivenza a 5 anni è, infatti, superiore al 90% nei pazienti stadio I TNM (stadio A di Dukes, infiltrazione della sottomucosa o della tonaca muscolare in assenza di metastasi linfonodali), del 75% nei pazienti stadio II (stadio B di Dukes, infiltrazione a tutto spessore della parete, in assenza di metastasi linfonodali) ed inferiore al 50% in presenza di metastasi ai linfonodi locoregionali (stadio III, grado C di Dukes). Anche il numero di metastasi linfonodali è un rilevante indicatore prognostico, con una sopravvivenza inferiore per i pazienti con tumore con 4 o più linfonodi metastatici (pn2), rispetto ai pazienti con tumore con 1-3 metastasi linfonodali (pn1). Lo stato linfonodale ha anche una notevole importanza nella terapia dei pazienti affetti da questa neoplasia. Per i pazienti con tumore stadio III, infatti, è indicata la chemioterapia adiuvante, mentre l opportunità di sottoporre a chemioterapia adiuvante tutti i pazienti con tumore stadio II è tuttora oggetto di discussione [1-3]. La determinazione dello stato linfonodale nei tumori colorettali ha, quindi, ricadute cliniche molto rilevanti. Numerosi fattori concernenti l attività del patologo possono condizionare l accurata definizione dello stato linfonodale. Questi comprendono principalmente le metodiche di cam-

2 632 G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale pionamento e di processazione, la valutazione dei noduli tumorali nel tessuto adiposo pericolico e perirettale non associati a strutture linfonodali, il numero di linfonodi esaminati e l evidenziazione di micrometastasi con tecniche immunoistochimiche o di biologia molecolare [4, 5]. Nel presente studio è stata valutata la rilevanza clinica di una serie di fattori patologici che possono condizionare l accuratezza diagnostica dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale. Materiali e metodi Lo studio comprende 166 carcinomi colorettali consecutivi stadio II e III asportati con chirurgia radicale negli anni 1992 e 1993 ad uno stesso numero di pazienti (82 maschi ed 84 femmine, di età compresa tra 30 e 87 anni), per i quali erano disponibili dati di follow-up a lungo termine (mediana di follow-up nei pazienti sopravviventi, 84 mesi; media, 83 mesi; range, mesi). Questi casi fanno parte di un più ampio studio prospettico sulla valutazione di fattori prognostici nel carcinoma colorettale avviato nel Trentanove tumori erano localizzati nel colon destro (cieco e colon ascendente), 24 nel colon trasverso, 19 nel colon discendente, 51 nel sigma e 33 nel retto. I dati relativi al follow-up sono stati ottenuti per la maggior parte dei pazienti dal reparto di Oncologia dell Arcispedale Sant Anna di Ferrara e, negli altri casi, dai medici curanti o dalle cartelle cliniche. Sono stati sottoposti a chemioterapia adiuvante 52 pazienti, 9 a chemio- e radioterapia e 6 a radioterapia. Lo stadio è stato determinato secondo le indicazioni della classificazione TNM del 1997 [6]. Pertanto, i noduli tumorali nel tessuto adiposo pericolico e perirettale di dimensioni >3 mm senza evidenza istologica di residue strutture linfonodali sono stati considerati come metastasi linfonodali, mentre i noduli tumorali di dimensioni <3 mm sono stati considerati come estensione in discontinuità della neoplasia. Di tutti i tumori sono stati rivisti i preparati istologici e sono stati valutati i seguenti parametri: numero di linfonodi metastatici (LM), numero di noduli tumorali >3 mm di diametro (NT>3 mm), numero di metastasi linfonodali totali (MLT, date dal numero di LM più il numero di NT>3 mm), numero di linfonodi repertati (comprendente anche i NT>3 mm quando presenti) e numero di noduli tumorali <3 mm di diametro (NT<3 mm). Le dimensioni dei noduli tumorali sono state determinate sulle sezioni istologiche con un oculare micrometrico, comprendendo nella misurazione della dimensione massima anche la reazione desmoplastica delimitante quando presente. In tutte le neoplasie erano state precedentemente analizzate le seguenti variabili istopatologiche: istotipo (adenocarcinoma ed adenocarcinoma mucoide, secondo la classificazione WHO del 1989), grado di differenziazione, tipo di crescita (espansiva o infiltrativa), infiltrazione linfocitaria peri- tumorale (assente o presente) ed invasione delle vene extramurali, queste ultime secondo i criteri di Jass e coll. [7]. Analisi statistiche Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il programma SPSS 8.0 per Windows. Le relazioni tra le diverse variabili esaminate sono state valutate col test del chi quadrato o con il test di Fisher. Le analisi di sopravvivenza sono state condotte con il metodo attuariale delle tavole di sopravvivenza, utilizzando la statistica di Wilcoxon (Gehan) e solo le morti cancro-correlate sono state considerate come eventi. Per le analisi multivariate è stato utilizzato il modello proporzionale di Cox. Il livello di significatività è stato assunto per p<0.05. Risultati Numero di linfonodi esaminati e stato linfonodale Nei 166 tumori inclusi nello studio sono stati repertati in totale 3184 linfonodi, con una media di linfonodi per ogni singolo caso, una mediana di 18 linfonodi ed un range compreso tra 4 e 54 linfonodi. In Fig. 1 è riportata la distribuzione del numero di linfonodi repertati per ogni singolo caso. Nel 38.6% dei casi sono stati esaminati più di 20 linfonodi, mentre solo nel 9.6% dei tumori è stato repertato un numero di linfonodi 8. La percentuale di casi classificati come N+ (40-50%) non è risultata modificarsi sostanzialmente per un range di linfonodi repertati compreso tra 9 e 28 (Fig. 2). Per contro una più elevata percentuale di casi N+ (66.7%) è stata evidenziata nei tumori in cui è stato esaminato un numero molto elevato di linfonodi ( 29). Ma è soprattutto importante sottolineare che una bassa percentuale di tumori N+ (14.3%) è stata evidenziata nei casi in cui erano stati esaminati solo 5-8 linfonodi e che tutti i tumori con un numero di linfonodi repertati compreso tra 1 e 4 sono stati classificati come nodo negativi (Fig. 2). La percentuale di casi N+ è risultata del 32.4% (12/37) nei tumori in cui sono stati repertati meno di 12 linfonodi e del 47.3% (61/129) nei casi in cui ne sono stati esaminati almeno 12. Noduli tumorali >3 mm di diametro (NT>3 mm) Utilizzando i criteri della classificazione TNM 1997, 93 tumori (56%) sono stati classificati come stadio II e 73 (44%) come stadio III. Nel complesso sono state riscontrate 291 MLT, con un range compreso tra 1 e 24 per caso. Di queste 291 MLT, 210 sono state classificate come LM (range 1-19 per caso) e 81 come NT>3 mm (range 1-16). LM sono stati rilevati più frequentemente (39.8% del totale dei casi) rispetto ai NT>3 mm (19.3% dei casi). I NT>3 mm sono risultati più spesso singoli (20/32, 65.5%) dei LM (21/66,

3 G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale 633 Fig. 1 Distribuzione del numero di linfonodi repertati per singolo caso nei 166 tumori esaminati Fig. 2 Percentuale di casi classificati come linfonodo positivi (N+) in relazione al numero di linfonodi esaminati per tumore

4 634 G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale I pazienti con NT>3 mm hanno presentato un decorso clinico meno favorevole rispetto ai pazienti senza NT>3 mm (p=0.0005) (Fig. 4a). Nell ambito dei pazienti con tumore LM+, la differenza non è risultata significativa. Di rilievo è il fatto che i 7 pazienti con tumore LM-/NT>3 mm+ hanno presentato una prognosi peggiore rispetto ai 93 pazienti LM-/ NT>3 mm- (Fig. 4b). Anche se la differenza non raggiunge la significatività statistica, questo risultato sembra confermare che dal punto di vista clinico i NT>3 mm sono assimilabili a linfonodi metastatici. Fig. 3 Sopravvivenza tumore-specifica dei 166 pazienti suddivisi per stadio 31.8%). La presenza di NT>3 mm è risultata strettamente associata alla presenza e al numero di LM. Infatti, NT>3 mm sono stati evidenziati in 7 dei 100 casi senza LM, nel 31.8% dei casi (14/44) con 1-3 LM e nel 50% dei casi (11/22) con almeno 4 LM (p<0.001). La presenza di NT>3 mm ha comportato una differente classificazione della categoria pn in 12 casi (7.2%). In particolare 7 tumori sono stati classificati come N1 (cioè stadio III) solo in base alla presenza di un NT>3 mm, mentre in altri 5 casi la presenza di NT>3 mm ha comportato uno slittamento dalla categoria pn1 alla categoria pn2. Nella casistica esaminata, i pazienti con tumore stadio II hanno presentato una prognosi nettamente più favorevole dei pazienti con tumore stadio III (p<0.0001) (Fig. 3), con una sopravvivenza a 5 anni dell 87% per i pazienti stadio II e del 59% per i pazienti stadio III. Come atteso, anche il numero di MLT è risultato un importante fattore prognostico, con una sopravvivenza a 5 anni del 69% per i pazienti pn1 e del 44% per i pazienti pn2. Numero di linfonodi esaminati e prognosi nei pazienti pn0 In letteratura, è discusso il numero minimo di linfonodi che devono essere esaminati per classificare appropriatamente i tumori colorettali come pn0. La più recente classificazione TNM (1997) suggerisce un numero di 12. Esaminando il decorso clinico dei 93 pazienti stadio II, in funzione del numero di linfonodi repertati (1-11, 12-20, >20), non sono emerse sostanziali differenze tra le tre categorie. Tuttavia, utilizzando come valore di cut-off il numero di 8 linfonodi, si è evidenziato che i pazienti in cui sono stati esaminati 8 o meno linfonodi presentano una prognosi peggiore rispetto ai pazienti in cui ne sono stati analizzati 9 o più, anche se la differenza nella casistica esaminata non ha raggiunto la significatività statistica. Noduli tumorali <3 mm di diametro (NT<3 mm) Noduli tumorali <3 mm sono stati evidenziati nel 10.2% dei casi (n=17). In 8 casi, è stato evidenziato un singolo NT<3 mm, mentre in 9 casi sono stati riscontrati NT<3 mm multipli. La presenza di NT<3 mm multipli è risultata correlata alla categoria pn, essendo più frequente nei tumori pn2 (5 casi) rispetto ai tumori pn1 (3 casi) e molto rara nei carcinomi pn0 (1 caso) (p=0.005). Analizzando separatamente i LM ed i NT>3 mm, i NT<3 mm multipli sono risultati più a b Fig. 4 Decorso clinico e NT>3 mm: nel totale della casistica (a) e nei pazienti senza linfonodi metastatici (b)

5 G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale 635 a b Fig. 5 Decorso clinico e NT<3 mm: nel totale dei casi (a) e nel sottogruppo di pazienti con tumore pn2 (b) strettamente associati alla presenza di NT>3 mm (p<0.001). In 8 dei 9 casi con NT<3 mm multipli erano contemporaneamente presenti uno o più NT>3 mm. Dal punto di vista del decorso clinico, i pazienti con NT<3 mm singoli hanno presentato una sopravvivenza sovrapponibile a quella dei pazienti senza NT<3 mm, mentre i pazienti con NT<3 mm multipli hanno presentato una prognosi nettamente peggiore (Fig. 5a). Questa differenza è determinata dal comportamento dei pazienti stadio III, mentre nello stadio II, anche per il limitato numero di tumori NT<3 mm+, non si sono evidenziate differenze rilevanti. Che il significato prognostico dei NT<3 mm sia diverso da quello dello stato linfonodale è ulteriormente comprovato dall analisi dei pazienti con tumore pn2. Anche in questo sottogruppo, infatti, i pazienti con NT<3 mm multipli hanno presentato una sopravvivenza molto inferiore a quella dei pazienti con NT<3 mm assenti o singoli (p= ) (Fig. 5b). LM, NT>3 mm, NT<3 mm e caratteristiche istologiche del tumore La relazione tra LM, NT>3 mm, NT<3 mm e caratteristiche istologiche del tumore è riassunta in Tabella 1. Come si può osservare, la presenza di LM, di NT>3 mm e anche di NT<3 mm è risultata correlata in maniera altamente significativa al grado di differenziazione, al tipo di crescita, alla invasione delle vene extramurali e all infiltrazione linfocitaria peritumorale (in quest ultimo caso, con la eccezione dei NT<3 mm). Nessuna correlazione è emersa, invece, con l istotipo. Variabili patologiche e decorso clinico Nella casistica esaminata anche la categoria pt (pt3 vs pt4; p=0.0006), il grado di differenziazione (p<0.0001), il tipo di crescita (p<0.0001), l invasione delle vene extramurali (p=0.0075) e l infiltrazione linfocitaria peritumorale (p=0.0014) sono risultate correlate alla sopravvivenza. Per verificare, quindi, la rilevanza prognostica di ciascun parametro abbiamo condotto analisi di sopravvivenza multivariate secondo Cox (Tab. 2). Nel modello 1, sono state incluse le seguenti covariate: pt, LM, NT>3 mm e NT<3 mm; tutti i parametri ad eccezione dei NT>3 mm, sono risultati variabili prognostiche indipendenti. Nel modello 2, sono state aggiunte alle covariate del modello 1 il grado di differenziazione, il tipo di crescita, l invasione venosa e l infiltrazione linfocitaria. In questo modello, sono risultate variabili indipendenti il tipo di crescita, il grado di differenziazione e la presenza di LM. Nel modello 3, sono state incluse come covariate lo stadio, la categoria pt, i NT<3 mm, il grado di differenziazione, il tipo di crescita, l invasione venosa e l infiltrazione linfocitaria peritumorale. In quest ultimo modello, sono state selezionate come variabili prognostiche indipendenti il tipo di crescita, il grado di differenziazione e lo stadio (risultati simili sono stati ottenuti inserendo al posto dello stadio la categoria pn: pn0, pn1 e pn2). Discussione Lo stato linfonodale ha una notevole importanza clinica nel carcinoma colorettale, essendo non solo un importante fattore prognostico, ma anche l unico parametro utilizzato per determinare il trattamento post-operatorio dei pazienti con malattia localizzata [1-3]. Recentemente, l attenzione dei patologi si è rivolta all utilizzo di tecniche immunoistochimiche o di biologia molecolare per l evidenziazione di micrometastasi linfonodali, al fine di ottenere una migliore stadiazione tumorale. Alcuni studi hanno dimostrato che anche nel carcinoma colorettale queste metodiche consentono di identificare, nell ambito dei pazienti classificati con le indagini di routine come nodo-negativi, un sottogruppo (con micrometastasi) a

6 636 G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale Tabella 1 Relazione tra LM, NT>3 mm, NT<3 mm e caratteristiche istopatologiche del tumore LM (%) NT>3 mm (%) NT<3 mm (%) n p Assenti Presenti p Assenti Singoli Multipli p Istotipo Adenocarcinoma (60.3) 40 (28.4) 16 (11.3) NS 115 (81.6) 26 (18.4) NS 124 (87.9) 8 (5.7) 9 (6.4) NS Adenocarcinoma mucoide (60.0) 4 (16.0) 6 (24.0) 19 (76.0) 6 (24.0) 25 (100) Grado Bene/moderatamente differenziati (66.4) 33 (25.8) 10 (7.8) < (86.7) 17 (13.3) < (93.8) 4 (3.1) 4 (3.1) Poco differenziati (39.5) 11 (28.9) 12 (31.6) 23 (60.5) 15 (39.5) 29 (76.3) 4 (10.5) 5 (13.2) Crescita Espansiva (64.8) 36 (25.3) 14 (9.9) (86.6) 19 (13.4) < (95.1) 4 (2.8) 3 (2.1) <0.001 Infiltrativa 24 8 (33.3) 8 (33.3) 8 (33.3) 11 (45.8) 13 (54.2) 14 (58.3) 4 (16.7) 6 (25.0) Invasione venosa Assente (63.6) 38 (26.6) 14 (9.8) (86.7) 19 (13.3) < (95.1) 4 (2.8) 3 (2.1) <0.001 Presente 23 9 (39.1) 6 (26.1) 8 (34.8) 10 (43.5) 13 (56.5) 13 (56.5) 4 (17.4) 6 (26.1) Infiltrazione linfocitaria Assente (52.0) 32 (31.4) 17 (16.6) (73.5) 27 (26.5) (87.2) 7 (6.9) 6 (5.9) NS Presente (73.4) 12 (18.8) 5 (7.8) 59 (92.2) 5 (7.8) 60 (93.7) 1 (1.6) 3 (4.7) NS, non significativo

7 G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale 637 Tabella 2 Analisi multivariate di sopravvivenza (166 pazienti) Variabile Categoria Sopravvivenza RR 95% CI p Modello 1 Linfonodi metastatici Presenti vs assenti pt pt4 vs pt Noduli tumorali <3 mm Multipli vs assenti/singoli Modello 2 Tipo di crescita Infiltrativa vs espansiva < Linfonodi metastatici Presenti vs assenti Grado di differenziazione Alto grado vs basso grado Modello 3 Tipo di crescita Infiltrativa vs espansiva Grado di differenziazione Alto grado vs basso grado Stadio III vs II Covariate modello 1 = pt, linfonodi metastatici, noduli tumorali >3 mm, noduli tumorali <3 mm Covariate modello 2 = modello 1 + tipo di crescita, grado di differenziazione, invasione venosa, infiltrazione linfocitaria Covariate modello 3 = pt, tipo di crescita, grado di differenziazione, invasione venosa, infiltrazione linfocitaria, noduli <3 mm, stadio RR, rischio relativo; 95% CI, intervallo di confidenza al 95% prognosi peggiore [8]. Altri fattori inerenti all attività del patologo hanno, comunque, un ruolo molto importante nell accurata definizione dello stato linfonodale nei tumori colorettali. Questi comprendono principalmente le metodiche di campionamento e di processazione e la corretta interpretazione all esame istologico dei noduli neoplastici nel tessuto adiposo periviscerale non associati a strutture linfonodali [4, 5, 9]. È opinione comune che aumentando il numero di linfonodi esaminati aumenti la probabilità di evidenziare metastasi linfonodali [10-12]. Il reperimento dei linfonodi locoregionali, oltre che dal tipo di intervento chirurgico e da fattori biologici individuali, dipende dalla meticolosità della loro ricerca da parte del patologo. È stato proposto da alcuni Autori l utilizzo di tecniche di chiarificazione del grasso periviscerale, che consentirebbero l identificazione di un maggior numero di linfonodi. Tali metodiche non sono, tuttavia, attuabili per motivi di sicurezza e di igiene del laboratorio. Un recente studio ha, inoltre, dimostrato che l esame istologico di sezioni multiple a più livelli dei linfonodi repertati consente l individuazione solo di un piccolo numero aggiuntivo di metastasi linfonodali, a fronte di un marcato incremento del carico di lavoro per il laboratorio [13]. Nella nostra casistica è stata esaminata una media di linfonodi per caso, con un range compreso tra 4 e 54 linfonodi. È soprattutto importante rilevare che solo nel 9.6% dei casi è stato repertato un numero basso di linfonodi ( 8) e che nel 77.7% dei casi sono stati esaminati almeno 12 linfonodi. In particolare 12 o più linfonodi sono stati esaminati nel 73.1% (68/93) dei tumori classificati come stadio II. La classificazione TNM del 1997 indica che la precisa definizione della categoria pn0 richiederebbe l esame di un numero di linfonodi regionali pari o superiore a 12. I carcinomi classificati come stadio II, sulla base dell esame di un limitato numero di linfonodi, potrebbero essere in realtà sottostadiati. In questo senso, depongono i risultati dello studio di Caplin e coll. [14], che hanno riportato una prognosi significativamente peggiore per i pazienti con tumore stadio B di Dukes, in cui erano stati repertati 6 o meno linfonodi, rispetto ai pazienti con tumore stadio B di Dukes, in cui erano stati analizzati almeno 7 linfonodi. Nella casistica in esame, non si sono evidenziate significative variazioni nella percentuale di casi classificati come N+ (40-50%) per un numero di linfonodi repertati compreso tra 9 e 28, mentre la percentuale di casi N+ è risultata molto bassa (14.3%) nei tumori in cui sono stati esaminati solo 5-8 linfonodi. Inoltre, entrambi i tumori in cui sono stati repertati 4 o meno linfonodi sono risultati linfonodo negativi. Valutando il decorso clinico dei pazienti stadio II, in funzione del numero di linfonodi esaminati, è stato evidenziato che i pazienti in cui erano stati esaminati 8 o meno linfonodi presentano una prognosi meno favorevole rispetto ai pazienti in cui erano stati repertati più di 8 linfonodi, anche se la differenza non è risultata statisticamente significativa (principalmente per la scarsa numerosità della prima categoria). Questi dati sembrano confermare che nei tumori stadio II con un basso numero di linfonodi esaminati possa in effetti verificarsi una sottostadiazione. L ottimo decorso clinico dei 93 pazienti stadio II, inclusi nello studio (sopravvivenza a 5 anni dell 87%), è una ulteriore conferma indiretta dell accuratezza della stadiazione istopatologica effettuata nella globalità della nostra casistica.

8 638 G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale Secondo le indicazioni della classificazione TNM 1997, i noduli tumorali nel tessuto adiposo pericolico e perirettale di dimensioni >3 mm di diametro senza evidenza istologica di residue strutture linfonodali devono essere classificati come metastasi linfonodali regionali, mentre i noduli tumorali di dimensioni <3 mm devono essere considerati come estensione in discontinuità della neoplasia. Questa importante precisazione era già apparsa nel Supplemento TNM del In precedenza non esistevano chiare indicazioni su come classificare questi depositi tumorali nel tessuto adiposo pericolico e perirettale e in letteratura sono poco rappresentate le pubblicazioni concernenti il loro significato prognostico. Nel presente studio i noduli tumorali pericolici e perirettali sono stati suddivisi secondo le indicazioni della classificazione TNM NT>3 mm sono stati evidenziati nel 19.3% dei casi e NT<3 mm nel 10.2% dei casi. Per contro LM sono stati repertati nel 39.8% dei casi. Del totale delle 291 MLT, 210 (72.2%) erano LM ed 81 (27.8%) NT>3 mm. Dal punto di vista morfologico, la maggior parte dei NT>3 mm riscontrati è compatibile con una origine da linfonodi metastatici per progressiva e completa sostituzione delle strutture linfatiche, presentandosi come formazioni rotondeggianti od ovalari delimitate da tessuto fibroso denso. Solo una minoranza dei NT>3 mm è risultata costituita da noduli neoplastici di forma variabile, con margini irregolari, privi di delimitazione fibrosa, e talora inglobanti voluminose strutture vascolari. La presenza di NT>3 mm ha comportato una differente classificazione della categoria pn in 12 casi (7.2%), con un passaggio dalla categoria pn0 (stadio II) alla categoria pn1 (stadio III) in 7 casi e dalla categoria pn1 alla categoria pn2 nei rimanenti 5. I pazienti con NT>3 mm hanno presentato una prognosi peggiore rispetto ai pazienti NT>3 mm negativi (p=0.0005). Tuttavia, in analisi multivariata la presenza di NT>3 mm non è mai risultata variabile prognostica indipendente. Inoltre, nei pazienti LM+ la presenza di NT>3 mm non comporta una prognosi significativamente differente, specie tenendo conto del numero di LM. È importante, comunque, sottolineare il fatto che nel gruppo dei 100 pazienti LM-, quelli con NT>3 mm hanno presentato un decorso clinico meno favorevole rispetto ai pazienti senza NT>3 mm. Il complesso dei risultati ottenuti supporta la teoria dell equiparazione dei NT>3 mm a linfonodi metastatici, avvalorando quindi i principi classificativi della TNM. NT<3 mm sono stati evidenziati nel 10.2% dei casi (n=17). In 8 casi, è stato evidenziato un singolo NT<3 mm, mentre in 9 casi sono stati riscontrati NT<3 mm multipli. Morfologicamente, solo una parte dei NT<3 mm si presenta come noduli neoplastici delimitati da tessuto fibroso, mentre più spesso appaiono come focolai neoplastici a contorni più o meno regolari, isolati nel tessuto adiposo periviscerale o in rapporto a strutture vascolari e nervose. La presenza di NT<3 mm, specie se multipli, è risultata correlata allo stato linfonodale (categoria pn) e soprattutto alla presenza di NT>3 mm. I pazienti con NT<3 mm singoli hanno presen- tato un decorso clinico sovrapponibile a quello dei pazienti senza NT<3 mm, mentre i pazienti con NT<3 mm multipli hanno evidenziato una prognosi nettamente più sfavorevole. Tale andamento è determinato dal comportamento dei pazienti con tumore stadio III, mentre differenze rilevanti non si sono potute evidenziare nei pazienti stadio II, solo 4 dei quali presentavano tumore con NT<3 mm (3 con NT singoli e 1 con NT multipli). In analisi multivariata, includendo come covariate solo la categoria pt, i LM, i NT>3 mm e i NT<3 mm (modello 1), i NT<3 mm (multipli vs singoli/assenti), ma non i NT>3 mm, sono risultati essere una variabile prognostica indipendente. Questo è, almeno in parte, determinato dalla stretta associazione dei NT<3 mm multipli con alcune caratteristiche istopatologiche tumorali. Infatti, aggiungendo nella analisi multivariata come covariate le caratteristiche istologiche del tumore (modello 2), il tipo di crescita ed il grado di differenziazione, ma non i NT<3 mm, risultano essere variabili prognostiche indipendenti. Alcuni studi in precedenza hanno evidenziato un significato prognostico dei noduli tumorali nel tessuto adiposo pericolico, anche indipendente dallo stato linfonodale, senza tuttavia fare alcuna distinzione in base alle loro dimensioni [15, 16]. L origine dei NT<3 mm è probabilmente eterogenea, risultando, comunque, nella maggior parte dei casi da una diffusione tumorale per via linfatica o ematica [16]. I risultati del nostro studio indicano che la presenza di NT<3 mm multipli identifica un sottogruppo di pazienti stadio III a prognosi particolarmente sfavorevole. La rilevanza prognostica dei NT<3 mm è risultata indipendente dal numero di LM, e, alquanto paradossalmente, superiore a quella dei NT>3 mm. In conclusione, le principali indicazioni emerse dalla nostra analisi, i cui risultati necessitano, tuttavia, di essere confermati su una più ampia casistica, sono le seguenti: L esame di un numero limitato di linfonodi può comportare una sottostadiazione dei tumori classificati come pn0. Il numero di linfonodi esaminati deve essere sempre indicato nel referto istopatologico e di questo parametro si dovrebbe tenere conto nella stratificazione dei pazienti da includere nei trial clinici e nella valutazione del significato prognostico di parametri biomolecolari nei tumori colorettali stadio II. Il significato clinico-prognostico e biologico dei NT>3 mm è differente da quello dei NT<3 mm. Mentre appare giustificata l equiparazione dei primi a metastasi linfonodali, i NT<3 mm verosimilmente derivano da una diffusione neoplastica per via vascolare e identificano, nello stadio III, un sottogruppo di pazienti a prognosi peggiore, indipendentemente dal numero di metastasi linfonodali. Summary Lymph node status has great clinical importance in the management of patients with colorectal cancer. Several pathologic factors may affect the accuracy of nodal status assessment in this tumor type. The aim of the present

9 G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale 639 study was to evaluate, in a series of 166 stage II and stage III colorectal adenocarcinomas, the following pathologic parameters: number of lymph nodes recovered and examined, number of lymph nodes with metastases, and number of tumor nodules (TNs) in the perirectal or pericolic adipose tissue greater or smaller than 3 mm in diameter (TNs>3 mm and TNs<3 mm, respectively). The prognostic significance of these parameters, as well as of other histopathologic variables, was determined using univariate and multivariate survival analyses. Our results indicate that the examination of a small number of regional lymph nodes may result in understaging of tumors classified as pn0 (stage II). In addition, our data suggest that TNs>3 mm and TNs<3 mm represent distinct pathologic entities. TNs>3 mm should be considered the prognostic equivalent of lymph node metastases as recommended by the 1997 TNM classification. In contrast, TNs<3 mm probably originate by intravascular or perivascular tumor extension. Their presence is associated with adverse clinical outcome in stage III patients, regardless of the number of lymph node metastases. Bibliografia 1. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS et al (1995) Fluorouracil plus levamisole as effective adjuvant therapy after resection of stage III colon carcinoma: a final report. Ann Intern Med 122: Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS et al (1995) Intergroup study of fluorouracil plus levamisole as adjuvant therapy for stage II/Dukes B2 colon cancer. J Clin Oncol 13: Mamounas E, Wieand S, Wolmark N et al (1999) Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with Dukes C colon cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03 and C-04). J Clin Oncol 17: Burroughs SH, Williams GT (2000) Examination of large intestine resection specimens. J Clin Pathol 53: Compton CC (2000) Updated protocol for the examination of specimens from patients with carcinomas of the colon and rectum, excluding carcinoid tumors, lymphomas, sarcomas and tumors of the vermiform appendix. A basis for checklists. Arch Pathol Lab Med 124: Sobin LH, Wittekind CH (1997) TNM classification of malignant tumours, 5th edn. Wiley-Liss, New York, pp Jass JR, Atkin WS, Cuzik J et al (1986) The grading of rectal cancer: historical perspectives and multivariate analysis of 447 cases. Histopathology 10: Liefers GJ, Cleton-Jansen AM, van de Velde CJH et al (1998) Micrometastases and survival in stage II colorectal cancer. N Engl J Med 339: Zamboni G, Lanza G, Risio M (1999) Adenoma-carcinoma del retto-colon. Linee guida e criteri diagnostici minimi. Pathologica 91: Goldstein NS, Sanford W, Coffey M, Layfield LJ (1996) Lymph node recovery from colorectal resection specimens removed for adenocarcinoma. Am J Clin Pathol 106: Maurel J, Launoy G, Grosclaude P et al (1998) Lymph node harvest reporting in patients with carcinoma of the large bowel. Cancer 82: Wong JH, Severino R, Barbera Honnebier M et al (1999) Number of nodes examined and staging accuracy in colorectal carcinoma. J Clin Oncol 17: van Wyk Q, Hosie KB, Balsitis M (2000) Histopathological detection of lymph node metastases from colorectal carcinoma. J Clin Pathol 53: Caplin S, Cerottini JP, Bosman FT et al (1998) For patients with Dukes B (TNM stage II) colorectal carcinoma, examination of six or fewer lymph nodes is related to poor prognosis. Cancer 83: Harrison JC, Dean PJ, El-Zeky F, Vander Zwaag R (1995) Impact of the Crohn s like lymphoid reaction on staging of right-sided colon cancer. Hum Pathol 26: Goldstein NS, Turner JR (2000) Pericolonic tumor deposits in patients with T3N+M0 colon adenocarcinomas. Cancer 88: