LICENZE DI PUBBLICA SICUREZZA SOGGETTE A DENUNCIA INIZIO ATTIVITÀ. l sottoscritt nat a il residente a in via n. codice fiscale e P.IVA.

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1 COMUNE DI MANTOVA Sportello Unico per le Imprese e i Cittadini Via Gandolfo, Mantova Tel.: Fax: su.attivita.produttive@domino.comune.mantova.it LICENZE DI PUBBLICA SICUREZZA SOGGETTE A DENUNCIA INIZIO ATTIVITÀ A Mestieri Girovaghi (solo ditte individuali) B Giochi Leciti C Piano Bar D TV Satellitare o Pay TV E Commercio di oggetti usati, aventi o non aventi valore storico artistico F Affittacamere G Portieri e Custodi (solo ditte individuali) H Facchini I Videogiochi L Agenzia di affari M Altro l sottoscritt nat a il residente a in via n. codice fiscale e P.IVA. DA COMPILARE SOLO QUANDO LA LEGGE AMMETTE LA RAPPRESENTANZA non in proprio ma in qualità di legale rappresentante della società con sede legale in via, piazza P.IVA Codice Fiscale, iscritt al Registro Imprese della CCIAA di al n in data Visto l art.19 L.241/90; Visto il Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n 773/31 e relativo regolamento; 1

2 Valendosi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 c.p. DENUNCIA Di iniziare, nel rispetto della normativa in vigore, la seguente attività (compilare la sezione corrispondente): SEZIONE A MESTIERI GIROVAGHI (art.121 e 124 T.U.L.P.S. : servitore di piazza, saltimbanco, cantante, suonatore, cenciaiolo, cocchiere, conduttore di autoveicoli di piazza, lustrascarpe, etc.) e più precisamente l attività Di essere residente nel Comune di in via n Di essere residente nel Comune di che ha già rilasciato il certificato per Mestieri Girovaghi o di aver presentato D.I.A. per Mestieri Girovaghi Si allega copia D.I.A. presentato al Comune di residenza o atto equipollente SEZIONE B GIOCHI LECITI (artt.86 e 110 T.U.L.P.S.) nel locale sito in, via n di essere in possesso dell autorizzazione di pubblico esercizio tipologia nr. rilasciata in data di non aver riportato condanne ai sensi dell art. 92 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931; SEZIONE C PICCOLO INTRATTENIMENTO MUSICALE (CONCERTINO- PIANO BAR) (art. 68 del T.U.L.P.S.), all'interno del locale di somministrazione sito in, Via n. all'aperto, nell'area esterna circostante al locale di somministrazione sito in Via I_ giorn : Di essere in possesso dell'autorizzazione di pubblico esercizio tipologia nr. rilasciata in data ; Che l'attività di pubblico esercizio rimarrà l'attività prevalente senza alterare l'originaria destinazione del locale; (segue) 2

3 Che tale intrattenimento musicale sarà destinato soltanto agli avventori dell'attività di pubblico esercizio; Di essere in possesso del certificato SIAE ( o Dia); Che non saranno applicati aumenti dei prezzi di listino delle consumazioni in occasione di tali intrattenimenti; Che non verranno installate, per l'occasione, apposite strutture e/o scenografie per le quali sia necessaria la prescritta certificazione di corretto montaggio e la relazione tecnica ; Che non saranno apportate modifiche agli impianti elettrici, già a norma secondo la L. 46/90; Di non superare, durante lo svolgimento della manifestazione musicale, i valori limite assoluti di immissione di 80 db (A) (determinati con riferimento al livello equivalente di rumore ambientale ai sensi della L.447/95), per i quali l'agenzia ARPA, con nota prot. 2272/01 del , ha espresso parere favorevole in deroga ai valori previsti dal D.P.C.M. 14/11/1997. Tale attività di intrattenimento, concessa in deroga al superamento dei limiti di immissione differenziale, deve necessariamente esercitarsi nel rispetto dei seguenti limiti di orario giornaliero massimo: Dalla Domenica al Giovedì: sino alle ore Venerdì e Sabato: sino alle ore PRESCRIZIONI In caso di violazione delle sopraccitate prescrizioni verranno applicate le sanzioni previste dalla normativa in vigore ed in particolare dal T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/6/31 n. 773, nonché dalla L. 26 ottobre 1995 n SEZIONE D TV SATELLITARE O PAY TV (artt. 86 e 110 TULPS) nel locale sito in Via n di essere in possesso del certificato SIAE; di essere in possesso della autorizzazione di pubblico esercizio tipologia nr. rilasciata in data di non aver riportato condanne ai sensi dell art.92 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18/6/31 n SEZIONE E COMMERCIO DI OGGETTI USATI, AVENTI O NON AVENTI VALORE STORICO ARTISTICO (art.126 T.U.L.P.S.) Di effettuare il commercio di oggetti usati Aventi valore storico artistico Non aventi valore storico artistico Nei locali siti in, via ( segue) 3

4 Nell area di cui al posteggio sito in di mt. per mt. Che il deposito della merce è sito in SEZIONE F AFFITTA CAMERE (art.108 T.U.L.P.S. e L.R. 45/89) nel locale sito in Via n che i vani sono nr. e i posti letto sono nr. per i seguenti piani che esistono i servizi minimi da fornire all utenza (energia elettrica, acqua calda, riscaldamento, telefono ad uso comune, pulizia dei locali, cambio biancheria); che esistono servizi accessori forniti all utenza; di non avere riportato condanne ai sensi dell art.92 del T.U.L.P.S.773/1931; Si allega certificato Asl per somministrazione bevande ed alimenti (solo Bed and Breakfast) SEZIONE G PORTIERI E CUSTODI (art.62 T.U.L.P.S.) e precisamente nello stabile sito in, Via di esercitare l attività di portiere/custode nello stabile sito in Via n. con il consenso del/i proprietario/i dell immobile; FACCHINI ( Legge 342/94) SEZIONE H (età minima 18 anni) di esercitare l attività di facchinaggio per conto della Ditta/ Società in, Via n. SEZIONE I VIDEOGIOCHI (Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità) (art. 86 del T.U.L.P.S., così come modificati dalla Legge 23 dicembre 2000 n. 388). Di installare n ( massimo 3) videogiochi all'interno del locale di somministrazione tipologia sito in Via n ; Che l'attività di pubblico esercizio rimarrà l'attività prevalente senza alterare l'originaria destinazione del locale; 4

5 Di essere in possesso di certificati ( o DIA) SIAE per tutti gli apparecchi; Che tali apparecchi sono conformi alla L. 23 dicembre 2000 n. 388 Di non aver riportato condanne ai sensi dell'art. 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza n 773/1931 Ai sensi della Circolare del Ministero dell'interno del 28 giugno 2001: Allega nulla osta provvisorio rilasciato dall'amministrazione Finanziaria in data ; Dichiara, ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, di aver presentato richiesta di nulla osta provvisorio nei modi e nei tempi previsti dall'articolo 39 della L. 23 dicembre 2000 n. 388 e dalla Circolare 16/e dell'agenzia delle Entrate-Direzione Centrale Normativa e Contenzioso- del 12 febbraio 2001, e si impegna a produrlo non appena in possesso. SEZIONE L AGENZIA DI AFFARI (art. 115 del T.U.L.P.S.). Di iniziare, nel rispetto della normativa in vigore, la seguente attività (specificare) presso i locali posseduti a titolo di ubicati in, via/piazza n. telefono aventi le caratteristiche ed i requisiti richiesti dalla vigente normativa, per la citata attività. Di possedere la capacità di obbligarsi ai sensi dell art. 131 del T.U.L.P.S.; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 12 del T.U.L.P.S.; di nominare, in qualità di preposto dell'agenzia l Sig. nat il, residente a Via/Piazza n. C.F. tel. SI ALLEGA Richiesta di vidimazione registro Copia del tariffario compensi (l originale è soggetto a imposta di bollo) 5

6 SEZIONE M -DIRETTORE O ISTRUTTORE DI TIRO (art. 115 del T.U.L.P.S.). -ALTRO( Specificare) Di iniziare, nel rispetto della normativa in vigore, la seguente attività (specificare) presso i locali posseduti a titolo di ubicati in Mantova, via/piazza n. telefono aventi le caratteristiche ed i requisiti richiesti dalla vigente normativa, per la citata attività. Di possedere la capacità di obbligarsi ai sensi dell art. 131 del T.U.L.P.S.; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 12 del T.U.L.P.S.; SI ALLEGA Certificato ASL Certificato d'idoneità Commissione Tecnica Provinciale. Altro Valendosi delle disposizioni di cui alla L. 127/97, L. 191/98 e successive modificazioni ed integrazioni nonché del D.P.R n. 445 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 c.p. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE Di essere titolare di regolare permesso di soggiorno nr. rilasciato dalla Questura di in data Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 11 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931 (tale dichiarazione non è richiesta per i mestieri girovaghi di cui agli artt. 121 e 124 T.U.L.P.S.); Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della L.31/05/1965, n.575 (antimafia). (in caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui al DPR 252/1998 art.2, compilando il successivo l allegato 1). Di rispettare, relativamente al locale, agli apparecchi e nell'esercizio dell attività, la normativa specifica in vigore. ALLEGA: Copia fotostatica di un documento d identità quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento della presente. Informativa ai sensi dell'art. 10 della L. 675/96 "tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali": "I dati personali indicati nel presente atto saranno trattati esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si richiedono le dichiarazioni di cui sopra, si riferisce". Data FIRMA 6

7 ALLEGATO 1 Nel caso di SOCIETA, la dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.p.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che si indica : il sottoscritto in qualità di della società Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, etc. N. CAP DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale. Data Firma il sottoscritto in qualità di della società Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, etc. N. CAP DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale. Data Firma 7