RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO PER ACQUE REFLUE DOMESTICHE ED ASSIMILABILI CHE NON RECAPITANO IN PUBBLICA FOGNATURA

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1 RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO PER ACQUE REFLUE DOMESTICHE ED ASSIMILABILI CHE NON RECAPITANO IN PUBBLICA FOGNATURA %ROOR Comune di Al Sig. SINDACO CORTONA del 2**(772'HFUHWR/HJLVODWLYR$SULOHQƒ±'LVSRVL]LRQLVXOODWXWHODGHOOHDFTXH GDOO LQTXLQDPHQWR H UHFHSLPHQWR GHOOH GLUHWWLYH &(( FRQFHUQHQWH LO WUDWWDPHQWR GHOOH DFTXH UHIOXH XUEDQH H UHODWLYD DOOD SURWH]LRQH GHOO LQTXLQDPHQWR SURYRFDWR GDL QLWUDWL SURYHQLHQWL GD IRQWL DJULFROH ± /5 7RVFDQD 0DJJLR Qƒ H 'HFUHWR 3UHVLGHQWH GHOOD *LXQWD 5HJLRQDOHGHO0DJJLRQƒ5 6(= - Dati anagrafici titolare lo scarico (riquadro per persone fisiche) Cognome Nome Nato a il Residente a via Codice Fiscale fax (riquadro per persone giuridiche)

2 Denominazione Sede legale in Legale Rappresentente Partita IVA fax Iscrizione al Registro C.C.I.A.A. di al n 6(= Localizzazione dello scarico/autorizzazione ai lavori Comune Via e n civico Frazione Estremi C.E. /Autorizzazione /D.I.A.,QRWWHPSHUDQ]DDOO DUWGHO'/JVQHVXFFHVVLYHPRGLILFD]LRQLHGLQWHJUD]LRQL HGDOFRPPDƒGHNOO DUWLFRORGHOOD/HJJH5HJLRQDOHQƒGHO 6(= Dichiarazione/richiesta &+,('( Il rilascio Il rinnovo dell autorizzazione necessaria per l attivazione dello scarico delle acque reflue domestiche ed assimilabili provenienti dal suddetto insediamento e non recapitate in pubblica fognatura a seguito di: Nuovo insediamento Trasferimento Modifica destinazione impianti Ampliamento Ristrutturazione

3 Estremi eventuale precebednte autorizzazione n. del 7,32',,17(59(172 SUBIRRIGAZIONE 'RFXPHQWD]LRQHDOOHJDWD 1 Indicazione dei diametri delle condotte esistenti e nuove; 2 Profilo longitidunale delle nuove condotte scala adeguata; 3 Partocolari ( pianta e sezioni) pozzetti di confluenza tra le nuove condotte e/o quelle esistenti scala 1/50 4 Sezione trasversale delle nuove condotte scala 1/50; 5 Relazione geologica del tipo di terreno sul quale si intende collocare le fosse o i pozzi a dispersione e relazione descrittiva dell impianto con la valutazione quali-quantitativa delle portate e della potenzialità di assorbimento del terreno;

4 6 Relazione tecnica contenente: 1) Descrizione del ciclo con riferimento alle fasi che originano lo scarico con l indicazione dei flussi idrici e dei singoli punti di produzione; 2 ) Calcolo della dimenzione in A.E.; 3)Elencazione sintetica degli impianti presenti; 4) Descrizione dell impianto di pretrattamento/depurazione. 7 Pianta e sezioni delle condotte e delle fosse o dei pozzi scala 1/50; 8 Planimetria con indicata la distanza degli imp9ianti ai fabbricati circostanti scala adeguata. FITODEPURAZIONE 'RFXPHQWD]LRQHDOOHJDWD 2OWUHDTXDQWRLQGLFDWRVRSUD 1 Relazione tecnica descrittiva dell impianto con indicazione delle caratteristiche di funzionamento e certificazione di conformità alle normative vigenti in materia di scarichi.; 2 Piante e sezioni dell impianto scala 1/50.,03,$172','(385$=,21( 1-1- Scheda tecnico - manutentiva della ditta costruttrice dell impianto; 2-2- Planimetria e foglio catastale; 3-3- Schema di montaggio e relazione tecnica descrittiva del montaggio dell impianto 6(= Dichiarazione di assimilabilità alle acque reflue domestiche in quanto il presente scarico risulta essere assimilabile ai reflui domestici: N Attività che scaricano acque reflue assimilate ad acque reflue domestiche ai sensi dell art. 101 comma 7) D.L.gs 152/2006 e secondo le indicazioni del Regolamento Comunale di aturozzazione agli scarichi fuori fogna A B D N TIPOLOGIA DI ATTIVITA SVOLTA NELL INSEDIAMENTO Condizioni vincolanti se lo scarico avviene fuori dalla pubblica fognatura 1 Attività di produzione e commercio le cui acque reflue costituite esclusivamente dallo scarico di acque derivanti dal metabolismo umano e da attività domestiche 2 Allevamento di altri animali diversi da bovini, suini avicoli, equini con peso medio vivo non superiore a 2 tonnellate ( art. 28 comma 7 lettera b) tabella 6 allegato 5 del D. Lgs. 152/99 ) (g) 3 Stabulazione e custodia di animali non ai fini di allevamento (g) 4 Conservazione, lavaggio, confezionamento di prodotti agricoli e altre attività dei servizi connessi all agricoltura svolti per conto terzi esclusa trasformazione 5 Lavorazione e conservazione di carni e/o vegetali ( carne, essiccata, salata o affumicata, insaccati, sughi, piatti di carne preparati, confetture (a ) ( b) Carico (b ) ( h) Carico

5 conserve) 6 Produzione dei derivati del latte: burro,yogurt,latticini eccetera diversi dalle attività di cui alla riga 3 ( b) Carico 7 Produzione di prodotti di panetteria ( b) Carico 8 Produzione di pasticceria fresca, fette biscottate, biscotti e pasticceria conservata ( b) Carico 9 Produzione di pasta alimentari, di cuscus e di prodotti farinacei simili ( b) Carico Produzione di altri prodotti alimentari: cioccolato, caramelle, confetture, lavorazione dolciaria della frutta, aceti, prodotti a base di frutta a guscio, estratti per liquori, tè e caffè Produzione di vino da uve ( diversi dalle attività di cui alla riga 3 ) e di altre bevande fermentate e non distillate Grandi magazzini Commercio al dettaglio di prodotti alimentari, bevande e tabacco, diversi dai precedenti, in esercizi specializzati, o meno,anche con annesso laboratorio di produzione Alberghi rifugi montani, villaggi turistici, residenze agriturismi, campeggi. Case di riposo ( senza cure mediche ) Ristoranti ( anche self service ), trattorie, rosticcerie, friggitorie, pizzerie osterie e birrerie con cucina. Bar, caffè, gelaterie( anche con intrattenimento e spettacolo) enotechebottiglierie con somministrazione Mense e fornitura di pasti preparati Asili nido, istruzione primaria ( materne ed elementari) e secondaria di primo grado ( medie ) Istruzione secondaria di secondo grado: licei ed istituti tecnici o professionali istruzione universitaria Studi odontoiatrici e odontotecnici e laboratori connessi Discoteche sale da ballo, night pubs, sale giochi e biliardi e simili Stabilimenti balneari ( marittimi, lacustri e fluviali ) Servizi di lavanderia ad acqua con macchinari con capacità massima complessiva di 100 Kg Servizi dei saloni di parrucchieri e degli istituti di bellezza ( b) Carico ( b) Carico ( c) Carico ( c ) Carico ( d ) Carico

6 25 Servizi dei centri e stabilimenti per il benessere fisico ( e ) ( f ) 26 Piscine stabilimenti idropinici ed idrotermali ( e ) ( f ) Attività di produzione e commercio di beni o servizi e costituita da una o più delle tipologie di attività precedenti IL RINNOVO ( prec autorizzazion n del ) per l immodile posto in Località con attività di 6(= Dichiarazione tipo di attività 127$ ± 6L ULFRUGD GL SUHYHGHUH SULPD GHOOD GLVSHUVLRQH OD SUHVHQ]D GL XQ SR]]HWWR GL FDPSLRQDPHQWR SHU HYHQWXDOL SUHOLHYL GL FRQWUROOR GL VH]LRQH DGHJXDWDULVSHWWRDOODSURIRQGLWjGHOHFRQGRWWH Data Firma :

7 Il sottoscritto con studio tecnico in via n, iscritto al ORDINE / COLLEGIO della Provincia di con il n fax n in qualità di progettista delle opere sopra descritte A S S E V E R A sotto la propria responsabilità 1. i lavori sono stati eseguiti secondo gli allegati elaborati grafici ed a perfetta regola d arte e che le dichiarazioni rispondono a verità. DICHIARA inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci o descrizioni non conformi al vero, assumendo la qualità di persona incaricata di pubblico servizio, ai sensi del Codice Penale. Data IL TECNICO 6(= Dati tecnici ASSEVERAZIONE DEL TECNICO SCHEDA DI RILEVAMENTO DEI DATI TECNICI Il titolare dello scarico Cognome Nome Nato a il Residente a via 6.1 Localizzazione punto dello scarico ',&+,$5$ COORDINATE PUNTO DI SCARICO ( Gauss Boaga ) Lat. long. Carta tecnica Regionale: elemento n ( In alternativa allegare fotocopia della cartografia con indicato la collocazione della scarico ) 6.2 Scarichi originati da

8 SERVIZI IGIENICI LAVORAZIONE IMPIANTI ALTRO ( specificare ) ( specificare ) ( specificare ) mc/anno mc/anno mc/anno mc/anno 6.3 Dati sulle strutture 1. Civile abitazione, n servizi igienici : 2. Struttura ricettiva n presenze medie annue: 3. Struttura commerciale n servizi igienici: Porta media annua dello scarico mc. Descrizione dell eventuale trattamento di depurazione: 6.4 Tipo acque prelevate Che il responsabile della gestione dell impianto di pretrattamento/depurazione è :

9 Cognome Nome Nato a il Residente a via n CAP Telefono Fax 6(= Comunicazione variazioni &2081,&$=,21, Ai sensi dell art. 124 D.Lgs 152/2006 e s.m.i. IL TRASFERIMENTO LA MODIFICA IMPIANTI L AMPLIAMENTO LA RISTRUTTURAZIONE IL SUBENTRO per Compravendita Affitto Altro LA VARIAZIONE DELLA RAGIONE SOCIALE Nell autorizzazione n. del Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di Nascita : Comune Provincia Residenza citta via n LA VARIAZIONE DEL TITOLARE DELLO SCARICO LA VARIAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA c.f.. p.iva denominazione o ragione sociale Sede : Comune Provincia Residenza citta via n

10 ALTRO A seguito del quale 121 ( 9$5,$72 /,03,$172 ( /2 6&$5,&2 0$17,(1( /( &$5$77(5,67,&+( 48$/,7$7,9( ( 48$17,7$7,9( precedentemente dichiarate nella domada che ha prodotto l autorizzazione n del (/(1&26(=,21,&203,/$7( SEZ.1 SEZ.2 SEZ.3 SEZ.4 SEZ.5 SEZ.6 SEZ. 6.1 SEZ.6.2 SEZ.6.3 SEZ.6.4 SEZ.7 (675(0,'(/9(56$0(172 Versamento di ¼ HIIHWWXDWR VXO FF Qƒ,QWHVWDWR D 7HVRUHULD &RPXQDOH GHO &RPXQH GL Cortona Richiesta autorizzazione Scarichi reflui domestici non in fognatura ricevuta n del allegato in fotocopia alla presente istanza. 'LFKLDUR GLHVVHUH LQIRUPDWR DL VHQVLH SHUJOL HIIHWWL GL FXL DOO DUW GHOODOHJJH FKH L GDWL SHUVRQDOL UDFFROWL VDUDQQR WUDWWDWL DQFKH FRQ VWUXPHQWL LQIRUPDWLFL HVFOXVLYDPHQWH QHOO DPELWRGHOSURFHGLPHQWRSHULOTXDOHODSUHVHQWHYLHQHUHVD Data FIRMA ( eventuale timbro )