La gestione infermieristica del paziente internistico con BPCO riacutizzata

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1 La gestione infermieristica del paziente internistico con BPCO riacutizzata

2 Riacutizzazione di BPCO Una riacutizzazione di BPCO è un evento acuto caratterizzato da peggioramento dei sintomi respiratori del paziente che va oltre le normali variazioni giorno per giorno e porta a un cambiamento nel trattamento. Definizione linee guida Gold Spesso vengono etichettati come riacutizzazioni episodi che non lo sono o all opposto non vengono riconosciuti riacutizzazioni lievi o moderate.

3 Dati 2012 Medicina Interna Santa Corona Pietra Ligure Reparto DI DIMISSIONE MEDICINA GENERALE (O) (PIETRA L.) ANNO 2012 Ricoveri ORDINARI Diagnosi Principale INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (ICD 9 CM07) BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA,CON ESACERBAZIONE (ACUTA) (ICD 9 CM07) 152 Totale 1504

4 Fattori causali della riacutizzazione di BPCO Batteri: Virus: Haemophilus influenzae Rhinovirus Moraxella catarrhalis Virus influenzali Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Coronavirus Virus parinfluenzali Adenovirus virus respiratorio sinciziale Inquinanti ambientali: diossido di zolfo Staphylococcu s aureus ossido nitrico Chlamydia pneumoniae polveri sottili Ozono

5 Il quadro clinico è caratterizzato da: aumento della dispnea peggioramento della tosse con modificazioni dell escreato comparsa di cianosi edemi periferici ridotta tolleranza allo sforzo oppressione toracica facile affaticamento confusione mentale

6 Polmonite Diagnosi differenziale/ cause riacutizzazioni Pneumotorace Scompenso cardiaco Edema polmonare Embolia polmonare Versamento pleurico Tumore del polmone Interruzione terapia di mantenimento. In presenza del sospetto di una riacutizzazione è importante indagare i fattori scatenanti, tenendo peraltro conto che in un terzo degli episodi non vengono individuati.

7 Esami strumentali e valutazione della gravità Emocromo ed esami di laboratorio: identificano policitemia, anemia, conta dei GB, funzione renale, elettroliti, indici di flogosi, diabete, malnutrizione ECG: può aiutare nella diagnosi di una patologia cardiaca coesistente Radiografia del torace: utile soprattutto per escludere diagnosi alternative polmonite atelectasie

8 Misurazione dei gas ematici nel sangue arterioso : PaO2 < 60 mmhg, associata o meno a PaCO2>50 mmhg in aria ambiente; indicano insufficienza respiratoria con possibilità di acidosi respiratoria Espettorato nel corso di una riacutizzazione: costituisce indicazione ad intraprendere un trattamento antibiotico.

9 I pazienti con un riacutizzazione di BPCO devono essere ricoverati solo quando la gravità dei sintomi non consente un adeguato trattamento a domicilio.

10 CRITERI per la richiesta di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo, aritmia di nuova insorgenza Ø Ø Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Ø Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Ø Mancata risposta al trattamento della terapia in atto Ø Presenza di importanti patologie concomitanti Ø Età avanzata

11 Principali comorbidità Ø Insufficienza cardiaca cronica Ø Cardiopatia ischemica Ø Aritmie più frequenti ed importanti 30% Ø Ipertensione arteriosa Vasculopatia periferica Embolia polmonare Diabete mellito Depressione

12 Comorbilità. la presenza di comorbilità non dovrebbe modificare il trattamento delle BPCO le comorbilità dovrebbero essere trattate come se il paziente non avesse la BPCO hanno una significativa influenza sulla prognosi e sulla strategia globale di gestione del paziente

13 L'infermiere professionista deve quindi conoscere i principi per valutare la presenza e la gravità di una riacutizzazione di BPCO Oltre ad essere autonomo l infermiere conosce il processo di lavoro, stabilisce i risultati potenziali e risponde dei risultati raggiunti. I risultati sono spesso il frutto dell'efficiente lavoro di squadra tra differenti figure professionali.

14 Il primo momento della cura: l osservazione delle condizioni generali Sintomi di BPCO riacutizzata: Dispnea Tachipnea Tachicardia Ipossia Cianosi Ipertensione arteriosa Agitazione/irrequietezza Confusione mentale Ipercapnia

15 La meccanica respiratoria: (diaframma, muscoli intercostali) Utilizzo dei muscoli accessori Sternocleidomastoideo) Respirazione Diaframmatica ed addominale (diaframma e retti addominali) Gasping FATICA MUSCOLARE MECCANICA RSPIRATORIA Utilizzo dei muscoli inspiratori

16 Parametri da valutare: Grado di dispnea Cianosi periferica Stato di coscienza Parametri vitali ( PA,Fc,SO2, FR) utilizzando un monitor multiparametrico Eseguire EGA, ECG Meccanica respiratoria: muscoli respiratori interessati

17 Osservare i pazienti che presentano riacutizzazioni Controllare eventuali infezione bronchiale. segni di infezione con segni clinici di Valutare l aumento del volume e viraggio di colore dell escreato specificando anche la consistenza. Corretta raccolta del campione di escreato per esame colturale per evitare terapia empirica.. Rilevazione della temperatura e suo andamento, verificando il beneficio di una terapia antibiotica.. Monitorare la frequenza respiratoria e rilevare eventuali modificazioni dei rumori respiratori.

18 Mettere in atto misure di igiene bronchiale ASPIRAZIONE TRACHEALE Rimozione meccanica delle secrezioni dall'albero tracheo-bronchiale per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via naturale (Bocca, Naso) o Artificiale (Stoma, Protesi respiratorie). Scopo : 1. mantenere la pervietà delle vie aeree rimuovendo secrezioni e/o materiale estraneo 2. promuove e migliorare gli scambi respiratori 3. prevenire gli effetti collaterali della ritenzione di secrezioni 4. ottenere un campione da laboratorio per esame colturale (diagnosi) Le secrezioni non più espulse causano: -. Alterazione degli scambi respiratori -. Infezioni -. Atelettasie (riduzione del contenuto d aria nel polmone) -. Ostruzioni delle vie espiratorie

19 Fareun inefficace clic sull'icona per I pazienti con un'immagine riflessoinserire della tosse non necessitano di aspirazione VALUTAZIONE UDITIVA: in presenza di abbondanti secrezioni il respiro diventa stertoroso. routinaria ma il bisogno di aspirazione deve > VALUTAZIONE VISIVA: alterazioni della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione,tachicardia, alterazioni della essere valutato volta inrespiro volta meccanica ventilatoria, coloritodi cianotico, tosse, Ø superficiale. > VALUTAZIONE TATTILE: appoggiando il palmo della mano sul torace del malato si percepiranno delle vibrazioni, questo fremito tattile, è dovuto al passaggio d aria attraverso le abbondanti secrezioni. > ASCULTAZIONE è possibile identificare in quale campo polmonare sono presenti le secrezioni e unitamente alla visione della Rxgrafia del torace per indirizzarci alla scelta

20 Documentare eventuali segni di infezione ESAME COLTURALE DELL ESPET TORATO Non è utile se l escreato è mucoso. Può essere utile nelle Fare clic sull'icona per inserire un'immagine RACCOLTA ESCREATO: - Al mattino a digiuno procedere ad una accurata pulizia del cavo orale ed effettuare dei gargarismi con acqua; - raccogliere l espettorato dopo un colpo di tosse; l espettorato deve provenire dalle basse vie aeree e non deve essere contaminato da saliva.

21 TERAPIA DELLA BPCO RIACUTIZZATA: Ossigeno Broncodilatori: beta2-agonisti a breve durata d azione per via inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata d azione Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l ossiemia (PaO2), riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine e di fallimento della terapia con conseguente ricovero in ospedale. Gli antibiotici dovrebbero essere dati a pazienti con riacutizzazione di BPCO e presenza di 3 sintomi cardinali: aumento della dispnea, del volume dell espettorato e/o della sua purulenza. Ventilazione non invasiva

22 Ossigenoterapia Assicurare la somministrazione della terapia farmacologica Le linee-guida concordano sui seguenti punti: prelevare un campione di sangue arterioso per EGA prima di iniziare la somministrazione di O2, per valutare il ph e la PaCO2 finché non è disponibile l esito dell EGA non superare la dose di 2 l/min. con cannula nasale o una FiO2 del 28% con maschera Venturi

23 Assicurare la somministrazione della terapia farmacologica Broncodilatatori Aerosol : in acuto miglior via perché paziente è dispnoico e non riesce ad effettuare correttamente i puff Effetti collaterali dell aerosol :

24 Presidi per areosol terapia

25 INDICAZIONE AL PAZIENTE il modo migliore per inalare l aerosol consiste nel respirare con la bocca non troppo rapidamente si sconsiglia di utilizzare la respirazione nasale poiché essa limita la deposizione del farmaco quanto più ampio è il volume inalato e più lunga la pausa post inspiratoria maggiore è la possibilità di deposizione per sedimentazione nel polmone.

26 INDICAZIONE SULL UTILIZZO Fare clic sull'icona per DELL INALATORE: inserire un'immagine paziente collaborante e in grado apprendere le istruzioni impartite e di eseguirle correttamente. deve coordinare l inspirazione con la pressione sull inalatore è importante far sciacquare bene la bocca dopo le inalazioni

27 Indicazioni All utilizzo dei distanziatori: Il distanziatore. Quando lo spruzzo viene erogato all'interno di un distanziatore, una frazione delle particelle di aerosol impatta contro le pareti e si perde, ma un'elevata percentuale di esse viene rallentata dall'attrito con l'aria presente nella camera, e resta in sospensione formando una nebbia all'interno del distanziatore. Se subito dopo l'erogazione del farmaco il paziente respira attraverso il distanziatore, egli inala l'aria medicata dalla camera, e le particelle di farmaco seguono il flusso d'aria verso i polmoni arrivando all'organo bersaglio evitando il non desiderato deposito nel cavo

28 EFFETTI INDESIDERATI : AUMENTO DELLA P.A. BRUCIORE GASTRICO, CEFALEA, CRAMPI MUSCOLARI, IPOTENSIONE, NAUSEA, NERVOSISMO, PALPITAZIONE, TACHICARDIA, VASODILATAZIONE PERIFERICA, VERTIGINE, MICOSI ORALE Fare clic sull'icona per inserire un'immagine

29 Assicurare la somministrazione della terapia farmacologica Glucocorticoidi sistemici: controllo valori glicemici Terapia antibiotica: la via di somministrazione preferibile degli antibiotici in caso di bronchite cronica riacutizzata è quella per bocca.

30 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA (VMNI) Migliora l acidosi respiratoria, riduce la frequenza degli atti respiratori, riduce la dispnea, le complicanze e la durata della degenza. Riduce la mortalità ed il ricorso all intubazione.

31 Altre terapie di supporto: FKT respiratoria promuovere il rilassamento dei muscoli accessori dell inspirazione per diminuire il bisogno di respirare con la parte superiore del torace e per diminuire la tensione muscolare associata alla dispnea drenaggi posturali, posizione semi-flower con testa e tronco sollevati di 45 e un cuscino sotto le gambe evitare le posizioni viziate a testa in avanti e spalle curve

32 FKT respiratoria programma di allenamento progressivo alla resistenza e alla fatica respiratoria utilizzando vari presidi

33 EDUCAZIONE ALLA DIMISSIONE gli stili di vita Smettere di fumare modifica la storia naturale della malattia, e gli operatori sanitari dovrebbero sempre e comunque consigliare in primo luogo a smettere di fumare a pazienti che ancora fumano Sia l uso di farmaci che i sostituti della nicotina consentono di aumentare la durata dell astinenza dal fumo di tabacco In tutti i pazienti affetti da BPCO l attività fisica risulta benefica e va ripetutamente incoraggiato

34 EDUCAZIONE ALLA DIMISSIONE Imparare a respirare correttamente è il primo passo da compiere Respirare a labbra socchiuse aiuta a controllare la frequenza e la durata del respiro. Il paziente riesce anche a respirare più con minor fatica profondamente e Inalare lentamente attraverso il naso sino a quando non si ha la sensazione che i polmoni sono pieni d aria. Stringere le labbra come se si volesse fischiare o soffiare su una candela. Fare uscire l aria lentamente, mantenendo le labbra socchiuse senza forzare. Soffiare fuori l aria, cercando di impiegare il doppio del tempo che è servito per inspirarla. Non sforzare di svuotare completamente i polmoni.

35 EDUCAZIONE ALLA DIMISSIONE Assicurare un adeguata alimentazione Uno dei principali problemi che affliggono il paziente con BPCO è il rischio di malnutrizione. In questa categoria di pazienti la perdita di peso è il risultato dello squilibrio tra consumi (spesa energetica) e introito alimentare. La malnutrizione compare in modo subdolo e contribuisce al deterioramento delle condizioni cliniche con aumento delle complicanze e della mortalità. Nei pazienti con BPCO la perdita di massa muscolare secondaria a Il calo ponderale, che è dovuto al ridotto introito calorico peggiora la funzionalità respiratoria sia per le alterazioni anatomo-funzionali a carico del parenchima polmonare sia per la perdita del tessuto muscolare stesso. Visto il rapporto negativo esistente tra BPCO e malnutrizione, una delle priorità terapeutiche è proprio l ottimizzazione dello stato di nutrizione. ottimizzando la quantità di cibo offerta per via naturale, eventualmente supplementata da integratori alimentari.

36 INDICAZIONI ALIMENTARI Fare clic sull'icona per inserire un'immagine Fare piccoli e frequenti pasti Pasti abbondanti richiedono più ossigeno, interferendo anche con il movimento del muscolo diaframma. - Controllare i fabbisogni di acqua e liquidi limitandone l introduzione nei pazienti con insufficienza cardiocircolatoria Programmare la ripartizione del fabbisogno calorico giornaliero. - Controllo del numero delle calorie giornaliere assunte. - Un eccesso calorico contribuisce ad una maggiore produzione di CO2 con la conseguente azione impegnativa per il suo allontanamento attraverso la ventilazione respiratoria.

37 GRAZIE PER L ATTENZIONE