Babula. Altered distribution of mannose-binding lectin alleles at exon I codon 54 in women with vulvar vestibulitis syndrome. Am J Obstet Gynecol.

Transcript

1 Protocolli di terapia nella Candidiasi recidivante e nella Vestibolite vulvare Filippo Murina Servizio di Patologia Vulvare Osp. V. Buzzi -ICP- Università di Milano Direttore Scientifico Associazione Italiana Vulvodinia

2 % delle donne con vestibolodinia hanno in anamnesi ripetuti episodi di Candidosi vulvovulvo-vaginale Babula. Altered distribution of mannose-binding lectin alleles at exon I codon 54 in women with vulvar vestibulitis syndrome. Am J Obstet Gynecol Foster DC-Enhanced synthesis of proinflammatory cytokines by vulvar vestibular fibroblasts: implications for vulvar vestibulitis. Am J Obstet Gynecol. 2007

3 Fastidio vulvare, spesso descritto come bruciore e/dolore e/o dispareunia in assenza di alterazioni clinicamente identificabili, della durata di almeno 3 mesi Haefner, HK, Report of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease terminology and classification of vulvodynia,2007

4 2 1 INFIAMMAZIONE NEUROGENICA 3 TRIGGER FACTORS SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA CENTRALE VULVODINIA

5 Classificazione vulvo-vaginiti vaginiti da candida Non-Complicate Sporadiche con sintomi lievi o moderati Acuta Recidive occasionali Sintomatologia medio-intensa Diabete,Immunodeficienza o Gravidanza Sospetta infezione da Candida Albicans Donne senza altre patologie e non in gravidanza Complicate Ricorrenti Ciclico-Ricorrente ( almeno 4 episodi/anno) Sintomi severi Sospetta infezione da Candida non- Albicans Ricorrente ( spesso recidive circa -mensili) Sintomi non particolarmente intensi Diabete,Immunodeficienza o Gravidanza Spesso non fattori scatenanti identificabili Importante fattore ormonale

6 Classificazione vulvo-vaginiti vaginiti da candida Azione immunosoppressiva agendo in elevate quantità Reazione da ipersensibilità agendo in piccola quota in soggetti geneticamente predisposti The therapeutic challenge of recurrent vulvovaginal candidiasis. A.Graziottin,F. Murina -01,2011

7 0.4% 4% 40% Reazione paradossa ad Ag di Candida con una riduzione della reazione eritemato-papulosa all incremento di concentrazione dell allergene Haydee M. Cutaneous hypersensitivity to Candida albicans in idiopathic vulvodynia Contact Dermatitis 2005: 53:

8 1 2 3 Ipersensibilità che si risolve dopo terapia con Fluconazolo (assente dopo 21gg ) Ipersensibilità si mantiene dopo risoluzione infezione con incremento densità fibre nervose

9 Alterata azione della lectina legante il mannosio (MBL) Polimorfismo dei precursori delle interleukine-il (inflammasomi inflammasomi) Babula O- Altered distribution of mannose-binding lectin alleles at exon I codon 54 in women with vulvar vestibulitis syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2004

10 Nessuna differenza evidente in anamnesi o nello stile di vita tra le donne con RVC versus i controlli Beneficio dall introduzione di variazioni nello stile di vita

11 Inibizione Centrale Blocco nocicettivo periferico Supporto psicosessuologico Azione sul pavimento pelvico Riduzione degli stimoli scatenanti Vulvodinia: Strategie di Diagnosi e Cura- A.Graziottin,F. Murina-Ed.Springer Ed.Springer-2011

12 Watson C.,Pirotta M-Recurrent vulvovaginal candidiasis current management- Australian Family Physician Vol.40, No. 3, march 2011

13 Terapia della Candidosi vulvovulvo-vaginale acuta Azoli Formulazione Dosaggio crema 1-3gg Sertaconazolo ovuli singola dose Fenticonazolo ovuli singola dose Fluconazolo cpr 1-3gg Itraconazolo cpr 1x2 per 3gg Clotrimazolo Efficacia similare nell utilizzo di terapie topiche versus terapie orali Watson-Oral versus intravaginal imidazole and triazole anti fungal agents for the Watsontreatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis candidiasis:: a sistematic reviewreview-bjogbjog-2002

14 Terapia della Candidosi vulvo-vaginale vaginale acuta 80 pazienti affette da Candidosi acuta con conferma clinico-micologica (SavvyCheck test) sono state randomizzate in due gruppi Fenticonazolo 600mg ov: 1+1 dopo 72 ore Fluconazolo 150mg 1+1 dopo 72 ore Risposta positiva : 77.5% del gruppo fluconazolo e 80% del gruppo fenticonazolo Prurito ridotto in un tempo < nel gruppo fenticonazolo rispetto a quello del fluconazolo (media 2.3 gg versus 4.5 gg) Short-course treatment of vulvovaginal candidiasis : comparative study of fluconazole and intra-vaginal fenticonazole. F. Murina, A.Graziottin, R. Felice, S. Di Francesco, V. Mantegazza-2012-In Press

15 Terapia Candidosi vulvo-vaginale vaginale ricorrente Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, Prepared by Kimberly A. Workowski Oral fluconazole (i.e., 100-mg, 150-mg, or 200-mg dose) weekly for 6 months is the first line of treatment If this regimen is not feasible, topical treatments used intermittently as a maintenance regimen can be considered 30%--50% delle donne hanno una recidiva dopo la sospensione della terapia di mantenimento

16 Candidosi ricorrente Quali obiettivi? Quantità di Candida sotto la soglia potenzialmente in grado di scatenare la reazione allergica vulvovaginale Fattori immunoregolatori vaginali responsabili della cascata di eventi infiammatori

17 Terapia Candidosi vulvo-vaginale vaginale ricorrente Risposta nel 90% in corso di terapia Recidiva nel 57% dopo stop della cura Scarsa incidenza effetti collaterali (2%) Farmaco-resistenzaresistenza circa 1% Maintenance Fluconazole Therapy for Recurrent Vulvovaginal Candidiasis Sobel et Al. N. Engl J Med. 2004

18 Terapia Candidosi vulvo-vaginale vaginale ricorrente 1 Induzione con 600 mg x 1 sett. poi 200mg /sett. 2 Recidiva dello 0.5%

19 Terapia Candidosi vulvo-vaginale vaginale ricorrente Protocollo terapeutico personalizzato Fluconazolo 200mg Fluconazolo 200mg Fluconazolo 200mg Fluconazolo 200mg Fluconazolo 200mg Fluconazolo 200mg 1 cpr tre volte la settimana per 1 settimana 1 cpr alla settimana x 4 settimane 1 cpr dopo 10 giorni 1 cpr dopo 15 giorni 1 cpr dopo 20 giorni 1 cpr dopo 30 giorni Recurrent vaginal candidiasis: proposal for an individualized protocol F. Murina, A.Graziottin, R. Felice, G. Radici e S. Di Francesco-7/2011

20 55 pazienti (29aa) 15% recidiva in terapia 9.8% recidiva a 6 mesi Recurrent vaginal candidiasis: proposal for an individualized protocol F. Murina, A.Graziottin, R. Felice, G. Radici e S. Di Francesco-7/2011

21 Terapia Candidosi vulvo-vaginale vaginale ricorrente Come migliorare i risultati? Probiotici Lactobacillus fermentum LF 10 e Lactobacillus acidophilus LA 02 come effetto barriera nei confronti della Candida PSEUDOWINTERA Agente fitoterapico per le sue proprietà antibatteriche e antifungine

22 I biofilm permettono la sopravvivenza di microrganismi in un ambiente ostile I Lattobacilli sono in grado di produrre un biofilm protettivo che riveste la mucosa vaginale Harriott MM, Lilly EA, Rodriguez TE, Fidel PL Jr, Noverr MC. Candida albicans forms biofilms on the vaginal mucosa. Microbiology Dec;156(Pt 12):

23 -Utilizzare solo biancheria intima adeguata - Indossare pantaloni comodi o gonne -Usare solo detergenti intimi adeguati ed assorbenti di cotone -NON avere rapporti con penetrazione fino alla marcata riduzione dei sintomi -In caso di rapporti usare sempre un lubrificante idrosolubile -Evitare le attività fisiche che possano esercitare una pressione diretta sulla vulva Vulvodinia: Strategie di Diagnosi e Cura- A.Graziottin,F. Murina-Ed.Springer-2011

24 Controllare la sintomatologia delle fasi acute Cortisonici topici (idrocortisone idrocortisone--mometasone mometasone)) Ripristinare l omeostasi della cute vulvare nelle fasi di quiescenza Preparati idratanti ed emollienti

25 TENS e Vulvodinia Liberazione di sostanze analgesiche Innalzamento soglia dolore Attivazione di circuiti che inibiscono il dolore (stimolazione fibre A β) -F. Murina,et Al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of vestibolodynia (localized -B.Dionisi, et Al. vulvodynia):a double arm randomised controlled trial BJOG Al. Use of transcutaneus electrical stimulation and biofeedback for the treatment of vulvodynia (vulvar vestibular syndrome): result of 3 years of experience-minerva Ginecol-2008

26 Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of vestibolodynia (localized vulvodynia):a double arm randomised controlled trial F. Murina, V. Bianco,G. Radici, R. Felice, M. Di Martino, U. Nicolini Gruppo Tens Gruppo Placebo 0 Baseline Posttreatment FSFI SF-MPQ Dyspareunia VAS 5 0 Baseline Posttreatment

27 Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of vestibolodynia (localized vulvodynia): a domiciliary approach 480 pazienti: anni (media ± SD 28.6 ± 6) Terapia domiciliare Apparecchi poco costosi Breve training Parametri adeguati Filippo Murina, et Al.,In Press

28 Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of vestibolodynia (localized vulvodynia):a domiciliary approach 73% Score Dispareunia Score 3 Score 1 Score 2 Score 0 N sedute Filippo Murina, et Al.-In Press

29 Farmaci orali e Vulvodinia Classe Antidepressivi triciclici SNRI Antiepilettici Farmaco Amitriptilina Nortriptilina Imipramina Venlafaxina Duloxetina Gabapentina Pregabalina

30 Amitriptilina e Vulvodinia % Efficacia: 38%-60% Dose iniziale 5 a 25mg/die Incremento mg/sett. Non oltre 150 mg/die -Haefner, HK, et Al.,The Vulvodynia Guideline,2005 -Reed, BD, et Al., Treatment of vulvodynia with tricyclic antidepressants: efficacy and associated factors Pagano R. Vulvar vestibulitis syndrome: an often unrecognized cause of dyspareunia.1999

31

32 Vulvodynia and pelvic floor rehabilitation EMG Biofeedback Myofascial release : manual therapy technique that use light stretch to restore myofascial mobility and muscle length Myofascial trigger points release: manual therapies used to eliminate trigger points include skin rolling, strumming and stripping of the affected muscle fibers Vulvodynia: Tips and Tricks-, A. Graziottin, F.Murina -Ed.Springer-2011

33 Treatment of Vulvar Vestibulitis with Submucous Infiltrations of Methylprednisolone and Lidocaine: An Alternative Approach 22 Pazienti affette da VVS Tre infiltrazioni settimanali vestibolari con Metilprednisolone +Lidocaina Risposta positiva nel 68% delle donne F.Murina-P.Tassan-P.Roberti-V.Bianco

34 Vulvodinia ed Iniezione dei trigger points Vestibolodinia a sede sottouretrale Dispareunia prevalente (dolore molto localizzato) Scarsa contrattura muscolare Assenza di co-morbilità Vulvodinia: Strategie di Diagnosi e Cura- A.Graziottin,F. Murina-Ed.Springer-2011

35 Infiltrazioni vestibolari Tecnica 12 6

36 Grazie per l attenzione!! Filippo Murina Servizio di Patologia Vulvare Osp. V. Buzzi -ICP- Università di Milano Direttore Scientifico Associazione Italiana Vulvodinia