Gli screening in oftalmologia: come, quando e perche. Prof.ssa Beatrice Brogliatti, Dr. Alessandro Actis

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Placido Bondi
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1 Gli screening in oftalmologia: come, quando e perche Prof.ssa Beatrice Brogliatti, Dr. Alessandro Actis Dipartimento di Fisiopatologia Clinica - Sezione di Oftalmologia Clinica Oculistica dell Università di Torino Direttore: Prof. Federico M. Grignolo Il termine screening indica una strategia di indagini diagnostiche utilizzate per identificare una malattia in una popolazione standard, con un rischio medio di malattia, che si reputa sia sufficientemente elevato da giustificarne la ricerca. Lo scopo dello screening è quello di identificare le malattie presenti in una comunità in una fase precoce, permettendo così di giungere ad interventi terapeutici tempestivi ed alla gestione standardizzata della terapia in modo di ridurre sistematicamente la mortalità e le sofferenze derivate dalle malattie più diffuse e facilmente diagnosticabili. Anche se lo screening può portare a diagnosi più precoci, non tutti i test di screening si sono rivelati di beneficio per la persona che viene investigata. L'eccesso di diagnosi rispetto al reale, le diagnosi errate, e la creazione di un falsa sensazione di sicurezza sono potenzialmente effetti avversi dello screening. Per queste ragioni, un test impiegato in un programma di screening, specialmente per malattie di cui si conosce la bassa incidenza, deve avere una buona specificità in aggiunta ad una sensibilità accettabile. I glaucomi costituiscono un gruppo di patologie caratterizzate da una perdita progressiva delle cellule ganglionari retiniche associata ad un caratteristico deficit funzionale e ad altrettanto tipiche alterazioni della testa del nervo ottico. Il ruolo giocato dalla pressione intraoculare (IOP) nelle diverse forme è variabile e complesso. La storia naturale può portare alla totale morte neuronale. Il glaucoma ad oggi è la prima causa di cecità irreversibile al mondo. Nella pratica clinica ci imbattiamo frequentemente in casi di sospetto glaucoma : - pazienti che presentano valori di IOP > 21mmHg - pazienti con alterazioni suggestive a carico della papilla

Grignolo Il termine screening indica una strategia di indagini diagnostiche utilizzate per identificare una malattia in una popolazione standard, con un rischio medio di malattia, che si reputa sia

2 Nel primo caso sarebbe preferibile la definizione di iperteso oculare, condizione da ricontrollare e studiare prima di considerare il soggetto a rischio di malattia. Circa 10 milioni di Americani hanno una pressione >21mmHg e non hanno evidenza di danno 1 Sono numerosi i fattori di rischio del glaucoma. 2,3,4,5,6,7,8 La razza nera ha un rischio 3-4 volte superiore di sviluppare glaucoma della razza bianca in ogni fascia di età. Con l aumentare dell età aumenta il rischio in tutte le razze di sviluppare glaucoma. Non emergono invece differenze statisticamente significative tra uomini e donne. La pressione intraoculare (IOP) costituisce il principale fattore di rischio. La prevalenza di glaucoma cronico ad angolo aperto aumenta con l aumentare della IOP. Il 10% dei pazienti con IOP elevata sviluppano danni perimetrici entro 10 anni. Almeno il 50% dei pazienti con danni perimetrici o danni del nervo ottico hanno una IOP superiore od uguale a 21 mmhg(g). Si rende spesso necessario correggere il valore tonometrico con il valore della pachimetria corneale centrale, che diventa esso stesso un fattore di rischio. Una cornea più sottile corrisponderà a valori tonometrici (tonometro ad applanazione di Goldmann) sottostimati e viceversa una cornea più spessa. Studi di genetica paiono dimostrare come differenti geni siano coinvolti nello sviluppo del glaucoma. 9 Tra questi geni ricordiamo MYOC, collocato sul braccio lungo del cromosoma 1, che codifica una proteina detta miocillina, che si trova nel trabecolato e nel corpo ciliare. OPTN invece è collocato sul braccio corto del cromosoma 10 e codifica l optineurina, che ha un ruolo nel regolare la vitalità delle cellule neuronali retiniche. Ecco dunque che la familiarità è un fattore di rischio da valutare sempre nel paziente glaucoma toso. La conoscenza esatta del ruolo delle molecole codificate dai geni e delle loro interazioni permetterà di capire le relazioni genotipo-fenotipo nel glaucoma e sviluppare nuovi farmaci. Non è ancora possibile proporre dei test di screening genetici di massa perché sono troppo controversi i risultati degli studi sin ora eseguiti. Uno screening adeguato dunque dovrebbe proporre uno o più test capaci di identificare da una parte tutti i casi di glaucoma (sensibilità vicina al 100%) e dall altra tutti i casi di non glaucoma (specificità vicina al 100%), con un costo possibilmente non elevato. Potremmo prevedere all interno di un programma di screening i seguenti rilevamenti:

2,3,4,5,6,7,8 La razza nera ha un rischio 3-4 volte superiore di sviluppare glaucoma della razza bianca in ogni fascia di età.

3 Accurata anamnesi Acuità visiva best corrected Esame biomicroscopico del segmento anteriore e del fundus Tonometria: il tonometro di Goldmann e considerato il termine di paragone ed e il tonometro piu utilizzato. Per grandi numeri è stato proposto l utilizzo del tonometro a soffio non contact. Secondo diversi Autori questo strumento ha una buona correlazione con i dati forniti dal tonometro di Goldmann, anche se per valori elevati tende a sottostimare (Di Bari et al 1987, Brogliatti et al 1990, Parker et al 2001). Anche il tonometro portatile I care ha fornito buoni risultati di attendibilità. In ogni caso la tonometria va eseguita in modo preciso e corretto. Un unico valore tonometrico ha un valore assolutamente relativo, dobbiamo pertanto analizzare la fluttuazione circadiana della IOP mediante l esecuzione di una curva tonometrica Pachimetria: il metodo più preciso ed utilizzato è il pachimetro ad ultrasuoni Gonioscopia: valutazione dell angolo e della sua apertura Valutazione del campo visivo (perimetria): è nota a tutti l importanza del campo visivo manuale e del campo visivo computerizzato (sistemi Humphrey e Octopus). Vale la pena accennare al sistema non convenzionale FDT (perimetria a duplicazione di frequenza) che studia selettivamente le risposte del sistema magnocellulare costituito dalle cellule ganglionari My. Grazie alla rapidità d esecuzione d esame e alla capacità di rilevare difetti glaucomatosi molto iniziali, è indicata da molti autori come un possibile test di screening. 10 HRT: analisi della papilla ottica OCT3 per l analisi dello spessore delle fibre nervose retiniche I risultati degli studi 11,12,13,14,15,16 ad es. che si sono proposti di mettere a punto un buon programma di screening per la patologia glaucomatosa sono ad oggi controversi. Tali studi risultano ancora limitati per casistica e follow-up. Per il futuro sembrano promettenti le tecniche di analisi genetica. Sarebbe in tal caso possibile con una sola goccia di sangue

Secondo diversi Autori questo strumento ha una buona correlazione con i dati forniti dal tonometro di Goldmann, anche se per valori elevati tende a sottostimare (Di Bari et al 1987, Brogliatti et al

4 individuare casi a rischio di sviluppare il glaucoma. La loro realizzazione pratica è però ancora lontana. A tutt oggi non risultano essere stati presi in considerazione, in un programma di screening, gli esami elettrofunzionali, probabilmente per la ancora scarsa maneggevolezza e diffusione della metodica. Concettualmente proprio tale indagine, piu obiettiva di altre, meriterebbe una giusta considerazione quale metodo per valutare una compromissione anche iniziale delle cellule ganglionari. BIBLIOGRAFIA 1. Graham et al, Mayo Clinic, e-medicine OHTS Ocular Hypertension Treatment Study US National Eye Institute 3. CIGTS Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study US National Eye Institute 4. CNTG Collaborative Normal Tension Glaucoma Study US National Eye Institute 5. EMGT Early Manifest Glaucoma Treatment Study US National Eye Institute 6. Konstas et al, Mean intraocular pressure and progression based on corneal thickness in patients with ocular hypertension, Eye 2007 Oct 5 7. Vass et al, Cochrane Database Syst Rev, Oct Doshi et al, Sociodemographic, Family History, and Lifestyle Risk Factors for Open-angle Glaucoma and Ocular Hypertension The Los Angeles Latino Eye Study, Ophth 2007 Sep Coca Prados, Escribano, New perspective in acqueos humour secretion and in glaucoma, Sci Dir Iester et al, Ophth 2000; Mansberger et al, J Glau 2005; Shah et al, Ophth 2006; Mansberger et al, Ophth Epid 2007; Horn et al, J Glau 2007

metodica. Concettualmente proprio tale indagine, piu obiettiva di altre, meriterebbe una giusta considerazione quale metodo per valutare una compromissione anche iniziale delle cellule ganglionari.

5 11. Gutierrez et al, Arch Opth 1997, 115: Berwick et al, JAMA 1985; 254: Baltimore Eye Survey, Am J Epidem, 1991; 134: Katz et al, IOVS 1993, 34: Damms et al, IOVS 1993, 34: Crick et al, Br Med J 1995; 310:546-7

Baltimore Eye Survey, Am J Epidem, 1991; 134:1102-10 14.

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