La Post Abortion Syndrom aspetti clinici, psicopatologici

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1 La Sindrome Post Aborto 16 Febbraio 2008 La Post Abortion Syndrom aspetti clinici, psicopatologici Dario Casadei Università degli Studi di Udine - Facoltà di Medicina e Chirurgia Regione del Veneto - Az. U.L.S.S.. 13 Presidio Ospedaliero di Mirano (VE) U.O.C di Ostetricia e Ginecologia Unità Operativa Semplice di Psicologia Ostetrico-Ginecologica

2 Dario Casadei OBIETTIVI DELLA RELAZIONE IVG come lutto e morte della genitorialità IVG e rischio psicopatologico

3 Dario Casadei LUTTO E MORTE DELLA GENITORIALITA IVG ed impatto sui genitori (e gli operatori sanitari) sono stati studiati ampiamente in ambiente nordico e anglosassone,, ma pochi sono gli studi scientifici italiani GRAVIDANZA VITA vs MORTE

4 Dario Casadei L IVG, oltre a rappresentare un trauma legato alla perdita stessa, rappresenta un momento di particolare sofferenza psichica per la madre. La madre è spesso lasciata a se stessa e le sequele psichiche vengono trattate, quando si presentano, anche a distanza di anni (Humfeld,, et al., 1997)

5 Dario Casadei Le reazioni psicologiche all IVG sono presenti ma diverse ((in relazione alle variabili di vita) Spesso, l IVG l può rimanere un problema privato (solitudine)

6 Dario Casadei SEQUELE PSICOLOGICHE SULLE MADRI: - (le sequele psicologiche non coinvolgono solo la madre e il padre, ma anche il personale sanitario; - depressione, ansia (20-30% nel primo anno successivo la perdita) (Zeanah, et al., 1995); - disturbi alimentari, disturbi del sonno; - disturbi psicosomatici (Hunfeld( Hunfeld, et al., 1997); - stress patologico (Salvesen( Salvesen, et al., 1997)

7 Dario Casadei SEQUELE PSICOLOGICHE SUI PADRI: - il processo di superamento del dolore nei padri è piu veloce di quello delle madri (?????) (McGreal( McGreal,, 1997); - difficoltà nella relazione coniugale (socialmente il padre deve essere piu forte, e la madre puo sentirsi non capita); - un uomo non può mostrare i suoi sentimenti, deve tenere tutto dentro (De Frain, et al., 1991); - depressione

8 Dario Casadei In sintesi (De Frain, et al., 1991): - L IVG è un esperienza devastante per quasi ogni madre; - la guarigione è molto lenta;

9 Dario Casadei GRAVIDANZE SUCCESIVE SI NO QUANTO TEMPO DEVE PASSARE (la questione del bambino sostituto )

10 Dario Casadei I.V.G. / SINDROME POST-ABORTIVA La Sindrome Post Abortiva (S.P.A( S.P.A.).) viene considerata all interno dei Post Traumatic Distress Disorder (P.T.D.D.).) (DSM IV-TR) poiché: 1) produce un marcato stress, tale da creare dei disturbi alla vita psichica; 2) perché sopprime gli elementi di identificazione con il bambino; 3) perché nega la gravidanza, ma nega anche quella parte del sé s che si era identificata con il bambino/a

11 Perché le donne abortiscono? Tabella 1. Percentuali delle motivazioni espresse dalle donne che richiedono l'ivg Motivazioni N= 1,160 N= 1,900 Avere un figlio rappresenta un cambiamento negativo della propria vita 74 78* Ostacola il percorso di studi Ostacola il lavoro/la carriera 38 50*** Si hanno già altri figli o persone a carico 32 22*** Attualmente non si può permettere un figlio Nubile 42 n a Studentessa 34 n a Non può accudire un figlio 28 n a Mancanza di risorse economiche 23 n a Disoccupata 22 n a Non può lasciare il lavoro per accudire un figlio 21 n a Vuole cambiare città 19 n a Assenza di sostegno dal marito/partner 14 n a Marito/partner disoccupato 12 n a Usufruisce dell'assistenza sociale 8 n a Non voler essere una madre single o avere problemi con il partner 48 52* Vive una relazione instabile 19 n a Idee contrarie al matrimonio o impossibiltà a sposarsi 12 30*** Non è l'uomo giusto Relazione/matrimonio in fase di rottura 11 16* Marito/partner abusante 2 3 Non vuole avere altri figli 38 28** Non è pronta ad avere un/un altro bambino Non vuole che altri sappiano che ha rapporti sessuali o è incinta 25 33* Non si sente abbastanza matura per crescere un figlio 22 27* Marito/partner favorevole all'aborto 14 24*** Probabili problemi di salute del feto Genitori favorevoli all'aborto 6 8 La gravidanza è conseguente ad una violenza sessuale 1 1 La gravidanza è conseguente ad un incesto <0,5 <0,5 *p<05 **p<01 ***p<001 na= non applicabile.le motivazioni prese in considerazione non possono essere confrontate Lawrence B. Finer, Perspectives on Sexual and Reproductive Health, Vol 37, Number 3, 2005

12 Dario Casadei Sintomatologia della S.P.A. (Havard Medical School,, 1990): - disturbi emozionali (ansie, depressione, ecc.); - disturbi della comunicazione, del pensiero; - disturbi dell alimentazione; - disturbi della relazione affettiva, disturbi della sfera sessuale; - disturbi del sonno; - disturbi fobico-ansiosi ansiosi; - flash-backs

13 Dario Casadei Questi sintomi possono presentarsi dai 6 ai 24 mesi successivi alla ll IVG (ma anche oltre tale periodo) mediante due modalità: 1) compaiono disordini su base acuta o cronica; 2) non compaiono sintomi specifici, ma si sviluppano rischi relativi ad eventi stressanti quali: - nuova gravidanza; - sterilità secondaria; - aborto spontaneo; - isterectomia; - perdite affettive

14 Aborto e psiche della donna L IVG ha conseguenze sulla salute mentale sia a breve che a lungo termine. Effetti a breve termine Riduzione dei livelli di ansia. Effetti a lungo termine Ansia Disturbo posttraumatico da stress Depressione Rischio di suicidio Abuso di sostanze.

15 Aborto e Ansia Subito dopo un IVG prevale la sensazione di sollievo e di riduzione dei livelli di ansia, per il venir meno dell elemento ansiogeno costituito dalla gravidanza indesiderata p= Pro-IVG Contro IVG 0 Prima Dopo Wiebe ER, Trouton KJ et al. Obstet Gynaecol can 2004 Oct; 26(10): 881-5

16 Nel lungo periodo l ansia è maggiore in chi abortisce rispetto alla popolazione generale Ansia scala HADS *** *** ** ** Aborto volontario Popolazione generale T1 T2 T3 T4 Punteggi della Scala HADS per l'ansia. Lo studio evidenzia differenze statisticamente significative tra le donne che hanno abortito ed il campione di donne della popolazione generale (costituito da donne di età compresa tra 30 e 35 anni, n=2,879): * p<0.05, ** p<0.01, *** p< T1-10 giorni dopo l'aborto T2-6 mesi dopo l'aborto T3-2 anni dopo l'aborto T4-5 anni dopo l'aborto Broen AN, Moum T., Bodtker AS, Ekeberg O. The course of mental health after miscarriage and induced abortion: a longitudinal, five-year follow-up study. BMC Med 2005 Dec 12; 3(1):18.

17 Frequenza di episodi di Ansia Generalizzata 1 anno dopo l IVG donne studiate Tutte le donne Nubili Sposate Parto Aborto L ansia può manifestarsi in vari modi: attraverso tensione muscolare, vertigini, tachicardia, problemi gastrici, mal di testa, paura del futuro, difficoltà di concentrazione e disturbi del sonno. Cougle J., Reardon DC, Coleman PK, et al., Generalized anxiety associated with unintended pregnancy: a cohort study of the 1995 National Survey of Family Growth. J Anxiety Disord 2005, 19;

18 Ansia dopo l IVG in giovani donne di anni Nessuna gravidanza Parto IVG Dal grafico si evidenzia che indipendentemente dalla fascia di età le donne che hanno abortito presentano un maggior livello di ansia e tale livello tende ad aumentare con il diminuire dell età. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Abortion in young women and subsequent mental health. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 2006; 47(1):

19 Aborto e Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD) Dopo 5 anni: 18% soffrono di PTSD 46% elevata reazione da stress Dopo 12 anni: 14.3 delle donne americane soffrono di PTSD Rue VM, Coleman PK, Rue JJ, Reardon DC. Induced abortion and traumatic stress: A preliminary comparison of American and Russian women. Med Sci Monit, 2004; 10(10): SR5-16

20 L IVG rappresenta un evento traumatico La donna vive l IVG come l uccisione violenta del proprio bambino Così paura, ansia, dolore e colpa associati alla procedura si mescolano alla percezione di una morte grottesca e violenta.

21 Dario Casadei FATTORI DI RISCHIO PSICOPATOLOGICO post-ivg IVG: - scadenza dei termini legali; - età adolescenziale; - successiva a: morte di un figlio, pregressa morte endouterina del feto, pregressa infertilità; - breve distanza temporale da un lutto; - decisioni conflittuali (individuale e/o di coppia); - conclusione di una relazione affettiva; - presenza di un marcato coinvolgimento emotivo

22 Dario Casadei LUTTO LUTTO TRAUMATICO - Risposta comune (50%-90%) (Decrescente nei primi 7 mesi, da 1 a 13 mesi; Beutel, et al., 1993) - Lutto perinatale (Iles,, 1989) - Lutto traumatico (Klier( Klier,, 2002) - Considerato da diverse prospettive teoriche: 1) Teoria dell attaccamento (O Leary( J. 04) 2) Teoria psicodinamica (Stack J. 84, Pines D. 90) 3) Teoria cognitiva (Tunaley( J. 93) 4) Fenomenologia (Adolfsson( A. e al. 04) - Difficile da elaborare (Lee( Lee, Slade,, 1996; O Leary,, 2003) - Non risolto nel 20% (Turner, et al., 1991; Deckardt,, et al., 1994)

23 Fattori di rischio per la Sindrome Post-Abortiva La difficoltà a decidere se abortire o meno ed i sentimenti ambivalenti rispetto alla decisione rappresentano i fattori predittivi più forti per l insorgenza di disturbi psicologici. La conflittualità e l ambivalenza legate alla decisione possono determinare dopo l IVG sensi di colpa, ansia, perdita della stima di sé, depressione e rabbia.

24 La decisione di abortire è il frutto di giorni o settimane di riflessioni. Uno studio, a tal proposito, indica che il 44% delle donne esprime dubbi riguardo la decisione di abortire al momento della scoperta della gravidanza, ed il 30% continua ad avere dubbi al momento dell aborto. L ambivalenza è dovuta a conflitti di natura personale, relazionale, morale e/o spirituale che influenzano la decisione. Tuttavia anche i cambiamenti fisici, caratteristici delle prime fasi della gravidanza possono essere fonte di conflitto.

25 La ragione di una così elevata conflittualità sta nel fatto che le donne sviluppano l attaccamento emotivo verso il feto già durante la gravidanza. L attaccamento madre-feto inizia subito dopo il concepimento anche nelle donne che progettano di abortire, in quanto i processi psicologici sottostanti a questa relazione precoce vanno al di là del controllo cosciente della madre. Infatti, il 20% delle donne che abortisce prova un grave stress emotivo simile a quello delle madri che soffrono per la morte del proprio figlio, con la differenza che i sensi di colpa associati alla volontarietà dell aborto possono ulteriormente complicare ed intralciare l elaborazione del lutto.

26 Dario Casadei CONSEGUENZE PSICOPATOLOGICHE Tassi di psicopatologia del 22% a 51% a 6 settimane (Lee, et al., 1997; Lok, et al., 2004) Sintomi (22% - 50%) e Disturbi (5,2% - 22%) depressivi - Disturbo Depressivo Maggiore (10,8%) - Disturbo Depressivo Minore (5,2%) Sintomi (22% - 60%) e Disturbi (22% - 41%) d ansiad - Disturbo Acuto da Stress (10%-15%) 15%) - Disturbo Post-Traumatico da Stress (10%-25%) - Disturbo Ossessivo Compulsivo (3,5%)

27 Dario Casadei PRINCIPALI FATTORI RISCHIO lutto psicopatologia Correl. Inversa Precedenti perdite in gravidanza 2 4 (2+2) c Età gestazionale 5 (2 + 3) 1 1 Tratti nevrotici 2 (1 + 1) 4 (2 + 2) Assenza altri figli 1 4 (2 + 2) c 1 Storia psichiatrica 2 (1+ 1) 3 (1 + 2) 1 Supporto familiare/coniugale 4 (1 + 3) 1 Supporto sociale 1 3 (2+ 1) Desiderio/pianificazione gravid. 1 c 2 (1 + 1) Assenza spiegazioni mediche 1 Salute fisica 1 Età della madre 1 1 Stato civile unmarried 1 Eventi di vita 1 < Intervallo di tempo 1

28 Sintomi del Disturbo Post-traumatico riscontrati su un campione di 217 donne statunitensi che hanno abortito una o più volte. Percentuale con 2 o più sintomi 17 Disturbi del sonno Ipervigilanza 8 23 AROUSAL Irritabilità o scoppi di collera 24 Difficoltà di concentrazione 18 Percentuale con 1 o più sintomi 65 Flashbacks Pensieri ricorrenti RIVIVERE L'EVENTO Ricordi intrusivi 47 Incubi 30 Percentuale con 3 o più sintomi di evitamento Amnesia Evitare di pensare/parlare dell'ivg Ritiro dalle relazioni interpersonali EVITAMENTO Perdita di interesse 24 Difficoltà a stare con bambini 25 Anestesia emozionale Rue VM, Coleman PK, Rue JJ, Reardon DC. Induced abortion and traumatic stress: A preliminary comparison of American and Russian women. Med Sci Monit, 2004; 10(10): SR5-16

29 La Sindrome Post-Abortiva viene considerata come un tipo di PTSD Alla luce di queste considerazioni si definisce la sindrome post-abortiva. Sintomi: l esposizione o la partecipazione ad una esperienza di aborto, che viene percepita come l uccisione traumatica ed intenzionale di un bambino non ancora nato; rivivere in modo negativo ed intrusivo l evento dell aborto; sforzi infruttuosi di evitare o negare i ricordi dolorosi dell aborto, che determinano una ridotta capacità di reagire al trauma; altri sintomi associati che non erano presenti prima di abortire, inclusi sensi di colpa e la sensazione di essere sopravvissuti

30 Aborto e Depressione Il rischio di depressione nelle donne che abortiscono una gravidanza indesiderata è superiore rispetto alle donne che portano a termine la gravidanza. Secondo uno studio recente le donne che abortiscono la loro prima gravidanza hanno il 65% di probabilità in più di ammalarsi di depressione, rispetto alle donne che la portano a termine.

31 Depressione dopo l IVG in giovani donne di anni Nessuna gravidanza Parto IVG Le donne che hanno abortito presentano un maggiore rischio di depressione e tale rischio tende ad aumentare al diminuire dell età. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Abortion in young women and subsequent mental health. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 2006; 47(1):

32 Sintomi depressivi e IVG Umore triste Insonnia Difficoltà di concentrazione Disturbi sessuali Problemi relazionali con il partner Ideazione suicidaria Episodi di pianto improvviso ed incontrollato Perdita della stima di sé Perdita dell appetito Perdita della motivazione

33 La depressione può manifestarsi diversi mesi dopo l evento: l nell anniversario della data dell aborto o nell anniversario dell ipotetica data di nascita del bambino. I sentimenti di colpa e di depressione legati all IVG sono presenti anche durante le gravidanze successive.

34 Dario Casadei CONSEGUENZE RISPETTO ALLA GRAVIDANZA SUCCESSIVA - Dubbi e paure nel processo decisionale riguardo a un eventuale gravidanza successiva (Friedman, Gath,, 1989) - Riattivazione di reazioni d ansia d o traumatiche (Geller, et al., 2004; Janssen, et al., 1996; Thapar, Thapar,, 1992) - All opposto effetto risolutorio di una nuova gravidanza

35 Inoltre, una successiva gravidanza tende a slatentizzare il disagio mentale delle donne che hanno abortito. L IVG si associa ad una maggiore probabilità di depressione nel corso di una gravidanza successiva. I comportamenti che ne conseguono rappresentano una condizione rischiosa sia per la donna che per la gravidanza

36 Numero medio di IVG in donne gravide depresse e non depresse: Gravide Depresse 0.31 Gravide Non Depresse Numero medio di IVG Suri R. et al. Am J Psychiatry 161:1502, 2004.

37 Percentuale di donne gravide depresse che assumono fluoxetina: Depressione % 0 No IVG Pregresso IVG Chambers Cd et al N Engl J Med 1996; 335:

38 Percentuale di donne gravide depresse che assumono SSRI: Depressione % 0 No IVG Pregresso IVG Kulin NA et al Jama 1998; 279:

39 Ansia e Depressione favoriscono anche l insorgenza di: Disturbi sessuali Disturbi del sonno Maggiore irritabilità ed aggressività

40 I sintomi riscontrati sono Perdita del piacere nei rapporti sessuali Dolore Avversione verso il sesso o verso gli uomini in generale Sviluppo di un comportamento sessualmente promiscuo

41 Dario Casadei CONSEGUENZE PSICOLOGICHE PER IL PARTNER - Più trascurate, negate e meno studiate (Beutel( Beutel, McCreighti,, 2004; Murphy,, 1998; Puddifoot, Johnson,, 1997) - Sofferenza diversa, generalmente meno intensa e duratura (Abbond( Abbond, Liamputtong,, 2003), ma a volte superiore a quella della compagna (Conway, Russel,, 2000) - Sofferenza e stress correlati alla durata della gravidanza e alla la visione dell ecografia ecografia (Johnson( Johnson, Puddifoot,, 1996) - Minore espressione e negazione del dolore a causa delle aspettative tive di ruolo di essere forte e dare supporto alla donna (Abbond( Abbond, Liamputtong,, 2003; Puddifoot, Johnson,, 1997)

42 Dario Casadei CONSEGUENZE NELLA RELAZIONE DI COPPIA L IVG può rappresentare una crisi per la coppia che richiede un nuovo n adattamento Diverse risposte possibili (Thomas( Thomas,, 1995): 1) aumento dell intimit intimità e del supporto reciproco 2) distanziamento nella relazione interpersonale e sessuale (Swanson, et al., 2003) 3) rinforzo reciproco del ricordo doloroso della perdita 4) conflittualità innescate dalle diverse modalità di reazione legate al genere

43 Dario Casadei CONSEGUENZE NELLA RELAZIONE CON I FIGLI Le modalità del lutto influenzano la relazione con gli altri figli Per il figlio che nasce successivamente: se il lutto o il trauma associato alla perdita non è elaborato, o se l attaccamento l è negato (O Leary( Leary,, 2004), può esserci disturbo o disorganizzazione dell attaccamento (proposta di aggiungere all A.A.I. una domanda su precedenti a.s.).) (Bakermans-Kranenburg, et al., 1999) the replacement child : : interferenza nella relazione di attaccamento di proiezioni di bisogni e aspettative che riguardavano avano il bambino perso the vulnerable child : accudimento iperprotettivo

44 Dario Casadei INSODDISFAZIONE RISPETTO ALLA CURA - Sottovalutazione dell esperienza esperienza emotiva, con conseguenze negative anche nella relazione medico paziente - Assenza di appuntamento programmato di follow-up dopo la perdita - Mancanza di counseling psicologico per trattare gli aspetti emotivi della perdita e il significato personale - Scarsità di informazioni su cause e possibilità future di ripetizione - Normalizzazione e mancanza di sensibilità e comprensione - Atteggiamento troppo indaffarato del personale - Carenze dopo la cura - Insufficienti contatti con altre donne che hanno avuto la stessa esperienza. - Variabili aspecifiche standard dell assistenza e carenza di abilità (Schuth, et al., 1992; Brier,, 1990; Cuisinier, et al., 1990; Lasker, Toedter,, 1994; Nikcevic, et al., 1998; Brier,, 1999; Evans,, 2002; Wong, et al., 2003)

45 Aborto e Suicidio Mentre la gravidanza è correlata con una fortissima diminuzione del rischio di suicidio nelle donne psicologicamente disturbate o profondamente depresse, l IVG ne aumenta drammaticamente il rischio. Studi recenti hanno dimostrato che una donna ha il 10% di probabilità in più di tentare il suicidio se ha abortito negli ultimi sei mesi.

46 Suicidio dopo l IVG in giovani donne di anni Nessuna gravidanza Parto IVG Qualche volta il tentato suicidio dopo l IVG è un atto impulsivo di disperazione, mentre altre volte può nascere da anni di repressione, depressione e perdita della stima di sé. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Abortion in young women and subsequent mental health. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 2006; 47(1):

47 Aborto e Ricovero Psichiatrico L entità del quadro clinico psicopatologico che si sviluppa dopo un IVG rende necessario il ricovero con frequenza maggiore

48 Uno studio Finlandese svolto su tutte le donne in età fertile, che si sono suicidate dal 1987 al 1994 ha evidenziato che, di tutti i suicidi commessi, il 5.4% sono associati alla gravidanza. All interno di questa casistica: il 5.9% è correlato alla nascita del bambino, il 18.1% è correlato all aborto spontaneo, il 34.7% è correlato all IVG Suicidi ge ne rali nelle donne IVG Aborto spontaneo Nascita Gissler M, Hemminki E, Lonnqvist J. Suicides after pregnancy in Finland, : register linkage study. BMJ 1996; 313:

49 Ricovero psichiatrico 3 mesi dopo un IVG: No IVG IVG Ricovero psichiatrico Ostbye T., Wenghofer EF., Woodward CA., Gold G., Craighead J., Am J Med Qual; 2001; 16(3):

50 Rischio Relativo di ricovero psichiatrico: confronto tra donne che hanno abortito con quelle che hanno portato a termine la gravidanza: Rischio Relativo giorni 180 giorni 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni Reardon Dc., Cougle JR., Rue VM., Shuping MW., Coleman PK., Ney PG., Psychiatric admissions of low income women following abortion and childbirth. Can Med Assoc J. CMAI 2003; 168(10):

51 Aborto ed Abuso di Sostanze Diverse ricerche hanno messo in evidenza che un IVG pregresso è associato ad un incremento del 6.1% dell abuso di sostanze, di cui l 89% inizia entro tre anni dall aborto. A differenza degli uomini le donne utilizzano alcool e droghe in seguito ad eventi particolarmente stressanti e circoscritti.

52 Abuso di alcool dopo l IVG in giovani donne di anni Nessuna gravidanza Parto IVG Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Abortion in young women and subsequent mental health. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 2006; 47(1):

53 Abuso di droghe dopo l IVG in giovani donne di anni: Nessuna gravidanza Parto IVG Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Abortion in young women and subsequent mental health. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 2006; 47(1):

54 Il legame fra aborto ed abuso di sostanze è di due tipi: Le sostanze stupefacenti vengono utilizzate per alleviare i problemi psicologici ed i sentimenti dolorosi successivi all IVG L uso di sostanze viene messo in atto per tenere lontani dalla consapevolezza le emozioni ed i sentimenti dolorosi repressi al momento dell IVG.

55 L IVG si associa ad una maggiore probabilità di uso di droghe nel corso di una gravidanza successiva: donne studiate Uso di droghe 0 No IVG Aborto Spontaneo IVG Coleman PK., Reardon DC., Cougle JR., Br J Health Psychol; 2005 May; 10(pt2):

56 Ciò dimostra che la donna, nonostante voglia abortire, ha dentro di sè una volontà, anche minima, di portare a termine la gravidanza.

57 Dario Casadei IMPLICAZIONI PER LA CLINICA Approccio individualzzato,, globale, empatico Scelta più consapevole e mirata di interventi,, modalità e timing più opportuni rispetto ai bisogni specifici corrispondenti alle singole situazioni Valutazione (screening, counseling, follow-up up) Gestione del lutto Interventi diagnosi-specifici specifici

58 Dario Casadei IMPLICAZIONI PER LA CLINICA: LA GESTIONE DEL LUTTO (1) Counseling: integrazione affettiva della perdita, ricostruzione di significato la colpa (Leppert, Pahlka,, 1984 ) Supporto: rabbia-ostilit ostilità,, sintomi fisici (Lake( Lake, et al., 1987; Swanson, 1999) sintomi psichiatrici risposta di lutto (Di Forrest, et al., 1982) strategie di coping (Mander,, 1996) Orientamento e informazione su diritti e su opzioni per dare il saluto e su appositi servizi in memoria e rituali (Cohen( Cohen, et al., 1978, Brier,, 1999; Rand, et al., 1998) svolgimento del processo di lutto

59 Dario Casadei CONCLUSIONI Evidenze delle potenziali conseguenze negative a livello psicologico, psicopatologico e relazionale La varietà delle risposte suggerisce la necessità di un attenzione individualizzata, per riconoscere la sofferenza soggettiva e della coppia, agevolare il lutto e ridurre il rischio di ulteriore sofferenza futura Riconoscerne l impatto l richiede un cambiamento culturale e anche organizzativo, diventa una questione di salute pubblica e di progresso culturale verso un maggior rispetto della vita, della persona e della qualità della cura

60 Per saperne di più: RIGHETTI P.L.,., CASADEI D., (a cura di), SOSTEGNO PSICOLOGICO IN GRAVIDANZA ROMA: EDIZIONI SCIENTIFICHE MA.GI.,., AA.VV.,., QUELLO CHE RESTA: parlare dell aborto partendo dall aborto, aborto, Verona,Editrice Vitanuova 2007 CASADEI D., RIGHETTI P.L.,., (a cura di), L INTERVENTO PSICOLOGICO IN GINECOLOGIA, ROMA: EDIZIONI SCIENTIFICHE MA.GI Grazie per l attenzione dario.casadei@ulss13mirano.ven.it