HPV-test: quale test e quando

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Gianluca Casini
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1 Lugano 10 Settembre 2015 PAP-test, HPV e vaccino: cosa sta cambiando HPV-test: quale test e quando Francesca Molinari Istituto Cantonale di Patologia, Locarno

2 Temi della presentazione Introduzione: virus HPV e carcinogenesi del carcinoma alla cervice Metodi di screening PAP test vs HPV DNA test Metodi di analisi HPV in ICP: cambiamenti e dati Studio CIN3+

di screening PAP test vs HPV DNA test Metodi di

3 Virus del Papilloma Umano (HPV) Il virus HPV fa parte di una grande famiglia di piccoli virus a DNA a doppia elica ( bp) che infettano gli epiteli squamosi Esistono piu di 120 genotipi virali che infettano l uomo di cui 40 tipi sono in grado di infettare la mucosa genitale Genoma del virus HPV è formato da due regioni codificanti E: 6 geni che codificano per proteine virali precoci L: L1 ed L2 proteine del capside virale URR: regione di controllo Stanley M. Gynec Oncol 117 (2010) S5-S10 I diversi tipi virali sono suddivisi in tipi a basso (LR) e ad alto rischio () a seconda del loro potenziale di trasformazione neoplastica Proprietà oncogeniche del virus risiedono nelle proteine E6 ed E7 che interagiscono con proteine regolatorie del ciclo cellulare (p53 ed Rb) inibendone la funzione

L: L1 ed L2 proteine del capside virale URR: regione di controllo Stanley M.

Infezione da HPV e carcinoma della cervice Distribuzione percentuale dei carcinomi del collo dell utero, per tipo di HPV L infezione con HPV è la principale causa di tumore alla cervice ed è

4 Infezione da HPV e carcinoma della cervice Distribuzione percentuale dei carcinomi del collo dell utero, per tipo di HPV L infezione con HPV è la principale causa di tumore alla cervice ed è responsabile del 95% dei tumori alla cervice HPV 16 e 18 sono i principali tipi oncogenici responsabili di circa il 70% dei tumori alla cervice (50-60% HPV 16 e 7-20% HPV 18) e di circa 50% delle lesioni precancerose CIN3. Schiffman et al. Lancet 2007;370:

cervice HPV 16 e 18 sono i principali tipi oncogenici responsabili di circa il 70% dei tumori alla cervice

5 Infezione da HPV e carcinoma della cervice 75% delle donne 10-20% infezione persistente (> 1 anno) Integrazione DNA HPV E6-E7 40% (a 3-5 anni) 30-40% (a 5-15 anni) CIN1: ca 20% HPV CIN2/3 - Cancro: >99% HPV Infezione transiente Infezione persistente Adattato da Cuschieri and Wentzenson; Runowicz CD, N Engl J Med :1650-3

anni) CIN1: ca 20% HPV CIN2/3 - Cancro: >99% HPV Infezione transiente Infezione

Screening HPV: Pap Test e HPV DNA Test 1960: PAP TEST gold standard per screening tumore alla cervice Per aumentare specificità/ppv dell HPV test: Età della paziente (=>30 anni) Persistenza virale

6 Screening HPV: Pap Test e HPV DNA Test 1960: PAP TEST gold standard per screening tumore alla cervice Per aumentare specificità/ppv dell HPV test: Età della paziente (=>30 anni) Persistenza virale Incidenza e mortalità tumore alla cervice PAP TEST Sensibilità clinica per identificare CIN % 90-95% Specificità clinica per identificare CIN 2 Piu elevata Piu bassa VPP Piu elevato Piu basso 2000: HPV TEST VPN (per escludere CIN3) Piu basso Piu elevato (circa 100%) Screening HPV test: risultati europei Pap test + HPV DNA: metodo piu HPV TEST sensibile e specifico per identificare alto rischio di sviluppare lesioni CIN3 (VPN: %) 34% 10% 0.28% Dillner et al BMJ, 2008;377:a1754;

CIN 2 Piu elevata Piu bassa VPP Piu elevato Piu basso 2000: HPV TEST VPN (per escludere CIN3) Piu basso Piu elevato (circa 100%) Screening HPV test: risultati europei Pap

7 Quando è indicato HPV test 2012: update delle linee guida Americane età indicazioni HPV test 21 Primo PAP test PAP test ogni 3 anni ASCUS/AGC PAP test ogni 3 anni PAP test + HPV test ogni 5 anni >65 Interruzione screening se nei 10 anni precedenti: 3 PAP test consecutivi NEG 2 PAP test + HPV test NEG Non come test di screening HPV test Come test di screening insieme a PAP ACOG guidelines

ogni 5 anni >65 Interruzione screening se nei 10 anni precedenti: 3 PAP test consecutivi NEG 2 PAP

8 Test HPV DNA metodi molecolari TEST tecnologia Tipi HPV identificati Hybrid capture II HPV (Digene) Cervista HPV (Hologic) Amplicor HPV (Roche) Ibridazione amplificazione segnale Ibridazione amplificazione segnale PCR amplificazione target Identificazio ne genotipo Controllo interno Stato 13, 5 LR No No Approvato FDA (US) 14 No Si Approvato FDA (US) 13 No Si CE-Marked HPV o LR Cervista HPV 16/18 (Hologic) COBAS HPV test (Roche) Ibridazione amplificazione segnale Real Time PCR amplificazione target HPV 16 e e 18 Si Approvato FDA (US) HPV 16 e e 18 Si Approvato FDA (US) HPV Linear Array HPV Genotyping (Roche) PCR amplificazione target 37 e LR Si Si CE-Marked INNO-Lipa HPV Genotyping Extra (Innogenetics) RealTime HPV Assay (Abbott) PCR amplificazione target Real Time PCR amplificazione target 15, 8 LR, 5 probabile Si Si CE-Marked 14 Si Si CE-Marked Genotipo HPV Anyplex II HPV detection (Seegene - Buhlman) Real Time PCR amplificazione target 19, 9 LR Si Si CE-Marked

HPV 16/18 (Hologic) COBAS HPV test (Roche) Ibridazione amplificazione segnale Real Time PCR amplificazione target HPV 16 e 18 16 e 18 Si Approvato FDA (US) HPV 16 e 18 11 16 e 18 Si Approvato FDA

9 Importanza genotipizzazione HPV Aumentare specificità clinica del test HPV Monitorare le infezioni persistenti di HPV La valutazione dei vaccini richiede la genotipizzazione Individuare genotipi associati a rischio > di sviluppo e progressione lesioni precancerose (HPV 16, 18 45, progressione piu veloce; HPV 31 e 33, progressione piu lenta) CIN Altri HPV-NEG Khan et al, J Nat Cancer Inst 2005;97:

associati a rischio > di sviluppo e progressione lesioni precancerose (HPV 16, 18 45, progressione piu

10 Test HPV DNA ICP: cambiamenti TEST tecnologia Tipi HPV identificati Hybrid capture II HPV (Digene) Cervista HPV (Hologic) Ibridazione amplificazione segnale Ibridazione amplificazione segnale Identificazio ne genotipo Controllo interno Stato 13, 5 LR No No Approvato FDA (US) 14 No Si Approvato FDA (US) Fino a 2010 HPV o LR Amplicor HPV (Roche) PCR amplificazione target 13 No Si CE-Marked Cervista HPV 16/18 (Hologic) COBAS HPV test (Roche) Linear Array HPV Genotyping (Roche) INNO-Lipa HPV Genotyping Extra (Innogenetics) Ibridazione amplificazione segnale Real Time PCR amplificazione target PCR amplificazione target PCR amplificazione target HPV 16 e e 18 Si Approvato FDA (US) HPV 16 e e 18 Si Approvato FDA (US) 37 e LR Si Si CE-Marked + 15, 8 LR, 5 probabile Si Si CE-Marked 06/ /2015 HPV / /2015-oggi Genotipo HPV RealTime HPV Assay (Abbott) Real Time PCR amplificazione target 14 Si Si CE-Marked Anyplex II HPV detection (Seegene Buhlman) Real Time PCR amplificazione target 19, 9 LR Si Si CE-Marked

Cervista HPV 16/18 (Hologic) COBAS HPV test (Roche) Linear Array HPV Genotyping (Roche) INNO-Lipa HPV Genotyping Extra (Innogenetics) Ibridazione amplificazione segnale Real Time PCR amplificazione

11 Test HPV DNA ICP cambiamenti: perché??? Migliorare continuamente le metodologie (controlli interni cross reattività tipizzazione virale) Tenersi aggiornati secondo linee guida internazionali Automatizzazione, velocità e limitare lavoro dell operatore test FDA Tipizzaz ione infezioni multiple Quantif. carica virale Controllo interno No cross reattività Automatiz zazione tempo HC2 X X Innolipa X X X X In parte 3gg COBAS HPV DNA X Solo X X X X 1g Anyplex II HPV X X X X X 1g 2014: FDA ha approvato l utilizzo del test HPV DNA COBAS (Roche) come test di screening primario per donne 25 (ATHENA trial)

internazionali Automatizzazione, velocità e limitare lavoro dell operatore test FDA Tipizzaz ione infezioni multiple Quantif.

12 Innolipa vs Anyplex 62 casi analizzati in doppio Test HPV DNA ICP: confronti risultati 58/62 casi (93,5%): risultati concordanti/paragonabili 4/62 casi (6,5%): risultati discordanti n BM risultato INNOLIPA risultato HPV Anyplex T HPVX NEG C15-01 p74* NEG C15-02 p74* LR61 T p p53 - LR40 T LR44 C p53 - LR LR43-59 T * - LR6 - LR11 LR6 - LR11 T * NEG T NEG T2939 NEG 16 Non esiste TEST HPV DNA perfetto COBAS vs Anyplex 22 casi analizzati in doppio 20/22 casi (91%): risultati concordanti 2/22 casi (9%): risultati paragonabili risultato risultato HPV n BM COBAS Anyplex E02 NEG LR43 H03 POS tipo virale identificabile solo da Innolipa tipo virale identificabile solo da Seegene tipi virali non identificati dall altra metodologia * Infezione debolmente presente (LOD)

1 HPVX NEG C15-01 p74* NEG C15-02 p74* - 73 73 - LR61 T2622 39-82 - p53 39-82 - p53 - LR40 T3069 16 16 - LR44 C14-285 16-31 - p53 - LR44 16-31 - 53 - LR43-59 T3077 52* - LR6 - LR11 LR6 - LR11 T2732

13 Tipizzazione HPV: dati ICP Infezione HPV e tipi 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 48% 32% 12% 8% Neg LR probabile 3641 test HPV dal 05/2010 a 06/2014 (ca 1000/anno) Range età: HPV test su richiesta specifica del ginecologo/patologo Casistica disomogenea per risultato Pap Test Genotipo HPV 20% 18% 18% 16% 15% 14% 13% Infezioni multiple % 11% % 8% 6% 4% 2% 6% 6% 5% 5% 4% 3% 3% 3% 2% 2% 1% % 12% 12% 0% tipo > 1 tipo + p + LR

Casistica disomogenea per risultato Pap Test Genotipo HPV 20% 18% 18% 16% 15% 14% 13% Infezioni multiple 0.6 51 0.5 12% 11% 0.

Analisi HPV (COBAS): dati ICP 2014-2015 Infezione HPV e tipi COBAS Infezione HPV e tipi Innolipa : 50% Solo il 30% sono tipi 16+18 Classificati come negativi al COBAS (ca 50%) Nuova strategia analisi

14 Analisi HPV (COBAS): dati ICP Infezione HPV e tipi COBAS Infezione HPV e tipi Innolipa : 50% Solo il 30% sono tipi Classificati come negativi al COBAS (ca 50%) Nuova strategia analisi HPV ICP test HPV: COBAS (Neg/LR/16/18) 2 Reflex test con test Anyplex su casi pos COBAS per altro 16/18+altro casi neg COBAS ma con lesione CIN2 persistente Seegene COBAS SI NO LR SI NO LR42-61 SI NO p Ca 10%

HPV: COBAS (Neg/LR/16/18) 2 Reflex test con test Anyplex su casi pos COBAS per altro 16/18+altro casi neg COBAS

15 Studio CIN3+ Condotto dall istituto di medicina sociale e preventiva dell Università di Berna in collaborazione con l Ufficio federale della sanità pubblica Studio svizzero a cui partecipano 10 istituti in sei cantoni OBIETTIVI: analisi di tipizzazione del virus HPV in campioni istologici di cervice uterina in lesioni precancerose (diagnosi CIN3) o cancerose. Raccogliere informazioni per poter analizzare l impatto della vaccinazione HPV in Svizzera Durata 2 anni ( ) - ICP partito a marzo 2015 Partecipazione a controlli qualità HPV (WHO test QuIP test)

istologici di cervice uterina in lesioni precancerose (diagnosi CIN3) o cancerose.

16 Studio CIN3+: dati ticinesi Studio prospettico (TOT ca 700 campioni) Spedizione insieme alla diagnosi istologica della documentazione per la partecipazione allo studio 55 pazienti totali, età media: 32 anni Diagnosi: CIN3: 48 casi (87.2%) SCC/ADK in situ: 4 casi (7.3%) SCC/ADK: 3 casi (5.5%) 22 pazienti hanno aderito allo studio (40%) (1 manca consenso informato) analisi in corso: 4 materiale non adeguato: 2 In due casi coinfezione e 16+53

casi (87.2%) SCC/ADK in situ: 4 casi (7.3%) SCC/ADK: 3 casi (5.

17 Studio CIN3+: dati ticinesi Studio retrospettivo (TOT ca 200 campioni) ICP: 64 casi istologici CIN3 o > nell anno da sostituire per materiale inadeguato 44 pazienti totali analizzabili (70%) età media: 37 anni Diagnosi: CIN3: 34 casi (75.5%) SCC/ADK in situ: 9 casi (20%) SCC: 2 casi (4.5%) 1/44 casi (2.3%): assenza di infezione HPV 47 tipi virali identificati * 1 caso **2 casi con presenza di altro tipo virale ID number age at diagnosis HPV results histological diagnosis SCC in situ CIN CIN CIN2-3

5%) SCC/ADK in situ: 9 casi (20%) SCC: 2 casi (4.5%) 1/44 casi (2.

18 CONCLUSIONI Non esiste un test di screening perfetto (+/- specifico/sensibile..) Importanza di monitorare i tipi virali persistenti (genotipizzazione) HPV 16 presente in ca il 50% delle lesioni >= CIN3 In Ticino il secondo tipo virale piu frequente nelle lesioni di alto grado non è 18

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