L alimentazione nell anziano non autosufficiente: strategie nutrizionali. Claudio Pedone Università Campus Biomedico Roma

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1 L alimentazione nell anziano non autosufficiente: strategie nutrizionali Claudio Pedone Università Campus Biomedico Roma

2 Disabilità e malnutrizione Limitazioni funzionali frequenti nell anziano sono associate al rischio di malnutrizione: Problemi masticatori Difficoltà a mangiare autonomamente Difficoltà a fare la spesa Difficoltà a portare le borse della spesa Difficoltà a cucinare un pasto caldo Difficoltà nella prensione o difficoltà prassiche La presenza di 3 o più fattori è associata ad un aumento del rischio di malnutrizione di circa 4 volte (J Nutr; 133:2868). Pazienti con disabilità sono ad elevato rischio di ipovitaminosi D (J Bone Miner Metab; 23:488(

3 Malnutrizione e disabilità In una popolazione di anziani disabili residenti di RSA i parametri nutrizionali erano correlati alla ulteriore perdita di ADL nell arco di 2 anni: Bassi livelli di albumina Riduzione della plica sottoscapolare La progressione della disabilità era fortemente correlata con una riduzione della massa cellulare (J Gerontol; 56:M212)

4 Malnutrizione e disabilità La sarcopenia sembra essere alla base della fragilità e dello sviluppo di disabilità nelle persone anziane (J Gerontol; 58:M911). La massa muscolare correla con la performance fisica anche in pazienti già disabili (J Nutr Health Aging; 12:493). E stato dimostrato che un ridotto apporto nutrizionale di proteine è associato alla perdita di massa muscolare nelle persone anziane (Am J Clin Nutr; 87:150).

5 Il ruolo dei micronutrienti L apporto di calcio, vitamina D, magnesio e fosforo è stato associato a miglior performance degli arti inferiori e a minore severità della disabilità misurata ad 1 anno (J Nutr Aging Health; 8:131). La ridotta concentrazione plasmatica di vitamina E è associata con declino della funzione fisica (JAMA; 299:308).

6 L approccio al paziente disabile: la valutazione multidimensionale Come quasi tutte le condizioni che affliggono il paziente anziano, anche la malnutrizione è multifattoriale Oltre ai fattori dietetici e puramente clinici è necessario valutare: Deficit sensoriali Coordinazione motoria Disfagia Condizione sociale Presenza di care-giver Tono dell umore Stato cognitivo

7 Problemi specifici Frequente coesistenza di basso livello di attività fisica e di patologie cataboliche Frequente coesistenza di patologie che richiedono interventi nutrizionali non sempre conciliabili Difficoltà nella valutazione dell apporto dietetico Sovrastima soggettiva Presenza di deficit cognitivi Difficoltà nella valutazione di parametri fondamentali (parametri antropometrici, funzione renale)

8 La valutazione della funzione renale La presenza di sarcopenia nel paziente disabile rende inaffidabile la stima della funzione renale basata sulla creatinina sierica. Stime della creatinina clearance basate sulle formule danno informazioni più affidabili, ma le formule non sono intercambiabili (Age Ageing; 35:121). La discrepanza fra le formule è funzione dell età, della creatinina sierica e del rapporto tra peso attuale e peso ideale (Age Ageing; 35:121).

9 CG-GFR minus MDRD1-GFR Age CG-GFR minus MDRD1-GFR % 60% 70% 80% 90% 100% 110% 120% 130% 140% 150% 160% 170% Actual/ideal weight ratio

10 Gli interventi nutrizionali Una recente meta-analisi non ha trovato evidenza di un effetto benefico di interventi nutrizionali nel prevenire la disabilità (BMC Health Serv Res; 8:278) Interventi mirati che abbiano alla base una valutazione individualizzata dei problemi e delle necessità potrebbero avere maggiori possibilità di successo.

11 Gli interventi nutrizionali La supplementazione nutrizionale intensiva si è dimostrata efficace nel promuovere il recupero funzionale nei pazienti con ictus sottoposti a riabilitazione (Neurology; 71:1856). La supplementazione orale di aminoacidi si è mostrata efficace nell aumentare la capacità funzionale e la forza isometrica (Aging Clin Exp Res; 16:443). L uso di supplementi nutrizionali orali sembra essere di aiuto nella gestione delle ulcere da pressione (Nutrition; 21:147).

12 Interventi non nutrizionali! Il miglioramento della nutrizione nel paziente disabile, passa anche attraverso: Rivalutazione della terapia per presenza di farmaci anoressizzanti (es. digitale) o che interferiscano con l assorbimento di micronutrienti (es. inibitori di pompa) o che ne promuovano la perdita (es. diuretici dell ansa vs. tiamina); Adeguata assistenza: livelli di staffing più elevati riducono il rischio di malnutrizione negli anziani istituzionalizzati (Eur J Clin Nutr; 59:474)

13 Meals on wheels Fornire i pasti a domicilio è un intervento efficace nel prevenire la malnutrizione nelle persone disabili (J Am Diet Assoc; 106:1042); I programmi di meals on wheels permettono un miglioramento dello stato nutrizionale, proporzionale al numero di pasti fornito (J Am Diet Assoc; 103:329);

14 Nutrizione enterale La NE tramite PEG o SNG sembra portare a risultati simili sul piano nutrizionale (Clin Nutr; 20:535). Nei pazienti con disfagia nella fase acuta dell ictus la PEG potrebbe essere più efficace, ma i dati sono ancora insufficienti (Cochrane Database Syst Rev; 2:CD ). I dati sull efficacia della nutrizione enterale nei pazienti istituzionalizzati sono discordanti: Nessuna efficacia sulla mortalità e sullo sviluppo di ulcere da pressione (J Am Med Dir Assoc; 9:657) Non sembrano esserci vantaggi della nutrizione enterale rispetto alla supplementazione orale per quanto riguarda incidenza e guarigione delle ulcere da pressione (Ageing Res Rev; 4:422)

15 Alzheimer e nutrizione: un dilemma clinico ed etico I pazienti affetti da morbo di Alzheimer sono frequentemente malnutriti. La cause che potenzialmente possono spiegare la malnutrizione sono numerose: Difficoltà nella preparazione dei pasti / care giver inadeguato Rifiuto del cibo Alterazione del senso della fame Disfagia Cattivo stato oro-dentale

16 Il paziente con AD va nutrito? La mancanza di dimostrazione di beneficio della nutrizione enterale in pazienti con AD potrebbe semplicemente indicare che questo presidio non è necessario in buona parte dei casi; Esiste inoltre un problema etico: è sempre e comunque giusto forzare l alimentazione di un paziente che rifiuta di alimentarsi?

17 Quando usare la NE nel paziente con AD? Il consumo energetico dei pazienti con AD è solitamente molto basso: Ridotta attività fisica Ridotta massa muscolare Ridotto metabolismo cerebrale Adattamento metabolico alla perdita di peso Il basso peso corporeo non è di per se un criterio sufficiente per intraprendere la NE. In assenza di problemi medici, anche un BMI di 17 o 18 può essere tollerato. Il criterio migliore da utilizzare è la presenza di calo ponderale rapido.

18 Conclusioni L approccio nutrizionale al paziente disabile deve basarsi su una valutazione multidimensionale che consenta un intervento personalizzato. Mentre le evidenze sull importanza dei fattori nutrizionali nella prevenzione primaria e secondaria della disabilità sono abbondanti, non sono ancora disponibili dati univoci sugli interventi più efficaci da utilizzare nelle diverse situazioni cliniche. La coesistenza di problematiche di differente natura rende necessario un approccio multidisciplinare che aumenti le probabilità di successo degli interventi.

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