DOMANDA PER RILASCIO DI LICENZA TEMPORANEA PERMANENTE ESERCIZIO:

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1 Bollo 14,62 AL SINDACO DEL COMUNE DI FOLLONICA Comando Polizia Municipale Ufficio Polizia Amministrativa Via Roma, FOLLONICA Grosseto DOMANDA PER RILASCIO DI LICENZA TEMPORANEA PERMANENTE ESERCIZIO: -ATTIVITA DI PARCO DI DIVERTIMENTO CON ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE (installate fisse) SUA AREA PRIVATA APERTA AL PUBBLICO- - COMPLESSO DI ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE INSTALLATE SU AREA PRIVATA APERTA AL PUBBLICO- [Articoli n. 68 e 80 e/o 69 e 80 Regio Decreto n. 773 del 18/06/1931 T.U.L.P.S., articoli n. 124 e 125 Regio Decreto n. 635/1940 Regolamento di esecuzione e s.m.i - Decreto Presidente Repubblica n. 311/2001] RICHIEDENTE in qualità di: Gestore/Titolare Legale rappresentante (società di gestione del parco) Direttore Tecnico Responsabile della sicurezza (delegati dal Gestore) Dichiarazione sostitutiva delle certificazioni e documentazioni richieste ai sensi degli artt del D.P.R. N /12/2000 e s.m.i., Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso D.P.R. N 445/2000 e s.m.i.- COGNOME NOME nato a Prov. Il Residente a Prov. C.A.P. Via N. Telefono/Cellulare: Codice fiscale Di cittadinanza Indirizzo Pec: Denominazione società/ditta con sede legale in Prov. di ( ) in Via n C.F. Partita I.V.A. iscritta al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di al N in data ; in possesso di: <Licenza d esercizio rilasciata dal Comune di residenza con validità su tutto il territorio nazionale per lo spettacolo viaggiante n. rilasciata in data: dal Comune di residenza:. aggiornata in data con le seguenti attrazioni assegnatarie di Codice identificativo; non aggiornata per procedimento di registrazione codice identificativo in corso (presentare copia della domanda inoltrata al Comune di competenza)-

2 ELENCO ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE COSTITUENTI IL PARCO GIOCHI Categorie: GRANDI MEDIE PICCOLE PICCOLE A FUNZIONAMENTO SEMPLICE- 1: n Codice identificativo 2: n Codice identificativo 3: n Codice identificativo 4: n Codice identificativo 5: n Codice identificativo 6: n Codice identificativo 7: n Codice identificativo 8: n Codice identificativo 9: n Codice identificativo 10: n Codice identificativo DENOMINAZIONE PARCO GIOCHI: Area privata all aperto: Luogo Via Periodo Autorizzazione esercizio Attività: DAL AL giorni festivi e prefestivi dal al tutti i giorni dal al Orario apertura attività mattina: DALLE ORE ALLE ORE Orario apertura attività pomeriggio:dalle ORE ALLE ORE Orario Continuato: DALLE ORE ALLE ORE Della quale se ne ha la disponibilità, a titolo: (barrare con la x la voce che interessa) proprietà; affitto; uso gratuito; altro (specificare) AL TAL FINE IL SOTTOSCRITTO RILASCIA LE SEGUENTI DICHIARAZIONI: [Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n 445/2000 e s.m.i.] Che l attività temporanea non prevede l impiego di macchinari o impianti rumorosi e/o diffusione di Musica; Che l attività temporanea prevede l impiego di macchinari o impianti rumorosi e/o diffusione di musica, per l utilizzo dei quali verrà presentata, prima dell inizio dell attività, all Ufficio inquinamento acustico del Comune, apposita comunicazione ai sensi del Regolamento comunale che disciplina le attività rumorose; Di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente domanda; Di rispettare le vigenti misure di prevenzione incendi e qualora prescritti dagli organi tecnici di controllo di predisporre idonei mezzi di estinzione adeguati alla tipologia e caratteristiche dell insediamento;

3 Di avere il Certificato prevenzione incendi rinnovato e/o in corso di validità; Che la documentazione tecnica richiesta ed allegata alla presente istanza si riferisce alla /alle attività di spettacolo viaggiante, per le quali si richiede il rilascio della licenza per dare pubblici trattenimenti; che è stata rispettata la vigente normativa in materia igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico, le norme di viabilità stradale, nonché ogni altra disposizione vigente; che gli immobili, le aree, le strutture, i manufatti, le attrazioni, oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico - edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza, per l esercizio dell attività suddetta; Che non sono state apportate modifiche strutturali agli immobili, agli arredi, alle aree, alle strutture, ai manufatti, alle attrazioni installate, ed in particolare di non aver variato le vie di esodo, le uscite di sicurezza, l affollamento, rispetto all anno di esercizio:, e ai progetti presentati alla C.C.V.L.P.S. e da questa approvati rispetto all anno:. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA (TITOLARE/GESTORE)- A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni sostitutive di certificazioni non veritiere, rese ai sensi dell art. 46 del 28/12/00 n 445; Che nei propri confronti/che sul conto della Società e/o Consorzio sopraindicati, non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge n 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1-3 C. 1-4 C. 4 e 6 (Antimafia); Che il Titolare/Legale Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 del R.D. n 773 del 18/06/1931). Il conferimento dei dati è facoltativo, ma la mancata autorizzazione non consentirà la conclusione del procedimento, per cui il documento è richiesto, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Il sottoscritto, letta e compresa l informativa sopra riportata esprime il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate, apponendo la firma al presente atto.

4 QUADRO A DICHIARAZIONE DI NOMINA DEL RAPPRESENTANTE da parte del GESTORE/TITOLARE- Artt D.P.R. N 445 del 28/12/2000 Art. 8 c. 2 TULPS Il/la Sottoscritto.... Nato/a a.il Residente a.. In Via..., n.tel. Cell... C.F. n.... P.I..... in qualità di Gestore, Titolare di Autorizzazione art. 69 TULPS, per l esercizio delle attività degli Spettacoli Viaggianti, Parco di divertimento A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazioni non veritiere, rese ai sensi all art. 46 D.P.R. 445/2000 E S.M.I.; NOMINA Quale Rappresentante del Gestore/Titolare nell esercizio dell attività sopraindicata: Nome....Cognome. Nato/a a.il Residente a. In Via.., n..tel.. Cell. C.F. n.... P.I.... data Firma del/la dichiarante/gestore (per esteso) Firma da apporre davanti all impiegato addetto oppure allegare copia fotostatica di un documento identificativo del dichiarante in corso di validita. *Firma del RAPPRESENTANTE per accettazione. ALLEGARE: fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Gestore/Titolare; fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Rappresentante;

5 QUADRO B DICHIARAZIONE DI NOMINA DEL/DEI CONDUTTORE/I da parte del GESTORE/TITOLARE- Artt D.P.R. N 445 del 28/12/2000 D.M. 18 maggio 2007 Quale Conduttore alla conduzione dell attrazione/attrazioni: Nome....Cognome. Nato/a a.il Residente a. In Via.., n..tel.. Cell. C.F. n.... P.I.... Quale Conduttore alla conduzione dell attrazione/attrazioni: Nome....Cognome. Nato/a a.il Residente a. In Via.., n..tel.. Cell.. C.F. n.... P.I.... data Firma del/la dichiarante/gestore (per esteso) Firma da apporre davanti all impiegato addetto oppure allegare copia fotostatica di un documento identificativo del dichiarante in corso di validita. *Firma del CONDUTTORE per accettazione. *Firma del CONDUTTORE per accettazione. ALLEGARE: fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Gestore/Titolare; fotocopia fronte/retro di un documento in corso di validità del Conduttore; /

6 QUADRO C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (A FIRMA DEL SOGGETO/I NOMINATI CONDUTTORE/I DI ATTRAZIONI DI SPETTCOLO VIAGGIANTE AI SENSI DEL D.M. 18/05/2007- (Qualora sono più conduttori la presente dovrà essere ripetuta per tutti i soggetti nominati) Artt. 46 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 Il/la Sottoscritto.. Nato/a a...il Residente a. In Via., n...tel. Cell.. C.F. n.. in qualità di.... A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazioni non veritiere, di cui dell art. 46 del citato D.P.R.; DICHIARA Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge n 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1-3 C. 1-4 C. 4 e 6 (Antimafia); Che il Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente di continuare l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 del R.D. n 773 del 18/06/1931) Letto, confermato e sottoscritto. Firma del/la dichiarante (per esteso) DATA: Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma la mancata autorizzazione non consentirà la conclusione del procedimento, per cui il documento è richiesto, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Il sottoscritto, letta e compresa l informativa sopra riportata esprime il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate, apponendo la firma al presente atto. ========================================================================================

7 QUADRO D DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA (A FIRMA DEL SOGGETTO CHE HA I POTERI DI RAPPRESENTANZA) Artt. 46 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 Il/la Sottoscritto.. Nato/a a...il Residente a.. In Via.. n.tel. Cell. C.F. n.. in qualità di... A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, di cui all art.46 del citato D.P.R. 445/2000; DICHIARA Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge n 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1-3 C. 1-4 C. 4 e 6 (Antimafia); Che il Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente di continuare l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 del R.D. n 773 del 18/06/1931) Letto, confermato e sottoscritto. Firma del/la dichiarante (per esteso) DATA: Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma la mancata autorizzazione non consentirà la conclusione del procedimento, per cui il documento è richiesto, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Il sottoscritto, letta e compresa l informativa sopra riportata esprime il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate, apponendo la firma al presente atto. ===============================================================================================

8 *Allego la seguente documentazione ai sensi dell art. 5 del vigente Regolamento del Comune di FOLLONICA in materia. ( contrassegnare con una X il quadratino la voce corrispondente al documento che si allega e che interessa.) Verifica annuale in corso di validità a firma di Tecnico abilitato iscritto in albo professionale che opera nell ambito delle proprie competenze, o organismo di certificazione autorizzato o organismo notificato per le direttive applicabili all attività da certificare, di ogni singola attrazione installata, sulla idoneità delle strutture portanti, degli apparati meccanici, idraulici ed elettrici/elettronici e di ogni altro aspetto rilevante ai fini della pubblica o privata incolumità; Fotocopia LOG BOOK di ogni nuova attrazione aggiornato delle risultanze delle verifiche prescritte dal Manuale d uso e manutenzione, solo in caso di 1^ installazione di nuova attrazione e/o di mancata presentazione- Fotocopia del Manuale d uso e manutenzione di ogni nuova attrazione solo in caso di 1^ installazione di nuova attrazione e/o di mancata presentazione- Certificazione attestante l avvenuta registrazione ed assegnazione del codice identificativo per ciascuna attrazione, rilasciata da altro Comune competente; Verifica funzionalità Impianto elettrico permanentemente installato nel Parco giochi, in particolare luci d emergenza E MESSA A TERRA a firma di un tecnico abilitato iscritto in albo professionale che opera nell ambito delle proprie competenze; NULLA OSTA del proprietario all uso dell area privata; Copia Polizza di assicurazione di Responsabilità civile verso terzi /rischi diversi; Dichiarazione di corretto montaggio delle attrazioni (mobili) ai sensi del Decreto del Ministro dell Interno del 19/08/1996 e s.m.i. e D.M. n 37/2008 per gli Impianti elettrici, redatta da un Tecnico Abilitato, ad avvenuta installazione di ogni attrazione; DATA: sottoscrizione della Domanda FIRMA DEL RICHIEDENTE La Domanda deve essere presentata esclusivamente al Protocollo generale del Comune di Follonica. La presente istanza, debitamente compilata in ogni sua parte, deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto, IN CASO CONTRARIO, dovranno essere allegati i documenti d identità in corso di validità del Titolare e di tutti gli altri firmatari (fotocopia avanti/retro). L'Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell'art.43 D.P.R. 445/2000, idonei accertamenti d Ufficio per la verifica della veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi dell art. 46, del D.P.R. 445/2000. Responsabile dell Istruttoria e del Procedimento: Ass. Sc. STEFANIA SILI Recapito Telefonico : ssili2@comune.follonica.gr.it